aspects cliniques et evolutifs (a proposde … · m. bassirou m. ibrahima pierre *m. madoune robert...

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

*****FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D'ODONTO-STOMATOLOGIE

*****

ANNEE 2001

MYELOME MULTIPLEASPECTS CLINIQUES ET EVOLUTIFS

(A propos de 22 observations colligéesà la Clinique Médicale 1 CHU Aristide Le Dantec)

THE5E

POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE(DIPLOME D'ETAT)

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE 13 AOÛT 2001

PAR

Ngoné GÙEYENée le 14 Janvier 1972 à Dakar (SENEGAL)

11 7[:r51~JURY

PRÉSIDENT: Mme Thérèse Moreira DIOP : Professeur

MEMBRES: M. Doudou THIAM : Maître de Conférences Agrégé

M. Mamadou Mourtalla KA : Maître de Conférences Agrégé

DIRECTEUR DE THÈSE: M. Mamadou Mourtalla KA : Maître de Conférences Agrégé

Co-DIRECTEUR : M. Abdoulaye POUYE : Maître Assistant

•••••••••••••••FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE

ET D'ODONTOLOGIE•••••••••••••••

DECANAT & DIRECTION

••••••••••

,~,_.~

"

DOYEN M. Doudou THIAM

PREMIER ASSESSEUR

DEUXIEME ASSESSEUR

CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS

M. Cheikh Saad Bouh BOYE

M. Malick SEMBENE

M. Assane CISSE

Fait, le 17 Avril 2001

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADEPOUR L'ANNEE UNIVERSITAIRE 2000 - 2001

•••••••••••••••l. MEDECINE

PROFESSEURS TITULAIRES

M. José MarieM. MamadouM. MamadouM. Serigne AbdouM. SalifM.FallouM. Moussa FafaM. FadelM. Baye AssaneM. Lamine

*M. El Hadj MalickMme Thérèse MOREIRAM. SémouM. SouvasinM OumarM. MamadouM. MomarM. Serigne MaguèyeM. NicolasM. BassirouM. Ibrahima Pierre

*M. Madoune RobertM. Mouhamadou

M. Mouhamadou MansourMme Mbayang NIANGM. Pape Amadou

*M. MamadouM. AbibouM. Mamadou

§Mme Awa Marie COLLM. Seydina Issa LayeM. Dédéou

* Associé§ Détachement

AFOUTOUBABABABADIANECISSECISSE·DIADHIOUDIAGNEDIAKHATEDIOPDIOPDIOUfDIOUfGAYEGUEYEGUEYEGUEYEKUAKUV1NDIAYENDIAYENDIAYENDIAYE

NDIAYENDIAYENDIAYENDOYESAMBSARRSECKSEYESIMAGA

Histologie-EmbryologiePédiatrieUrologieCardiologieMaladies InfectieusesPhysiologieBactériologie-VirologieGynécologie-ObstétriqueUrologieHématologieO.R.L.Clinique MédicaleCardiologieOrthopédie-TrawnatologieParasito logieNeuro-ChirurgiePsychiatrieUrologiePédiatrieDennatologieNeurologieOphtahnologieChirurgie Thoracique & CardioVasculaire

NeurologiePhysiologieOphtalmologieChirurgie InfantileBactériologie-VirologiePédiatrieMaladies InfectieusesOrthopédie-TraumatologieChirurgie Générale

~.j\bdounùunane

M. Housseyn dembel~. ~amadouLamine~. ~oussa Lamine*~. Cheikh Tidiane~. ~eïssa

~. Pape~. Alassane

SOWSOWSOWSOWTOURETOURETOUREWADE

Maladies-Infectieuses ~:t.

Pédiatrie ~.'Médecine Légalei\natomie-Chirurgie GénéraleChirurgie GénéraleBiochimie MédicaleCancérologieOphtalmologie

MAITRES DE CONFERENCES AGREGES

M. ~oussaM. Seydou Boubakar~. ~ohamedDiawo~. Jean ~arie

M. Abdarahmane*M. Massar*M.Issakha

M. Amadou GalloM. Bernard ~arcel

M. El Hadj IbrahimaM. Ibrahima BaraM. Saïd NourouM. AlassaneM. BoucarM. RaymondM. BabacarM.lbrahimaMme ~ameAwaM.OumarMme Sylvie SECKMme Gisèle WOTOM. LamineM. Abdoul Almamy

*M. ~amadou MourtallaM. AbdoulM. VictorinoM. Jean Charles

*M. ClaudeM. AbdoulayeM. Issa

* Associé

BADIANEBADIANEBJ\HDANGOUDIADIAGNEDLALLODIOPDIOPDIOPDIOPDIOPDIOUFDIOUFDIOUFFALLFALLFAYEFAYEGASSAMAGAYEGUEYEHANEKAKANEMENDESMOREAUMORElRANDIAYENDIAYE

RadiologieNeuro-ChrirurgieGynécologie-Obstétriquei\natomie et Cytologie Patholog.i\natomie -Chirurgie GénéraleNeurologieSanté PubliqueNeurologieMaladies InfectieusesOrthopédie-TrawnatologieCardiologie~édecine InterneGynécologieNéphrologieO.R.L.Chirurgie GénéraleChirurgie Pédiatrique~aladies InfectieusesParasitologieBiophysiquei\natomie PathologiquePhysiologiePneumophtisiologieMédecine InterneCardiologieAnatomie PathologiqueGynécologie-ObstétriquePédiatrieAnato!Tlie-Orthopéd ie-Traumato.O.R.L.

M. Alain Khassim*M. y oussouphaM. El HadjiM. Niama DIOPMme Bineta KAM. Mohamadou GuélayeM. MoustaphaM. BiramaM. El Hassane

M. Ahmad Iyane*M. Papa Salif

Mme Haby SIGNATEM Mouhamadou HabibM. CheicknaM. OmarM.Doudou

NDOYESAIŒONIANGSALLSALLSALLSARRSECKSIDIBE

SOWSOWSYSYSYLLASYLLATIllAM

UrologieNeuro-ChrirugieRadiologieBiochimie MédicaleAnesthésie-RéanimationPédiatrieCardiologiePédopsychiatrieEndocrinologie-MétabolismeNutrition-Diabéto1ogieBactériologiervlaladies InfectieusesPédiatrieOrthopédie-TraumatologieUrologiePsychiatrieHématologie

MAITRES - ASSISTANTS

M. Momar CodéM. El Hadj AmadouM. MoussaM. BoubacarM. El Hadj SouleymaneM. Cheikh Ahmed T.Mme Mariama Safiétou KA

M. André VauvertMme Anta TAL

*M. IbrahimaM. Djibril

*M. Marne ThiernoM. YémouMme Sokhna BAMme ElisabethM. Mamadou LamineM. SaliouMme Marième BAM. El Hadji FaryM. Assane*M. Mouhamadou

* Associé

BABABACAMARACAMARACISSECISSE

DANSOKHODIADIAGNEDIALLODIENG'DIENGDIOPDIOUFDIOUFDIOUFGUEYEKAKANEMBENGUE

Neuro-ChirurgieOphtalmologiePsychiatriePédiatrieOrthopédie-TraumatologieGynécologie-ObstétriqueClinique Médicale / Médecine

InterneOrthopédie-TraumatologieMédecine' PréventivePédiatrieGynécologie-ObstétriqueDermatologieParasitologieRadiologieAnesthésie-RéanimationClinique Médicale/ GastroEnterol(PédiatrieGynécologie-ObstétriqueClinique Médicale / NéphrologieDermatologieClinique Médicale / Gastro

Entérologie

§Mme Coura SEYEM. Ousmane

*M. Cheikh TidianeM. NdarawM. Abdoulaye

Mme Paule Aïda NDOYEM. AbdoulayeMme Anne AuroreMme Anna

M. DoudouM. Amadou MakhtarM.Gora

*M. MasserigneMme Hassanatou TOUREM. AbdourahmaneM. Alé

NDIAYENDIAYENDOURNDOYEPOUYE

RornSAMBSANKALESARR

SARRSECKSECKSOUMfu~

SOWTALLTIllAM

OphtalmologiePédiatrieMaladies InfectieusesNeuro-ChirurgieClinique Médicale / Médecine

InterneOphtalmologiePhysiologieChirurgie GénéraleClinique Médicale / Médecine

InternePsychiatriePsychiatriePhysiologieMaladies InfectieusesBiophysiqueO.R.L.Neurologie

ASSISTANTS DE FACULTE - ASSISTANTSDES SERVICES UNIVERSITAIRES DES I-IOPITAUX

M. Boubacar SambaM. Abdoulaye SégaM. AlassaneM. DialoM. MamadouM. MoctarM. SaliouMme Awa Oumar TOUREMme Marne Coumba GAYEM.OumarM. El hadj AlioW1eM.IsmaïlaM. Kamadore

* Associé§ Disponibilit~

DANKOKODIALLODIATIADIOPDIOPDIOPDIOPFALLFALLFAYELOMBAYETOURE

Médecine PréventiveHistologie - EmbryologieBiochimie MédicaleBactériologie - VirologieAnatomie - CancérologieHistologie - EmbryologieHématologieHématologieMédecine LégaleHistologie - EmbryologieAnatomie OrganogenèseMédecine LégaleMédecine Préventive

CHEFS DE CLINIQUE - ASSISTANTSDES SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX

Mme Aïssata LYM. MaguetteM. Mamadou DiarrahMme Elisabeth FELLERMelle Marguerite EdithMelle Ndèye Méry

*M. BabacarM. MabouryMelle RamatoulayeM. Bay KarimM. SaïdouM. Madieng

*M. Mamadou MoustaphaM. Charles BertinM. RudolphMme Fatou SENEM. Amadou LamineM. Papa AhmedM.Oumar

*M. Abdoul AzizM. AbdoulayeMme Aminata DIACKM. Philippe MarcM. Amadou KouraMme Ndèye Maïmouna

M. MoustaphaMme Marie DIOP

*M. AbdouMme Suzarme OumouMme Fatou S. Diago NDIAYE

M. MoussaMme AidaM. Mamadou HabibMme Nafissatou OumarM. SillyAïssatou Magatte

* Associé

BABABEYEDANSOKHODEMEDEROSDIADIAODIAODIAGNEDIALLODIALLODIENGDIENGDIEMEDIOPDIOUfFALLFALLKANEKASSELEYEMBAYEMOREIRANDAONDOUR

NDIAYENDOYENlANGN1ANGSENESEYDISYLLATHIAMTOURETOUREWANE

RadiologieChirurgie GénéraleAnesthésie - RéanimationMaladies InfectieusesOphtalmologieMaladies InfectieusesUrologieCardiologiePédiatrieO.R.L.Clinique Médicale / Rhumatologichirurgie GénéraleCancérologieOrthopédie TraumatologieStomatologieNeurologiePédiatrieUrologieAnesthésie -RéanimationCancérologieMédecine InternePédiatrieGynécologie - ObstétriqueNeurologieClinique Médicale / Médecine

InterneNeurologieAnesthésie-RéanimationClinique Médicale / NéphrologieDerrnatologieMédecine Interne 1Maladies InfectieusesPsychiatriePsychiatriePneumophtisiologieStomatologie

'-'

Ophtalmologie

ATTACHES CHEFS DE CLINIQUE

M. MamadouM. AhmadouMme DieynabaM. Ansownana

DIA

COUMEDEMDIOPDIAITA

Clinique Médicale / GériatrieCancérologiePnewnophtisiologiePnewnophtisiologie

ATTACHES - ASSISTANTS

Melle Agaïcha TamoletteMme Nafissatou NDIAYEMelle FatouMlle Marième HélèneM. Abdou Rahmane

*M. PapaM Jean Marc NdiagaM. Ndéné GastonM.IbrahimaM. Babacar

* Associé

ALFIDJABADIALLODIAMENDIAYENDIAYENDOYESARRSECKFAYE

BiophysiqueAnatomie PathologiqueBiochimie MédicalePhysiologieBiophysiqueMédecine PréventiveAnatomieBiochimie MédicaleMédecine PréventiveParasitologie

n. PHARMACIE


M. DoudouM. EmmanuelM. Cheikh Saad BouhM. Alioune

*M. BabacarM. Issa

*M. Souleymane*M. Omar

BABASSENEBOYEOlEYEFAYELOMBOUPNDIR

Chimie Analytique et ToxicologiPharmacognosie et BotaniqueBactériologie-VirologieImmunologiePharmacologie et PharmacodynamPharmacie GaléruqueBactériologie-VirologieParasitologie


M. MamadouM. Mounirou

*M. AyninaM. Balla MoussaMme Al"ssatou GAYEMme Aminata SALLM. Pape AmadouM.Amadou

BADIANECISSCISSEDAFFEDIALLODIALLODIOPDIOUF

Chimie ThérapeutiqueToxicologieBiochimie PharmaceutiquePharmacognosieBactériologie-VirologiePhysiologie PharmaceutiqueBiochimie PharmaceutiqueToxicologie

Mme Issa BellaM. Yérim MbagJÙck

*M. Amadou MoctarMme Rita B.M. Matar

M.Oumar

MAITRES - ASSISTANTSBAH ParasitologieDIOP Chimie AnalytiqueOlEYE PharmacologieNONGONIERMA PharmacognosieSECK Pharmacie Chimique et Chimie

OrganiqueTHIOUNE Pharmacie Galénique

ASSISTANTS

M. MounibéM. WilliamM. Mohamed LamineMelle Thérèse

* Associé

DIARRADIATTADIAv.,iDIENG

Physique PharmaceutiqueBotaniqueImmunologieParasitologie

M. Ahmédou Bamba K. FALLM. Djibril FALLM. Mamadou FALLMelle Edwige GOMISM. Modou LüMme Aïssatou GUEYB NDIAYB

*M. Augustin NDIAYBM. Bara NDIAYB

*M.Mamadou NDIAYBMme Maguette Dème SYLLA NIANGMme Philomène LOPEZ SALL

*M. Mamadou SARRM. Guata Yoro SY

*M. Elimane Amadou SYM. Alassane WELE

ATTACHES

Phannacie GaléniquePharmacie Chimique Chimie Organiqu

ToxicologiePhannacognosieBotaniqueBactériologiePhysique PhannaceutiqueChimie AnalytiquePhannacologieImmunologie BiochimieBiochimie PhannaceutiquePhysiologie PhannaceutiquePhannacologieChimie Générale et MinéraleChimie Physique

Mme Amy THlAMM. MorM. Pape MadièyeM. SarraMme Oumou BARRYM. Morlou Oumy

* Associé

FALLGUEYEGUEYENGüMKANEKANE

Chimie AnalytiquePhysiologie PhannaceutiqueBiochi.rrUe PhannaceutiquePhannacie GaléniqueToxicologiePhysiologie Phannaceutique

m. CHIRURGIE DENTAIRE


M. Ibrahima# Mme Ndioro

BANDIAYE

Pédodontie-PréventionOdontologie Préventive & Social


*M. BoubacarM. Papa DerobaMme Charlotte FatyM. Malick

DIALLODIALLONDlAYESEMBENE

Chirurgie BuccaleParodontologieChirurgie BuccaleParodontologie

MAITRES ASSISTANTS

M. Dao~Jda*M. Falou

Mme FatouMlle FatouM. Abdou Wahab

*M. Mohamed TallaMme Soukèye DIAM. Abdoul Aziz

CISSEDIAGNEDIOPGAYEKANESECKTINEYAM

Odontologie Préventive & Sociale

Orthopédie Dento-FacialePédodontie-PréventionOdontologie Conser. EndodontieOdontologie Conser. EndodontieProthèse DentaireChirurgie BuccalePédodontie - Prévention

ASSISTANTS DE FACULTE

M. AbdouMme Aïssatou TAMBAMme Khady DIOPM. Henri MichelMme Adam Awa Marie Seck

*M. Khalifa*M. Lambane

* Associé

BA. BA

BABENOISTDIALLODIENGDIENG

Chirurgie BuccalePédodontie-PréventionOrthopédie Dento-FacialeParodonto logieParodonto logieOdontologie LégaleProthèse Dentaire

.,. J

# Détachement

M. Cheikh Mouhamadou M.*M. Malick

M. EdmondM. CheikhM. Paul Débé AmadouM. Farimata Youga DIENGM. BabacarM. Saïd Nour

M. AbdoulayeM. BabacarM. DaoudaM. MalickM. El Hadj BabacarM. MohamedM. Fatoumata DIOPM. Oumar Harouna

* Associé

LOMBAYENABHANENDlAYENIANGSARRTOURETOURE

ATTA.CHES

DIOUFFAYEFAYEFAYEMBODJSARRTHlAWSALL'

Odontologie Préventive & SociaOdontologie Conser. EndodontieProthèse DentaireProthèse DentaireChirurgie BuccaleMatières FondamentalesOdontologie Conser. EndodontieProthèse Dentaire

ParodontologiçOdontologie Conser. EndodontieOdontologie Préventive &SocialPédodontieProthèse DentaireOdontologie Conser. EndodontieOdontologie Conser. EndodontieMatières Fondamentales

PARLA6RACE

D~LL~H

LE TOUT PUISSANT

~

JEDEDIE

CETBSAVAIL

A ma mère,la réussite de tes enfants a toujours été un souci pennanent. Tu nous a éduqué

dans le sens de la dignité, de l'honnêteté et du courage.

Ce travail est le tien

A mon père,tu n'as jamais reculé devant aucun sacrifice pour que nous puissions bénéficier

d'une bonne éducation et d'une bonne fonnation.

Puisse dieu te prêter longue vie afm que tu puisses jouir enfm du fruit de tes

sacrifices et de tes efforts inlassables.

A mes frères et soeurs

A mes neveux et nièces

A mes oncles et tantes

A mes cousins et cousines

A mes amies et amis

Aux familles Gueye, Niang, Gaye, Ndoye, Sonko, Sy, Mbaye, Cissé, Ndiaye,Ndong, Nango

A la promotion Limamoulaye Hanne

Au Docteur Moustapha Ndir

Au Docteur Adrien Sonko

Au Docteur Souleymane Thiam

A MaÎtre Moussa Râ et sa famille

Au personnel des établissements publics de santé E./.N. de Kaolack

Au personnel de la Clinique l\1édicale 1 du CHU A. Le DANTEC

A

NOS MA/TRES

ET J1I6ES

A notre MaÎtre et JugeMadame Le Professeur Thérèse Moreira DIOP

Vous nous faites un grand honneur en acceptant de

présider notre jury de thèse. Nous gardons de vos

enseignements de Sémiologie médicale un agréable

souvenir et vous remercions des références

scientifiques et humaines que vous représentez

pour chaque étudiant.

Veuillez trouver ici, Cher Maître, l'expression de

nos sincères remerciements.

A notre MaÎtre et Directeur de ThèseMonsieur Le MaÎtre de Conférences AgrégéMamadou Mourtalla KA

Nous sommes heureuse de l'hormeur que vous nous

avez fait en nous confiant ce travail. Votre abord

facile et vos compétences pédagogiques nous ont

permis de beaucoup apprendre à vos côtés, au

cours de notre stage dans le service de Médecine

interne.

Puisse ce travail être J'occasion de vous exprimer,

Cher Maître, notre respectueuse estime et notre

sincère reconnaissance.

