Troubles délirantsBastien PALUCH Interne de psychiatrie 1er semestre 20/03/2017

Qu’est-ce qu’un délire ?

Définition

❖ Délire = perte du sens de la réalité se traduisant par un ensemble de convictions fausses, irrationnelles, auquel le sujet adhère de façon inébranlable

❖ Agitation extrême, frénésie, exaltation causées par des passions violentes, enthousiasme exubérant, dépassant la mesure

❖ (Définitions du Larousse)

Idée délirante

❖ C’est une croyance erronée fondée sur une déduction incorrecte concernant la réalité extérieure, fermement soutenue en dépit de l’opinion très généralement partagée et de tout ce qui constitue une preuve incontestable et évidente du contraire.

❖ Il ne s’agit pas d’une croyance habituellement partagée par les autres membres du groupe ou du sous-groupe culturel du sujet.

Idée délirante

❖ Affrontement de deux « réalités »

❖ Importance du contexte culturel (représentations et appartenance du patient)

Caractériser le délire

Caractérisation

❖ Thème

❖ Mécanisme

❖ Organisation/Systématisation

❖ Adhésion

❖ Retentissement émotionnel et comportemental

Thème (1)

❖ Thème = sujet principal sur lequel porte de délire

❖ Thématiques variables (à l’infini)

❖ Thématiques uniques ou multiples

❖ Le plus souvent = persécution

Thème (2)❖ Persécution : conviction délirante d’être proie à un monde

hostile, l’objet d’agressions, la victime d’une machination ou de préjudices, le sujet d’allusions malveillante, la cible d’une surveillance ou d’une conspiration

❖ Mégalomanie, grandeur : tendance à la surélévation de soi (idées de puissance, de richesse, de notoriété…)

❖ Idées d’influence : conviction d’être sous l’emprise d’une force extérieure

❖ Idées mystiques ou ésotériques : en rapport avec les paroles des Ecritures, possession, démonopathie

Thème (3)

❖ Idées d’auto-accusation : jugement défavorable sur sa propre personne

❖ Idées érotiques : concerne le sens génésique (de la vantardise de sa puissance sexuelle/prouesses, aux idées de viol à distance…)

❖ Négation d’organes : conviction d’absence ou de mort d’un ou plusieurs organes

Thème (4)

❖ Idées d’énormité : immortalité, infinité dans l’espace

❖ Idées de grossesse (chez femme comme chez homme)

❖ Thématique de reconnaissance et d’identité :

❖ Syndrome de Capgras = illusion des sosies, proches remplacés par des doubles

❖ Syndrome de Frégolie = le patient croit voir la même personne sous divers déguisements

Thème (5)❖ Thèmes fantastiques, cosmiques, féériques, surnaturels

❖ Thèmes de revendication (quérulent processif, idéaliste passionné, inventeur méconnu, filiation revendiquée…)

❖ Idées hypochondriaques

❖ Thèmes érotomaniaques/érotomanie : conviction délirante d’être aimé(e)

❖ Thèmes de jalousie

❖ Thèmes de transformation (lycanthropie…)

Mécanisme

❖ = processus par lequel le délire s’établit et se construit

❖ Interprétatif

❖ Intuitif

❖ Imaginatif (le sujet croit à la réalité du contenu imaginatif ; un vécu/une scène)

❖ Hallucinatoire

Organisation/Systématisation

❖ = organisation et cohérence des idées délirantes

❖ Non-systématisé : thèmes multiples, sans cohérence ni lien logique entre les idées délirantes

❖ Systématisé : thème unique (persécution, jalousie, érotomanie) et organisation interne respectant la logique

❖ En réseau : envahie tous les champs de la vie

❖ En secteur : impact soit affectif, relationnel, psychique

Adhésion

❖ = degré de conviction

❖ Adhésion totale : conviction inébranlable, inaccessible au raisonnement et aux critiques

❖ Adhésion partielle : patient en mesure de critiquer son propre délire

Retentissement émotionnel/comportemental

❖ Evaluer l’anxiété

❖ Evaluer le risque de passage à l’acte auto et/ou hétéro-agressif

Autres éléments cliniques

❖ Rechercher des hallucinations

❖ Rechercher un trouble thymique

Motifs d’admission aux urgences

Motifs d’admission❖ Patient amené par sa famille (ou par le secours après appel de la

famille) devant des troubles du comportement et/ou un discours incohérent.

❖ Patient amené par les forces de l’ordre devant un trouble de l’ordre publique.

❖ Parfois adressé par le médecin traitant ou soignant alors que le patient consulte pour un motif quelconque.

