atelier n°4 comité de retour d’expérience en stérilisation · méthode d’évaluation des...
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Atelier n°4
Comité de Retour d’Expérience
en stérilisation
Brigitte FAORO, pharmacien PH, CHRU Montpellier
Christophe LAMBERT, pharmacien PH, CH Chambéry
Origines du CREX en santé
Aéronautique : accident du Concorde
35° JNES 2 08/04/2013
Santé : accidents d’Epinal (radiothérapie)
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Qu’est ce qu’un CREX ?
« Démarche organisée et systématique de recueil et
d’exploitation des signaux que donne un système.
Il consiste à apprendre de ce qui se passe et de ce qui
s’est passé (performances erreurs évitées, incidents et
accidents) pour mieux maîtriser l’avenir »
35° JNES 08/04/2013
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Pyramide de Bird
35° JNES 08/04/2013
Accident majeur
Accident mineur
Incident invisible
Incident sans dommage ou dommage visible (Précurseur)
1
10
30
600
G
r
a
v
i
t
é
Place du CREX dans la gestion des risques
35° JNES 5
Principes
C’est une méthode de gestion des risques a posteriori
Elle fait partie de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) et peut
être incluse dans le DPC (Développement Professionnel Continu)
Le CREX est multiprofessionnel à l’intérieur d’une structure
Références
Instruction n°DGOS/PF2/2012/352 du 18 septembre 2012
Méthodologie de retour d’expérience (DGS mars 2007)
Améliorer la sécurité des organisations de soins –Exploiter les retours d’expérience (MeaH- février
2008)
Outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments (HAS Juillet 2011)
08/04/2013
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Objectifs d’un retour d’expérience
(DGS 2007)
Le retex est une démarche d’analyse a posteriori de la gestion d’un
événement réel ou fictif(exercices) ou d’un ensemble d’événements
comparables ;
Il se fonde sur l’analyse des informations collectées dans les aspects
technique, humain, événementiel et organisationnel ainsi que sur la
capitalisation des expériences individuelles en expérience collective ;
Il a pour objectif de tirer les enseignements positifs et négatifs de
l’événement afin de promouvoir ou créer des réflexes, des
procédures et des références dans une perspective de prévention
des risques et d’amélioration des réponses ;
Il doit être systématique après une crise.
35° JNES 08/04/2013
La démarche Crex
Le CREX n’est pas :
Analyse d’accidents avérés (RMN, vigilances)
Méthode destinée à déterminer la responsabilité d’un individu
Méthode d’évaluation des comportements
Le CREX est une méthode d’analyse systémique
35° JNES 7 08/04/2013
Principe du CREX
Enregistrement prospectifs de précurseurs
Avis critique sur le fonctionnement d’un système : comité
Recherche des causes de défaillances
Proposition et mise en place d’actions correctives
85% des accidents évitables
proviennent de causes systémiques
35° JNES 8 08/04/2013
35° JNES 9
Simple
Remplissage aisé (1min.)
Accessible partout et
pour tous
08/04/2013
Mise en place du CREX
Groupe pluridisciplinaire d’acteurs
Membres volontaires
Mandat d’un an
Sensibilisation des équipes professionnelles à la démarche en
retour d’expérience
Formation à la méthode d’analyse choisie
Elaboration d’une fiche de recueil d’évènements
Désignation d’un coordonnateur
Collecte des données
Animation de réunions, rédaction du CR
Suivi des actions correctives
35° JNES 10 08/04/2013
Déroulement d’une séance CREX
1. Présentation par le coordonnateur des évènements du mois , recensés et
classés
2. Discussion et choix collégial d’un événement
3. Désignation de la personne chargée de l’analyse : pilote et copilote
(volontaires non impliqués dans l’évènement)
4. Présentation de l’analyse du cas choisi au précédent CREX
5. Choix des actions correctives faisables avec désignation d’un responsable
de l’action et calendrier de mise en place
6. Suivi des actions correctives pour la totalité des évènements
7. Communication
Durée séance : 1h00 à 1h30 maximum
35° JNES 08/04/2013
Enchainement des CREX
1. Ecoute
évènements du
mois
2. Choix de
l’évènement
3. Choix du pilote
4. Programmation
prochaine réunion
1. Ecoute évènements du mois
2. Choix de l’évènement
3. Choix du pilote
4. Analyse de l’évènement M-1
5. Décisions des actions correctives
6. Communication
7. Programmation prochaine réunion
1. Ecoute évènements du mois
2. Choix de l’évènement
3. Choix du pilote
4. Analyse de l’évènement M-1