A notre Maître et JugeMonsieur Le Maître de Conférences AgrégéDoudou TH/AM

Cher Maître, malgré vos responsabilités de Doyen

de la Faculté de Médecine, Pharmacie et üdonto-

stomatologie, vous avez accepté avec spontanéité

de juger notre travail. Votre renommée et vos

compétences professionnelles forcent l'admiration.

Veuillez accepter nos sincères remerciements.

A notre maître et co-directeurDr. Abdoulaye POUYE

Vous avez accepté spontanément de diriger notre travail. Votre

désir de partager vos cOImaissances est une marque de votre

sympathie et de votre sens des relations humaines.

Soyez assuré, Cher Maître de notre reconnaissance infinie

REMERCIEMENTS

Au Dr. Daouda DIA

Pour ta disponibilité et tous les efforts consentis pour la réalisation de ce

travail

Au Professeur Bernard Marcel DIOP

A Monsieur Mamadou SOW

A Issa

A Mbissine

A Cheich Tidiane

"Par délibération, la Faculté a arrêté que les opinionsémises dans les dissertations qui lui seront présentées,

doivent être considérées comme propres à leursauteurs, et qu'elle n'entend leur donner aucune

approbation ni improbation. "

LISTE DES ABREVATIONS

A.E.G =Altération de l'Etat Général

ARNm = Acide Ribonucléique messager

Cale. = Calcémie

C.C.M.U. = Concen~ration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine

Créat. = Créatininémie

c.R.P. = C. Réactive Protéine

Fe = Fragment cristallisant

G.B. = Globule Blanc

G-CSF = Granulocyte Colony Stirnulating Factor

GM-CSF = Granulocyte Macrophage - Colony Stirnulating. F-lctor

GMSI = Garnmapathie Monoclonale de Signification Indéterminée

Gy = Gray

HHV 8 = Hwnan Herpes Virus 8

H.T.A. = Hypertension Artérielle

I.A.R.C. = International Agency Recherch ofCancer

I.C = Index Cinétique

Ig = Immunoglobuline

I.R.M. = Imagerie par Résonance Magnétique nucléaire

M-CSF = Macrophage - Colony Stirnulating Factor

M-P = Melphalan - Prednisone

NK = Natural Killer

N°obs = Numéro d'observation

Protid. = Protidémie

PTHrP = Parathormone related Peptide

TNF = Tumor Necrosis Factor

U.I. = Unités Internationales

V.A.D. = Vincristine Adriamycine Doxorubicine

VEGF = Vascular Endothelial Growth Factor

V.G.M. = Volume Glohulaire Moyen

V.S. = Vitesse de Sédimentation

INTRODUCTION

- 1 -

Le myélome multiple ou maladie de Kahler est une hémopathie maligne

caractérisée par une prolifération monoclonale de plasmocytes. Elle

s'accompagne de la sécrétion d'une immunoglobuline monoclonale complète ou

incomplète, et de lésions osseuses qui apparaissent d'emblée ou au cours de

l'évolution de la maladie [24,36].

C'est une IYmphopathie B relativement rare. Son incidence au plan mondial

est de l'ordre de 2,41100000/an. Elle a connu une croissance ces dernières années

et l'implication de facteurs environnementaux, nOtamment chimiques, a été

fortement évoquée dans sa genèse. Peu de données sont disponibles en Afrique

noire, mais les études menées aux Etats-Unis font état de taux de prévalence deux

fois plus élevés chez les africains américains que chez les caucasiens. La majeure

partie des patients est âgée de plus de 40 ans avec un pic qui concerne la tranche

d'âge de 65 à 70 ans. La prédominance masculine de l'affection reste à démontrer.

Sur le plan étiopathogénique, elle demeure une affection mal connue, même

SI ces dernières années des avancées significatives ont été faites grâce aux

progrès de la biologie moléculaire. Son diagnostic repose sur la conjonction d'un

ensemble d'arguments cliniques et paracliniques qui sont aujourd'hui bien

connus. Son pronostic est redoutable avec une médiane de survie de 3 ans

environ. Malgré les progrès obtenus dans le domaine thérapeutique, le myélome

multiple demeure une affection incurable.

Dans le but d'améliorer la prise en charge diagnostique et thérapeutique de

cette affection. nous nous sommes fixés comme objectifs dans ce travail:

- 2 -

• de dresser le profil épidémiologique des patients

• d'analyser les aspects cliniques et évolutifs chez les malades présentant

une myélome multiple à la Clinique médicale 1du C.H.U. Le Dantec.

• d'évaluer les traitements utilisés dans le service.

Pour atteindre ces objectifs nous adopterons le plan suivant:

PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE

1 - Rappels sur les immunoglobulines (Ig)

1.1 - Définition - Généralités

1.2 - Structure des Immunoglobulines

1.2.1 - ChaÎnes légères

1.2.2 - ChaÎnes lourdes

1.3 - Caractéristiques des diverses classes d'Immunoglobulines

1.3.1 - IgG

1.3.2 - IgM

1.3.3 - IgA

1.3.3.1 - IgA sérique

1.3.3.2 - IgA exocrine

1.3.4 - IgD

1.3.5 - IgE

1.4 - Propriétés générales des Immunoglobulines

1.5 - Propriétés spécifiques à chaque classe d'Immunoglobuline

1.5.1 - IgG

1.5.2 - IgA

1.5.3 - IgM

1.5.4 - IgD

1.5.5 - IgE

1.6 - Synthèse des Immunoglobulines

- 3 -

1.6.1 - Aspects cytologiques

1.6.2 - Aspects biochimiques

2 - Rappels sur le Myélome multiple

2.1 - Définition

2.2 - Historique

2.2.1 - Données générales

2.2.2 - En Afrique

2.3 - Epidémiologie

2.3.1 - Incidence

2.3.2 - Age de survenue

2.3.3 - Rex ratio

2.3.4 - Mortalité

2.4 - Facteurs étiologiques

2.4.1 - Facteurs génétiques

2.4.2 - Facteurs environnementaux

2.4.2.1 - Agents chimiques

2.4.2.2 - Agents physiques

2.4.2.3 - Agents infectieux

2.4.3 - Autres facteurs étiologiques

2.5 - Physiopathologie

2.5.1 - Les facteurs de croissance du clone

2.5.1.1 - L'interleukine 6

2.5.1.2 - Cytokines hématopoïétiques: GI\1 CSf ;

-4-

interleukine 3 ; interleukine 5 ; G-CSF

2.5.1.3 - TNF a ; interleukine 1 J3

2.5.2 - Physiopathologie des principales manifestations

cliniques et biologiques

2.5.2.1 - L'atteinte osseuse

. 2.5.2.2 - L'atteinte neurologique

2.5.2.3 - L'anémie

2.5.2.4 - Les infections

2.5.2.5 - L'insuffisance rénale

2.5.2.6 - Les hémorragies

2.5.2.7- Modifications biochimiques

2.6 - Aspects cliniques

2.6.1 - Manifestations osseuses

2.6.2 - Manifestations neurologiques

2.6.3 - Manifestations générales

2.6.4 - Manifestations cardio-vasculaires

2.6.5 - Manifestations pleuro-pulmonaires

2.6.6 - Manifestations digestives

2.7 - Aspects paracliniques

2.7.1 - Biologie

2.7.1.1 - L'hémogramme

2.7.1.2 - La vitesse de sédimentation

2.7.1.3 - La protéinurie des 24 heures

2.7.1.4 - Le médullogramme

2.7.2 - Immunologie

2.7.2.1 - L'élecî.rophorèse des protides

- 5 -

2.7.2.2 - L'immunoélectrophorèse

2.7.2.3 - L'immunofixation des protides sanguins

2.7.2.4 - Le dosage pondéral des immunoglobulines

2.7.3 - Histologie

2.7.4 - Imagerie

2.7.4.1 - La radiographie standard

2.7.4.2 - La tomodensitométrie ou scanner

2.7.4.3 - L'imagerie par résonance magnétique nucléaire

ouIRM

2.7.4.4 - Autres examens radiologiques

2.8 - Differentes formes cliniques

2.8.1 - Formes immuno-chimiques

2.8.1.1 - Les myélomes multiples à chaîne légère

2.8.1.2 - Les myélomes à immunoglobuline D

2.8.1.3 - Les myélomes non excrétants

2.8.2 - Formes anatomo-c1iniques

2.8.2.1 - Le plasmocytome solitaire

2.8.2.2 - La leucémie à plasmocytes

2.8.2.3 - Le syndrome "POEMS"

2.8.2.4 - Le myélome asymptomatique

2.9 - Diagnostic

2.9.1 - Diagnostic positif

2.9.2 - Diagnostic différentiel

2.9.2.1 - Des lésions osseuses

2.9.2.2 - De la gammapathie monoclonale

2.9.2.2.1 - La gammapathie monocloaale bénigne

- 6 -

2.9.2.2.2 - La maladie de Waldenstrom

2.9.2.2.3 - La maladie des chaînes lourdes a

2.10 - Evolution - Pronostic

2.10.1 - L'évolution

2.10.1.1 - Différentes phases évolutives

2.10.1.2 - Complications

2.10.2 - Le pronostic

2.10.2.1 - L'âge

2.10.2.2 - La masse tumorale

2.10.2.3 - Le type immuno-chimique

2.10.2.4 - La cinétique de la tumeur

2.10.2.5 - Le taux de p2 microglobuline sérique

2.10.2.6 - L'atteinte rénale

2.10.2.7 - Le taux de CRP

2.11 - Traitement

2.11.1 - Buts

2.11.2 - Moyens

2.11.2.1 - Les traitements anti-tumoraux

2.11.2.2 - Les traitements symptomatiques

2.11.3 - Indications

2.11.3.1 - Indications selon le stade évolutif

2.11.3.2 - Conduite pratique du traitement

- 7 -

DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE

1 - Objectifs

2 - Méthodologie

2.1 - Cadre d'étude

2.2 - Méthodes

2.2.1 - Type d'étude

2.2.2 - Critères de sélection

2.2.3 - Recueil des données

3 - Les résultats

3.1 - Epidémiologie


3.1.2 - Sex-ratio

3.1.3 - Profession

3.1.4 - Lieu de résidence

3.2 - Manifestations cliniques

3.2.1 - Circonstances de découverte

3.2.2 - Manifestations ostéo-articulaires


3.2.4 - Syndrome tumoral

3.2.5 - Manifestations infectieuses

3.2.6 - Autres manifestations cliniques

3.3 - Paramètres biologiques

3.3.1 - La vitesse de sédimentation

3.3.2 - L'hémogramme

3.3.3 - La calc{m ie

- 8 -

3.3.4 - La créatininémie

3.3.5 - La protidémie

3.4 - Paramètres immunologiques

3.4.1 - L'électrophorèse des protides sanguins

3.4.2 - L'immunoC"lxation

3.5 - Les radiographies standards

3.6 - Le médullogramme

3.7 - Classification pronostique

3.8 - Evolution et traitement

4 - Commentaires

4.1 - Aspects épidémiologiques

4.1.1- Incidence


4.1.3 - Sex-ratio

4.1.4 - Facteurs de risque



4.4 - Aspects évolutifs et thérapeutiques

Cas particulier: plasmocytome costal (observation nO 17)

Recommandations

Conclusions générales

- 9 -

PREMIERE PARTIE:revue de la littérature

- 10-

l-RAPPELSSURLES~UNUGLOBULllŒS

1.1 - Définition généralités

Les immunoglobulines (Ig) sont des glycoprotéines présentes dans le

plasma, les liquides extra-vasculaires, les sécrétions. Elles ont une activité

anticorps c'est à dir~ un pouvoir de liaison spécifique avec le détenninant

antigénique qui a provoqué leur fonnation.

Elles sont produites par les lymphocytes B et leur descendance.

Outre leur fonction anticorps spécifique, les immunoglobulines sont

caractérisées par leur très grande hétérogénéité. Elles fonnent une vaste famille

dont les membres sont doués de propriétés biologiques diverses en plus de la

fonction anticorps.

On les regroupe en 5 classes principales: IgG, IgA, IgM, IgO, IgE, par

ordre de concentration décroissante dans le sérum humain nonnal [3].

1.2 - Structure des imm unoglobulines

Toutes les immunoglobulines ont un modèle de base commun. Elles ont

grossièrement une fonne en Y et comportent toutes quatre chaînes

polypeptidiques groupées en deux paires de taille égale:

• d'une part deux chaînes lourdes dites H (heavy)

• d'autre part deux chaînes légères dites L (light)

Les chaînes lourdes sont unies entre elles par un ou plusieurs ponts

disulfures. Les chaînes légères sont unies aux chaînes lourdes par un pont

disulfure très proche de l'extrémité carboxyterminale.

Chaque chaîne comporte deux parties: une partie constante C terminale et

une partie variable N terminale ( figure 1) [3].

s s

1 1s S1

s s

1 1.S

rnoll

Figure 1 : Représentation schématique d'une molécule d'lgG

- Il -

- 12 -

1.2.1 - Chaînes légères

Les chaînes légères sont communes à l'ensemble des classes

d'immunoglobulines, mais on en distingue deux types antigéniquement différents

: le type lambda (À) et le type kappa (K) qui est deux fois plus représenté que le

type lambda.

Dans une molécule donnée, les deux chaînes légères sont toujours du

même type : il n'y a jamais de molécules hybrides.

1.2.2 - Chaînes lourdes

Les chaînes lourdes sont au contraire propres à chaque classe

d'immunoglobulines. Elles sont de dimensions variables et portent un groupement

prosthétique pbs ou moins abondant selon la classe. On les désigne par les cinq

lettres grecques: y, a, Il, 8, E, correspondant respectivement aux IgG, IgA, IgM,

IgD et IgE.

1.3 - Caractéristiques des diverses classes d'immunoglobulines

1.3.1 - IgG

C'est la mieux connue et représente plus de 75% des immunoglobulines du

sérum hwnain normal. Sa concentration physiologique moyenne chez l'adulte est

de 12 g/l. Le poids moléculaire est de 150000 daltons correspondant à un

coefficient de s~dimentation de 7S en ultracentrifugation.

A l'intérieur de la grande classe des IgG, il existe quatre sous-classes dont

les propriétés et la structure différent légèrement. Ces sous-classes sont dites:

IgG" IgG2, IgG3, IgG4. Tous les individus possèdent les quatre sous-classes: ce

sont des isotypes.

1.3.2 - !gM

Elle représente dans le sérum humain un taux moyen de ],5 g/l. C'est la

plus volumineuse des immunoglobulines avec un poids mol~('ulaire de 900000

- 13

daltons correspondant à un coefficient de sédimentation de 19S. Il n'existe pas de

subdivision en sous-classes comme on l'a cru il y a quelques années.

1.3.3 - IgA

On distingue deux sortes d'IgA dont les rôles sont différents.

1.3.3.1 - IgA sérique

Elle est présente à la concentration sédque de 2 gll. Son poids moléculaire

est de 160000 daltons avec un coefficient de sédimentation de 7S. Il existe deux

sous-classes: IgAI et IgA2.

1.3.3.2 - IgA exocrine

C'est l'immunoglobuline principale des sécrétions salivaires, lacrymales

bronchiques, gastro-intestinales et mammaires. Elle est synthétisée par les

plasmocytes présents dans le chorion des muqueuses. La structure de l'IgA

exocrine diffère de celle de l'IgA sérique. Son coefficient de sédimentation est

de Il S correspondant à un poids moléculaire de 400000 daltons.

1.3.4 - IgD

Elle a été primitivement isolée dans le sérum d'un malade atteint de

myélome et dont l'immunoglobuline monoclonale n'appartenait à aucune des trois

classes alors reconnues. Sa concentration sérique physiologique est très faible 40

mg/l. Son poids moléculaire est de 180000 daltons correspondant à une

constante de sédimentation de 6,5S.

1.3.5 - IgE

Elle'n'est présente qu'à l'état de traces dans le sérum humain normal: taux

moyen 100 fig/\. L'IgE possède des chaînes lourdes dont le poids moléculaire est

particulièrement élevé (75000) si bien que son poids moléculaire total atteint

200000 daltons avec un coefficient de sédimentation üe 8S.

- 14 -

1.4 - Propriétés 1!énérales des immuno1!lobulines

Les immunoglobulines exer~ent une double fonction:

• Fonction de reconnaissance de l'antigène exercée par les parties

variables qui participent à l'élaboration de l'anticorps. Elle est due au

fragment antigène binding (Fab).

• Fonction effectrice variant avec le type d'immunoglobuline et due à la

partie constante ou fragment cristallisant (Fc). Cette fonction effectrice

comprend la fixation du complément, la fixation à certaines cellules et le

transfert placentaire [3].

1.5 - Propriétés spécifiques à chaque classe d'immuno2lobuline

1.5.1 - IgG

Elles ont un rôle de protection contre les micro-organismes et sont les

immunoglobul ines les plus efficaces dans la défense de l'organisme contre

l'infection [25]. Elles ont aussi des propriétés de fixation du complément à

l'exception de l'IgG4 et de transfert membranaire à l'exception de l'IgG2. Leur

demi-vie est de 21 jours.

1.5.2 - IgA

Il n'y a que très peu d'IgA actives au niveau sérique. Par contre, les 19A

sécrétoires constituent la première ligne de défense antibactérienne et virale.

Ainsi, leur présence en concentratien importante dans le colostrum leur pennet

d'apporter au nouveau-né des anticorps pendant la période où il ne peut pas les

synthétiser en quantité suffisante [25]. Elles n'ont pas une possibilité de transfert

placentaire, ni de fixation du complément. Leur demi-vie est de 7 jours [59].

- 15 -

1.5.3 - leM

Elles se caractérisent par leur apparition et leur disparition précoces après

stimulation antigénique, d'où l'intérêt de leur recherche dans certains diagnostics

immunologiques. La présence d'anticorps type IgM est la preuve d'une infection

évolutive. Elles ne traversent pas la barrière placentaire. Leur demi-vie est de 5

jours [59].

1.5.4 - 12D

Elles n'ont pas d'activité anticorps reconnue, ne traversent pas la barrière

placentaire et ne fixent pas le complément. Leur demi-vie est de 3 jours [59].

Cependant, c'est au niveau cellulaire que cette classe d'immunoglobulines paraît

jouer un rôle fondamental, car elle est fréquemment rencontrée à la surface des

lymphocytes B, associée à des IgM monomères [3].

1.5.5 - 12E

Elles joueraient un rôle de premier plan dans la protection anti-parasitaire.

Elles se fixent au niveau des mastocytes, polynucléaires basophiles et entraînent

au cours des réactions antigène - anticorps, une libération de médiateurs

chimiques responsables de réactions anaphylactiques. Ainsi, c'est surtout en

immunopathologie que ces immunoglobulines jouent un rôle important car sont le

support de manifestations d'hypersenbilité immédiate : choc anaphylactique,

rhume des foins, asthme, urticaire [25]. Elles ne fixent pas le complément et ne

traversent p~s la barrière placentaire. Leur demi-vie est de 2 à 3 jours [59].

1.6 - Synthèse des immunoglobulines

1.6.1 - Aspects cytologiques

Les immunoglobulines sont synthétisées par les lymphocytes B et leurs

descendants, les plasmocytes.