❖ Patient se présentant spontanément aux urgences avec une demande en rapport avec le délire (lui enlever un micro sous la peau…)

Bilan et marche à suivre

Devant délire aigu

❖ Assurer un cadre calme et sécurisant

❖ (Parfois nécessité d’isoler le patient, parfois contention nécessaire)

❖ Recherche d’une cause somatique

❖ Eléments rapportés par la famille/proches/témoins (+possibilité de soins sous contrainte)

Bilan somatique❖ But = éliminer toute cause somatique

❖ Chez sujet âgé = surtout causes iatrogènes, troubles hydro-électrolytiques, causes neurologiques, infections (+ fécalome, rétention aiguë d’urine)

❖ Chez sujet jeune = surtout toxiques/sevrage, causes iatrogènes, infectieuses, métaboliques et endocriniennes

❖ => Examen clinique (neuro++), constantes vitales, biologie

Bilan somatique❖ Température et autres constantes vitales

❖ Biologie (hémogramme, ionogramme sanguin, créatininémie, BHC, glycémie, EAL, BhCG)

❖ +/- prolactine, TSH, toxiques urinaires, alcoolémie

❖ ECG

❖ Scanner cérébral

❖ +/- IRMc, EEG, tests neuropsychologiques

Bilan somatique

❖ Une fois le bilan effectué et « normal »

❖ -> avis psychiatrique

Aborder le patient délirant

Le délire vécu par le patient

❖ Moment où l’angoisse est à son maximum

❖ Le patient peut ressentir un véritable effroi vis-à-vis de sa folie

❖ Rupture avec l’environnement, avec l’Autre

Le délire vécu par le patient (2)

❖ Pourquoi ?

❖ Le patient ne peut accepter la réalité et construit une néo-réalité dans laquelle il peut survivre

❖ Délire = seul moyen de se décharger de ce qui est impensable

❖ Le sujet cherche à se maintenir en vie

Le délire vécu par le patient (3)

❖ Il y a quelque chose d’enfoui contre lequel le sujet lutte jusqu’à épuisement puis qui éclate/s’impose à lui (=décompensation, délire).

❖ Le délire comme un cataclysme

Le délire vécu par le patient (4)❖ Narcissisme (du grec avec le mythe de Narcisse) =

estime de soi, confiance en soi, amour de soi ; fixation affective à soi-même

❖ Angoisse/crainte d’un effondrement imminent de sa personne

❖ Hypothèse : la crainte d’effondrement, qui se serait déjà produit par le passé ; vécu catastrophique

❖ Risque suicidaire +++ quand le délire régresse

Attitude du soignant

❖ Sécurité

❖ Sérénité

❖ Empathie

Attitude du soignant (2)

❖ Assurer sa sécurité, celle de l’équipe et celle du patient

❖ Prévenir les agents de sécurité

❖ Isolement si nécessaire, parfois contention

❖ Séparer le patient de l’entourage, la famille

❖ + ne pas être dos au patient, « sortie de secours » possible…

Attitude du soignant (3)

❖ Se présenter

❖ Réassurer le patient

❖ Milieu calme

❖ Expliquer ce que l’on fait, chaque acte (quelque soit la « qualité » du contact avec le patient délirant)

Attitude du soignant (4)

❖ Empathie = compréhension des sentiments et émotions de l’Autre

❖ Instaurer un climat de confiance

❖ Absence de jugement

❖ Discuter du délire ; sans y adhérer

❖ Ne pas être trop invasif + savoir garder ses distances (persécution, angoisse d’effondrement)

Attitude du soignant (5)

❖ « Aider le psychotique à sortir de l’abîme, c’est aussi le confronter à l’absolu nécessité d’éprouver dans la réalité le vécu de ses émotions »

❖ « Donner au patient la possibilité de faire l’épreuve de la chose redoutée »

❖ Impact émotionnel pour le patient ET pour le soignant (ne pas hésiter à en discuter en équipe, à « détoxifier »)

Attitude du soignant (6)

❖ Disponibilité, être à l’écoute du patient

❖ Savoir écouter sans angoisse, ni agressivité

❖ Attitude positive sans réaction de défense

❖ But = construction d’une alliance thérapeutique, permettre au patient de réinvestir la réalité et la vie collective

❖ + Surveillance lors des crises aiguës

Prise en charge

❖ Hospitalisation +/- contrainte

❖ Prévention du passage à l’acte auto/hétéro-agressif

❖ Dimension relationnelle (climat de confiance, calme, alliance thérapeutique, éviter au maximum les mesures de contention, sinon les limiter dans le temps)

❖ Traitement médicamenteux : traitement anxio-sédatif (BZD ou neuroleptique sédatif) per os ; IM si refus/mise en danger

❖ + toujours expliquer ce que l’on fait au patient

Psychoses aiguës

Psychoses aiguës❖ (Apparition depuis moins d’1 mois)

