aux frontières du tdah · – syndrome de carence en récompensesyndrome de carence en récompense...

Fédération des médecins omnipraticiens du Québec

JEUDI 19 MAI 2016 11h00

SÉANCE PLÉNIÈRE DE L'AVANT-MIDI

Aux frontières du TDAH

Docteur Anthony Rostain Psychiatre-pédiatre

Aux frontières du TDAHDr Anthony Rostain

FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016

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Dr. Rostain: DivulgationDr. Rostain: Divulgation

• Redevances comme auteur (Routledge/Taylor Francis• Redevances comme auteur (Routledge/Taylor Francis Group)

• Honoraires comme membre du comité scientifiqueHonoraires comme membre du comité scientifique consultatif (Shire, Ironshore, Alcobra, Pearson)

• Honoraires comme consultant pour MLB, NFL, p , ,SUNY/Upstate (subvention AHRQ)

• Présentations FMC pour WebMD, NACE et American Psychiatric Association

Aux Frontières du TDAH:Modèle multidimensionnel du TDAHModèle multidimensionnel du TDAH

Anthony L. Rostain, M.D., M.A.Professeur Psychiatrie & PédiatrieProfesseur, Psychiatrie & Pédiatrie

École de médecine Perelman, Université de la PennsylvaniePennsylvanie

Aux Frontières du TDAH:Modèle multidimensionnel du TDAHModèle multidimensionnel du TDAH

Anthony L. Rostain, M.D., M.A.Professeur Psychiatrie & PédiatrieProfesseur, Psychiatrie & Pédiatrie

École de médecine Perelman, Université de la PennsylvaniePennsylvanie

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LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016

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Autorégulation: aspects liés au dé l tdéveloppement

T ti t l di iti i iti l• Transactions entre les dispositions initiales (systèmes d’approche et d’inhibition du SNC) et les indices et les conséquences surles indices et les conséquences sur l'environnement de l'enfant

• Plus grande influence de l'environnement que desPlus grande influence de l environnement que des caractéristiques innées sur la trajectoire du développement pp

• Les besoins de l’environnement doivent être modifiés conformément à la disposition de pl'enfant (traits innés)

Modèle multidimensionnel du TDAHModèle multidimensionnel du TDAH Trouble du développement de l'autorégulationpp g

– Trouble des fonctions exécutives

– Trouble de la régulation émotionnelle

– Syndrome de carence en récompenseSyndrome de carence en récompense

– Étiologie du gène-environnement X

– Hétérogénéité de présentation et parcours

ObjectifsObjectifs

• Élaborer un «modèle multidimensionnel du TDAH»Élaborer un «modèle multidimensionnel du TDAH» basé sur les nouvelles recherches translationnelles en neurosciences et en clinique

• Définir les concepts clés des fonctions exécutives, de la régulation émotionnelle et de la carence de récompense

• Suggérer des façons d’appliquer ce modèle en l l d l dpratique clinique tout au long de la vie des patients

ayant un TDAH

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No s alorisons l’a torég lationNous valorisons l’autorégulation

Structure de l’autorégulationg• Contrôle inhibiteur

Inhibition du comportement sur demande– Inhibition du comportement sur demande

• Contrôle du comportement dans des conditions i it tiincitatives

• Contrôle du comportement dans des conditions non-incitatives– S’empêcher de toucher des objets– Faire des tâches répétitives sans récompense

• Autorégulation comme «adaptation à son g penvironnement»

Modèle de la régulation i lltransactionnelle

Autre régulation

autorégulation

Développement

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Quelles sont les fonctions exécutives (FE)?Quelles sont les fonctions exécutives (FE)?

FE émergent habituellement comme un seul facteur: «Êtes-gvous efficace à faire ce que vous voulez faire?», mais il y a cinq sous-domains distincts qui émergent dans l’échelle du fonctionnement quotidien:fonctionnement quotidien:

1. Autogestion du temps2. Auto-organisation et résolution de problèmes3. Retenue (inhibition)4 A i i4. Automotivation5. Régulation émotionnelle

Source: Barkley, R. A. (2011). Barkley Deficits of Executive Functioning Scale. New York: Guilford.