- 16 -

Dans les lymphocytes B jeunes, les immunoglobulines sont exclusivement

intracytoplasmiques. C'est au cours de la maturation cellulaire qu'elles

s'expriment à la surface de la cellule, servant de récepteurs spécifiques

d'antigènes. Par contre les plasmocytes ne portent pas d'immunoglobulines

membranaires, mais sécrètent un grand nombre de molécules d'immunoglobulines

(environ 2000/seconde). Ces immunoglobulines issues d'un clone de plasmocytes

provenant de la différenciation d'un même lymphocyte B sont toutes de même

isotype [3].

1.6.2 - Aspects biochimiques

La synthèse des immunoglobulines obéit aux règles générales de la

synthèse des protéines. On a pu isoler des ARNm de deux tailles différentes:

• les uns codant pour les chaînes lourdes traduites en 60 secondes sur de

volwnineux polysomes

• les autres plus courts codant pour les chaînes légères achevées en 30

secondes sur des polysomes plus petits.

Les chaînes d'immunoglobulines ainsi produites sont déversées dans les

sacs ergastoplasmiques où elles s'assemblent. Puis elles transitent nécessairement

par le corps de Golgi où les glycosyl-transférases attachent en des points et selon

une séquence bien détenninée, les groupements prosthétiques glucidiques.

Les immunoglobulines achevées quittent le plasmocyte selon un processus

de pinocytose inverse, 20 minutes après leur naissance. En ce qui concerne les

immunoglobulines polymères (lgM, 19A sécrétoires), l'assemblage des sous

unités se fait essentiellement à la phase fmale, juste au moment du franchissement

de la membrane plasmique [3].

- 17 -

2 - GENERALITES SUR LE MYELOME MULTIPLE

2.1 - Définition

"Le myélome multiple ou maladie de Kahler est une hémopathie maligne

caractérisée par une prolifération monoclonale de plasmocytes. Elle

s'accompagne de la sécrétion d'une ~unoglobulinemonoclonale complète ou

incomplète, et de lésions osseuses qui apparaissent d'emblée ou au cours de

l'évolution de la maladie". C'est une maladie à cinétique de croissance lente,

avec un faible pourcentage de cellules myélomateuses en phase S [24, 36].

2.2 - Historique

2.2.1 - Données générales

1846, découverte du premier cas de myélome par myélome multiple par

Dalrymple. L'examen des urines effectué par Bence Jones met en évidence la

protéine myélomateuse (protéine de Bence Jones).

1889, Kahler décrit la maladie.

1965, Rowe et Fahey découvrent le premier cas de myélome à IgD [62].

1969, Alexanian propose l'association melphalan - prednisone dans le traitement

du myélome multiple.

1975, Durie et Salmon établissent une classification pronostique de la maladie

[45].

1980, découverte simultanée du myélome asymptomatique par deux équipes

américaines. Kyle décrit le- smoldering myeloma (myélome rampant) et

Alexanian, l'indolent myeloma (myélome latent) [20].

- 18 -

2.2.2 - En Afrique

1951, J.Ferrand décrit le premier cas de myélome au Sénégal et en Afrique.

1957, M. Payet décrit 7 cas à Dakar.

A. Jltijs décrit 6 cas au Zaïre (actuelle république démocratique du Congo)

J.N.P.Davies décrit 5 cas en Ouganda.

1963, M.Payet, M.Sankalé, P.Péne et B.Diop rapportent 38 cas au Sénégal [68]

2.3 - Epidémioloeie

2.3.1 - Incidence

Au plan mondial, l'incidence du myélome multiple est estimée à

2,8/100000/ an pour les hommes et 21l00000/an pour les femmes [21].

En Europe, l'incidence atteint 41l00000/an pour les hommes et

2,7/100000/an pour les femmes [21]. Cependant une étude effectuée en 1993 par

l'LA.R.C. révèle que depuis 1984 il y a une légère augmentation de l'incidence

du myélome qui varie selon les pays entre 3,1 et 9,5 Il00000 fan pour les

hommes et entre 2,7 et 7 /100000 fan pour les femmes [40].

Aux U.S.A, l'incidence atteint un taux de 2 à 4 /100000 fan dans la race

blanche alors qu'elle est plus élevée 7 à 8 Il00000 fan dans la race noire [41]. Il

est retrouvé également une augmentation de l'incidence entre 1960 et 1980. Cette·

période correspond à l'introduction dans l'industrie de substances chimiques

reconnues comme facteurs de risque de myélome mul~iple [28].

En Asie par contre, le myélome est moins fréquent avec une incidence de

l'ordre de 1,5 Il00000 fan au Japon, en Chine et en Inde.

Dans les Cara'lbes, l'incidence dans la population norre est de

3,11l00000/an avec 3,6/100000 fan chez les hommes et 2,8/100000 fan chez les

femmes [62].

- 19 -

Au Sénégal, l'étude la plus récente effectuée en 1989 à 11Iôpital Principal

de Dakar révélait un taux de 4,67 cas par an [78]. L'augmentation de l'incidence

est également retrouvée car l'étude de Sankalé faisait état de 3 cas par an en 1972

[72].


Le myélome est une maladie des personnes âgées. Le pic de fréquence va

selon les pays de 65 à 70 ans. Les cas observés avant 40 ans sont rares, environ

2% selon Kyle. Son incidence augmente significativement avec l'âge, soit plus de

50 nouveaux cas /1 00000 jan au delà de 80 ans [41,79].

2.3.3 - Sex ratio

Beaucoup d'auteurs font état d'une légère prédominance masculine avec un

sex-ratio de l'ordre de 1,3 [41, 27]. Cependant dans les études portant sur un

nombre important de malades, cette prédominance n'est pas retrouvée [44].

2.3.4 - Mortalité

La mortalité en Europe varie entre 1,9 et 4,8/100000/an chez les hommes

et 1,4 et 3,2/100000/an chez les femmes [40). Nous ne disposons pas de données

concernant les autres contrées. Mais il faut noter que pendant la décade 60-70, le

taux de mortalité était élevée dans tous les pays développés [27].

2.4 - Facteurs étioloe:igues

L'étiologie du myélome multiple est pour l'instant inconnue mais certains

facteurs ont été identifiés comme favorisant l'émergence d'un clone

plasmocytaire malin.

2.4.1 - Facteurs génétiques

Beaucoup d'anomalies chromosomiques ont été identifiées dans la

pathogénie du myélome multiple: translocations, délétions et anomalies de

nombre.

- 20-

Les translocations sont de loin les plus fréquentes, en particulier celles

impliquant la région chromosomique l4q32. Pour la plupart des auteurs, elle est

retrouvée chez 73% des patients atteints de myélome multiple [13,5,33].

Les délétions concernent surtout les chromosomes 13 et 17. La délétion du

bras long du chromosome 11 entraîne des mutations au niveau du gène p53. Ces

mutations ont longtemps été considérées comme importantes dans la pathogénie

du myélome multiple. En réalité, elles sont rarement observées sauf au stade

terminal de la maladie [20,64]. Par contre, les délétions monoalléliques du

chromosome 13 atteignent souvent le gène du rétinoblastome (RB 1). Elles

constitueraient un événement fréquent et précoce dans la pathogénie du myélome

multiple [20].

Les études effectuées sur les cas familiaux de myélome multiple ne

permettent pas d'affinner l'existence formelle d'un facteur génétique dans la

genèse de cette maladie. Si dans certaines études comme celle de Brown et coll.,

le risque de myélome est plus élevé chez les sujets ayant un antécédent familial

de myélome [17], d'autres par contre ne trouvent pas de mécanisme génétique

direct dans le développement du myélome [52].

2.4.2 - Facteurs environnementaux

2.4.2.1 - Agents chimiques

Plusieurs études ont examiné la relation existant entre l'exposition à

certains agents chimiques et le développement d'un' myélome multiple.

Il existe ainsi diverses professions augmentant le risque de survenue d'un

myélome multiple. Les principales sont:

• L'industrie du caoutchouc, du pétrole, le groupe des garagistes-pompistes,

chauffeurs mécaniciens de garage qui sont des secteurs d'activité

impliquant notanunent une exposition au benzène [40,53].

• Les coiffeurs et esthéticiennes: le nombre de substances auxquelles ces

sujets sont susceptibles d'être exposés est important et aucun. agent

- 21 -

étiologique spécifique n'a ce jour été fonnellement identifié. Cependant

l'utilisation de teintures capillaires est fortement incriminée [18,22,37].

• Le~ fermiers, forestiers, agriculteurs: de nombreux agents étiologiques ont

été suggérés: insecticides, herbicides, champignons ... [1, 19,40].

2.4.2.2 - Ae;ents physiques

Les radiations ionisantes: des études effectuées sur des survivants de

Hiroshima et Nagazaki ont montré une augmentation de l'incidence [73]. De

même, une étude effectuée chez des employés de centrales nucléaires aux V.S.A

montrait une augmentation de l'incidence avec 85 décès imputables au myélome

pour 100.000 employés [12]. Le myélome multiple radio-induit apparaît plusieurs

années après l'exposition initiale.

Les rayonnements électromagnétiques l'exposition aux champs

électromagnétiques serait impliquée dans la survenue de leucémies. Mais leur rôle

dans la survenue du myélome multiple n'est pas encore élucidé [12,40].

2.4.2.3 - Agents infectieux

Certains virus sont considérés comme cofacteurs ou inducteurs dans le

développement du myélome multiple. Ainsi une étude a montré que les sujets

VIH positif ont un risque de développer l'affection 4,5 fois plus élevé que les

sujets VIH négatif.[ 12].

Des études récentes lient le développement du myélome multiple à une

infection par l'herpès virus humain 8 (HIN 8). Mais dans d'autres études, ce lien

n'est pas retrouvé [12,16,38].

2.4.3 - Autres facteurs étioloe;igues

Les stimulations antigéniques chroniques joueraient aussi un rôle important

car favorisent }' éclosion d'un clone plasmocytaire insensible aux facteurs de

régulation de l'immunité [78].

La gammapathie monoclonale de signification indételwinée (G.M.S.I.) peut

être le précurseur d'lm myélome multiple paten'L. Le quart des patients atteints de

- 22-

G.M.S.I. développe une dyscrasie plasmocytaire maligne ou un désordre

lymphoprolifératif après plusieurs années d'évolution [12].

Le myélome multiple est donc probablement une affection multifactorielle

qUi résulterait de l'expansion d'un clone de plasmocytes après que plusieurs

mutations induites par des facteurs environnementaux aient altéré son matériel

génétique.

2.5 - Physiopathol02ie

Les connaissances concernant la physiopathologie du myélome multiple

sont en pleine évolution. Même si beaucoup d'interrogations subsistent encore, la

plupart des auteurs s'accordent sur le rôle de certaines cytokines dans la

croissance du clone plasmocytaire et la physiopathologie des principales

manifestations clinico-biologiques.

2.5.1 - Les facteurs de croissance du clone

Ce sont principalement les cytokines qui contrôlent la prolifération

plasmocytaire tumorale [24,36]. L'interleukine 6 est la plus importante car elle

joue un rôle central aussi bien dans la prolifération que dans la survie des cellules

myélomateuses [9,79]. Cependant, il existe d'autres cytokines qui agissent soit er.

augmentant la sensibilité des cellules myélomateuses à l'interleukine 6, soit en

induisant une sécrétion autocrine d'interleukine 6 dans ces cellules [42,43].

2.5.1.1 - L'interleukine 6

Lorsque les cellules myélomateuses entrent en contact avec· les cellules de

l'environnement twnoral, elles induisent la sécrétion d'une cytokine dénommée

interleukine 6 [2]. Pour certains auteurs cette cytokine est produite par les

cellules de l'environnement tumoral, notamment par les cellules myéloïdes,

monocytaires et ostéoblastiques [42]. Pour d'autres comme Kawano et coll.,

- 23 -

cette production est autocrine c'est à dire effectuée par les cellules

myélomateuses elles-mêmes [43].

L'action proliférative de l'interleukine 6 fait intervenir un ensemble

complexe de réactions enzymatiques incluant notamment le système

RaslRafIMAP [2].

Des études effectuées par Klein et coll. ont permis de démontrer que

l'interleukine 6 est un facteur essentiel dans la prolifération des cellules

myélomateuses [9].

Ainsi lorsqu'on met en culture pendant 5 jours des cellules plasmocytaires

monoclonales et des cellules de l'environnement médullaire et osseux

(fibroblastes, ostéoblastes, monocytes, cellules myéloïdes), on observe une

prolifération spontanée de cellules myélomateuses dans environ 50% des cas.

L'addition d'anticorps anti-interleukine 6 entraîne une inhibition presque

complète de cette prolifération spontanée. De même in vivo, un traitement par

anticorps monoclonaux anti-interleukine 6 effectué au stade terminal de la

maladie permet d'obtenir des régressions tumorales s!gnificatives [42].

Cependant dans une autre expérience visant à obtenir des lignées de

myélome à partir de cellules tumorales fraîches, on constate qu'une stimulation à

la fois par l'interleukine 6 et le GM-CSF était nécessaire pour obtenir des lignées

de myélome. Une stimulation par l'interleukine 6 n'entraînant qu'une

prolifération transitoire.

Ces résultats montrent que si l'interleukine 6 est un facteur essentiel pour

la proliféràtion plasmocytaire, elle n'est pas suffisante et que d'autres stimuli

doivent être impliqués in vivo dans la croissance à long terme des cellules

tumorales [9]. Les progrès de la biologie moléculaire ont permjs de mettre en

évidence d'autres facteurs de croissance notamment les cytokines

hématopoïétiques, l'interleukine 1, le TNFa. el plus récemment le facteur de

croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF). Au cours du myélome multiple,

- 24-

ce facteur est sécrété à la fois par les cellules médullaires et tumorales. Le VEGF

aurait une action sur la prolifération plasmocytaire car ses récepteurs inhibitelL'"S

limitent la prolifération des cellules myélomateuses [2].

2.5.1.2 - Cytokines hématopoïétiques: GM CSF ;

interleukine3 ; interleukineS; G-CSF

Les travaux de Klein et Bataille ont permis de montrer que ces cytokines

sont de puissants stimulants de la prolifération plasmocytaire en stimulant la

réponse à l'interleukine 6 des cellules myélomateuses. Cependant elles n'ont pas

d'effet sur la production d'interleukine 6 par l'environnement tumoral [42,43].

2.5.1.3 -TNFa et interleukine IIi

Ils induisent une production d'interleukine 6 par les cellules de

l'environnement twnoral et celles myélomateuses, malS n'agissent pas

directement sur la prolifération plasmocytaire.

2.5.2 - Physiopatholof!ie des principales manifestations

cliniques et biolOf!igues

2.5.2.1 - L'atteinte osseuse

Elle est due à l'hyperactivité ostéoclastique qUI accompagne la

prolifération plasmocytaire. Cette hyperactivité est médiée par des facteurs

solubles regroupés sous le nom d'« ostéoclast activating factor» (O.A.F.)

[35,70). Ce terme regroupe un ensemble de molécules d'origines cellulaires

diverses et de structures différentes incluant:

• l'interleukine 1p• le tumor necrosis factor.

Les cellules responsables de la production ne ces 2 facteurs restent obscures:

• l'interleukine 6 a un rôle central et est sécrétée en grande partie par les

ostéoc lastes

• d'autres lymphokines produites par les cellules T [23,731.

- 25 -

Cette hyperactivité ostéoclastique est souvent associée à une diminution de

la synthèse ostéobla3tique [35]. Une étude récente, effectuée par l'institut de

recherche sur le cancer et la biologie moléculaire de l'université de Norvège, a

permis de montrer que les cellules myélomateuses produisent une honnone

appelée «hepatocyte growth factor» (H.G.F.). Cette honnone induit une

sécrétion d'interleukine Il qui favorise la fonnation ostéoclastique et inhibe

l'activité ostéoblastique [38]. Elle pourrait ainsi jouer un rôle dans la pathogénie

des lésions osseuses du myélome multiple.

Le M-CSF (macrophage colony stimulating factor) est aussi un facteur.

important dans l'hyperostéoclastose. Lorsqu'il se fixe sur son récepteur, il favorise

la formation et la croissance des précurseurs ostéoclastiques. La survie de ces

précurseurs est assurée par différenies molécules parmi lesquelles le VEGF, le

M-CSF et l'interleukine 1 [12].

2.5.2.2 - L'atteinte neurologique

Sa physiopathologie est imprécise [60]. Cependant elle serait due à l"action

démyélinisante de l'immunoglobuline monoclonale [36]. Pour d'autres auteurs,

elle est d'origine amyloïde. Dans les deux cas l'atteinte est d'abord axonale avec

démyélinisation secondaire [7]. L'atteinte neurologique peut aussi être secondaire

au retentissement médullaire de lésions vertébrales, notamment les tassements.

2.5.2.3 - L'anémie

Elle a souvent une origine multifactorielle: infiltration médullaire,

insuffisance rénale, carence d'apports [7,8]. Cependant une étude belge indique

que le mécanisme de l'anémie dans le myélome multiple relève surtout d'un

défaut de production de globules rouges. Ce défaut de production est consécutif à

une baisse de la sécrétion d'érythropoïétin~ [14]. Pour d'autres auteurs, les

cellules NK présentes dans la moelle des sujets myélomateux et l'interféron

peuvent entraîner une diminution de la croissance des précurseurs érythroïdes

[10].

- 26-

2.5.2.4 - Les infections

La prolifération s'accompagne d'une inhibition de la lymphopoïèse B

nonnale avec pour conséquence une diminution du taux des immunoglobulines

polyclonales et une susceptibilité accrue aux infections bactériennes [36]. Cette

diminution des lymphocytes B est secondaire à l'action inhibitrice de certains

lymphocytes T et des cellules NK sur la différenciation lymphocytaire [10].

Pour d'autres auteurs l'origine est multifactorielle. Elle associe en plus du

déficit de la synthèse, un hypercatabolisme des immunoglobulines et une

diminution des fonctions anti-infectieuses des cellules de l'immunité à médiation

cellulaire [8].

Enfin certains auteurs concluent que l'immunodéficience observée dans le

myélome multiple est due à l'effet immunosuppresseur des cellules CD8/CDS7 et

à une susceptibilité accrue à l'apoptose de la population lymphocytaire B [34].

2.5.2.5 - L'insuffisance rénale

Le mécanisme est multifactoriel et réalise le plus souvent une insuffisance

rénale chronique. Elle est la conséquence d'une néphropathie tubulo - interstitielle

due à l'atteinte toxique directe des tubules rénaux par précipitation de chaînes

légères surtout celles À [8].

Plus rarement son mécanisme fait intervenir soit une hypercalcémie, soit

une hyperuricémie due à des lyses tumorales trop importantes [7]. Ces

mecamsmes réalisent surtout une insuffisance rénale aïgue.

2.5.2.6 - Les hémorragies

Elles .sont. rares et peuvent être en rapport avec un syndrome

d'hyperviscosité' au cours duquel l'immWloglobuline monoclonale entraîne un

tableau de thrombopathie fonctionnelle par inhibition des fonctions plaquettaires.

Une thrombopénie secondaire à l'infiltration médullaire peut aussi être à l'origine

de ces phénomènes hémon:agiques [45].