5. Décisions des actions correctives
6. ¨Point sur les actions M-1
7. Communication
8. Programmation prochaine
réunion
CREX n°1 CREX n°2
CREX n°3
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Pour réussir un CREX
08/04/2013 35° JNES 13
Présence d’un représentant de la « direction »
Charte de non punition
Accompagnement à l’analyse des évènements indésirables
Réunions courtes, organisées à périodicité définie
Compte-rendu systématique et diffusé
Mise en œuvre des actions correctives
Développement de la culture sécurité
Différentes méthodes d’analyse systémique
ALARM
ORION ®
Critères de choix de la méthode
Intuitive
Compréhension facile (appropriation)
Facile à mettre en œuvre (participation)
35° JNES 14 08/04/2013
Méthode ORION ®
Issue de l’aéronautique
Transposable à l’Hôpital
Etudie le dysfonctionnement d’une organisation et non
d’une personne
Charte de « non punition »
35° JNES 15 08/04/2013
L’analyse selon ORION ®
35° JNES 16 08/04/2013
L’analyse en 6 étapes
1. Collecte des données
2. Reconstitution de la chronologie de l’évènement
3. Identification des causes
4. Discussion et validation des actions correctives
5. Rédaction du rapport d’analyse
6. Communication
35° JNES 17 08/04/2013
Etape 1 : collecte des données de l’analyse
Qui : pilote
Quand : sans précipitation et au plus proche possible de l’évènement
Comment : déclaration spontanée, entretien individuel, débriefing collectif
Expression spontanée
Questions précises
Synthèse et CR de l’évènement
Objectifs : rassembler toutes les données sur le contexte organisationnel, humain, matériel
35° JNES 18 08/04/2013
Etape 2 : reconstitution du scénario
Reconstituer la chronologie de l’évènement Avant
Pendant
Après
Cohérence et validité du scénario : validation par les déclarants
Conserver uniquement les éléments factuels Exemple : boite noire (superviseur autoclave)
Identification des écarts par rapport aux référentiels
35° JNES 19 08/04/2013
Etape 3 : identification des causes
Identifier les causes pour chaque domaine Politique du service
Conditions de travail (moyens disponibles)
Organisation et fonctionnement de l’équipe
Procédures
Exécutants
Patients
Etablir les relations de causes à effets
Rechercher les facteurs d’influences (causes indirectes)
Pourquoi du pourquoi ? 35° JNES 20 08/04/2013
Etape 4 : propositions d’actions correctives
Qui : pilote
Comment : description précise Contexte d’application
Personnes en charge
Coût ou investissement
Objectifs : corriger les causes plutôt que les effets
Caractéristiques d’une action corrective performante Traitement de la cause
Pérenne
Acceptabilité interne et externe
Rapidité de mise en œuvre
Décision collective
35° JNES 21 08/04/2013
Etape 5 : rédaction du rapport
Qui : pilote et coordonnateur
Comment : Evènement choisi
Chronologie des faits
Analyse des causes et des facteurs d’influence
Actions proposées et retenues
Acteurs responsables de la mise en œuvre
Objectifs : clairs et compréhensibles par une personne tierce
35° JNES 22 08/04/2013
Etape 6 : communication
Affichage des conclusions
Mise à disposition du rapport d’analyse
Informer les acteurs impliqués dans les actions correctives suggérées
35° JNES 23 08/04/2013
Conclusions
Priorité nationale de formation : 5 indicateurs nationaux
Une exigence de la certification (instruction du 28 septembre 2012)
Outil de pilotage de la sécurité de la prise en charge des patients
Une dynamique d’équipe :
Suscite dialogue entre professionnels
Engagement des acteurs dans des plans d’actions concrets
35° JNES 24 08/04/2013
35° JNES 25
« L’erreur humaine n’est pas
évitable, bien que nous ne
puissions changer la condition
humaine, nous pouvons modifier
les conditions dans lesquelles les
humains travaillent » J. REASON
08/04/2013
Etude de cas
Analyse ORION
35° JNES 26 08/04/2013
08/04/2013 35° JNES 27
Lecture des évènements
Présentation de l’évènement
Suite au dépistage d’un « patient atteint ou suspect » de
la maladie de Creutzfeldt-Jakob, le matériel employé pour
la pose d’une voie veineuse centrale est immergé dans
une solution d’Alka® 100 puis retraité en stérilisation
selon les procédures habituelles ( lavage en laveur
désinfecteur + stérilisation) sans respecter la procédure
d’inactivation totale des ATNC chez un « patient atteint
ou suspect » dans un acte sans risque.
35° JNES 28 08/04/2013
35° JNES 29
Avant : mardi 05/03
18H00 pose d’une voie veineuse centrale chez une patiente de 72 ans.