Quelles sont les fonctions exécutives (FE)?Quelles sont les fonctions exécutives (FE)?• Autorégulation tout au long

d i d h i i dde sa vie de choisir, adopter, et soutenir ses actions vers un objectif généralement en

«Les actions propres à l’individu

qui sont utiliséesinteraction avec d’autres et souvent en tenant compte de ses habiletés sociales et

qui sont utiliséespour

s’autoréguler.» de ses habiletés sociales et culturelles afin de maximiser son bien-être à long terme.

( )Sources: [Barkley (1997). ADHD and the nature of self-control. New York: Guilford.][Barkley (2012). Executive functions: What they are, what they do, how they evolved. New York: Guilford.]

TDAH comme Trouble des fonctions exécutives

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Executive Function Deficit Model[Brown, T. E. (1996). Brown ADD scales – adults. San Antonio, TX: The Psychological Corp.]

V t l fi à tt dVous trouverez la figure à cette adresse :

http://richardgpettymd blogs com/http://richardgpettymd.blogs.com/photos/uncategorized/brownexecutive.jpg

Le manque d’usage peut entrainer des déficiencs secondaires des FEdéficiencs secondaires des FE

Déficiences secondaires FE

TDAH

FonctionsExécutives P i i

Mauvaise Organisation & F ti t

Baisse de la Pratiqueavec FE &TDAH Primaires

DéficientesFonctionnementAdapté

avec FE & Évitement de Tâches FE

Plus l’individu atteint d’un TDAH est âgé, plus il est possible que certaines FE déficientes puissent être des déficiences secondaires qui peuvent êtremodifiées par certaines formes de traitement FE, mais un tel traitement

é l it l blè t d FE i i défi i tne réglerait pas les problèmes provenant des FE primaires déficientes.

Quelles sont les fonctions exécutives (FE)?Quelles sont les fonctions exécutives (FE)?

3 types de facteurs du TDAH = yp(1) trouble des FE(2) inattention hyperactivité(2) inattention-hyperactivité(3) impulsivité avec FE étant le facteur le plus présent & significatif

Kessler et al. (2010). Archives of General Psychiatry, 67, 1168-1178.Kessler et al. (2010). Archives of General Psychiatry, 67, 1168 1178.Barkley, R. A. (2011). Barkley Deficits of Executive Functioning Scale. New York:

Guilford.

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http://richardgpettymd.blogs.com/photos/uncategorized/brownexecutive.jpg



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Régulation émotionnelle

DÉFINITION:l é d«Les processus internes et externes impliqués dans:

initier, éviter, inhiber, maintenir et moduler la fréquence, la forme l'intensité ou la durée des états affectifsla forme, l intensité ou la durée des états affectifs internes, physiologiques liés à l'émotion, au processus attentionnel, à la motivation et/ou aux concomitants , /comportementaux des émotions lors de l’accomplissement ou l’adaptation d’un objectif personnel.»

Eisenberg & Spinrad Child Development, 2004:75, 334–339

TDAH comme Trouble de la régulation émotionnelle

Trouble des fonctions exécutives d ldans le TDAH

Flexibilité cognitive Difficulté de passer à une stratégie alternativeFlexibilité cognitive Difficulté de passer à une stratégie alternative lorsque la première approche échoue

Initiative Procrastination (à commencer ou à finir)

Contrôler l’interférence Facilement distrait; se rappelle des informations superflues

Planification / Sous-évalue le temps; approchePlanification / organisation

Sous-évalue le temps; approchedésorganisée aux tâches; bureau endésordre

Inhibition de la réponse Difficulté à retenir ses impulsions (par exInhibition de la réponse Difficulté à retenir ses impulsions (par ex. interrompt fréquemment les autres)