- 27-

Plus rarement ces hémorragies peuvent être dues à une interaction de

l'immunoglobuline monoclonale avec certains facteurs de la coagulation:

prothrombine, fibrinogène, facteur V, facteur VII, facteur VIII [7].

2.5.2.7 - Modifications biochimiques

L'hyperviscosité sanguine est due à une hyperprotidémie secondaire à la

sécrétion ~e taux importants d'immunoglobulines [24].

L'hypoalbuminémie est due à l'action de l'interleukine 6 qui inhibe un

facteur nucléaire qui devait nonnalement induire la transcription de gènes codant

pour la synthèse de l'albumine au niveau des hépatocytes

De même l'augmentation des taux de CRP s'explique par la stimulation par

l'interleukine 6 d'un facteur nucléaire dénommé NF-IL 6. Ce facteur entraîne la

transcription ùe gènes codant pour la synthèse de protéines de la phase aiguë de

l'inflammation telles que la CRP [42].

L'hypercalcémie est principalement due à l'augmentation de la résorption

ostéoclastique. Cependant pour certains auteurs le peptide apparenté à la

parathonnone (PTHrP) jouerait un rôle dans l'aggravation de cette

hypercalcémie. En effet, comme la parathonnone, il stimule localement la

résorption osseuse en synergie avec les cytokines telles que l'interleukine 6, le

TNF~. Le PTHrP peut également majorer l'hypercalcémie en diminuant

l'excrétion calcique urinaire [11].


2.6.1 - Manifestations osseuses

Les douleurs osseuses sont présentes dans 700/0 des cas au moment du

diagnostic. Ces douleurs sont d'intensité et d' horaire variables, localisées ou

diffuses~ intéressant souvent le rachis, le gril costal et le bassin. Elles sont parfois

associées à des radiculalgies sciatiques ou cervico-brachiales (24].

- 28-

Les fractures pathologiques (13 à 480/0 des cas) peuvent surverur

spontanément ou après un effort minime. Ces fractures siègent surtout au niveau

du rachis dorso-Iombaire où elles sont responsables de tassements vertébraux, de

défonnations, d'une diminution progressive de la taille au cours de l'évolution et

parfois de compression médullaire. Ces fractures peuvent aussi intéresser les

diaphyses des os longs et plus rarement le sternum.

Les tuméfactions osseuses (50/0) sont plus rares et s'observent

généralement au stade ternllnal de la maladie. Elles siègent surtout au niveau de

la voûte crânienne et parfois au sternum.


La compression médullaire est la plus fréquente (10 à 150/0 des cas). Elle se

réalise après protrusion du mur vertébral postérieur au cours de fractures

tassements, ou lors d'une infiltration épidurale par les plasmocytes [7,24].

Des troubles de la conscience liés à certaines perturbations métaboliques

(hypercalcémie, insuffisance rénale ou syndromeo ~yperviscosité) peuvent aussi

être observés [24].

Une baisse de l'acuité visuelle secondaire à l'hyperviscosité est possible et

peut être le signe inaugural de la maladie. Il est donc important de pratiquer une

exploration systémique complète chez les sujets présentant au fond d'œil des

signes d'hyperviscosité, même si le patient est par ailleurs asymptomatique [29].

Les neuropathjes sont !"ares (3 à 5% des cas) et réalisent le plus souvent un

tableau de polyneuropathie sensitivo - motrice diffuse et progressive (7,24,60].

2.6.3 - Manifestations 1!énérales

La presence d'une fièvre spécifique du myélome multiple est

exceptionnelle, SUl10ut dans la phase initiale de la maladie. Toute fièvre doit donc

faire rechercher une infection qui dans 150/0 des cas peut s'observer au moment

du diagnostic [7,:24].

- 29-

L'altération de l'état général est souvent présente surtout dans les stades

avancés de la maladie.

2.6.4 - Manifestations cardio-vasculaires

Toutes les structures cardiaques: épicarde, endocarde, péricarde, peuvent

être atteintes. Mais la péricardite semble la plus rare [47]. L'atteinte myocardique

est souvent secondaire à l'amylose et réalise un tableau d'insuffisance cardiaque".

qui dans certains cas peut être la circonstance de découverte de la maladie [61].

2.6.5 - Manifestations pleuro-pulmonaires

Ce sont principalement les pneumopathies infectieuses. Ces infections sont

bactériennes, virales ou parasitaires. La pneumopathie myélomateuse vraie par

infiltration plasmocytaire est de diagnostic post-mortem [78]. Les épanchements

pleuraux spécifiques du myélome sont rares: < à 1% des cas [10,47].

2.6.6 - Manifestations digestives

Elles sont rares et semblent plus fréquentes avec les myélomes à Ig A.

Elles ont une symptomatologie polymorphe: dysphagie, épigastralgies, syndrome

occlusif, hémorragies digestives basses [78]. Le plus souvent, les manifestations

digestives ne sont pas spécifiques au myélome, mais sont secondaires aux

complications métaboliques: insuffisance rénale, hypercalcémie, amylose.

2.7 - Aspects paraclinig ues

2.7.1 - Biologie

2.7.1.1 - L'hémo2ramme

Une anémie normochrome nonnocytaire arégénérative est très fréquente

(600/0 des cas) avec un phénomène de rouleaux érythrocytaires sur le frottis

sanguin [24]. Une leucopénie et/ou une thrombopénie sont plus rares au moment

du diagnostic, mais très fréquentes au cours de l'évolution sous chimiothérapie.

On note un discret passage des éléments sanguins dans le sang

périphérique ( < à 3% des éléments nucléés).

- 30-

2.7.1.2 - La vitesse de sédimentation

Elle est très accélérée souvent supérieure à 100 mm à la première heure.

Dans certains cas, la VS est peu ou pas accélérée: myélomes à chaînes légères

ou myélomes non excrétants.

2.7.1.3 - La protéinurie des 24 heures

Elle est faite à la recherche d'une protéinurie de Bence Jones (précipitation

à 56°C, dissolution à ébullition et réapparition après refroidissement). Cependant

la complexité des paramètres qui intervietment dans sa déterrnination, altère

souvent sa fiabilité [78] .. Elle est donc actuellement supplantée par

l'électrophorèse des protides urinaires.

2.7.1.4 - Le médullogramme

Il montre dans les cas typiques une prolifération plasmocytaire anormale,

supérieure à 10%. Cette prolifération est signjficative si elle dépasse 300/0 des

éléments nucléés [36].

Les anomalies qualitatives sont surtout l' asynchrorusme de maturation

nucléo- cytoplasmique, l'existence d'un taux élevé de plasmoblastes parfois

binucléés, l'existence de corps de Russel intra-cytoplasmiques traduisant la

sécrétion d'immunoglobulines.

Le principal critère de malignité est l'asynchronisme nucléo-cytoplasmique

entre un noyau immature et un cytoplasme relativement mature.

Parfois le médullogramme initial n'est pas concluant, il faut répéter la

ponction en changeant de site. Ceci est dû au caractère fréquemment nodulaire

de la prolifération [7,36].

Le taux de plasmocytes est un élément important dans le diagnostic du

myélome multiple. Lorsque ce taux est supérieur à 300/0 des éléments nuclées, il

constitue un critère.majeur du diagnostic. Quand il est compris entre fO et 300/0, il

devient un critère mineur. D'autres élémerus sont alors nécessaires au diagnostic

- 31 -

notamment le taux d'immunoglobuline monoclonale, le taux d'hémoglobine, hi

calcémie et les images radiologiques.

2.7.2 - Immunol02ie

2.7.2.1 - L'électrophorèse des protides

Au niveau sanguin, elle montre une hyperprotidémie souvent supérieure à

100 mgll. Mais l'existence d'un pic monoclonal migrant dans la zone des p ou y

globulines est l'aspect le plus important. Un tracé électrophorétique normal est

rarement observé sauf dans les cas de myélomes à chaînes légères ou non

excrètants .

Dans les urines concentrées, elle permet de rechercher le type de chaîne

l~gère K ou À [24,36].

2.7.2.2 - L'immuooélectrophorèse

Elle permet de confinner le caractère monoclonal de l'immunoglobuline et

de la typer. Cependant, la difficulté de sa réalisation et les problèmes posés par

son interprétation font qu'elle est actuellement supplantée par d'autres techniques

plus performantes notamment l'immunofixation [36,59].

2.7.2.3 - L'immunofixation des protides sanguins

Elle permet de caractériser la classe et le type d'immunoglobuline

monoclonale :' chaîne légère (K ou À), immunoglobuline complète (G, A, ou

rarement D) [24].

2.7.2.4 - Le dosage pondéral des immunoglobulines

Il sert essentiellement à apprécier la diminution des immunoglobulines

normales polyclonales. Cette baisse des immunoglobulines polyclonales reflète la

sévérité de l'immunodépression. Cependant ce dosage est peu fiable car peut

surestimer le taux d'immunoglobuline monoclonale [36,59].

- 32-

2.7.3 - L'histologie

La biopsie médullaire est effectuée quand le médullogramme ne permet pas

de poser le diagnostic. Elle montre l'organisation spatiale de la

plasmocytose (nodulaire, lluerstitielle ou diffuse) qui a une valeur diagnostique et

pronostique.

Cette biopsie permet dans les cas de diagnostic difficile d'apporter des

arguments en faveur d'une plasmocytose maligne: disposition des plasmocytes

en amas notamment autour des vaisseaux ou au niveau de l'endoste, présence

d'une fibrose, présence d'un remodelage osseux anormal, principalement une

hyperostéoclastose [7].

2.7.4 - Imagerie

2.7.4.1 - La radiographie standard

L'ostéolyse s'observe dans environ 70% des cas et siège le plus souvent

dans les os riches en moelle hématopoïétique. Les lésions les plus fréquentes se

situent donc par ordre décroissant sur le rachis, les côtes, le crâne, le pelvis, les

fémurs [70,71].

Au niveau des os longs, courts et plats, l' ostéolyse réalise des géodes

multiples: zones de lyse osseuse ronde ou ovalaire à l'emporte pièce. Les

fractures sont aussi retrouvées au niveau des os longs [4,24].

Au niveau du rachis, l' ostéolyse atteint essentiellement l'arc antérieur,

respectant les pédicules. Elle entraîne souvent des fractures,'; tassements [36,70].

L'ostéolyse réalise dans d'autres cas une déminéralisation osseuse diffuse

isolée sans ostéolyse radiologique. Cette·,tonne simule une ostéoporose et peut

être parfois associée à des géodes et/ou des fractures - tassements [24,36].

L' ostéocondensation est spontanément rare. Le plus souvent, elle apparaît

au décours d'une fracture pathologique ou bien après radiothérapie et/ou

chimiothérapie [70]. Mais r ostéocondensation peut être aussi observée dans une

fonne rare de myélome associant polyneuropathie~ organomégaLe,

- 33 -

endocrinopathie, plasmocytose médullaire et lésions cutanés (P.O.E.M.S). Cette

fonne de myélome est dénommée «POEMS syndrome» [4,10,70].

2.7.4.2 - La tomodensitométrie ou scanner

Elle apprécie mieux les lésions osseuses et l'extension lésionnelle que les

radiographies standards. Elle permet de retrouver des lacunes osseuses lytiques

de petite taille ayant un contenu de densité plus élevée que la moelle nonnale,

avec parfois une condensation pêriphérique. Ces lacunes sont situées dans la

médullaire osseuse avec parfois une extension corticale.

On distingue selon le nombre et la taille des lésions plusieurs aspects qui

peuvent coexister: forme infiltrante diffuse, forme multifocale, forme tumorale.

L'indication d'un scanner au cours de l'exploration du myélome multiple n'est

pas systématique. Elle est inutile en cas de lésions osseuses typiques visibles sur

les clichés standards.

En cas de doute, en particulier dans les tassements vertébraux, il permet

une étude plus [me de la trame osseuse. Cependant, l'atteinte épidurale et les

menaces de compression médullaire sont mieux appréciées par l'I.R.M. [4].

2.7.4.3 - L'imagerie par résonance magnétique

nucléaire ou IRM

Elle est supérieure aux radiograprues standards et à la scintigraphie dans la

détection de l' envarussement médullaire, surtout au niveau du rachis lombaire.

Les anomalies observées sont liées au remplacement de la graisse de la

moelle osseuse normale par une infiltration cellulaire. Cette infiltration diffuse ou

focale, s'accompagne d'un hyposignal en Tl et d'un hypersignal en T2 [70].

Cependant les images observées au cours du myélome multiple n'ont aucune

spécificité et peuvent s'observer dans d'autres pathologies s'accompagnant d'une

infiltration cellulaire médullaire: lymphomes, leucémies, métastases osseuses

(70].

- 34-

2.7.4.4 - Autres examens radiologiques

La scintigraphie au polyphosphonate de technétium est peu utilisée pOtrr le

diagnostic du myélome multiple du fait de sa faible sensibilité (16 à 250/0 des cas)

[4]. La spécificité est également faible, les zones de fixation pouvant

correspondre à des dépôts amyloïdes et non à la prolifération plasmocytaire.

L'ostéodensitométrie n'est pas indiquée en routine, mais pennet d'évaluer

l'efficacité du traitement. En effet en cas de bonne réponse au traitement, elle

montre une augmentation importante de la densité minérale osseuse dans la

région examinée [4].

2.8 - Différentes formes cliniques

2.8.1 - Formes immunO-chimiques

Elles sont défmies par l'immunoglobuline monoclonale et par ordre de

fréquence décroissante, on rencontre les myélomes multiples à IgG, 19A, à chaille

légère et les myélomes à IgD. Les myélomes à IgE ou M et ceux non excrétants

sont exceptionnels.

2.8.1.1 - Les myélomes multiples à chaîne légère

Ils représentent 10 à 150/0 des cas et ne sécrètent qu'une chaîne légère

kappa ou lambda dans les urines. Ils s'accompagnent très souvent d'insuffisance

rénale et se compliquent volontiers d'amylose [24,36]. Leur pronostic est plus

sévère que celui des myélomes à immunoglobuline G ou A. Avant le

méduBogramme, leur diagnostic est difficile en raison de l'absence fréquente d'un

pic sérique étroit à l'électrophorèse des protides. Cependant, un signe indirect

important peut être noté: l'hypogammaglobulinémie. Cette

hypogammaglobulinémie porte sur les Ig polydonales et doit être appréciée en

excluant le composant monoclonal. Les chaînes légères kappa sont deux fois plus

représentées que celles lambda.

- 35 -

2.8.1.2 - Les myélomes à immunoglobuline D

Ils sont rares (3% des cas) et sont particulièrement graves. Ils

s'accompagnent très souvent d'une insuffisance rénale et/ou d'une amylose et

sont souvent caractérisés par la fréquence des lésions extra-osseuses [67].

2.8.1.3 - Les myélomes non excrétants

Ils sont exceptionnels (20/0 des cas) et ne s'accompagnent d'aucune

an'omalie protidique sérique ou urinaire, à l'exception de la diminution des

immunoglobulines nonnales. Le diagnostic ne peut être fait que par l'examen de

la moelle osseuse qui montre une infiltration plasmocytaire [15,24].

2.8.2 - Formes anatomo - cliniques

2.8.2.1 - Le plasmocytome solitaire

C'est une tumeur plasmocytaire unique osseuse ou extra osseuse. Son

diagnostic repose sur la biopsie de la lésion.

Les plasmocytomes solitaires osseux siègent sur le rachis ou sur les os

longs. Malgré un traitement bien conduit, seuls 15 à 200/0 des cas n'évolueront

pas vers un myélome multiple diffus à long tenne [7,15].

Les plasmocytomes extra osseux siègent avec prédilection au niveau des

VOles aéro-digestives supérieures, parfois au niveau du tractus digestif bas.

D'autres localisations peuvent exister mais sont exceptionnelles: thyroïdienne,

neuro-méningée, cutanée ou testiculaire. Ces plasmocytomes donnent souvent des

récidives sous fonne de myélomes à IgD [26,57,67].

2.8.2.2 - La leucémie' à plasmocytes

Elle réalise un tableau de leucémie aiguë associant fièvre, hépatomégalie,

splénomégalie, pancytopénie, plasmocytose médullaire et sanguine, lésions

ostéolytiques disséminées. Elle peut être primitive ou survenir au cours de

l'évolution du myélome multiple, notamment au stade tenninal. Son pronostic est

redoutable.

- 36-

2.8.2.3 - Le syndrome« POEMS »

Le syndrome P.O.E.M.S associe diversement neuropathies périphériques,

hépatosplénomégalie et adénopathies, gynécomastie ct llllpmssance ou

aménorrhée, pigmentation ou hypertrichose, dysglobulinémie monoclonale.

L'atteinte osseuse est souvent condensante et la chaîne légère est lambda

dans la grande majorité des cas [24,36].

2.8.2.4 - Le myélome asymptomatique

Il représente 7% de l'ensemble des myélomes et recouvre deux entités

voisines: le smoldering myeloma (myélome rampant) et l'indolent myeloma

(myélome latent). Il répond aux critères diagnostiques du myélome multiple, mais

est cliniquement asymptomatique. Son évolution se caractérise par une stabilité

pouvant durer plusieurs mois ou années avant que n'apparaissent les symptômes

évolutifs caractéristiques du myélome patent [23].

2.9 - Diagnostic

2.9.1 - Diagnostic positif

En pratique, quelque soit le symptôme d'appel, le diagnostic de myélome

multiple est certain lorsque 2 des 3 éléments suivants sont réunis :

• lésions osseuses lytiques

• plasmocytose médullaire significative: > à 30% des éléments nucléés

• immunoglobuline monoclonale complète ou incômplète sérique et/ou. .'

unnalfe.

Cependant, des critères diagnostiques ont été publiés depuis 1980 dans le

but de poser le diagnostic avec plus de précision (tableau I). Une réactualisation

de ces critères a été réalisée en 1990 en y associant r index de marquage des

plasmocytes et le taux de ~2 microglobulin~. Ceci permet non se~iement de

poser le diagnostic avec certitude, mais aussi d'apprécier le degré de malignité

(ta\:1leau Il).

Tableau 1 : Critères diagnostiques des myélomes selon le« Southwest Oncology Group» [7]

- 37 -

Critères majeurs1- Tumeur plasmocytaire sur une biopsie2- Plasmocytose médullaire> 30%3- Pic monoclonal sérique Ig G ) 30g/L Ig A >20g/l

Excrétion de chaînes légères K ou À >1 g/24h en l'absence de touteautre protéinurie

Critères min~urs

a- Plasmocytose médullaire comprise entre 10 et 30%b- Composant monoclonal sérique et/ou urinaire inférieur aux taux cités en IIIc- Lésions osseuses lytiquesd- Baisse des immunoglobulines: Ig M ( 0,5 g/l, Ig A ( 1 g/l ou Ig G <6 g/lSignes non spécifiques renforçant le diae.nostic

-Anémie-Hypercalcémie-Hyperazotémie-Hypoalbuminémie-Déminéralisation et fractures compressives

Le diagnostic est retenu chez des malades symptomatiques dans les cas suivants:4- I+b ou c ou d5- II+b ou c ou d6- III7- a+b+c ou a+b+d

Tableau fI : Nouveaux critères diagnostiques du myélome multiple [80]

Gammapathie monoclonale de significati0!l indéterminée:Structure osseuse normaleHémoglobine et calcium normauxTaux d'immunoglobulines polyclonales normalPlasmocytose médullaire inférieure à 10% ."

