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  • RPUBLIQUE FRANAISE

    Avis n 09-A-46 du 9 septembre 2009

    relatif aux effets sur la concurrence du dveloppement

    de rseaux de soins agrs

    LAutorit de la concurrence (section III),

    Vu la lettre enregistre le 13 juin 2008 sous le numro 08/0065 A par laquelle la ministre

    de lconomie, de lindustrie et de lemploi a sollicit, sur le fondement de larticle

    L. 462-1 du code de commerce, lavis du Conseil de la concurrence en ce qui concerne les

    effets sur la concurrence du dveloppement de rseaux de soins agrs par les organismes

    complmentaires dassurance maladie ou par les prestataires intervenant leur profit et du

    dveloppement par ces intervenants du conseil aux assurs sociaux dans le secteur de la

    sant ;

    Vu le livre IV du code de commerce relatif la libert des prix et de la concurrence ;

    Les rapporteurs, le rapporteur gnral adjoint et le commissaire du Gouvernement entendus

    lors de la sance du 7 juillet 2009 ;

    Les reprsentants de la Fdration nationale des opticiens de France, du Syndicat des

    centrales dachat au service des opticiens indpendants, de Santclair et de Groupama

    entendus sur le fondement des dispositions de larticle L. 463-7 du code de commerce ;

    La Mutuelle gnrale de lducation nationale ayant t rgulirement convoque ;

    Est davis de rpondre la demande prsente dans le sens des observations qui suivent :

  • 2

    1. La ministre de lconomie, de lindustrie et de lemploi a saisi le Conseil de la concurrence pour avis sur les risques et bnfices ventuels, en termes de dveloppement de la

    concurrence, des initiatives mises en uvre depuis quelques annes par certains

    organismes de protection complmentaire ou socits agissant pour leur compte dans le

    domaine du conseil aux assurs sociaux et de la gestion du risque sant.

    2. Selon la saisine, ces initiatives, qui consistent essentiellement pour les organismes concerns dvelopper des partenariats, assortis de contreparties comme la pratique du

    tiers-payant ou lapplication de prix modrs avec des professionnels ou des tablissements

    de sant oprant dans des secteurs o les prix sont libres (optique, dentaire, audioprothse

    et mdicaments prescription facultative), pourraient avoir un effet ambivalent sur la

    concurrence compte tenu dune part des conditions dans lesquelles elles sont mises en

    uvre, dautre part de leur ampleur croissante.

    3. La ministre sollicite plus spcifiquement le Conseil, devenu Autorit de la concurrence, sur les trois points suivants :

    1) () le cadre dans lequel les pratiques de rfrencement des professionnels pourraient, le cas chant, tre analyses du point de vue de la mise en uvre des

    rgles de concurrence [] notamment la possibilit danalyser les conventions

    entre assureurs et professionnels de sant sous langle de la jurisprudence

    applicable aux restrictions verticales, linstar des accords de distribution

    exclusive ou slective ;

    2) () les principaux dterminants de la dynamique de concurrence lintrieur des rseaux de soins mais aussi entre les rseaux mis en place par les organismes

    dassurance complmentaire ;

    3) () les conditions respectives dans lesquelles la gnralisation des comportements prcits pourrait entraner une restriction de la concurrence entre les

    professionnels de sant ou a contrario des effets ventuellement pro-concurrentiels.

    A ce titre pourraient tre tudis :

    les accords tarifaires prvus par ces conventions (engagements de pratiquer des prix modrs). De tels accords, destins faire baisser dans un premier

    temps le prix des prestations, pourraient-ils conduire un alignement des

    prix entre professionnels appartenant un mme rseau ?

    les conditions dans lesquelles la publication dun prix moyen, par exemple dans le cadre dun guide pour lautomdication, pourrait entraner un

    alignement entre professionnels sur le prix moyen observ ;

    la fixation dun nombre maximum de professionnels rfrencs dans une zone gographique donne (numerus clausus) ;

    le caractre objectif des donnes tarifaires et qualitatives fournies pour lanalyse des devis et la rengociation des prestations auprs des

    professionnels ;

    lexistence ventuelle de clauses restreignant lappartenance dun mme professionnel plusieurs rseaux ;

    4. titre liminaire, lAutorit rappelle quil ne lui appartient pas, dans le cadre dune demande davis, de qualifier des pratiques au regard des articles L. 420-1 et L. 420-2 du

  • 3

    code de commerce, une telle qualification relevant exclusivement de ses activits

    contentieuses menes selon une procdure pleinement contradictoire.

    I. Contexte

    A. LE SECTEUR DE LA SANTE

    1. LES DEPENSES DE SANTE1

    5. En 2007 en France, la consommation de soins et de biens mdicaux (CSBM) sest leve 163,8 milliards deuros (8,7 % du PIB, 2 577 euros par habitant), soit une progression de

    4,7 % en valeur par rapport lanne prcdente.

