Beta-bloquants en période péri-

opératoire

David Duterque-CCVCours DES Sept 2005

Association of perioperative myocardial ichemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing non cardiac surgery.Mangano DT et al. N Eng J Med, 323 : 1781,1990.

• étude prospective - 474 patients - 243 : CAD documentée - 231 : FDR > 2• monitorage HOLTER péri opératoire - 48 heures avant chirurgie - 48 heures après chirurgie• suivi sur 24 mois

• 41 % opérés ischémie myocardique post-

opératoire

• impact sur le pronostic à 24 mois 2.8 probabilité décès cardiaque

(IC95% : 1.6 - 4.9; p < 0.002)

9.2 probabilité nécrose myocardique

(IC95% : 2.0 - 42.0; p < 0.004)

Association of perioperative myocardial ichemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing non cardiac surgery.Mangano DT et al. N Eng J Med, 323 : 1781,1990.

• n = 1136• MD = 9%• PMI = 5%

– EPMI = 2% (37 +/- 22 h)– DPMI = 3% (74 +/- 39 h)

• Mortalité :– EPMI : 24 %– DPMI : 21%– MD : 7%– Tropo normale : 3%

Ischémie myocardique péri-opératoire

0

10

20

30

40

50

60

PRE PER POST

%

Mc Cann Pasternak Mangano MCSPI

IDM en péri-opératoire

• Rupture de plaque < 50%• Nécroses sous-endo diffuses :

– Stress chir : inflammation– MVO2/TaO2

• Majorité des IDM dans les 48h post-op

Lésion myocardique : diagnostic

• Risque de complication CV :– Chir générale : < 1%– Chir vasculaire : 3 à 8 %

• Onde Q, angor, CPK-mb• Problème du sous-endo diffus

SOUS-ESTIMATION

• Troponine Ic +++

Effets des BB-

Traitement au long cours par - & anesthésie

• Interruption des - effet rebond - + agents de l ’anesthésie interaction = 0

• En pratique anesthésie tonus – Stabilite TA, FC, DC (Prys-Roberts, BJA, 1973)

– retentissement circulatoire de la période péri-opératoire

(intubation, analgésie post-op) sans effets hypotenseurs de l ’anesthésie

– Même si chirurgie "difficile"

dernière prise avec prémédication

(n=132) (n=8)

statistical correlation- tachycardia silent myocardial ischemia- ischemia duration cTn I (non Q wave PMI)

Prévention de complications cardiaques par l ’introduction

d ’un - en période péri-opératoire chez le patient à

risque coronarien ?

Prophylactic Atenolol Reduces Postoperative Myocardial IschemiaWallace et al. Anesthesiology 1998;88(1):7-17

ETUDE ATENOLOL

• Atenolol vs placebo• Prémedication POD 6• IV mg/mg (Max 10) 2 fois par jour :

FC > 55, PAS > 100• PO dès le lendemain si possible :

– 100 mg si FC > 65– 50 mg si FC 55-65

• Holter ECG 7 jours

50% ischémies myocardiques postop

Résultats contestés

• Arrêt du bêta-bloquant lors de la sortie de l ’hôpital– effet « cardio-protecteur » prolongé sur 2

ans ?

• Prise pré-opératoire de bêta-bloquants– 18% groupe aténolol versus 8% groupe

placebo (p = 0,02)

• chirurgie vasculaire lourde - chirurgie aorte abdominale

- chirurgie reconstructrice artérielle infra-inguinale

• 7 centres : étude prospective.• 1351 patients (1996-1999) -> n = 846 : FDR cliniques > 2

-> n = 173 : échocardio de stress + : haut risque

FDR

• Age > 70 ans• Angor• IDM : anamnèse, ECG• IC stable , NYHA >= 3• Diabète• TTT pour TDR ventriculaires

• 61 patients exclus de l ’étude - 8 -> coronarographie - 53 sont déjà traités par - poursuite

• 2 groupes randomisés - n = 59 groupe « prise en charge standard » et

bisoprolol - n = 53 groupe « prise en charge standard » et

placebo

• administration bisoprolol • début 7 jours avant l ’intervention prise initiale : 5 mg.j-1• réadaptation 7ème J objectif (Fc 60.min-1) si Fc > 60.min-1 10 mg.j-1• poursuite en post op -> POD30

si IV : metoprolol qsp FC<80• suspension en péri opératoire Fc < 50.min-1 et/ou PAS < 100 mmHg

effets indésirables = 0

• POD30 = effet significatif du bisoprolol décès d ’origine cardiaque et IDM non mortels

bisoprolol 3.4% versus 34 % placebo (p<0.001)

Mort "cardiaque" ou IDM

0

5

10

15

20

25

30

I sch intra-

op

Isch post-

op

IDM Mort

"cardiaque"

11 essais, n=866

BB-

BB+

Predictors of Cardiac Events after Major Vascular Surgery : role of clinical characteristics, Dobutamine

echocardiography and beta-blockers therapy.Boersma et al. JAMA 2001;285(14):1865

• Réduction de l'incidence des complications cardiaques – si risque faible ou intermédiaire ( 0 à 2

FDR)– si ischémie limitée à moins de 5 segments

Perioperative Beta-Blocker Therapy and Mortality after Major Noncardiac

Surgery

Lindenauer et al. NEJM 2005;353:349-61

Perioperative Beta-Blocker Therapy and Mortality after Major Noncardiac

Surgery Lindenauer et al. NEJM 2005;353:349-

61

BB- en pratique

Critères d'éligibilité pour l'utilisation péri-opératoire des

BB-

Contre-indications ABSOLUES

• Hypovolémie non corrigée• Décompensation cardiaque aiguë ou

évolutive• BAV 2 ou 3 sans EES• Asthme non contrôlé

Quel BB- ?

Quel BB- IV ?

D.C.I. spécialité CS ASI posologieinitiale entretien*

aténolol TENORMINE OUI NON 2,5 – 5 mg(IVDL)

dose initiale / 12 h

propanolol AVLOCARDYL NON NON 0,1 mg.kg-1

(IVDL)dose INIT

max 10 mg

dose initiale / 6h

labétalol TRANDATE NON+ - bloquant

NON 0,3 – 0,6 mg.kg-

1.(IVDL)

0,1 – 0,3 mg.kg-1.h-1

esmolol BREVIBLOC OUI NON 500 mcg.kg-1

(bolus IV)50-200 mcg.kg-1.min-1

Recommandations d'experts

•

CONCLUSIONS

1) ne jamais interrompre les -

non respect risque démontrée

2) introduction en pré - opératoire -

stratégie risque démontrée

MAIS respect des CI absolues

3) introduction en pré - opératoire quelle durée en post - opératoire ?