Index de marquage infèrieur à 1%

Myélome indolent :Peu de lésions ostéolytiquesPas de fracture osseuseHémoglobine et calcium normauxTaux d'immunoglobl'lines polyclonales normalPlasmocytose médullaire inférieure à 20%Index de marquage inférieur à 1%

1

Myélome multiple franc:Aggravation des paramètres ci-dessus '."

~ 2 microglobuline élevée 1

- 38-

2.9.2 - Diagnostic différentiel

2.9.2.1 - Des lésions osseuses

L'ostéoporose conunune ne peut être distinguée radiologiquement de

certaines fonnes de myélome multiple, notamment celles qui réalisent une

déminéralisation osseuse diffuse [7]. Il est donc nécessaire de faire un

complément d'investigations.

Le cancer secondaire des os : l'aspect radiologique en géodes et les

symptômes d'appel sont très similaires à ceux du myélome multiple. Mais l'étude

cytologique de la moelle osseuse et le bilan immuno-chimique permettent

d'établir le diagnostic [7].

2.9.2.2 - De la 2ammapathie monoclonale

2.9.2.2.1 - La 2ammapatbie monoclonale béni2ne

Son incidence est beaucoup plus élevée que celle du myélome. Ses critères

diagnostiques classiquement retenus sont:

• Le faible taux du pic monoclonal « à 2üg/l) et sa stabilité dans le temps.

• L'absence d'insuffisance médullaire.

• La nonnalité du taux des immunoglobulines polyclonales.

• Une plasmocytose médullaire modérée.

• L'absence d'une protéinurie de Bence Jones.

Actuellement deux autres critères devraient être ajoutés: un faible index de

. marquage des plasmocytes et la normalité du taux de ~2 microglobuline [24,69].

2.9.2.2.2 - La maladie de Waldenstrom

C'est une prolifération lymphoplasmocytaire associée à une gammapathie

monoclonale à IgM. Elle associe le plus. souvent un syndrome tumoral hépato

splénique ou ganglionnaire, des manifestations d 'hyperviscosité et

d'hypervolémie pl<ismatique et une insuffisance médullaire.

- 39-

L'immunoglobuline monoclonale peut aVOIT une activité anticorps

responsable de manifestations cliniques: syndrome hémorragique, thrombopathie,

neuropathie.

Son diagnostic repose sur l'association d'une gammapathie monoclonale à

IgM et d'une infiltration médullaire lymphoplasmocytaire au médullogramme

[24].

2.9.2.2.3 - La maladie des chaînes lourdes a

C'est un syndrome lymphoprolifératif particulier caractérisé par une

infiltration lymphoplasmocytaire massive de la muqueuse digestive et des

ganglions mésentériques. Cette infiltration est responsable d'un syndrome de

malabsorption, de diarrhées, et douleurs abdominales.

L'immunoglobuline pathologique est un fragment de la chaîne lourde a,

souvent le fragment Fc [69].

2.10 - Evolution - Pronostic

2.10.1 - L'évolution

L'évolution se déroule schématiquement en trois phases et est souvent

émaillée de complications.

2.10.1.1 - Différentes phases évolutives

Pendant la première phase qui est asymptomatique, le diagnostic ne peut

être fait que par un examen systématique. Cette période peut durer plusieurs moi~

ou annees.

Lors de la deuxième phase apparaît la prolifération plasmocytaire avec

lésions osseuses ou extra-osseuses. C'est à ce stade généralement que les

traitements sont appliqués. L'évolution est alors ca;-actérisée par des phases de

réponse au traitement et de récidives. La durée de cette deuxième phase varie de

quelques mois à lÜ ans, en fonction des facteurs pronostiques.

- 40-

La phase tenninale ou troisième phase est caractérisée par une

pancytopénie avec envahissement plasmocytaire massif, hypercalcémie,

insuffisance rénale et lésions extra-osseuses fréquentes.

2.10.1.2 - Complications

Elles sont parfois révélatrices de la maladie.

L'insuffisance rénale: elle est d'installation progressIve avec diurèse..

conservée, due à une tubulopathie. Parfois, cette insuffisance rénale peut être

aiguë, oligo-anurique. Elle est aggravée par la déshydratation, l'injection de

produits de contraste iodés et les infections. Elle s'observe dans 30 à 50 % des

cas [7].

Le syndrome d'hyperviscosité est lié à l'importance du pic monoclonal.

Ses principales manifestations sont oculaires à type de baisse de l'acuité visuelle

et neuropsychiques entramant céphalées, vertiges, syndrome confusionnel.

L'hypercalcémie s'observe dans 250/0 des cas. Ses principales

manifestations sont digestives à type de nausées, vomissements, anorexie. Les

troubles neurologiques sont souvent neuropsychiques et peuvent aller jusqu'au

coma. Les manifestations cardio-vasculaires réalisent des troubles du rythme

cardiaque à type de tachycardie, extrasystolie. Les troubles rénaux secondaires à

l'hypercalcémie peuvent entramer un syndrome polyuro-polydypsique, voire

même une insuffisance rénale.

Les complications neurologiques sont dominées par les compreSSIOns

médullaires. Les neuropathies périphériques sont rares.

- 41 -

Les infections sont particulièrement fréquentes (15% des cas) et sont la

première cause de mortalité. Elles sont pulmonaires et/ou urinaires. Les

principaux gennes rencontrés sont: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae, Staphylococcus aureus [7].

L'amylose composée de chaînes légères s'observe dans 5 à 15% des

myélomes multiples. Les manifestations cliniques associent une atteinte

neurologique, rénale, cardiaque et synoviale. La mise en évidence de la

substance amyloïde dans les tissus se fait par les colorations spéciales: rouge

Congo, thioflavine [36,68].

2.10.2 - Le pronostic

Malgré l'existence d'un traitement relativement standardisé, le myélome

multiple reste une hémopathie de pronostic redoutable. Elle est constamment

mortelle avec une médiane de survie de 2 à 4 ans selon les études. Cependant.

cette survie est très variable allant de moins de 1 an à plus de 10 ans.

L'étude des facteurs pronostiques est donc capitale.

2.10.2.1 - L'âge

Les sujets âgés ont un pronostic plus sévère en raison d'une plus grande

sensibilité aux infections et d'une moins bonne tolérance au traitement. A

l'opposé, chez les sujets jeunes, les myélomes multiples sont d'expression plus

aIÇesslve.

2.10.2.2 - La masse tumorale

Elle est appréciée à partir de certains paramètres: la sévérité des lésions

osseuses, le taux d'immunoglobuline monoclonale, le degré d'anémie. L'étude

de ces tàcteurs a pennis à Durie et Salmon de proposer une classification

pronostique en trois stades 1, JI, III (tableau III). La survie est respectivement de

72 mois, 52 mois et 28 mois [27].

- 42-

2.10.2.3 - Le type immuno-chimique

Les myélomes à 19A, IgD et ceux à chaînes légères ont un pronostic plus

mauvais que les myélomes à IgG. De même, les formes à chaînes légères lambda

sont plus sévères que celles à chaînes légères kappa.

2.10.2.4 - La cinétique de la tumeur

Elle est appréciée par la détermination de l'index de marquage des

plasmocytes (pourcentage de cellules en phase S). Lorsque cet index est> 10/0, le

pronostic est mauvais car l'évolution est plus rapide. Sa détennination est surtout

intéressante chez les malades en phase de plateau [74].

2.10.2.5 - Le taux de [32 microglobuline sérique

Il est corrélé à la masse tumorale. Les fonnes de myélome les plus sévères

correspondent à un taux initial supérieur à 4 mg/l. De très nombreux travaux ont

montré que le taux de 132 microglobuline est le plus puissant paramètre

pronostique dans le myélome multiple. Associé à l'index de marquage des

plasmocytes, il permet d'obtenir une nouvelle stratification pronostique

(tableauIV).

2.10.2.6 - L'atteinte rénale

Elle est appréciée dans la classification de Durie et Salmon et sa présence

est un facteur péjoratif.

2.10.2.7 - Le taux de C.R.P.

Il constitue un reflet de la sécrétion d'interleukine 6 et est corrélé avec

l'activité proliférative de la maladie.

- 43 -

Tableau nI: Classification de Durie et Salmon en fonction de la masse tumorale [24]

Paramètres Stade 1 Stade II Stade IIIMasse tumorale Masse tumorale Forte massefaible intermédiaire tumorale

Immunoglobuline Ig G < 50 50 <Ig G < 70 Ig G > 70monoclonale (g II) Ig A < 30 30 <IgA < 50 Ig A> 50Hémoglobine (gllOO > 10 8<Hb<10 <8ml)

Calcémie (mmol/l ) < 2,50 2,50 < Ca < 3,0 > 3,0Lésions osseuses absence = 3 lésions > à 3 lésions

osseuses osseusesChaîne légère <4 4 < chaînes légères > 12urinaire (g 124 h ) < 12A : fonction rénale nonnale, B : présence d'une insuffisance rénale

Tableau IV : Classification pronostique du myélome multiple selon l'index cinétique de phaseS et le taux de p2 microglobuline [7]

Grades de malignité Paramètres Survie (mois)

1. Faible grade (14%) ~2 m* nonnale et IC** < 10/0 712. Grade intennédiaire (32%) ~2 m normale et IC > 1% 403. Haut grade de (54%) ~2 m anonnale et IC > 10/0 17

* ~ 2 microglobuline sérique**index cinétique ou % de cellules plasmocytaires malignes en phase S

- 44-

2.11 - Traitement

2.11.1 - Buts

• obtenir une rémission

• prolonger la phase de plateau

• améliorer la qualité de vie et le pronostic vital.

2.11.2 - Moyens

2.11.2.1 - Les traitements anti-tumoraux

La chimiothérapie

La monochimiothérapie utilise l'association séquentielle de melphalan à la

dose de 0,25 mg / kg et de prednisone 2 mg /kg par jour pendant 4 jours, à

renouveler à J29 selon le protocole d' Alexanian. Elle entraîne des rémissions

chez 40% des malades. Ces rémissions durent 2 à 3 ans [28,30].

Des polychimiothérapies ont ensuite été proposées paur améliorer les

résultats obtenus avec cette association. Elles ajoutent aux médicaments de

référence (melphalan et prednisone), des alcaloïdes de la pervenche (vincristine,

vindésine), des nitroso-urées (BCNU, CCNU), des anthracyclines permettant

ainsi d'obtenir des protocoles divers (voir tableau V). Cependant la supériorité de

ces protocoles par rapport au protocole de base (M-P) reste à démontrer

[8,35,56,75].

La chimiothérapie intensive utilise le melphalan à hautes doses: 140mglm2

en intraveineuse en injection unique. Elle permet d'obtenir un taux élevé de

réponses complètes (30 à 500/0), mais cette rémission est de courte durée.

L'aplasie médullaire complète et profonde induite par ce traitement nécessite

l'adjonction d'un support hématopoïétique sous forme de greffes de moelle

osseuse. On distingue:

• l'allogreffe qui nécessite la presence dans la fratrie d'un donneur HLA

identique.

- 45 -

• l'autogreffe dont le greffon est constitué de cellules médullaires ou de

cellules sanguines prélevées par cytaphérèses après chimiothérapie de

mobilisation [8,31,35,55].

La corticothérapie

La prednisone à doses fortes et discontinues (200 mg/j, un jour sur deux)

peut entraîner une rémission partielle chez des malades réfractaires au traitement

par alkylants. Mais ce sont surtout les glucocorticoïdes de synthèse comme la

dexaméthasone à hautes doses qui ont fait la pr~uve de leur effet bénéfique dans

le traitement du myélome multiple. En fait administrée à la dose de 20 mg/m2 de

JI à J4, puis de J9 à J12, puis de J12 à J21, la dexaméthasone donne des

rémissions partielles, voire complètes chez 20% de patients atteints de myélome

multiple réfractaire. En traitement d'induction, ce protocole peut donner jusqu'à

550/0 de rémissions, 30/0 de réponses complètes [8,56,66].

La radiothérapie

Elle est surtout indiquée dans le traitement palliatif des manifestations

osseuses. Certaines études démontrent une efficacité de l'hémi-irradiationo

corporelle en deux temps comparable à celle de l'association melphalan -

prednisone, surtout si elle est utilisée en traitement d'induction [75]. Elle est

délétère dans les myélomes multiples en phase de rémission et n'a qu'un effet

antalgique en cas de rechute.

Tableau V : Principaux protocoles de chimiothérapie du myélome multiple [24]

- 46-

MP ( Alexanian ) (JI=J29)Melphalan (Alkéran*)Predniso(10)ne

VMCP (JI = J22)Vincristine (Oncovin*)Melphalan ( Alkéran*)Cyclophosphamide (Endoxan*)Pre~o(lo)ne

VMCP/ VBAP (JI = J43)Vincristine (Oncovin*)Melphalan ( Alkéran*)Cyclophospharnide (Endoxan*)Predniso(lo)neCarmustine (Bicnu*)Doxorubicine ( Adriblastine* )

VBMCP (Jl= J22)Vincristine (Oncovin*)Carmustine (Bicnu*)Melphalan ( Alkéran*)Cyclophospharnide (Endoxan*)Predniso(lo)ne

VAD (JI = 129)Doxorubicine ( Adriblastine*)Vincristine (Oncovin*)Dexaméthasone

0,25 mg / kg60 mg / m2

1,4 mg / m2

5,5 mg / m2

125mg/m2

40 mg / m2

1 mg / m2

5,5 mg / m2

125 mg/m2

40 mg / m2

30 mg / m2

25 mg / m2

1,2 mg / m2

20 mg / m2

8 mg / m2

400 mg / m2

40 mg/ m2

9 mg / m2

0,4 mg / m2

40 mg / m2

per osper os

IVper osper os

per os

IVper osper os

per osIVIV

IVIVper osIV

per os

IV*IV*IV

JI à 14JI à J4

JIJI à J4JI à J4

JI à J4

JI J22JI à J4Ji à 14

JI à J4 J22 à J25J22J22

JIJIJI à J4JI

JI à 17

JI à J4JI à J411 à J4**

• *en perfusion intraveineuse continue sur 24 heures

• ** ainsi que de J9 à J 13 et J 17 à J21 dans le protocole original

- 47-

L'interféron a

Sa principale indication concerne le myélome multiple en phase de

rémission et entrâme un prolongement de la phase de plateau. Son titilisation en

traitement d'induction est encore controversée. Cependant des études récentes

font état d'une amélioration de 4% du taux de survie à 3 ans [8,30]. Elle est

administrée à la dose de 3 millions d'UI / m2 trois fois par semame en sous

cutané.

La thalidomide

Elle entraîne une diminution du nombre de plasmocytes et une

augmentation du taux d'hémoglobine chez 78% des malades. Le protocole

thérapeutique proposé est le suivant : 200 mg/j pendant deux semaines. Puis une

augmentation progressive de 200 mg/semaine, jusqu'à atteindre 800 mg/j [6].

Autres

Les anticorps anti-interleukine 6, l'interféron y, les métalloprotéinases sont

en cours d'évaluation.

2.11.2.2 - Les traitements symptomatigues

Le traitement des manifestations osseuses fait appel aux antalgiques y

compris ceux morphiniques.

La radiothérapie est également indiquée. Elle est soit localisée (5 Gy en

dose wuque ou 15 Gy sur deux semaines), soit sous forme d'irradiation

hémicorporelle (3 à 7,5 Gy sur chaque hémicorps à 6 semaines d'intervalles).

Cependant ce sont les bisphosphonates qui sont en train de révolutionner

le traitement des manifestations osseuses du myélome multiple. En effet des

études récentes montrent que le clodronate per os à la d~se de 1600 mg/j entraîne

une diminution des lésions ostéolytiques de 50% . Le pamidronate à la dose de 90

mg en perfusion de 4 heures et pendant au moins 9 mois entraîne une diminution

- 48-

des événements osseux de 21 % [8,30,60]. Mais en plus de leurs effets sur les

phénomènes osseux, les bisphosphonates pourraient avoir une action tumoricide

sur les cellules myélomateuses. Ceci se fait selon deux mécanismes : diminution

de la sécrétion d'interleukine 6 et augmentation de la susceptibilité à l'apoptose

des cellules myélomateuses par inhibition de la synthèse de l'acide mévalonique

[ 12].

Le traitement de l'insuffisance rénale est surtout préventif par le maintien

d'une bonne hydratation pennettant d'avoir une diurèse de 31itres/j. La

proscription de drogues néphrotoxiques, la correction des troubles métaboliques

tels hypercalcémie, hyperuricémie et la prudence dans l'utilisation des produits de

contraste iodés s'ils s'avèrent nécessaires, est obligatoire. Dans certains cas

cependant, le recours à l'épuration extra-rénale est indispensable [8,30].

Le traitement de l'anémie fait appel aux transfusions sanguines, mais aussi

à l'érythropoïétine humaine recombinante. Elle est utilisée à la dose de 150 à 350

Ul/kg deux à trois fois par semaine par voie sous-cutanée. Cette posologie peut

être diminuée jusqu'à 100 UIlkg deux fois par semaine en traitement d'entretien

[30].

Le traitement des infections nécessite classiquement une antibiothérapie à

large spectre par voie intra-veineuse, évitant les antibiotiques néphrotoxiques.

Une étude récente a montré que les immunoglobulines polyvalentes à fortes

posologies: 400 mg/kg par voie intra-veineuse une fois par mois pendant un an

réduisent le risque infectieux chez les patients en phase de rémission [30]. Selon

Kyle une antibioprophylaxie doit être instituée pendant les deux premiers mois de

la chimiothérapie. Les infections sont plus fréquentes pendant cette période [46].

- 49-

Le traitement de l'hyperviscosité nécessite des plasmaphérèses en

attendant l'efficacité de la chimiothérapie. Cependant, leur utilisation en cas

d'insuffisance rénale est très controversée [46].

Le traitement de l'hypercalcémie nécessite une hydratation, une diurèse

saline et surtout l'emploi de médicaments anti-ostéoclastiques: les

bisphosphonates. La diurèse forcée par utilisation'-de diurétiques est nécessaire en

cas d'échec [8,75].

Le traitement de la compression médullaire impose une décompression en

urgence, le plus souvent chirurgicale (par laminectomie) ou radiothérapie (30 Gy

sur 3 semaines) [8].

2.11.3 - Indications

2.11.3.1 - Indications selon le stade évolutif

Au cours des myélomes multiples asymptomatiques, l'abstention

thérapeutique est la règle, au prix une surveillance étroite pour s'assurer de la

stabilité de la maladie. La chinùothérapie ne sera débutée que lors de l'apparition

de lésions osseuses ou d'une augmentation de plus de 250/0 du taux de

l'immunoglobuline monoclonale, d'une insuffisance rénale progressive ou d'une

hypercalcémie.

Les stades 1 : pour la plupart des auteurs, l'abstention thérapeutique est la

règle comme dans le myélome asymptomatique. Cependant, une surveillance

clinique et biologique régulière est nécessaire.

Les stades II et III sont traités systématiquement.

