Aux sources des dimensions européennes des politiques de santé

De l’échec du « pool blanc » à l’émergence d’une Europe de la santé fragmentée

Alban Davesne(CEE, Sciences Po)

NEMJeux d’échelle (1)

10 janvier 2012

Dimensions européennes des politiques de santé

L’Europe comme échelon pertinent des politiques de santé

Approche « bottom-up » de l’Europe de la santé

Européanisation et « feedback effects » dans les politiques européennes

Redéfinition des frontières européennes des systèmes de santé?

Cadre conceptuel de Ferrera

i. Thème wébérien de « cohésion interne par délimitation externe »

ii. Outils analytiques liés à la structuration d’un espace politique autour de la protection sociale

iii. Etude du temps long

i) Dichotomie fermeture/ouverture des système de santé

Monopole de l’assurance maladie Affiliation obligatoire Droits à prestations

Contrôle territorial des service et produits de santé Exercice des professions de santé Gestion des établissements de santé Contrôle des médicaments

Restrictions liés à la santé publique Contrôle sanitaire Monopoles de santé publique

ii) L’européanisation et les frontières de la santé

frontières comme « ensembles de normes et de règles qui définissent le type et le degré de fermeture d’une collectivité donnée vis-à-vis de l’extérieur, puisqu’elles régulent l’accès aux ressources et aux possibilités à l’intérieur et à l’extérieur de l’espace défini, tout en facilitant les dynamiques de cohésion entre les membres » (Ferrera, 2008, p.27).

Localisation et vocalisation dans un espace circonscrit : la déclinaison du modèle d’Hirschman

LocalisationMembres Non-membres

Vocalisat

ion

Défection Maintien interne Maintien externe Accès

Dissimulation Défection furtive Clandestinité Dissimulation

externe

Accès furtif

Silence Défection

silencieuse

Maintien interne

silencieux

Maintien externe

silencieux

Accès silencieux

Prise de parole Défection

vocalisée

Prise de parole à

l’intérieur

Prise de parole à

l’extérieur

Accès vocalisé

iii) L’Europe de la santé dans le temps long

La structuration séparée des systèmes de santé Structuration externe: frontières territoriales Structuration interne: différentiation

Rétrécissement conceptuel de l’Europe de la santé Les dimensions de l’ouverture: intégration (positive

ou négative) et coopération (systémique ou technique)

1. Le projet français de Communauté européenne de santé: Retour sur un échec fondateur (1952-54)

Pourquoi ce retour historique

Première évocation systématique des dimensions européennes des politiques de santé Diversité des mesures envisagées Périmètre et nature de l’Europe de la santé

Comprendre les idées et les rapports de force Le rôle moteur du ministère français de la santé Usages de l’Europe?

Dimensions européennes des politiques de santé (rappel)

L’Europe comme échelon pertinent des politiques de santé

Approche « bottom-up » de l’Europe de la santé

Européanisation et « feedback effects » dans les politiques européennes

Redéfinition des frontières européennes des systèmes de santé?

La pool blanc et les frontières de la santé

Expliquer et relativiser la séparation tenue pour évidente entre intégration européenne et politiques de santé Une politique de santé à l’échelle européenne? L’échec du pool blanc a été un évènement

fondateur en creux : il a gelé les frontières de la santé entre les niveaux d’action publique et entre les systèmes de santé nationaux bismarckiens et beveridgiens

« Une œuvre généreuse digne de la tradition française »

« Par delà des frontières, sans distinction de nationalité, de croyance religieuse ou d’idéologie politique, une préoccupation nous est à tous commune, c’est “l’homme”, l’homme en tant que tel dans sa fragile condition en butte depuis sa naissance sous toutes les latitudes et sous tous les climats à la maladie, à la souffrance et à la mort… Ainsi, c’est une œuvre généreuse digne de la tradition française que je vous propose d’entreprendre : la création et l’organisation d’une COMMUNAUTE EUROPEENNE DE LA SANTE »

L’avant-projet de pool blanc

Informations sur les législations nationales ou des données épidémiologiques

Harmonisation puis unification des réglementations sanitaires

Harmonisation des professions de santé Prestations sanitaires ou sociales minima Mise en commun des ressources hospitalières

et des produits pharmaceutiques

Européaniser pour réformer le système de santé français ?