Autorégulation Difficulté à voir ses erreurs lors de l’accomplissement de tâchesl’accomplissement de tâches

Mémoire de travail Oublie ce qui vient d’être dit ou le numéro de téléphone d’une personne

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Études sur l’émotion en TDAHDes études récentes indiquent des profils aplatis du systèmeaplatis du système nerveux parasympathique (SNP) Vous trouverez la figureen réponse à des conditions émotionnelles qui normalement

Vous trouverez la figure à cette adresse :

qaugmentent ou réduisent l’activité SNP – ceci démontre une régulation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3143019/figure/F1/

démontre une régulation abnormale des régions du cerveau contribuant à l é lla régulation émotionnelle.

Études sur l’émotion en TDAH

• L’impulsivité émotionnelle (IE) et la régulation déficiente p ( ) gémotionnelle (DER) sont est hautement fréquent dans le TDAH

• Des études de suivi sur des enfants atteints d'un TDAH maintenant rendus à l’âge adulte indiquent une majorité de IE/DER et il s’agit d’une persistance du TDAH.

• Des études sur des adultes atteints d’un TDAH démontrent des symptômes IE/DER pour la majorité de ces adultes.

Études sur l’émotion en TDAH

• Des études sur les échelles d'évaluation du comportement de l'enfant démontrent des élévations sur les sous échellesde l enfant démontrent des élévations sur les sous-échelles reflétant une faible tolérance à la frustration, la colère et l'excitabilité émotionnelle.

• Des études d'observation directe sur le contrôle émotionnel pendant des événements suscitant des émotions indiquent une faible inhibition des émotions et une faible tolérance à la frustration.

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Emotion Regulation Mediates the Relationship between TDAH and Depressive Symptoms in YouthTDAH and Depressive Symptoms in Youth

Seymour, Chronis-Tuscano, et al, J Abnormal Child Psychol 2012, 40:595–606

Les résultats démontrent que les jeunes atteints d’un TDAH ont des niveauxgrandement plus élevés concernant les symptômes de dépression et la régulationémotionnelle que les autres jeunes.

L é l i é i ll i l i d’i édi i d l l iLa régulation émotionnelle servait pleinement d’intermédiaire dans la relation entre le TDAH et les symptômes de dépression lorsque des mesures composantesétaient utilisées et aussi lorsque les parents et les jeunes rapportaient RE et les symptômes de dépressionsymptômes de dépression.

Régulationémotionnelle

* Rel’p n’est plus significatif une

TDAH Symptômesde dépression*

significatif une fois RE considérée

Emotion Regulation Mediates the Relationship between TDAH and Depressive Symptoms in YouthTDAH and Depressive Symptoms in Youth


MÉTHODESParticipants incluant 69 jeunes entre 10 et 14 ans avec (n=37) et sans (n=32) un TDAH du DSM-IV.

MÉTHODES

Les parents avaient rempli: (a) un questionnaire sur le TDAH et les symptômesd’humeur passés et actuels du jeune; (b) des échelles d’évaluation pour jeune sur le TDAH et les symptômes de trouble de comportement perturbateur les atteintesle TDAH et les symptômes de trouble de comportement perturbateur, les atteintes fonctionnelles, les symptômes de dépression et la capacité RE; et (c) un questionnaire démographique.

Les jeunes avaient rempli: (a) un questionnaire sur leurs symptômes d’humeurpassés et actuels; (b) des auto-évaluations de leur psychopathologie en général et RE; et (c) un bref formulaire de dépistage sur QI en utilisant Wechsler Intelligence Scale for Youth, 4th Ed.