- 50-

2.11.3.2 - Conduite du traitement

Le traitement d'induction

Quelque soit le stade évolutif, l'âge du patient est un paramètre déterminant dans

le choix du type de traitement d'induction :

• si le patient est jeune « à 60 ans), le traitement de choix associe une

chimiothérapie intensive (melphalan à fortes doses) à une irradiation

corporelle tofale suivie de greffe de moelle osseuse [35]. Cependant, la

complexité des moyens techniques nécessaires à sa réalisation en limite

l'indication à certains centres spécialisés [48].

• si le patient est âgé (> à 60 ans), le traitement de choix demeure

l'association de melphalan et de prednisone. La dexaméthasone à fortes

doses peut aussi être utilisée.

La réponse au traitement survient généralement dans les 6 premiers mois [27].

Le traitement d'entretien

Une fois la rémission obtenue après traitement d'induction, un traitement

d'entretien est nécessaire. C'est l'interféron a qui est préconisé, mais son

administration dépend de sa tolérance, du fait des effets secondaires qu'il induit.

La poursuite de la chimiothérapie à ce stade est sans intérêt et peut même être

délétère. Cette phase de plateau se défmit par la stabilisation du taux d'Ig

monoclonale à moins de 200/0. Elle dure environ 18 mois [27].

Si malgré un traitement d'induction bien conduit il n'y a pas de rémission,

le myélome multiple est dit réfractaire. Les glucocorticoïdes à fortes doses

(dexaméthasone), seuls ou associés à la vincristine et à l' adriamycine constituent

alors la base du traitement [66].

- 51 -

Le traitement de la rechute

En cas de rechute survenant 6 mois après traitement d'induction, on peut

reprendre le traitement d'induction avec le même protocole. Mais le protocole

V.A.D. est plus indiqué. Si la rechute survient avant 6 mois, il faut changer de

protocole thérapeutique : la corticothérapie à fortes doses est mieux adaptée.

Cette reprise évolutive se traduit par une augmentation du taux de l'Ig

monoclonale, l'aggravation des lésions osseuses et/ou l'apparition d'autres

symptômes [27].

Dans tous les cas, les traitements symptomatiques sont essentiels pour

améliorer la qualité de vie des patients.

Le traitement du plasmocytome solitaire

La chirurgie radicale associée à une radiothérapie locale de 45 Gy permet

d'éradiquer la tumeur chez la plupart des malades.

DEUXIEME PARTIE:notre étude

- 52-

1 - OBJECTIFS

Nous nous sommes proposés d'étudier les aspects cliniques et évolutifs du

myélome multiple dans le but d'améliorer la prise en charge diagnostique et

thérapeutique de cette affection au Sénégal.

2 - METHODOLOGIE

2.1 - Cadre d'étude

L'étude a pour cadre la Clinique médicale 1 du C.H.U. Aristide Le Dantec.

C'est '.ID service de référence national (niveau 3) où sont hospitalisés en moyenne

954 malades par an. Les malades sont référés à partir des services de

consultation, des urgences, des centres de santé et des hôpitaux régionaux. Il

comprend 3 unités d'hospitalisation, une unité d'endoscopie, une unité

d'échographie et une unité d'hémodialyse.

2.2 - Méthodes

2.2.1 - Type d'étude

Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur tous les dossiers de malades

hospitalisés dans la Clinique médicale pour la période allant de 1990 à 2000.

2.2.2 - Critères de sélection

A partir du registre des archives nous avons répertorié les dossiers de

malades chez qui le diagnostic de myélome m~ltiple a été retenu. On été inclus

les dossiers des patients qui présentaient 2 au moins des critères suwants :

• lésions osseuses lytiques

• plasmocytose médullaire significative

• présence d'une immunoglobuline monoclonale sérique et/ou urinaire

• présence d'éléments non spécifiques pouvant renforcer le diagnostic:

hyperprotidémie, hypercalcémie, anémie.

Tous les dossiers ne répondant pas à ces critères ont été exclus.

- 53 -

2.2.3 - Recueil des données

Les paramètres épiùémiologiques suivants ont été recherchés l'âge, le

sexe, la profession, le lieu de résidence.

Sur le plan clinique, nous avons répertorié les circonstances de découverte,

les manifestations osseuses, neurologiques, infectieuses et les autres

manifestations clinique~, associées à savoir l'anémie, la déshydratation, la

dénutrition, l'altération de l'état général.

Sur le plan paraclinique, l'hémogramme, la vitesse de sédimentation, la

protidémie, la calcémie, la créatininémie, la protéinurie, l'électrophorèse,

l'immunofixation, le médullogramme, les radiographies du squelette.

Nous avons également étudié les traitements utilisés et l'évolution intra

hospitalière.

3 - RESULTATS

Nous avons pu colliger sur cette période de Il ans, 22 dossiers de malades

qui présentaient un myélome multiple et qui répondaient aux critères décrits plus

haut. Quatre dossiers ont été exclus car ne répondaient pas à ces critères.

3.1 - EpidémiolO1!ie


La moyenne d'âge de nos patients était de 55 ans avec des extrêmes de 29

et 76 ans. La répartition selon l'âge était la suivante:

• < à 40 ans: 3 malades

e entre 40 et 49 <ms: 4 ma!éldes

- 54-

• entre 50 et 59 ans : 7 malades

• ~ à 60 ans : 8 malades

La représentation graphique de la répartition en fonction de l'âge est donnée sur la

figure 2.

3.1.2 - Sex - ratio

Sur les 22 observations, il y avait 16 hommes pour 6 femmes, soit un sex

ratio de 2,6 en faveur des hommes.

3.1.3 - La profession

Elle était détenninée chez 7 malades dont 2 chauffeurs, 2 ménagères, un

cultivateur, un enseignant et un technicien.

3.1.4 - Le lieu de résidence

L'adresse n'était précisée que chez 14 malades. Neuf d'entre eux

habitaient à Dakar et 5 venaient des régions (Fatick, Diourbel, Thiès).

Les données démographiques sont résumées sur le tableau VI.

Fréquence

/" -------_._---_._----------40,00%

35.00%

30,00%

25,00%

20.00010

10,00%

5,00%

0.00%+-'-----".....

- 55 -

< 40 40 - 49 50 - 59 :::..60Age

Figure 2 : Répartition en fonction de l'âge

Tableau VI : Résumé des données démographiques (observations n° 1 à 22)

N° obs. Age Sexe Profession Lieu de résidence

1 62 M N.P' N.P

2 57 M N.P N.P

3 60 F N.P N.P

4 47 M N.P Dakar

5 66 M N.P N.P

6 49 M N.P N.P

7 53 M N.P Dakar

8 49 M Chauffeur Dakar

9 69 M N.P N.P

10 29 F N.P Dakar

Il 45 M N.P N.P

,12 56 M N.P N.P

13 60 F Ménagère Diourbe1

14 38 M Chauffeur Thiès

15 38 F N.P Dakar

16 54 M Cultivateur Thiès

17 76 M N.P Fatick

18 50 F N.P Dakar

19 57 M Technicien Dakar

20 68 M N.P Dakar

21 70 F Ménagère Dakar

22 52 M Enseignant Thiès

1 Non Précisé

- 56-

- 57 -

3.2 - Manifestations cliniques

3.3.1 - Circonstances de découverte

Elles étaient très variables, mais étaient dominées par les manifestations

osseuses (n=18). Les douleurs osseuses constituaient la manifestation la plus

fréquente (n=12). Chez 3 malades, ces douleurs étaient locali:;ées essentiellement

au rachis lombaire (n=2) et aux membres inférieurs (n=1). Chez 5 malades, la

circonstance de découverte était une fracture qui dans 4 cas sur 5 siégeait au

fémur. Chez un malade, la fracture était localisée au bras. Le caractère

pathologique de ces fractures n'était précisé que chez 3 malades. Une tuméfaction

osseuse était retrouvée chez· seulement un malade. Les complications

neurologiques étaient rarement au devant du tableau. Retrouvées chez seulement

2 malades, elles étaient à type de paraparésie et de compression médullaire. Chez

un malade la découverte était systématique après un bilan biologique qui avait

retrouvé une, hyperprotidémie (obs. N° 19). Chez un autre malade la circonstance

de découverte était une insuffisance cardiaque (obs. N° 13).

3.3.2 - Manifestations ostéo-articulaires

Elles dominaient le tableau clinique et étaient retrouvées chez 20 malades.

Elles étaient marquées par les douleurs osseuses (n= 18), ensuite venaient les

fractures (n=7) et les tuméfactions osseuses (n=3).


EUes étaient retrouvées chez 8 malades. La paraparésie était la principale

manifestation (n=5). Chez 2 malades il s'agissait d'un syndrome pyramidal. Dans

un cas il existait une monoparésie crurale (obs. N°4).

3.3.4 - Le syndrome tumoral

Il n'existait que chez un malade, à type d'hépato-splénomégalie (obs. N°6).

Il était absent chez tous les autres malades de la série.

- 58 -

3.3.5 - Manifestations infectieuses

Retrouvées chez 8 malades, elles étaient dominées par l'infection urinaire

(n=3). On notait également un cas de tuberculose multifocale et un cas d'infection

génitale. Chez 3 malades il s'agissait d'un syndrome infectieux dont le foyer

n'était pas précisé.

3.3.6 - Autres manifestations cliniques

Elles ~taient présentes chez 14 malades et étaient dominées par l'altération de

l'état général (n=9), puis l'anémie clinique (n=5), l'hypertension artérielle (n=3),

la déshydratation (n=2). Il existait un cas d'insuffisance cardiaque secondaire à

une amylose (obs. N°13).

Les manifestations cliniques sont résumées sur les tableaux VII et VIII.

Tableau VII : Résumé des manifestations cliniques (observations n0 1 à Il)

- 59-

N°obs Circonstances de Manifestations Manifestations Syndrome Syndrome Autresdécouverte osseuses neurologiques tumoral infectieux manifest.

cliniques1 Douleurs Douleurs Fièvre A E. G

osseuses diffuses osseuses isolée

2 Douleurs Douleurs Fièvreosseuses diffuses osseuses, isolée

fracture brasgauche

3 Douleurs Douleursosseuses diffuses osseuses

Voussurethoracique

4 Lombalgies Lombalgies Monoparésie A E. G1 crurale -

5 Fracture bras Fracture Paraparésie

6 Douleurs Douleurs Splénomégalieosseuses diffuses osseuses IV,

hépatomégalie

7 Paraparésie Paraparésie Anémieflasque,

cliniquehypoesthésiecutanée

8 Compression Douleurs Paraparésie AE.Gmédullaire osseuses spastique déshydrata

diffuses tion

9 Douleurs cuisse Douleurs AE.GosseU5.esFlexum dugenou

10 Lombalgies LombalgiesFractures 1

fémurs1

i

Douleurs Infection AE.G,

11 Douleursosseuses osseuses urmalfe Anémiediffuses clinique

Tableau VIII : Résumé des manifestations cliniques (observations nO 12 à 22)

- 60-

N°obs. Circonstances de Manif. Manifestations Synd. Syndrome Autresdécouverte Osseuses neuro10giques Tumo infectieux manifestations

ral cliniques

12 Douleurs osseuses Douleurs AE.Gdiffuses osseuses

Côtes etsternumdépressives

13 Insuffisance Douleurs Syndromecardiaque lombaires anémique

Tuméfaction Insuf cardiaquemandibulaire H.T.A

14 Fracture du fémlE" Dorsalgies SyndromeAlgies pyramidal des 4diffuses membresFracture dufémur D

15 Douleurs osseuses Douleurs Syndrome Syndrome Anémie cliniquediffuses osseuses pyramidal infectieux Toux productive

Facture du col Paraparésie Déshydratationfémoral spastique modérée

16 Douleurs osseuses Douleurs Paraparésiediffuses ' osseuses

diffuses

17 Tuméfaction Douleurs H.T.Acostale thoraciques

Tuméfactioncostale

18 Fracture du fémur Tuméfaction Infection AE.G.D claviculaire génitale H.T.A

Fracture dufémur D

19 Bilan systématique Tuberculose AE.G.multifocale

20 Fracture du fémur Fracture du Infection AE.GG fémur G urmalfe

Inégalité delongueur desmembres

21 Fracture du fémur Douleurs InfectionD osseuses urmalfe

Fracture dufémur

22 Douleurs osseuses Douleurs Paraparésie Anémiedi1fuses

..flasque Déshydratationosseuses

diffuses Dénutrition---

- 61 -

3.4 - Paramètres biologiques

3.4.1 - La vitesse de sédimentation à la première heure

Elle était> à 100 mm à la première heure chez 8 malades parmi lesquels 2

avaient une VS ~ à 150 mm. Il faut préciser que chez ces malades le taux

d'hémoglobine était bas, entre 4,1 et 8,1g1dl avec une moyenne de 6,35g1dI. Sept

malades avaient une VS comprise entre 55 et 90 mm. Chez 3 malades cette

accélération de la VS n'était pas signifiéàtive entre 15 et 47 mm. Elle n'était pas

déterminée chez 4 malades.

3.4.2 - L'hémogramme

Le taux d'hémoglobine était ~ à Il gldl chez 20 malades panni lesquels 14

avaient un taux < à 9 gldI. Un malade avait un taux normal à 13 gldI. Chez 1

malade le taux d'hémoglobine n'était pas déterminé.

Le VGM était < à 85 fi chez 3 malades, normal chez 17 malades. Chez 2

malades le VGM n'était pas déterminé.

La CCMH était < à 27 pg chez 2 malades, normale chez 18 malades et

chez 2 malades ce taux n'était pas déterminé.

Le nombre de globules blancs était relevé chez 21 malades; 5 avaient une

hyperleucocytose. Chez 15 malades le taux était normal et chez un malade on

constatait une leucopénie.

Le taux de plaquettes était normal chez seulement 5 malades ; 8 avaient

une thrombopénie. Ce taux n'était pas relevé chez 9 malades.

3.4.3 - La calcémie

Elle était élevée, 2: à 104 gli chez Il malades, normale chez 6 malades.

Une hypocalcérllie était relevée chez 1 malade et chez 4 malades ce taux était

indétenniné.

- 62-

3.4.4 - La créatininémie

Elle était élevée chez 6 malades, > à 15 mgll ; nonnale chez Il malades.

Elle n'était pas disponible chez 5 malades.

3.4.5 - La protidémie

Elle était élevée chez 13 malades panni lesquels 5 avaient un taux > à 100

mgll. Chez 5 malades on notait une hypoprotidémie. Ce taux était nonnal chez 1

malade.

Les résultats des paramètres biologiques sont résumés sur les tableaux IXetX.

Tableau IX : Paramètres biologiques (observations nO 1 à II)

N°obs. V.S Hb V.G.M C.C.M.H G.B Plaquettes Cale. Créat. Protid. Proténurie

(mm) (g/dl) (f]) (g/dl) (lmm3) (lmm3

) (mg/l) (mg/I) (g/l) (g/24h)

1 143 7 81 34 4400 - 107 - 89 0

2 - 8 86 30 7000 - 125 52 104 -

3 47 9,5 93 31 4400 151000 69 - 62 -

4 130 6,6 93 30 8000 - - 20 84 0,37

5 150 8,1 91 32 4400 157000 102 42 130 -

6 80 10 91 30 9100 131000 100 5 66 -

7 - - - - - - 104 - - -

8 160 4,1 93 30 3400 148000 118 11 93 1,1

9 55 10,4 88 30 4600 228000 104 9,6 81 -

10 120 6,9 92 32 8000 198000 120 5,3 136 0,09

Il 60 8,6 94 31 18300 199000 150 14 63 0,12

- 63-

Tableau X : Paramètres biologiques (observations nOl2 à 22)

N°obs. V.S Rb V.G.M C.C.M.H G.B Plaquettes Cale. Créat. Protid. Proténurie

(mm) (g/dl) (fi) (g/dl) (lmm3) (lmm3

) (mg/l) (mg/l) (gIl) (g/24b)

12 90 10,2 94,2 25,9 7100 204000 126 14 76 3,9

13 115 4,6 90 31 7100 - 162 58 96 0,76

14 64 11 - - 4600 244000 95 11 78 2,4

15 60 7,5 80 24 4200 367000 98 19 65 1,44

16 110 7,1 77 28 7700 - 117 12 72 2,1

17 15 13 85 32 10700 - 101 9 56 0,76

18 147 7 93,1 30,9 13800 166000 142 21 121 -

19 - 6,5 91,1 29,5 8800 135000 86 14 123 1,76

20 70 9,4 94,1 27,6 4600 231000 - 11 88 0,33

21 25 8,3 92 29,7 15400 - - - - -

22 - 5,7 94,4 31,9 12800 - - - - -

3.5 - Paramètres immunologigues

3.5.1 - L'électrophorèse des protides sanguins

Elle n'a été effectuée que chez 13 ma.lades panni lesquels 7 avaient un pic

électrophorétique en y , 2 en ~ et 3 avaient un tracé électrophorétique nonnaI.

Chez un malade on notait une biclonalité avec un double pic en f3 et y..'

3.5:2 - L'immunofixation

Elle n'a été faite que chez 6 malades. Chez 2 malades l'immunoflXation

retrouvait une chaîne légère À, une IgGK chez 2 malades et une IgGÀ chez un

malade. Une IgG dont le type de chaîne légère n'était pas précisé était retrouvée

chez un malade.

Les résultats des examens immunologiques sont résumés sur le tableau Xl

Tableau XI: Résumé des résultats des examens immunologiques (observations nOI à 22)

N°obs. Electrophorese (pic Immunofixation

électrophorétique)

1 - -

2 - -

3 - -

4 normal -

5 Y -

6 - -

7 - -

8 Y -

9 ~ et y IgG

10 Y IgGÀ

11 normal -

12 Y À

13 - -

14 normal (fig. 3) -

15 - -

16 - -

17 ." ~ -

18 Y (fig. 4) IgGK

19 ~ IgGK

20 Y À

21 - -

22 Y -

- 64-

~: ,.

- 65 -

y al a2 alb

Figure 3 : Tracé électrophorétique nonnal (obs.N°14)

............... s::~~.

y al a2 alb.

Figure 4 : Tracé électrophorétique avec pic en y (obs.N° 18)

- 66-

3.6 - Les radioeraphies standards

Elles étaient faites chez 18 malades. La géode était la lésion la plus

fréquente (n-12), puis la déminéralisation osseuse diffuse (n=7). Les fractures

étaient présentes chez 5 malades et les tassements vertébraux chez 4 malades. La

g~ode siégeait avec prédilection au crâne (n=8), puis aux fémurs et à l'os iliaque

(n=3), rarement au thorax (n=l). La déminéralisation osseuse était linùtée au

crâne que chez un malade. Dans tous les 'autres cas, elle était diffuse. Le siège

des fractures était surtout fémoral (n=4), puis brachial (n= 1) et costal (n=1). Les

tassements vertébraux intéressaient aussi bien le rachis lombaire (n=2) que le

rachis dorsal (n=2). Chez un malade le siège du tassement n'était pas précisé. Il

n'existait pas de lésions au niveau des vertèbres cervicales. Dans la majorité des

cas ces lésions étaient associées (n=1 0).

Les caractères radiologiques des patients sont résumés sur les tableaux XII

et XIII.

