ASTHME ET BPCOoù se situe la frontière?

Fatma TRITAR - CHERIFService de Pneumologie- Pavillon C

Hôpital A. Mami- Ariana

Similitudes : Maladies obstructives (TVO)

Maladies inflammatoires

Différences : Pathogénies différentes

Cliniques différentes

Réponses aux traitement différenteso Bronchodilatateurs BPCOo Corticoïdes Asthme

ASTHME ET BPCOBronche normale crise d’asthme

BPCO modérée BPCO sévère

Broncho-pneumopathie Chronique Obstructive

(BPCO)

Définition de la BPCO

« Maladie qui peut être prévenue et traitée, caractérisée par

un déficit ventilatoire obstructif persistant et habituellement

progressif, associé à une réponse inflammatoire chronique

des bronches et des poumons à des agents nocifs (Tabac ++).

Les exacerbations et les comorbidités contribuent à la

sévérité globale de la maladie ».

GOLD 2011

Déficit ventilatoire obstructif : VEMS/CVF < 70% après BD

Lésions anatomiques au cours de la BPCO

Inflammation / ŒdèmeRemodelage / FibroseImpaction mucoïde

Distension / Destructiondes espaces alvéolaireset des F. élastiques

Localisation prédominante au niveau des PVA et du parenchyme

1- L’inflammation:• Rôle central dans la physiopathologie de la BPCO• Peu sensible à l’effet des corticostéroïdes ++

2- Réaction immunitaire:Rôle dans la genèse et la pérennisation de la

maladie

3- Facteurs génétiques: Identification de « phénotypes de BPCO »

Bronchopneumopathie Chronique Obstructive

1- Maladie des petites voies aériennes:

inflammation et remodelage obstruction bronchique intrinsèque

2- Destruction du parenchyme

pulmonaire:

Perte des attaches alvéolaires

Perte de la réserve élastique

↓du calibre bronchique

Conséquences fonctionnelles => TVO

Le tabagisme ++

Facteurs de risque des BPCO

Cigarette

NeffaChichaCigare

Syndrome Obstructif

Hypoxémie : IRC

Complications : HTAP Ins cardiaque..

GOLD 2009

Histoire de la BPCOAprès plusieurs années d’exposition aux

irritants

Reflux hépato-jugulaire

Oedèmes memb infDyspnée d’effort

Années

CardiomégalieDyspnée d’effort ++

Des patients de la même catégorie de sévérité selon leVEMS ont:

- Des manifestations cliniques et des évolutions très différentes.

- Ils correspondent à des Phénotypes de différents types:

Phénotypes de la BPCO

Prise en charge thérapeutiqueSevrage tabagique

Corticoïdes inhalés + Anti cholinergiques LA et B2 mimétiques LA seuls ou associés inhalés.+/- Théophylline

+ Corticoïdes Inhalés si Exacerbations Répétées

Prise en charge thérapeutiqueSevrage tabagique

Corticoïdes inhalés + Anti cholinergiques LA et B2 mimétiques LA seuls ou associés inhalés.+/- Théophylline

+ Corticoïdes Inhalés si Exacerbations Répétées

Prise en charge thérapeutiqueSevrage tabagique

Corticoïdes inhalés + Anti cholinergiques LA et B2 mimétiques LA seuls ou associés inhalés.+/- Théophylline

+ Corticoïdes Inhalés si Exacerbations Répétées

« Maladie inflammatoire chronique des bronches dans laquelle de nombreuses cellules et éléments cellulaires jouent un rôle, associée à une hyperréactivité bronchique qui conduit à des épisodes récurrents de respiration sifflante, d'essoufflement, d'oppression thoracique et de toux, surtout la nuit ou le petit matin, habituellement associés à une obstruction bronchique variable, souvent réversible spontanément ou sous traitement ».

Définition de l’asthme GINA 2011 (1)

(1) GINA 2011 NIH/NHBLI. Global Iniative for Asthma from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention.

VEMS post-BD - VEMS initial > 12% du VEMS initial et > 200 ml

Inflammation dans l’Asthme

Lésions anatomiques des bronches au cours de l’asthme

Hyperplasie et

Nbre et taille des Vx bronchiques et

bouchons muqueuxdépôt sous-épithélial de collagène

(épaississement de la membrane basale)Localisation prédominante au niveau des moyennes et grosses bronches

BPCO

• Atteinte des PVA: bronchioles

• Destruction du parenchyme, avec perte des zones d’attachement bronchiolo-alvéolaires

• Obstruction des petites bronches + remodelage cicatriciel non accessible aux thérapeutiques.

ASTHME / BPCO

Asthme:

• Atteinte de toutes les VA

• Pas de destruction du

parenchyme pulmonaire.

• Tissu musculaire lisse épaissi

et hyperréactivif aux agents

sensibilisants

• BPCO :Tabac: principal facteur de risque.

• Exacerbations fréquentes

• Maladie diagnostiquée > 40 ans.• Symptômes tardifs• Evolution progressive

• TVO fixe

• Asthme :Tabac: facteur aggravant et limitant l’efficacité des traitements.