ADHD Children’s Cognitive, Emotional and Behavioural Emotion Regulation Componentsg p

Celestin-Westreich & Celestin 2013

V t l fi à tt dVous trouverez la figure à cette adresse :

http://www intechopen com/http://www.intechopen.com/source/html/44176/media/

image2.jpeg

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http://www.intechopen.com/source/html/44176/media/image2.jpeg

Dr Anthony Rostain


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Depression in Adults with ADHD: The Mediating R l f C iti B h i l F tRole of Cognitive-Behavioral Factors

Knouse, Zvorsky & Safren, July 2013: online DOI 10.1007/s10608-013-9569-5

Les résultats indiquent que les croyances dysfonctionnelles et l’évitementLes résultats indiquent que les croyances dysfonctionnelles et l évitementcognitif font partie des symptômes de dépression – ces variables indépendantes servent d’intermédiaires entre elles, ce qui suggère unevariance unique et superposée L’évitement cognitif est plus fortementvariance unique et superposée. Lévitement cognitif est plus fortementcorrélatif aux critères de diagnostic du DMDD que les croyancesdysfonctionnelles.

Croyancesdysfonctionnelles

Croyancesdysfonctionnelles

Dépressionauto-évaluée

Dx actuel de DMDD

Évitementcognitif

Évitementcognitif



MÉTHODEParticipants incluant 77 adultes diagnotiqués avec un TDAH

l ( ) d l l

MÉTHODE

Les participants avaient rempli: (a) des questionnaires sur le TDAH et les symptômes de dépression passés et actuels; (b) des échelles d’évaluationpar un clinicien sur le TDAH & les symptômes de dépression et les évènements stresseurs; et (c) des auto-évaluations sur la sévérité des symptômes du TDAH (CSS), les symptômes de dépression (BDI), les croyances dysfonctionnelles (DAS) et l’évitement cognitif (CBAS).

Les analyses ont été effectuées afin de déterminer les liens entre (a) les symptômes du TDAH, (b) les croyances dysfonctionnelles et (c) l'évitement cognitif lors d’auto-évaluations sur les symptômes de dépression et un diagnostic actuel de dépression.

Emotion Regulation Mediates the Relationship b t TDAH d D i S t i Y thbetween TDAH and Depressive Symptoms in Youth


Implications cliniquesImplications cliniques– Évaluer pour la co-apparition des symptômes de dépression et la

capacité REdé l é à d l dé– Considérer comment RE est reliée à certains aspects de la dépression

(réflexion vs irritabilité vs dysphorie) – Fournir aux jeunes un traitement pour identifier

• Émotions négatives et utilisation de stratégies RE (par ex. «arrêter les pensées»)

• Distortions cognitives qui ont un impact sur l’appréciation de soi-même et d tde son entourage

– Se concentrer sur la qualité plus méditative de leur processus de réflexion D é i d’ d i RE é i l déb d DMDD– Des stratégies d’adaptation RE peuvent prévenir le début de DMDD comorbide

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TDAH comme Syndrome de carence en récompense (SCR)

«Sensibilité au rejet»W Dobson

Q: «Avez-vous toujours été plus sensible que les autres au rejet, aux moqueries à la critique ou avez vous la conviction que vousaux moqueries, à la critique ou avez-vous la conviction que vous avez échoué ou n’avez pas été à la hauteur ? »• La majorité des adultes avec un TDAH disent « oui»• La perception de l’échec est catastrophique• Menant à un état presque constant de «tension» /«évitement

de ressentir de la peine»de ressentir de la peine» • État d’esprit: «J’anticipe toujours le pire»• Impact sur les émotions: colère / culpabilisation – «dépression

t iatypique»• Conséquences sur le développement de la personalité:

– «personne qui veut plaire à tous» – jamais savoir qui elle est…p q p j q– «personne qui évite de prendre des risques» – ne fera jamais

quelque chose à moins d’être convaincue de sa réussite/succès



Implications cliniques«Les individus atteints d’un TDAH peuvent développer une faible estime de soi, sentiment qui peut faire augmenter la fréquence des échecs

Implications cliniques

antérieurs, contribuant ainsi à des symptômes de dépression. Les symptômes du TDAH peuvent initialement contribuer à un style cognitif et comportemental plus axé vers l’évitement qui devient plus répandu et handicapant par l’aggravation des symptômes de dépression.