Tableau XII : Signes radiologiques (observations nOl à Il)

N° obs. Radiographies standards

1 Lacunes multiples lombo-pelviennes à l'emporte-pièce

') Lacunes multiples au crâne et aux membres supérieursFracture du bras gauche

3 Déminéralisation osseuse diftùse. Fracture du col fémoral droit . ~

4 Déminéralisation osseuse diftùseTassement vertébral en D9-DII-L)-L4-L5

5 Tassement vertébral

6 -

7 Laclliles osseuses au thorax

8 Tassement vertébral en 0 5-08-09

9 Lacunes osseuses au crâne

10 Déminéralisation osseuse diffuseFractures pathologiques des 2 fémurs (fig. 5)Tassement de DIO

Il Lacunes osseuses au crâneTassement vertébral en L4

- 67 -

Tableau XllI : Signes radiologiques (observations nOl2 à 22)

N° obs. Radiographies standards

12 Lacunes osseuses multiples au crâne

13 Déminéralisation osseuse diffuseLacunes osseuses au crâne (fig. 6)Tuméfaction ostéolytique de la mandibule gauche

14 Déminéralisation osseuse diffuseLacunes osseuses au crâneFracture du col chirurgical du fémur droit

15 Lacunes multiples au crâne et à l'os.iliaqueDéminéralisation osseuse diffuseCal osseux du 1/3 moyen de la clavicule droite

16 Déminéralisation osseuse diffuse au crâne

17 -

18 Lacunes osseuses multiples aux fémursEnclouage centro-médullaire pour fracture diaphysaire

19 -

20 -

21 Lacunes osseuses au crâneFracture du 1/3 moyen du fémur

22 Lacunes osseuses au crâneFractures pathologiques des 2° et 4° côtes

- 68 -

- 69-

Ht

1'-------j.~ Arr_

~--Géode

DéminéralisationOsseuse

Figure 5 : Géode et déminéralisation osseuse à la radiographie du crâne de protil

HtA!i

Fractures du t~mui

__ -----â'.... ;:::~

1.·

F'1'8:"~ Ll'·è .."• 1 ~ •

" ,i::..: :-i r If"'.:','", ' ..- .-,

- 70-

3.7 - Le médullogramme

Il a été effectué chez 19 malades parmi lesquels 17 avaient une

plasmocytose médullaire dystrophique. Cependant le taux de cette plasmocytose

n'était précisé que chez 10 malades et était compris entre 19% et 79%. Chez 2

malades le médullogramme était sub-normal.

Les conclusions du médullogramme sont réswnées sur les tableaux XIV et

xv.

Tableau XIV: Conclusions du médullogramme (observations nOI à Il)

N° obs. Médullogramme

1 Plasmocytose médullaire dystrophique

2 -


4 Plasmocytose médullaire (28%)

5 -



8 Plasmocytose médullaire (75%)

9 Moelle sub"'-normale avec réaction lymphocytaire

10 Plasmocytose médullaire (50(Yo)

Il Plasmocytose médullaire dystrophique (32%)

- 71 -

Tableau XV: Conclusions du médullogramme (observations n012 à 22)

N° obs. Médullogramme



14 Plasmocytose médullaire dystrophique (79%)


16 Plasmocytosè médullaire (19%)

17 Moelle sub-nonnale

18 Plasmocytose médullaire (51 %)--


20 Plasmocytose médullaire dystrophique (47,5%)


22 -

3.8 - Classification pronostique

Selon la classification de Durie et Salmon, 15 malades étaient au stade III,

1 au stade II et 2 au stade 1. Trois malades étaient impossibles à classer du fait de

données insuffisantes.

La répartition en fonction du stade évolutif est représentée sur la figure 7.

-72 -

~I

ll% ~D

Figure 7 : Répartition en fonction du stade évolutif

3.9 - Traitement et évolution

Tous les malades avaient bénéficié d'une chimiothérapie conventionnelle:

melphalan (Alkéran*) 0,25 mglkglj et prednisone (Cortancyl*) 2 mglkglj pendant

4 jours, renouvelable à 129. Dix m~lades avaient débuté leur chimiothérapie en

cours d'hospitalisation. Chez 7 malades, l'évolution était favorable avec

atténuation des algies osseuses et amélioration de l'impotence fonctionnelle. Sur

le plan biologique, les critères permettant d'évaluer l'efficacité èu traitement n'ont

pas été déterminés. Ces critères sont:

• une diminution confmnée du taux de l'immunoglobuline monoclonale

lors de 2 examens successifs.

• une baisse de l'excrétion urinaire de chaînes légères « 200 mg/24h).

• correction de l'anémie et de l'hypercalcémie.

- 73 -

La durée d'hospitalisation variait entre 17 jours et 7 mois.

Chez 3 malades, l'évolution s'était soldée par un décès en cours

d'hospitalisation (obs. N° 18,19 et 21). Pour le premier patient, l'évolution était

favorable dans un premier temps, après 3 cures. Mais 2 mois après son exeat, il a

été réhospitalisé pour syndrome infectieux dont l'évolution a été fatale. Le

deuxième patient était décédé après 3 mois d'hospitalisation. Il avait reçu 3 cures

de chimiothérapie, mais il présentait un syndrome infectieux en rapport avec une

infection urinaire. Cette infection était persistante malgré l'antibiothérapie

instituée. Le troisième patient était ilécédé des suites d'une tuberculose

multifocale.

Il faut noter le cas de survie prolongée de Il ans (obs. N° 10). Cette

patiente était âgée de 29 ans et était hospitalisée en 1990 pour douleurs osseuses,

fractures pathologiques et altération de l'état général. L'examen physique

retrouvait une anémie clinique et une compression médullaire. Le bilan biologique

effectué était en faveur d'un myélome multiple avec une hyperprotidémie à 136

g/l, une hypercalcémie à 120 g/l, un pic électrophorétique en y et la présence

d'une IgG monoclonale à l'immunofixation des protéines sériques. Cette patiente

était au stade IlIA au moment du diagnostic. Une chimiothérapie séquentielle a

été instaurée, puis un suivi trimestriel pendant Il ans. Le décès survenu a

domicile ne nous permet pas d'élucider sa c'luse. "

Pour le reste des malades, il n'y avait aucune précision ni sur l'évolution de

la maladie, ni sur l'issue de l'hospitalisation.

- 74-

4 - COMMENTAIRES

4.1- Aspects épidémiologigues

4.1.1 - Incidence

La fréquence de la pathologie est de 1/477 malades hospitalisés. Le service

accueillant environ 954 malades par an, la prévalence moyenne annuelle est 2

cas/an. Sankalé en 1972 trouvait 1 cas/l000 malades hospitalisés et Zouré en

1989 trouvait 1 cas/916 malades. La prévalence hospitalière augmente donc

progressivement au cours des années. Ces résultats corroborent donc les données

de la Société Américaine pour le Cancer qui attestent que depuis 1970, il existe

une augmentation de l'incidence de la pathologie en rapport avec l'introduction

dans l'industrie de substances reconnues comme facteurs de risque: benzène,

pesticides, insecticides, etc...Depuis quelques années, il existe une meilleure

connaissance de la maladie par les praticiens et une prise de conscience par les

patients de l'importance de certains signes d'apparence banale comme la douleur.

L'ensemble de ces facteurs associé à l'élargissement de l'indication de certains

examens comme l'électrophorèse des protides peuvent expliquer cette

augmentation de l'incidence.


L'âge jeune de nos patients est à noter. La moyenne d'âge est de 55 ans

avec des extrêmes entre 29 et 76 ans. De plus, 13,60/0 de nos patients avaient

moins de 40 ans. La plupart des études africaines corroborent les résultats de

notre étude. N'diaye en 1997 à Dakar [59] et Koffi en 2000 (Côte d'Ivoire) [44]

trouvaient respectivement une moyenne d'âge de 56 et 58 ans. Dans la série de

Zouré (Dakar 1989), le taux de malades de moins de 40 ans atteignait 10,770/0

[78]. De même, Sankalé en 1972 faisait état de 18,750/0 [72]. Le jeune âge des

patients constitue donc une particularité qu myélome chez le noir africain. Zouré

expliquait ce phénomène par l'importance des stimulations a!1tigèniques dans nos

régions. En effet les l"Eauvaises conditions d'hygiène et d'alirnentatio~ entraînent

- 75 -

dès l'enfance une augmentation des maladies infectieuses. Ces affections

s'accompagnent d'une stimulation antigènique intense qUi favorise la

différenciation et la prolifération des lymphocytes B. Cette accentuation de la

multiplication cellulaire constitue un facteur important dans la carcinogénèse. Elle

aboutit à plus ou moins long terme à la naissance d'un clone cellulaire anormal qui

échappe aux facteurs de régulation de l'immunité.

Par contre dans les pays développés, l'âge des patients est relativement

avancé. La moyenne d'âge est de 60 à 70 ans et le taux de malades de moins 40

ans ne dépasse pas 4% [24]. Ce phénomène pourrait s'expliquer par le fait que

depuis 1970, on note une diminution de la fécondité et une augmentation de

l'espérance de vie à 60 ans [63]. Ceci entraîne un vieillissement de la population

qui associé au fait que l'incidence du myélome multiple augmente avec l'âge,

explique le nombre élevé de patients chez les sujets âgés. D'autre part,

l'amélioration des conditions d'hygiène pourrait à l'opposé de ce qui se passe dans

les pays en développement expliquer la diminution de i'incidence chez les sujets

Jeunes.

4.1.3 - Sex-ratio

Il existait une forte prédominance masculine 72,7% contre 27,3% , soit un

sex-ratio de 2,6 en faveur des hommes. Ceci est rarement rapporté dans la

littérature, mais beaucoup d'auteurs africains soulignent cette forte prédominance

masculine. Ainsi Sankalé trouvait un sex-ratio de 5,6. De même Zouré trouvait

un sex-ratio de 1,8 , mais en corrélant ce chiffre au rapport hommes /femmes de

la population, il concluait qu'il n'existe pas de prédominance masculine. Dans

notre étude, le rapport hommes/femmes de malades hospitalisés était de 1,2 et

donc ne pouvait pas expliquer ces résultats. Mais cette augmentation du sex-ratio

pouvait aussi être liée à la taille de notre échantillon..

- 76-

4.1.4 - Facteurs de risque

Dans notre série, 13,60/0 des patients exerçaient une profession identifiée

comme facteur de risque : chauffeurs (9,10/0) et agriculteurs (4,50/0). Ces

professions comportent un risque d'exposition à des agents chimiques

susceptibles d'induire un myélome multiple : benzène, pesticides, herbicides. Le

métabolisme de ces substances fait intervenir le cytochrome P450. Mais la

relation de ces réactions avec l'émergence d'un clone plasmocytaire tumoral reste

mal connue [28].

Le lieu de résidence était relevé chez 63,60/0 de nos patients : 40,90/0

habitaient à Dakar alors que 22,7% venaient des régions. Koffi trouvait 34% de

malades originaires de zones industrielles contre 660/0 pour les zones rurales [44].

Dans la pathogénie du myélome multiple, l'origine géographique est un élément

important car permet de préjuger des facteurs de risque incriminés. Mais dans

notre série cette répartition en faveur des zones industrielles pourrait être en

rapport avec le cadre urbain de l'étude.


Les circonstances de découverte comme dans la plupart des études étaient

dominées par les manifestations osseuses (81 ,80/0 des cas), notamment par la

douleur (54,40/0). Les fractures étaient présentes dans 22,70/0 des cas et les

tuméfactions osseuses dans 4,50/0 seulement. Koffi en 2000 trouvait 86% de

manifestations osseuses dont· 66% de douleurs osseuses, alors que Zouré ne

trouvait que 35,7%. Ensuite venaient les complications neurologiques (9,10/0), à

type de compression médullaire et de paraparésie.

Chez un malade la découverte a été systématique à la suite d'un bilan

biologique qui avait retrouvé une hyperprotidémie (obs. N° 19). Ce malade était

hospitalisé pour une tuberculose multifocale. Le bilan systématique effectué en

cours d'hospitiliisation avait objectivé W1e hyperprotidémie à 123 g/J. Ceci avait

- 77-

motivé une électrophorèse des protides sanguins qui avait retrouvé un pic dans la

zone des ~ globulines. Le médullogramme confirmait le diagnostic de myélome

multiple avec une plasmocytose médullaire dystrophique chiffrée à 430/0.

L'immunofixation retrouvait dans le sang une IgG à chaînes légères K.

Chez un autre malade (obs. N°13), la circ'onstance de découverte était une

insuffisance cardiaque globale. La patiente présentait par ailleurs des lombalgies,

un syndrome anémique, une altération _de l'état général et une hypertension

artérielle sévère. Le bilan biologique retrouvait entre autres une anémie sévère à

4,1 gldl, une hyperprotidémie à 96 gIl, une hypercalcémie à 162 mgll et une

insuffisance rénale avec créatininémie à 58 mgll. Les radiographies standards

avaient objectivé des géodes multiples au crâne et au niveau de la mandibule une

tuméfaction ostéolytique. Ceci avait motivé un médullogramme qui avait retrouvé

une plasmocytose médullaire dystrophique dont le taux n'était pas déterminé.

L'échographie doppler effectué à la recherche d'un éventuel retentissement était

normal au niveau rénal, mais retrouvait une amylose cardiaque.

Sur le plan clinique les manifestations osseuses étaient retrouvées chez

presque tous les patients: 90,9% des cas. Ces manifestations étaient dominées

par les douleurs osseuses (72,7%), puis par les fractures (31,8%) et les

tuméfactions osseuses (9,1 0/0). Dans la série ivoirienne, Koffi retrouvait 660/0 de

douleurs osseuses, seulement 10% de cas de fractures et 2%> de tuméfactions

osseuses. Dans notre étude, la douleur ne siégeait au niveau lombaire que dans

13,6%> des cas, dans les autres cas elle était diffuse. Ceci est très inhabituel car la

plupart des études rapportent un siège électif au niveau lombaire [44]. Les

fractures intéressaient les os longs et étaient rarement isolées. Chez la majorité

des patients les douleurs osseuses étaient associées soit à une fracture, soit à W1e

tuméfaction osseuse.

- 78 -

Les manifestations neurologiques étaient retrouvées dans 36,40/0 des cas

alors que Zouré rapportait 14,3% seulement. Elles étaient dominées par les

troubles moteurs à type de paraparésie flasque ou spasmodique, associées ou non

à un syndrome pyramidal. Ces manifestations neurologiques étaient le plus

souvent en rapport avec une compression médullaire. Même si cette compression

n'était citée que chez un malade, les radiographies standards retrouvaient 18,2%

de cas de tassements vertébraux qui réalisent presque toujours une compression

médullaire. Mais cette atteinte neurologique pouvait 'aussi être secondaire à une

infiltration plasmocytaire épidurale. L'I.R.M. joue à ce titre un rôle important car

apprécie mieux l'atteinte épidurale que les radiographies standards.

L'indisponibilité de cet examen dans nos régions pose donc des problèmes

diagnostiques. Mais' quelque soit la cause de cette épidurite, l'attitude

thérapeutique est la même. Une lanllnectomie première suivie d'une radiothérapie

ou une radiothérapie d'emblée sont les principales alternatives [27].

Les manifestations infectieuses étaient retrouvées 'dans 22,7% des cas et

étaient dominées par les infections urinaires (13,60/0). Ces résultats corroborent

les données de Bataille qui rapporte 150/0 de cas d'infections au moment du

diagnostic [7]. De même Koffi trouvait 170/0. En plus des cas d'infections

urinaires rapportées, 2 malades présentaient respectivement une infection génitale

à Escherichia coli et une tuberculose multifocale : pulmonaire et péritonéale. Il

faut noter que dans notre série la nature de l'infection n'était pas précisée chez 3

malades.

En dehors des manifestations osseuses et des complications, 63,60/0 de nos

patients présentaient d'autres manifestations cliniques associées. Elles étaient

dominées par l'altération de l'état général (40,80/0), puis l'anémie clinique

(22,50/0) et l'hypertension artérielle (13,6% ). L' altér~tion de l'état général était

associée dans 3 cas sur 9 soit à une anémie cliniq~e, soit à une déshydratation,

soit à une hypertension artérielle. L'association de ces complications aux

- 79-

manifestations osseuses et neurologiques rend souvent les malades grabataires, ce

qui constitue un facteur de mauvais pronostic.

Un syndrome tumoral à type d'hépato - splénomégalie n'était présent que

chez un malade. Ceci confirme les écrits de certains auteurs pour lesquels le

syndrome tumoral est rarement observé au cours du myélome multiple [44].

Sankalé rapportait 81 ,250/0 ~s, mais ces cas n'étaient en rapport avec le myélome

que dans 6,25% des cas [72].


Sur le plan biologique, tous nos malades avaient une VS accélérée. Il faut

rappeler que la VS est accélérée en cas d'anémie. Mais si cette accélération

dépasse 40 à 50 mm à la première heure, l'anémie ne peut plus être incriminée

[77]. Dans l'analyse qui suit nous tiendrons compte du taux d'hémoglobine dans

l'interprétation des résultats de la VS. Ainsi, 36,3% de nos patients avaient une

VS > à 100 mm à la première heure, donc en rapport avec l'affec'tion. Chez 2

malades, l'accélération n'était pas significative (15 mm et 47 mm). Le taux

d'hémoglobine était respectivement de 13 gldl et 9,5 gld!. Ces 2 cas pouvaient

être en rapport avec un myélome à chaînes légères ou un myélome non excrétant,

fonnes pour lesquelles la VS n'est pas accélérée. Mais l'absence d'immunofixation

ne nous permet pas de les typer. Par contre nous avons 2 cas de myélome à

chaînes légères av~c une VS à la première heure accélérée (70 mm et 90 mm).

Ceci est inhabituel d'autant plus que le taux d'hémoglobine était respectivement

de 9,5 et 10,2 gldl, excluant une accélération secondaire à une anémie.

L'anémie était présente dans 91 % des cas. Elle était normochrome

nonnocytaire dans 68,1% des cas. Le caractère régénér~ti~~ ~)ll non de cette

anémie n'a pu être déterminé, seuls 2 malades avaient un taux de réticulocytes.

Ces données sont rapportées dans beaucoup· d'études qui trouvent environ 60%

- 80 ~

de cas d'anémie. De même Zouré trouvait 89% et N'diaye 76,5 % de cas

d'anémie.

L'hyperleucocytose était retrouvée dans 22,7% des cas. Elle î1' était

associée à une infection confinnée que dans 13,5 % des cas. Dans les autres cas

le siège du foyer infectieux n'était pas précisé ou était inconnu. Le taux de

globules blancs était normal chez 68,1% des patients et la leucopénie n'était

retrouvée que chez 1 malade (obs. N°IO).

Par contre la thrombopénie qui pour la plupart des auteurs est· rare au&lu.

moment diagnostic était présente chez 36,3% de nos patients. Cette thrombopénie

était en rapport avec une aplasie médullaire chez seulement un malade (obs.

N°IO). En effet ce malade présentait une pancytopénie avec au médullogramme

une plasmocytose atteignant 750/0. Une bicytopénie était observée dans 31,8 0/0

des cas. L'envahissement de la moelle osseuse par les plasmocytes a pour

principale conséquence une insuffisance médullaire qui s'exprime à des degrés

variables. Cette bicytopénie pouvait donc entrer dans le cadre d'une insuffisance

médullaire car dans 22,70/0 des cas elle était associée à une plasmocytose ~ à

320/0.