• Etiologie: allergie• Sujet jeune

• Maladie diagnostiquée < 40 ans

• Evolution : variabilité dans le

temps

• TVO variable

ASTHME / BPCO

ASTHME / BPCO

Points communs

1. Inflammation chronique

2. Réaction immunitaire

3. Facteurs génétiques

4. Obstruction bronchique

Hypothèse hollandaise (Dutch hypothesis) 1960, Orie et collaborateurs

« Asthme, bronchite chronique et emphysème (BPCO) ne sont

pas des maladies séparées mais des expressions différentes

d'une même entité nommée "maladie pulmonaire

chronique aspécifique", avec différentes expressions

cliniques, due à la rencontre de facteurs endogènes liés à

l'hôte et de facteurs exogènes liés à l'environnement »

ASTHME / BPCO

Distinction Asthme/ BPCO ?

Situations frontières ……

Asthme Vieilli ou asthme à dyspnée continu

Asthme tardif ou asthme du sujet âgé

Asthme hyper-sécrétant !!

BPCO spastique

Asthme vieilli/ Asthme à dyspnée continue

Asthme qui évolue depuis plusieurs années

Survenue de crise de dyspnée sifflante sur un fond de dyspnée

continue

Rx thorax : distension thoracique

Perte du caractère réversible de l’obstruction bronchique

TVO fixe

Asthme sévère, difficile à traiter, cortico-dépendant

intérêt du test de réversibilité aux corticoïdes

Asthme tardif

• Asthme intrinsèque

• Prédominance féminine

• Période péri-ménaopause

• Dyspnée continue

• Toux chronique productive + expectorations

• Altération de la qualité de vie

• Dépression / trouble du sommeil +++

BPCO avec composante spastique

• Age > 40 ans

• Tabac

• BPCO confirmée

• Dyspnée d’effort prédomine ++

• TVO réversible aux BDCA / corticoïdes

• Meilleure sensibilité aux corticoïdes

Apport de l’EFR dans l’ASTHME et la BPCO

Distinction Asthme/ BPCO ?

Pas toujours FACILE !!

Volume (L)

Trouble ventilatoire Obstructif modéré

Débit (L/s)

Volume (L)

VEMS VEMS /CV DEP CV NormaleVR Normal

CPT Normale

25%50%75%

Débit (L/s)

VEMS NormalVEMS /CV Normal DEM 25% DEM 50%

25%50%75%

Maladie des PVA

Trouble ventilatoire obstructifApport de l’EFR dans l’asthme et BPCO

• ↓VEMS < 80% et VEMS/CV≤ 70%• CV peut être ↓dans les sd obstructifs • CPT est normale ou ↑

Apport de l’EFR dans l’asthme et BPCO

Apport de l’EFR dans l’asthme et BPCO

200 mg de salbutamol par aérosol-doseur avec chambre d’inhalation et en respectant un délais d’au moins 15 mn.

1- Test de réversibilité aux BDCA

VEMS > 12% VIet > 200 ml

2- Test de réversibilité aux corticoïdes• Prednisone: 0,5- 1 mg/ Kg/ j x 7 à 10 jours• 2ème spirométrie après traitement ( 7 à 10 J )

Syndrome obstructif réversible

ASTHME ET BPCOoù se situe la frontière?

Les asthmatiques présentent un risque élevé de développer plus tard une BPCO

• Les asthmatiques peuvent présenter une baisse de

la fonction respiratoire associée à une obstruction

qui peut devenir irréversible.

• Probabilité de coexistence d’un asthme et d’une

BPCO varie entre 5 et 10 % de la population

Cœxistence de BPCO/asthme chez le sujet âgé Une distinction difficile ?

• Tabac principal facteur de risque de BPCO constaté

chez 30% des asthmatiques

• La BPCO peut, comme l'asthme, être associée à une

hyperréactivité à certains stimulants.

ASTHME / BPCO

Surveillance de 3.000 personnes pendant 20 ans:

– 2751 non asthmatiques

– 249 asthmatiques

• 12 questionnaires sur la fonction respiratoire remplis par les

patients

• 11 EFR pratiquées

(Chest, juillet 2004, vol. 126, n° 1, p. 59-65)

ASTHME / BPCO

1. Le risque que des patients avec un asthme

persistant puissent présenter des symptômes de

bronchite chronique est décuplé par rapport à celui

des non-asthmatiques.

2. Le risque d'emphysème est multiplié par 17 et le

risque de BPCO est multiplié par 12,5.

(Chest, juillet 2004, vol. 126, n° 1, p. 59-65)

ASTHME / BPCO

• Symptômes d’une obstruction bronchique très variable et incomplètement réversible.

• Englobe :• BPCO ayant une réversibilité accrue• Asthmatiques fumeurs avec obstruction fixe : asthme avant

l'âge de 40 ans, à un âge avancé, remplissent les critères de la BPCO.

• Prévalence : • 13 à 20% des BPCO • 50% chez les BPCO âgés de plus de 70 ans.

Syndrome de chevauchement Asthme/BPCO« Overlap syndrome »

Hardin M et al. Respir Res 2011, 12:127Soriano JB. Et al. Chest 2003, 124:474–81

.

En Conclusion…….

Asthme et BPCO

2 maladies distinctes ou 2 expressions d’une même maladie (Hypothèse néerlandaise) ?

Nécessité de : Rechercher le phénotype « syndrome de

chevauchement » Adapter le traitement au phénotype Etablir des recommandations pour la PEC

MERCI