Le traitement des patients qui sont «à risque» pour la dépression (à savoir p q q p p (la dysthymie) devrait se concentrer à la fois sur la modification des attitudes dysfonctionnelles et l'établissement d‘habiletés d’adaptation.

Le traitement des patients qui sont déprimés devrait se diriger plus vers des modifications cognitives et des modes d'adaptation plus dynamiques.»

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Preuve de SCR en TDAHPreuve de SCR en TDAH• Génétiques

L’ llèl A1 d è é t d D2 t i é t TDAH– L’allèle A1 du gène récepteur de D2 est omniprésent en TDAH.– Les familles avec un très haut allèle A1 démontrent une haute

coprésence de dépendances, hyperactivité, TS, autisme, agression et tro bles de la personnalitétroubles de la personnalité.

– Récentes découvertes: gènes DRD4, DRD5, DAT1m DBH – Polymorphismes dopaminergiques liés aux résultats TOVA et latence

P300

• Corrélations cliniques de SCR en TDAH– Impulsivité – faible tolérance à la frustration, impulsivité émotionnelleImpulsivité faible tolérance à la frustration, impulsivité émotionnelle– Difficulté à filtrer les stimuli – sentiment d’être «surchargé» – Crise – état d'excitation accrue

C t t dé d t h thè d l' t édi ti– Comportements dépendants – hypothèse de l'automédication

Syndrome de carence en récompense (SCR): Caractères phénotypiques

Comportementdépendant

Comportementimpulsif

Comportementcomplusif

Trouble de personnalité

Alcoolisme

Polytoxicomanie

TDAH

Tourette/ J l if

Frénésie alimentaire Trouble de

conduitePolytoxicomanie

Tabagisme

Tourette/Tic

Spectre de

Jeux compulsifspathologiques

Comportement

PersonnalitéAntisociale

Obésitél’autisme sexuel inapproprié

Utilisation problématique

AgressionChronique

problématique de l’internet

Syndrome de carence en récompense (SCR):[Blum et al 1996][Blum, et al 1996]

• Le syndrome de carence en récompense réfère à une l d é é lt t à d it b tlacune de récompense, résultant à une conduite aberrante, en raison des influences génétiques et environnementales.

• Le SCR est un gène et chromosome type de syndrome lié à l’ADN qui interfère avec la réalisation habituelle des conduites physiologiques humaines telles que la nourritureconduites physiologiques humaines telles que la nourriture, l'eau et la reproduction.

' llèl ( ) d è é d l d i• L'allèle A1 (mineur) du gène récepteur de la dopamine D2 (DRD2) a été associé à l'alcoolisme, en particulier sa forme sévère, ainsi qu’au tabagisme, à l'obésité et à d'autressévère, ainsi qu au tabagisme, à l obésité et à d autres comportements dépendants.

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Liens entre SCR et les difficultés de la régulation émotionnelle en TDAH• Le SCR a été lié aux troubles impulsifs comme les

dépendances, la frénésie alimentaire, la prise de risques et l’agressivité.

• Les individus atteints d’un TDAH sont à haut risque de dé l d t l d itifdévelopper de tels syndromes cognitifs.

• Un parcours commun pour ces comorbidités est l’impulsivité émotionnelle/la régulation déficientel impulsivité émotionnelle/la régulation déficiente émotionnelle (IE/DER)

• IE/DER est hautement fréquent dans le TDAH et entraîne qun haut risque de TDAH+syndromes cognitifs SCR persistants.

Links Between RDS and Executive

Reward Dependent

Function Deficits in TDAHReward Dependent

Functions

Vous trouverez la figure à cette adresse :Vous trouverez la figure à cette adresse :

http://richardgpettymd.blogs.com/photos/uncategorized/brownexecutive.jpg

[Brown, T. E. (1996). Brown ADD scales – adults. San Antonio, TX: The Psychological Corp.]