L’anesthésiste identifie une « patiente suspecte ou atteinte » de MCJ et
transmet l’information à l’IBODE
L’IBODE mentionne le risque sur la fiche d’évaluation et retranscrit
l’information sur la fiche de liaison Bloc-Stérilisation
19H10 : matériel mis en trempage par l’Ibode dans la solution d’alkazyme
selon le protocole de prétraitement usuel
20H00 : agent de stérilisation est prévenu par l’Ibode et contacte par
téléphone le pharmacien responsable pour confirmation de la compatibilité de
la solution inactivante avec la solution de prétraitement
20h05 : l’agent mélange dans le bac de prétraitement la solution inactivante
(Alka ® 100) et la solution de prétraitement (Alkazyme)
Déroulement de l’évènement (1)
08/04/2013
35° JNES 30
Pendant : mardi 05/03
20h30 : l’agent de stérilisation respecte la fiche technique Alka ® 100, rince les
instruments et vidange le bac avec la pompe semi-automatique
20h40 : l’agent transfère le matériel dans un bac de transport et l’achemine
depuis le bloc opératoire vers la stérilisation
20h45 : en stérilisation l’agent prépare une nouvelle solution d’Alkazyme puis
immersion du matériel, nettoyage manuel et trempage pendant 15 min.
21h00 : l’agent de stérilisation charge le laveur désinfecteur et lance le
programme cycle instruments (autres dispositifs présents dans le LD)
21h10 : l’agent de stérilisation rédige des consignes écrites pour sa collègue
du lendemain matin
Présentation de l’évènement (2)
08/04/2013
35° JNES 31
Après : mercredi 6/03
9H00 : l’agent de stérilisation n°2 recompose la VVC après avoir pris
connaissance des consignes écrites de sa collègue
10H00 : l’agent de stérilisation n°2 informe le pharmacien du déroulement de
la prise en charge du matériel et interroge son responsable sur la possibilité
de stériliser le matériel
10h15 : le pharmacien prend connaissance du déroulement du retraitement et
constate la non application du protocole « inactivation totale des ATNC chez
les patients suspects ou atteints dans un acte sans risque »
11H00 : le pharmacien recherche le dossier patient dans lequel est mentionné
« apparition de troubles cognitifs depuis 2008 compatibles avec le diagnostic
de maladie d'Alzheimer ». Le risque prion n’est pas mentionné sur le dossier
d’anesthésie.
Présentation de l’évènement (3)
08/04/2013
35° JNES 32
Ecarts
18H00 : l’anesthésiste identifie un « patient suspect ou
atteint » de MCJ chez une patiente qui présente des troubles
cognitifs compatibles avec une maladie d’Alzheimer depuis
2008.
L’anesthésiste aurait du s’interroger sur la concordance des
signes cliniques et la définition du patient suspect
18h00 l’anesthésiste ne complète pas le risque prion sur le
dossier d’anesthésie et transmet oralement l’information à
l’Ibode
L’information aurait du être consignée par écrit dans le dossier
anesthésie plus tôt
08/04/2013
35° JNES 33
20h00 le pharmacien ne rappelle pas à l’agent de stérilisation
l’existence du protocole d’inactivation au cours de l’appel
téléphonique
Le pharmacien aurait du repréciser oralement l’existence de la
procédure et sa localisation
20H30 l’agent de stérilisation n’applique pas le protocole
d’inactivation
L’agent de stérilisation aurait du respecter la procédure
interne d’inactivation
20H45 l’agent de stérilisation renouvelle le bain d’Alkazyme en
stérilisation
idem
Ecarts (2)
08/04/2013
35° JNES 34
21H00 l’agent de stérilisation charge le matériel dans le
laveur-désinfecteur
L’agent de stérilisation ne respecte pas la procédure
générale de prise en charge des DMR
Ecarts (3)
08/04/2013
35° JNES 35
Facteurs contributifs
Facteurs humains :
La définition du patient suspect ou atteint est peu connue ou
inaccessible au médecin anesthésiste
La procédure d’inactivation n’est pas connue de l’agent de
stérilisation
Le pharmacien ne reprécise pas son existence
L’agent de stérilisation interprète mal la fiche de liaison
Organisation :
La procédure n’est pas présente dans le kit ATNC, ni dans la
zone de prétraitement
Les agents de stérilisation ne sont pas formés à la procédure
08/04/2013
35° JNES 36
Facteurs influents
Facteurs humains :
Le pharmacien est dérangé à son domicile à l’heure du repas
sans être d’astreinte (non réceptif à la demande)
Organisation :
La fiche technique de l’Alka ® 100 est la seule disponible sur la
zone de prétraitement
08/04/2013
Actions correctives proposées
Suggestions des participants :
35° JNES 37 08/04/2013