    6. La rpartition du financement des dpenses de sant, quoique relativement stable2, connat nanmoins depuis 2005 une trs lgre tendance la baisse de la part de la scurit sociale

    (76,6 % en 2007, contre 77 % en 2005) et, corrlativement, laccroissement de celle des

    organismes complmentaires dassurance maladie ci-aprs les OCAM (13,6 % en

    2007 contre 13,2 % en 2005) et du reste charge des mnages (8,5 % en 2007, et 8,3 %

    en 2004). Cette volution rsulte, notamment, de la mise en uvre des diffrentes mesures

    visant limiter le dficit de la branche maladie (participations forfaitaires, franchises,

    parcours de soins, dremboursement de certains mdicaments, etc).

    7. Paralllement, une orientation vers une spcialisation des diffrents intervenants apparat depuis quelques annes. Lassurance maladie obligatoire concentre de plus en plus ses

    prestations sur les risques dits lourds (dpenses lies aux affections de longue dure,

    soins hospitaliers). La prise en charge des petits risques (mdicaments faible service

    mdical rendu, soins dentaires, optique) incombe, de manire croissante, aux OCAM et

    aux mnages.

    8. Ainsi, sagissant des postes dentaires et des biens mdicaux autres que le mdicament (notamment optique et prothse), les OCAM participent 30 % ou plus du financement de

    la dpense (contre seulement 4 % environ pour les soins hospitaliers et environ 20 % pour

    les mdicaments et analyses)3.

    9. Face ces volutions, le secteur de lassurance maladie complmentaire, lment-cl de laccs aux soins, notamment pour les soins les moins bien rembourss par lassurance

    maladie obligatoire 4 connat galement de profondes mutations.

    1 Sauf prcision contraire, lensemble des donnes chiffres mentionnes dans cette section est tir du

    document de travail Comptes Nationaux de la Sant 2007 labor par la direction de la recherche, des

    tudes, de lvaluation et des statistiques (DREES). 2 Le rapport dinformation n 385 de M. Vasselle, snateur, sur la rpartition du financement de lassurance

    maladie depuis 1996 et sur les transferts de charges entre lassurance maladie obligatoire, les assurances

    complmentaires et les mnages, note ainsi que la part de lassurance maladie obligatoire [] est dune

    trs grande stabilit au cours de la priode [1996-2006] : elle stablit environ 77 % . 3 tude Precepta/Xerfi de juin 2008 Les stratgies dans lassurance sant. Constitution de ples fdrateurs

    et politiques de diffrenciation . 4 Rapport prcit de M. Vasselle.

  • 4

    2. LES OCAM

    a) Gnralits

    10. En dpit des insuffisances statistiques, rcemment soulignes en ces termes par la Cour des comptes, la Cour a constat que les informations disponibles [] taient limites tant du

    point de vue quantitatif que qualitatif, du fait en particulier des donnes relatives aux

    assurances complmentaires 5, il ressort des donnes disponibles quentre 92 % et 93 %

    de la population franaise est actuellement affilie un OCAM6.

    11. Les OCAM sont traditionnellement classs en trois catgories : les mutuelles rgies par le code de la mutualit, les socits dassurance rgies par le code des assurances et les

    institutions de prvoyance rgies par le code de la scurit sociale ou le code rural, soit

    934 oprateurs en 20077.

    12. Ce secteur connat depuis quelques annes un mouvement de concentration, particulirement perceptible pour les mutuelles (dont le nombre a t rduit de moiti entre

    2001 et 2007), mais galement sensible pour les institutions de prvoyance et les socits

    dassurance (respectivement -33 % et -20 % durant la mme priode).

    13. Le chiffre daffaires global de ces organismes apprhend partir des cotisations perues sest, quant lui, lev en 2007 27,4 milliards deuros, soit une progression de

    plus de 5 % par rapport 2006 (et de 55,8 % par rapport 2001, soit un taux de croissance

    annuel moyen sur la priode 2001-2007 de 7,6 %)8.

    14. Les mutuelles demeurent largement prdominantes, tant au regard de leur nombre (805) que de leur part de march (58,2 %), mais leur poids a tendance dcrotre depuis 2001, de

    mme que celui des institutions de prvoyance, et ce au profit des socits dassurance,

    dont la part de march augmente rgulirement.

    15. Le graphique ci-dessous reflte les parts des diffrents oprateurs et leur volution :

    5 Idem.

    6 Cf tude de LInstitut de recherche et de documentation en conomie de la sant (IRDES) - Questions

    dconomie de la sant n 132, mai 2008. 7 tude Precepta/Xerfi prcite.

    8 Rapport prcit de M. Vasse