Evaluating Dopamine RewardEvaluating Dopamine Reward Pathway in TDAH y

Volkow N, et al, JAMA, 2009

Les régions d'intérêt pour le mésencéphale sont obtenus dans plusieurs plans, et l'ombre est projetée à l'image axiale représentée sur la figure ce qui explique pourquoi le troisièmereprésentée sur la figure, ce qui explique pourquoi le troisième ventricule est couvert par la région. Le X représente la position gauche-droite; le Y, la position antéro-postérieur; et le Z, la

iti é i i fé iposition supérieure-inférieure.

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Dr Anthony Rostain


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Implications cliniques du SCR• Objectifs du traitement

– Carence en récompense /manque de motivationCarence en récompense /manque de motivation – Stratégies compensatoires

• Recherche de récompense (plaisir)• Évitement de l’ennui / intolérance à l’ennui• Réponses anxieuses aux défis (détresse plutôt que stress)

P i i d’i t ti• Principes d’intervention– L’approche d’intégration est un principe de base pour des soins

optimaux.p– Psychoéducation: «modèle multidimensionnel du TDAH» accent sur des

objectifs pragmatiques et la mise en place de stratégies M tt l’ t l’ t d l tâ h ôl t ff t– Mettre l’accent sur «l’engagement» dans les tâches, rôles et efforts

Implications cliniques du SCRImplications cliniques du SCR• Déficits de motivation couramment rencontrés

– Difficulté à commencer une tâche– S’ennuie facilement/difficulté à maintenir l’attention– Sentiment «d’être paresseux» ou manquer de disciplineSentiment «d être paresseux» ou manquer de discipline

• Les individus avec un TDAH fonctionnent mieux avec des tâches intéressantes et des récompenses fréquentes

• Haut risque de développer des comportements dépendants– Recherche intense de la nouveauté

Dé d hi i (t i i f é é i li t i )– Dépendances chimiques (toxicomanie, frénésie alimentaire)– Dépendances non-chimiques: internet, jeux

• Haut risque de développer de l’agressivité et des troubles de Haut risque de développer de l agressivité et des troubles deconduite

Implications heuristiques du SCR• Liens entre TDAH et comorbidités

Dé d– Dépendances– Troubles de l’humeur– Troubles anxieux– Syndrome Gilles de la Tourette

• Idées cliniquement significativesIdées cliniquement significatives– Renforcement– Saillantes– Efficacité– État de motivation– Impacts sur la régulation

Source: Rostain (1991) Pediatric Clinics of North America

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Représentation schématique des circuits fonctionnels i li é d l th h i l i d TDAHimpliqués dans la pathophysiologie du TDAH

Vous trouverez la figure à cette adresse :Vous trouverez la figure à cette adresse :

http://www nature com/pr/http://www.nature.com/pr/journal/v69/n5-2/images/

pr9201196f1.jpg

Résumé: modèles clés du TDAH

• Fonctions exécutives – Trouble d’inhibition (Barkley)

Trouble des fonctions exécutives (Brown)– Trouble des fonctions exécutives (Brown)

– Dysfonctionnement du cortex préfrontal (Arnsten, Rubia)Rubia)

• Régulation émotionnelle (Eisenberg et al)• Syndrome de carence en récompense (Blum et

al)

Summary: Neurobiology of ADHD G Tripp & JR Wickens, Neuropharm, 2009


https://www.miottawa.org/Health/CMH/pdf/brains/Attention%20and%20Executive%

20Function/ADHD%20Articles%20and%20Function/ADHD%20Articles%20and%20Information/Neurobiology%