Course interministérielle à l’Europe

Limiter les coûts de la reconstruction

Imposer des idées nouvelles en santé publique

Consolider la Sécurité sociale et défendre la médecine libérale

Européaniser pour réformer le système de santé français ?

« Il va sans dire que la permanence des rapports d’argent entre le malade et son médecin constitue l’un des traits les plus critiquables de la médecine française d’aujourd’hui. Médecin lui-même, qu’en dit M. Ribeyre? Il quitte les hauteurs philosophiques ou il planait et, dans une explosion de sincérité, s’écrie : ‘supprimer le paiement direct... c’est compromettre la stabilité du régime social’ ! Voilà un cri d’angoisse bien réjouissant (…)! »

Le coup de dés diplomatique

Inquiétude et agacement au Quai d’Orsay « Les membres de la réunion ont été unanimes à constater que le

ministère de la Santé Publique avait embarqué très légèrement le Département dans ce projet de conférence en vue de la création d’un pool blanc »

Accueil mitigé en Europe Soutien du Luxembourg Prudence de la RFA, l’Italie, la Belgique Hostilité de la suisse, des pays scandinaves et anglo-saxons

Conférence de Paris (12-13 décembre 1952) Commission d’experts

Le ministère de la santé français déstabilisé et isolé

Une grande partie des raisons de l’abandon du pool blanc sont à trouver dans les interactions entre le ministère de la santé et son environnement

Mobilisation de l’industrie pharmaceutique

Instabilité ministérielle et politisation de la CED

Le plan B de Georges Bidault Abandon provisoire du volet économique Poursuite de la coopération sanitaire au sein du Conseil de

l’Europe

Les conséquences de l’abandon du pool blanc

L’échec de la CES – de part ses causes cumulatives – ne doit pas nous mener à tenir pour « naturelle » la séparation fonctionnelle entre une Europe économique et les politiques de santé

Le terme de « Communauté européenne de la santé » a disparu de l’agenda français et européen

L’échec du pool blanc a condamné les tentatives ultérieures d’unification de l’Europe de la santé à l’éparpillement au sein des nombreuses organisations régionales de l’Europe

Les dimensions européennes des politiques de santé sont vouées à l’invisibilité politique

2. La structuration de l’Europe de la santé entre fermeture nationale et coopération transnationale

La structuration « circonscrite »des systèmes de santé

France Sécurité sociale

(1945) Réforme hospitalo-

universitaire (1958)

Suède Assurance maladie

obligatoire (1955) Soins primaires

(1959) Grands monopoles

de santé: alcool (1955), pharmacie (1971)

Coopération sanitaire du Conseil de l’Europe

Programme d’action du Conseil de l’Europe et création du Comité de la santé (1954)

Accords d’échange multilatéraux: Convention d’échange de mutilés de guerre

(1955) Echange de substances thérapeutiques d’origine

humaine (1958) Echange de matériel médico-chirurgical (1960)

Une coopération sanitaire doublement « circonscrite »

Coopération administrative héritée du Traité de Bruxelles (1948)

Harmonisation de l’instruction des infirmières (1959)

Accord partiel dans le domaine social et de la santé publique signé (1959) La Convention pour l'élaboration d'une

pharmacopée européenne (1964)

Coopération en matière de sécurité sociale: normes et coordination

Accords intérimaires européens concernant la sécurité sociale (1953)

Convention européenne d’assistance sociale et médicale (1953)

Convention européenne de sécurité sociale (1972)

Coopérer entre semblables: le Conseil nordique

Coopération parlementaire et administrative

Pharmacopée nordique (1953)

Convention permettant à tout citoyen nordique de bénéficier des prestations sanitaires et sociales de tout pays nordique (1955)

3. Trajectoires convergentes? L’ouverture contrôlée des systèmes de santé dans le cadre de la CEE