association des familles pelletier inc. · 35 de rupert gatineau, qc j8t 7k2 n.b. pour le...
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Association des familles Pelletier Inc. a/s Raymond Pelletier 35 de Rupert Gatineau, Qc J8T 7K2 N.B. Pour le renouvellement, ne remplir que les cases ombragées For renewal, fill out only the grey zones
ADHÉSION / MEMBERSHIP
NOUVEAU / NEW RENOUVELLEMENT / RENEWAL NUMÉRO DE MEMBRE MEMBER’S NUMBER ____________
PAIEMENTS
COMPTANT / CASH CHÈQUES / CHECK NO : ___________
PRÉNOM / SURNAME
NOM / NAME
RUE (ROUTE) / STREET (ROUTE) VILLE, PROVINCE, PAYS / CITY, STATE, COUNTRY CODE POSTAL / ZIP CODE
TÉLÉPHONE DOMICILE / HOME TELEPHONE
COURRIEL / E-MAIL PROFESSION / OCCUPATION
DATE DE NAISSANCE JOUR MOIS ANNÉE
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BIRTH DATE MONTH DAY YEAR
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SEXE / SEX
M F
SOUCHE ANCESTRALE (SI CONNUE) FAMILY’S ORIGIN (IF KNOWN) SOLLICITÉ PAR / SOLICITED BY
COTISATION ANNUELLE / ANNUAL FEE MEMBRE À VIE / LIFE MEMBER MEMBRE RÉGULIER / REGULAR MEMBER 25$ MOINS DE 60 ANS / LESS THAN 60 YEARS OLD…..….500$ MEMBRE BIENFAITEUR / BENEFACTOR MEMBER 50$ 60 ANS ET PLUS / 60 YEARS OLD AND MORE.……...300$