20of%20ADHD.pdf

Figure 1 – Page 582

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https://www.miottawa.org/Health/CMH/pdf/brains/Attention%20and%20Executive%20Function/ADHD%20Articles%20and%20Information/Neurobiology%20of%20ADHD.pdf

http://www.nature.com/pr/journal/v69/n5-2/images/pr9201196f1.jpg

Dr Anthony Rostain


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Plan de traitementPlan de traitement• Revoir les résultats et les impressions de diagnosticRevoir les résultats et les impressions de diagnostic• Éduquer sur le TDAH et les troubles comorbides

– Modèle multidimensionnel du TDAHModèle multidimensionnel du TDAH

• Considérer les facteurs de protection et de risque • Susciter les préférences et les priorités duSusciter les préférences et les priorités du

patient/famille • Insister pour une approche multimodales s e pou u e app oc e u oda e• Cibler des objectifs spécifiques pour le traitement• Aider le patient/famille à se preparer pour lesAider le patient/famille à se preparer pour les

prochaines étapes

Traitement du TDAH

Modèle PENN TCC-TDAH


https://goo.gl/ul9jVL

Fi 2 1 P 51Figure 2.1 – Page 51

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https://goo.gl/ul9jVL



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Données probantes des interventions psychosociales pour le TDAH chezpsychosociales pour le TDAH chez

l’enfant/adolescent• Traitement axé parents/famille

– Formation pour les comportements des parents– Thérapie systhème familial

• Interventions comportementales en classe• Interventions académiques en classe• Interventions cognitives axées sur l’enfant• Interventions sur les habiletés sociales


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2894421/figure/F4/pmc/articles/PMC2894421/figure/F4/

Arnsten, A.F.T. J Pediatr. 2009 May 1; 154(5): I-S43.

Approche du traitement multimodalApproche du traitement multimodalPsychoéducation MédicamentsRestructurer

l’environnementStratégies pour gérer les

Thérapie cognitive comportementale

Habiletés sociales / de vieStratégies pour gérer les comportementsÀ la maison

Habiletés sociales / de vie Expériences enrichissantes

Camps d’étéEn classe

Interventions acadmiques

pActivités, sports, etc.

Orientation professionnelleSoutien académiqueAccommodements académiques

Interventions en milieu de travail

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Dr Anthony Rostain


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Résumé du TCC pour le TDAH chez l’adulte:l’ élInterventions pour motiver l’amélioration

M difi ti iti• Modification cognitive

• Modification comportementale et habiletés d’adaptation

• Mise en place de stratégies• Mise en place de stratégies

• Acceptation, prise de conscience, persistance

Traitement du trouble de la régulation émotionnelle

• Promouvoir un «cycle d'accomplissement» y p– Amélioration de l'auto-efficacité– Une plus grande satisfaction /bonheur

• Gestion de la colère/Habiletés pour tolérer la détresse• Techniques de méditation en prise de conscience

éfl• Réflexion positive• Réévaluation positive

From Poulton, R. A. (2015). Therapy for ADHD Directed Towards Addressing the Dual b l i l ff d d ll d i h l ff d b lImbalances in Mental Effort and Reward as Illustrated in the Mental Effort-Reward Imbalances

Model (MERIM). Intech. http://dx.doi.org/10.5772/60814

Traitement du trouble des fonctions exécutives

• Extraire les informations importantes aux momentsExtraire les informations importantes aux moments clés de performance

• Formaliser le temps et les périodes de temps pour les tâches

• Décomposer les tâches futures en petites étapes• Utiliser les sources de motivation externelles• Externaliser la résolution de problèmes

From Barkley R A (2012) Executive functions: What they are what they do and how theyFrom Barkley, R. A. (2012). Executive functions: What they are, what they do, and how they evolved. New York: Guilford.