❖ Bouffée délirante aiguë

❖ Psychose du post-partum

❖ Psychoses toxiques ou organiques

❖ Manie délirante

❖ Mélancolie délirante

❖ Etats confusionnels

Bouffée délirante aiguë

❖ = BDA

❖ Pronostic :

❖ Episode unique (1/3)

❖ Rechutes semblable avec rémission complète (1/3)

❖ Evolution vers une psychose chronique (1/3)

❖ Eléments de pronostic favorable : facteur déclenchant clairement identifié, soudaineté du début, absence de trouble de la personnalité pré-morbide, existence de troubles thymiques francs, richesse du délire, éléments de confusion, perplexité

❖ Eléments de pronostic péjoratif : début plus insidieux, symptomatologie moins bruyante, personnalité pré-morbide schizoïde

Psychose du post-partum❖ 1 grossesse /1000

❖ Risque d’infanticide majeur (donc dans un premier, séparer la mère et son enfant)

❖ But de la prise en charge : réinstaurer le plus rapidement la relation mère-enfant (unité mère-enfant)

❖ Importance du traitement : absence de récidive si traitement antipsychotique (sinon récidive dans 1 cas sur 2)

❖ A noter : plus de récidive pour le trouble bipolaire du post-partum (même si traitement)

Autres psychoses aiguës

❖ Manie délirante

❖ Mélancolie délirante

❖ Etats confusionnels

Psychoses chroniques

Psychoses chroniques❖ Schizophrénie

❖ Délires paranoïaques

❖ Délires passionnels de Kraeplin

❖ Erotomanie

❖ Jalousie

❖ Revendication

❖ Délire d’interprétation de Sérieux et Capgras

❖ Délire de relation des sensitifs de Kretschmer

❖ Psychose Hallucinatoire Chronique (PHC)

❖ Paraphrénie

Schizophrénie

❖ Syndrome positif

❖ Syndrome négatif

❖ Désorganisation

Délires paranoïaques❖ Différent de la personnalité paranoïaque

❖ = délire chronique, interprétatif, systématisé (forte cohérence interne), adhésion totale (parfois même de tiers)

❖ Se développe plus chez personnalité paranoïaque (hypertrophie du moi, fausseté du jugement, méfiance, psychorigidité et orgueil)

❖ D’ évolution progressive

Délires passionnels❖ Passionnels par la nature des sentiments et des thèmes qui les inspirent

❖ Débute par une interprétation ou une intuition délirante

❖ En secteur et avec participation affective

❖ Erotomanie = illusion d’être aimée

❖ « A la folie pas du tout » (Laetitia Colombani)

❖ Délire de jalousie (souvent associé à alcoolisme chronique)

❖ « L’enfer » (Claude Chabrol)

❖ Délires de revendication

❖ Inventeurs méconnus

❖ Quérulents processifs (procédures judiciaires)

❖ Idéalistes passionnés (cherchent à transmettre leurs convictions)

Délire d’interprétation❖ D’évolution lente (sur plusieurs années)

❖ Interprétations délirantes nombreuses et tous les événements rencontrés par le sujet seront rattachés au système délirant (il n’y a plus de hasard dans la vie du sujet)

❖ En réseau

❖ Thèmes : persécution et préjudice

❖ Risque dépressif, anxieux, suicidaire

Délire des sensitifs

❖ Evolution progressive

❖ Emerge à la suite de déceptions

❖ Thèmes : persécution, préjudice, mépris ou atteinte des valeurs morales

❖ Systématisé (cercle relationnel proche)

❖ Risque anxio-dépressif

Psychose Hallucinatoire chronique❖ = PHC

❖ Vers 30-50ans (7 femmes pour 1 homme)

❖ Mécanisme principal = hallucinatoire (peut toucher les 5 sens)

❖ Thématiques : persécution, sexuelle, mystique ou d’influence

❖ + automatisme mental (pensées-souvenirs qui s’imposent eu sujet et qui ne sont pas maitrisées, parfois affect qui s’impose)

❖ Evolution chronique par poussées

Paraphrénies

❖ Chez sujet âgé

❖ Mécanisme = imaginatif

❖ Thèmes : cosmique et fantastique ++

❖ Début progressif (troubles du comportement, bizarreries, troubles affectifs)

❖ Pensée normale et fonctions intellectuelles préservées

Bibliographie❖ L’entretien clinique, Bernard Chouvier et Patricia Attigui

❖ Nouveau Précis de sémiologie des troubles psychiatriques, Serge Tribolet et Mazda Shahidi

❖ Manuel de psychiatrie clinique et psychopathologique de l’adulte, Vassilis Kapsambelis

❖ Wikipédia

❖ Référentiel de Psychiatrie, 2014

❖ Cours du Dr Pech (PH Pinel) sur les psychoses chroniques