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Interventions comportementalesInterventions comportementales• Décomposer la tâche en plusieurs étapesDécomposer la tâche en plusieurs étapes

– Identifier le «vieux» scénario cognitif, comportements d’évitement

– Développer un «nouveau» scénario pour la tâche

• Point de départ– Point d’engagement– Passer de «hors tâche» à «tâche»

é i• Comportement > émotion– Rendre la tâche manuelle

Que devez vous faire?– «Que devez-vous faire? »

Interventions comportementalesp

• Gestion du tempsp• Organisation, «restructuration de son

environnement»• Habiletés de communication, affirmation de soi• Résistance (par ex. compétences)Résistance (par ex. compétences)• Renforcement fréquent• Activation (par ex «règle de 10 mins»)• Activation (par ex. «règle de 10 mins»)• Rappels pour la concentration (par ex. alarme)

Interventions cognitivesInterventions cognitives • Développer la valorisation d’objectifs personnels• Développer la valorisation d objectifs personnels• Prioriser les objectifs du traitement

Pl ifi i i i– Planification et organisation– Prise de décisions

Ré l ti d blè– Résolution de problèmes– Régulation de l’attention, capacité à augmenter

I t l é l ti– Impacts sur la régulation

• Modifier les croyances dysfonctionnelles

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Dr Anthony Rostain


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Acceptation, Prise de conscience, Persistance

A t ti d l’i f t à i t i• «Acceptation» de l’inconfort à maintenir son «engagement» à la tâche

• «Prise de conscience » reconnaître les• «Prise de conscience » reconnaître les symptômes du TDAH, le malaise émotionnel sans réaction de vouloir fuiresans réaction de vouloir fuire

• Se sentir malaise ET persister à la tâche

Hayes et al. (1999). Acceptance and commitment therapy. New York: Guilford.Zylowska (2012). The mindfulness prescription for adult ADHD. New York: Trumpeter.

Mise en place de stratégiesMise en place de stratégies

• Identifier les tâches/objectifs et un nouveau scénario cognitif/ j g

• Identifier les «points tournants» pour commencer/finir une tâche

V i ’ i i dé l ?• «Vous connaissant, qu’est-ce qui pourrait déranger votre plan?»

• «Sachant que ceci peut arriver, qu’allez-vous faire?»

• «Si telle chose arrive, je ferai telle chose.»

• L’ideal est la tâche/objectif + la mise en place d’un planL ideal est la tâche/objectif la mise en place d un plan

Implementation Strategies [Gawrilow & Gollwitzer, 2008]

Mise en place vs objectifs Analyse de plusieurs facteursMise en place vs. objectifs

• Identifier les situations «cruciales»

S à é d

Analyse de plusieurs facteurs

• Anticiper les obstacles

• Se concentrer à se préparer pour des changements à ces moments spéficiques

• Préparer l’environnement pour être

• Accepter d’être malaise

• Répéter les images, connaissancesPréparer l environnement pour être

«prêt» pour les comportements désirés

• Faciliter le passage de «hors tâche» à â

connaissances

• Contrôle de stimulation

S’ l l tit«tâche» • S’engager pour les plus petitschangements

Joindre avec d’autres stratégies d’autorégulation, autres interventions TCC

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[email protected] www.med.upenn.edu/add

Objectif du traitement: Résistance

«Je vais finir par graduer en temps, peu importe

le temps que cela va me prendre. »prendre. »

- Étudiant collégial anonyme

Mechanisms of Change: CBT for Adult ADHD (Ramsay, 2010, J Cog Psych)

• Prolongation • ÉchafaudageProlongation– Émotionelle– Cognitive

g– Psychoéducation– Environnement externe

Échafaudages cognitifs– Structure des sessions

• Consentement éclairé• Se concentrer sur la mise en

– Échafaudages cognitifs– Interpersonnel

• PerformanceSe concentrer sur la mise en place de stratégies

• Alliance thérapeutique

– Métaphores– Plans tangibles– Restructuration de

• Modification cognitive et comportementale

Restructuration de l’environnement

– Rappels

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aux frontières du tdah · – syndrome de carence en récompensesyndrome de carence en récompense...

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