L'hypercalcémie était présente dans 50% des cas avec une moyenne de

112 mgll. Cependant la calcémie corrigée plus fiable, n'était disponible que chez

6 malades, l'albuminémie n'étant pas relevée chez la majorité des patients. Dans

5 cas sur 6, le taux était ~ à 120 mg/l, ce qui confinne les données de la

littérature. Cette hypercalcémie était associée à une ostéolyse radiologique chez

tous nos patients, mais dans le myélome l'importance des lésions osseuses n'est

pas corrélée à la calcémie [27].

- 81 -

Chez 27% de nos patients on trouvait une insuffisance rénale. Elle était

associée à une hypercalcémie chez tous les patients. La plupart des auteurs

rapportent 30 à 50 % de cas d'insuffisance rénale au cours du myélome multiple

[7]. De même ils soutiennent que l'hypercalcémie est un facteur péjoratif

important dans l'évolution des néphropathies myélomateuses [36]. Cette

néphropathie réalise soit un rem myélomateux, soit une amylose rénale. Ils

entrament le plus souvent une atteinte tubulo-interstitielle, secondaire à la

précipitation de chaînes légères d'immunoglobulines. Dans notre série les 2 cas

rle myélomes à chaînes légères ne présentaient pas d'insuffisance rénale. D'autre

part, l'insuffisance rénale est souvent corrélée à l'importance de la masse

tumorale [44], mais dans notre série il n'existait qu'un cas d'insuffisance rénale

associé à une plasmocytose significative de 51 %. Il faut préciser que le taux de

plasmocytes n'était précisé que chez 10 malades. Aucun cas d'amylose rénale n'a

été rapporté, mais la biopsie qui pennet de poser le diagnostic n'était effectuée

chez aucun malade.

L'hyperprotidémie est fréquente au cours du myélome multiple. Dans notre

étude elle était retrouvée chez 590/0 des patients. Cependant une protidémie

nonnale peut être observée dans les cas de myélome multiple à chaînes légères ou

de myélomes non excrétants. Dans notre série il n'existait qu'un cas de

nonnoprotidémie, mais e~le ne peut pas être rattachée à ces fonnes de myélome.

En effet la VS à la première heure était très accélérée: 110 mm. De plus

l'électrophorèse des protides sanguins et l'immunofixation n'ont pas été faites.

Par contre 22,70/0 de cas d'hypoprotidémie ont été rapportés alors que dans la

plupart des études elle est exceptionnelle. Zouré ne trouvait que 3,5% dans sa

série. Ceci est d'autant plus significatifque dans notre série il n'existait qu'un cas

de protéinurie élevée pouvant expliquer cette hypoprotidémie. Dans tous les

autres cas, la protéinurie ne dépassait pas 1,5 g/24 h.

- 82-

La migration électrophorétique des IgG se fait généralement dans la zone

des y globulines, celle des 19A dans la zone des ~ globulines. Dans les myélomes

à chaînes légères, le tracé électrophorétique est souvent nonnal [36,59]. Dans

notre série on retrouvait 2 cas de myélome à IgG avec migration

électrophorétique en y. Les 2 autres cas de myélome à IgG réalisaient

respectivement un pic en ~ et un double pic en ~ et y. Ce double pic réalise donc

une gammapathie biclonale, mais pour certains auteurs elle correspond à

l'expansion d'un clone unique. Ce phénomène serait en rapport avec une

commutation d'isotype IgG vers 19A. Cependant seule l'utilisation d'anticorps.

anti-idiotypiques et l'analyse des séquences d'amino-acides des immunoglobulines

pennettraient de déterminer l'origine de ces 2 composantes [25]. Il existait

également 2 cas de myélomes à chailles légères A dont la migration

électrophorétique se faisait en y. La plupart des études révèlent que les chaînes

légères K sont plus représentées que les chailles légères A . Cependant dans notre

série 2 chaînes légères K étaient présentes contre 3 chailles légères A. Par

ailleurs, il existait 3 tracés électrophorétiques normaux que l'absence

d'immunofixation ne nous pennettait pas d'interpréter.

Les lésions radiologiques étaient dominées par les géodes (58,50/0), la

déminéralisation osseuse (31,50/0). Ensuite venaient les fractures et les tassements

vertébraux (18,20/0 chacun). Cependant ces lésions étaient rarement isolées. La

plupart des patients (58,30/0) associaient aux géodes soit une déminéralisation

osseuse, soit une fracture ou les 3 lésions à la fois. Le tableau de Weissenbach et

Lièvre était retrouvé chez 4 malades soit 18,2% des cas.

Au médullogranune, 77,3% des patients présentaient une piasmocytose

médullaire dystrophiqu~. Cependant le taux de cette plasmocytose n'était précisé

que dans 45,40/0 àes cas. Ce taux était significatif chez tous les patients car variait

- 83 -

entre 19% et 79%. Le médullogramme était normal chez 2 patients (obs. N°9 et

N°l7). Le premier malade était atteint d'un plasmocytome solitaire (obs. N°l7),

mais dans l'autre cas (obs. N°9) une ponction sur un autre site ou une biopsie

osseuse était indiquée. En effet le caractère souvent nodulaire de la prolifération

peut aussi expliquer l'absence de plasmocytose.

La majorité de nos patients (68%) était au stade III selon la classification

de Durie et Salmon.. Ces résultats corroborent ·les études de Zouré (89), Ndiaye

(97) et Koffi(2000) qui trouvaient respectivement 75%, 65% et 60% de cas. La

baisse des taux au cours des différentes études témoigne d'une amélioration du

délai de diagnostic en Afrique. Mais 27.3% de nos patients étaient au stade IIIB,

ce qui reflète le nombre encore important de diagnostics tardifs. Chez 3 patients,

le stade évolutif nia pu être déterminé faute d'éléments suffisants.

4.4 - Aspects thérapeutiques et évolutifs

Tous les patients avaient bénéficié d'une chimiothérapie conventionnelle.

Ce protocole est surtout indiqué chez les sujets âgés de plus de 60 ans. La

moyenne d'âge de nos patients étant de 55 ans, l'utilisation de la chimiothérapie

chez tous les patients ne se justifie pas. Mais les schémas thérapeutiques

préconisés chez les sujets jeunes ne pouvaient pas être appliqués chez nos

patients en raison de l'indisponibilité des moyens techniques nécessaires à leur

réalisation. Cependant la corticothérapie à fortes doses qui par ailleurs est aussi

indiquée chez les sujets âgés pouvait être utilisée, de même que l'association

Vincristine - Adriblastine - Dexaméthasone (V.A.D.) qui semble donner les

mêmes résultats que la dexaméthasone seule. Mais la rareté de ces molécules

dans les officines peut constituer un facteur limitant.

De même le traitement des malades au stade 1 ne se justifie pas. La toxicit~

de la chimiothérapie sur les cellules normales entraîne des effets délétères

pouvant aller jusqu'à la leucémie chimio-induite. L'abstention thérapeutique

- 84-

associée à ooe surveillance clinique et biologique régulière constituent la

meilleure alternative.

Par ailleurs aucooe précision n'a été apportée sur les traitements

symptomatiques utilisés en dehors de celui des complications infectieuses et

métaboliques comme l'hypercalcémie. Ceci peut altérer la prise en charge,

d'autant plus que le gain de survie observé ces 15 dernières années dans le

traitement du myélome multiple est surtout lié à l'amélioration des traitements

symptomatiques [48]. Dans le cas des complications. osseuses, les

bisphosphonates constituent le traitement de référence, mais ne sont pas encore

disponibles au Sénégal. La radiothérapie pourrait donc dans le cadre d'une prise

en charge pluridisciplinaire notamment avec l'Institut Curie constituer une

alternative.

Les aspects évolutifs n'ont été étudiés que dans 45,4% des cas. L'évolution

était favorable cliniquement dans 31,80/0 des cas, mais sur le plan biologique elle

n'était pas évaluée. Cette évaluation est essentielle car permet de guetter la phase

de plateau au cours de laquelle la poursuite de la chimiothérapie est délétère. De

plus elle permet de diagnostiquer les myélomes multiples réfractaires pour

lesquels un changement de protocole thérapeutique s'impose. Dans 13,6% des

cas, l'évolution était défavorable. Les cas de décès observés étaient secondaires

à une infection. Ceci confinne les'écrits de certains auteurs comme Kumi qui

attestent que les complicatio~ infectieuses constituent la première cause de décès

au cours du myélome multiple [45].

Il existait un cas de survie prolongée de Il ans chez une malade qui était

au stade IlIA au moment du diagnostic. Ceci pose tout le problème de la fiabilité

de la classification de Durie et Salmon. Dans cette classification, le stade III

correspond à une médiane de survie de 27 mois. Par ailleurs, les cas de survie

prolongée sont très rares (2% dans la série de Kyle). Les tàcteurs Gui favorisent

- 85 -

cet allongement de la SurvIe ne sont pas encore bien connus, malS certains

paramètres sont rapportés comme l'âge inférieur à 45 ans et l'absence

d'insuffisance rénale.

CAS PARTICULIER: PLASMOCYTOME COSTAL (obs. N°I7)

Il s'agit d'un patient de 76 ans, sexe masculin qui a été hospitalisé pour

tuméfaction costale. L'examen physique retrouv~itdes douleurs thoraciques et

une hypertension artérielle. Le bilan biologique était sans particularités en dehors

d'une hyperlp.ucocytose à 10700 globules blancs (sans foyer infectieux objectivé)

et une hypoprotidémie à 56 g/l. Le médullogramme était normal. La biopsie de la

tuméfaction costale avait permis de poser le diagnostic de myélome costal. Mais

l'immunofixation était nécessaire pour éliminer une dissémination, d'autant plus

que l'électrophorèse des protides sanguins retrouvait un pic en (3.

La découverte d'un plasmocytome solitaire osseux ou extra-osseux impose,

de faire son bilan d'extension. L'évolution se fait spontanément et parfois même

après traitement vers une dissémination ou une récidive.

Il faut rappeler que les plasmocytomes solitaires sont des formes de

myélome extrêmement rares. Ils siègent principalement aux côtes et au rachis.

Lorsqu'ils sont extra-osseux, leur siège de prédilection est le tractus aero-digestif,

mais d'autres localisations sont possibles. Leur diagnostic repose sur la biopsie de

la lésion. La chirurgie radicale associée à une radiothérapie locale constitue la

base du traitement.

RECOMMENDATIONS..

. - 86-

A la lumière des difficultés rencontrées dans le dépouillement des dossiers,

il nous a semblé opportun de proposer un modèle de recueil de données cliniques

et paracliniques et une stratégie de prise en charge des patients en cas de

myélome multiple.

~ Faire un interrogatoire complet au cours duquel les éléments suivants

seront précisés : Nom - Prénom - Age - Sexe - Race - Adresses actuelle

et antérieures - Profession - Numéro de téléphone.

~ Faire une anamnèse réduite en insistant sur la description sémiologique

des signes notamment la douleur, la fièvre, l'altération de l'état général.

~ A l'examen physique, préciser le caractère spontané ou non des

fractures, préciser l'existence ou non d'une fièvre, insister sur l'examen

de l'appareil locomoteur, faire un examen neurologique complet.

~ A la paraclinique :

• hémogramme complet et taux de réticulocytes

• calcémie - protidémie - albuminémie - créatininémie - taux de

CRP

• radiographies du crâne, du thorax, du bassin et du rachis

• électrophorèse des protides sanguins

• immunofixation avec dosage de l'immunoglobuline monoclonale

• médullogramme avec précision du taux de plasmo~ytes

• biopsie médullaire si médullogramme non concluant

• électrophorèse des protides urinaires si possible

• E.C.B.U.

- 87 -

~ Une fois le diagnostic posé, détenniner le stade évolutif selon la

classification de Durie et Salmon.

~ Rechercher les complications et les traiter : infections, anémie,

hypercalcémie, hyperviscosité, insuffisance rénale, compressIOns

médullaires ...

~ Débuter la chimiothérapie en tenant compte de l'âge et du stade évolutif:

• :tade 1 : quelque soit l'âge du patient s'abstenir de traiter et

surveiller

• stade II et III : chimiothérapie conventionnelle selon le protocole

d'Alexanian si le patient est âgé de plus de 60 ans. Si le patient a

moins de 60 ans, tenter la corticothérapie à hautes doses

notamment avec la dexaméthasone ou le protocole V.A.D.

~ Surveiller le traitement

• sur le plan clinique, guetter l'apparition d'autres symptômes ou

l'aggravation des signes existants.

• sur le plan biologique, faire hémogramme, calcémie,

créatininémie, uricémie après chaque cure. Puis immunofixation à

la fm de la 6° cure si protocole M - P ou après J21 si protocole

V.A.D. Ce bilan biologique sera demandé tous les 3 mois en cas

de rémission, mais l'immunoflxation en raison de son coût élevé

sera demandé au 12° et 18° mois pour guetter la rechute.

• Faire une radiographie de contrôle des lésions pré-existantes: en

cas de rémission, il existe une régression des lésio~s.

1 •

- 88-

~ Tenir correctement à jour les dossiers des malades en mentionnant les

données de l'examen clinique et des résultats paracliniques à chaque

consultation.

CONCLUSIONSGENERALES

- 89-

Dans le but d'améliorer la prise en charge diagnostique et thérapeutique des

patients atteints de myélome multiple, nous avons entrepris une étude

rétrospective sur Il ans. Durant cette période, 26 cas de myélome multiple ont

été hospitalisés mais seuls 22 dossiers seront exploités faute de données

suffisantes. L'analyse des différentes données a montré les résultats suivants :

Sur le plan épidémiologique, la moyenne d'âge était de 55 ans, ce qUI

confmne le jeune âge de nos patients. Ceci est une particularité du myélome

multiple en Afrique et est rapporté dans la plupart des études africaines. Le taux

élevé de sujets de moins de 40 ans (13,60/0) permet aussi de confirmer ces

données. Ce phénomène pourrait être en rapport avec les stimulations

antigèniques répétées qui favoriseraient l'émergence d'un clone plasmocytaire

tumoral. La prévalence de la maladie est 1cas/477 malades hospitalisés, soit 2

cas/an. Cependant ce taux pourrait être plus élevé en tenant compte des dossiers

non retenus faute de données suffisantes. Le sex-ratio est très élevé : 2,6 en

faveur des hommes. La corrélation de ce sex-ratio avec le rapport

hommes/femmes de malades hospitalisés qui est de l'ordre de 1,2 , confirme qu'il

existe une forte prédominance masculine. Ceci est inhabituel, mais peut

s'expliquer par la taille de notre échantillon et le biais de sélection rapporté plus

haut.

Sur le plan clinique, les circonstances de découverte étaient surtout

cliniques, dominées par les manifestations osseuses (81,80/0). Les douleurs

osseuses constituàient le signe le plus fréquent (54,4%), suivies des fractures dont

le caractère pathologique ou non n'était pas toujours rapporté (22,70/0) et des

tuméfactions osseuses (4,50/0). Les complications neurologiques étaient rarement

au devant du tableau (seulement 9,1 0/0). Il s'agissait d'une paraparésie et d'une

compression médullaire. La découverte n'a été systématique que chez un patient

Il faut aussi nOLer le cas où la circonstance de découverte était une insuffisance

- 90-

cardiaque. Ce mode de révélation est rapporté dans certaines études [61]. Par

ailleurs le tableau clinique ne révélait pas de particularités majeures. Il restait

dominé par les manifestations osseuses, notamment la douleur présente dans

72,7% des cas. Cependant son siège électif au niveau du rachis lombaire n'était

pas retrouvé dans notre étude. L'altération de l'état général était souvent associée

à ce tableau clinique. Elle était présente dans 40,80/0 des cas et s'accompagnait

d'anémie ou de déshydratation. Les complications étaient retrouvées dans 94,5%

des cas. L'anémie le plus souvent nonnochrome nonnocytaire était la plus

fréquente (74,2%). Elle. était suivie des complications osseuses (54%)

essentiellement constituée de fractures, de tuméfactions osseuses et de tassements

vertébraux. Les complications neurologiques, rénales et infectieuses étaient

retrouvées respectivement dans 36,3%, 27,2% et 22,7% des cas. Une amylose

cardiaque était notée chez WI patient (obs. N° 15).

.Par contre à la paraclinique, une particularité mérite d'être souligné: le

taux important d'hypoprotidémie et de thrombopénie respectivement 22,7 et 32%

des cas. L'hypoprotidémie quand elle existe est souvent associée à une

protéinurie massive, ce qui n'est pas le cas dans notre étude. La thrombopénie est

souvent secondaire à la chimiothérapie. Dans notre étude elle peut s'expliquer par

le taux élevé de malades au stade III. Ce stade évolutif du myélome s'accompagne

souvent d'une insuffisance médullaire qui entraîne une thrombopénie. Ceci est

d'autant plus significatif que dans tous les cas la thrombopénie était associée à

une anémie. Notre série est constituée de 4 myélomes à IgG dont 2 à IgGK, l à

IgGA. et 2 myélomes à chaînes légères A.. Pour le reste des malades, soit 72,7%

des cas, le type de myélome multiple n'était pas déterminé, faute

d'immunofixation. De même 45,4% des patients n'avaient pas bénéficié d'une

électrophorèse des protides. Ces résultats révèlent une insuffisance notoire

d'exploration de nos patients. Les lésions radiologiques étaient présentes dans

- 91 -

81,80/0. Les géodes étaient les plus fréquentes (58,50/0), ensuite la

déminéralisation osseuse diffuse (31,50/0). Les fractures et les tassements étaient

de l'ordre de 18,20/0 chacun. Ces lésions étaient associées chez la majorité des

patients (58,3%). Le médullogramme était concluant dans 77,30/0 des cas, mais le

taux de la plasmocytose n'était pas toujours précisé. Le diagnostic était tardif

dans la majorité des cas car 680/0 de nos malades étaient au stade III selon la

classification pronostique de Durie et Salmon.

Sur le plan évolutif, l'issue de l'hospitalisation n'était rapportée que dans

45,4% des cas. Elle était favorable dans 31,80/0 des cas, mais nous avons relevé

13,6% de cas de décès. Ces décès étaient secondaires aux complications

infectieuses. Ceci pose le problème de la nécessité d'une antibioprophylaxie

pendant les 2 premiers mois de la chimiothérapie comme le préconise Kyle.

Sur le plan thérapeutique, seule la chimiothérapie conventionnelle a été

utilisée. Mais la corticothérapie à fortes; le protocole V.A.D. et la radiothérapie

constituent des alternatives qu'il faudrait commencer à exploiter. Leur efficacité

en terme d'amélioration du délai de survie est aujourd'hui démontrée. De même,

les traitements symptomatiques qui constituent l'élément principal du traitement

devraient être plus pris en compte.

A l'issue de notre étude nous pensons que la diversité des manifestations

cliniques fait du myélome multiple une affection multidisciplinaire. Des études

multicentriques permettraient donc une meilleure étude de cette pathologie.

Malgré leur coût élevé, les indications de certains examens complémentaires

comme l'électrophorèse des protides sanguins et l' immunofixation doivent être

élargis. Ils sont essentiels pour l'amélioration du délai de diagnostic, mai~ aussi

dans l'évaluation du traitement.

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aspects cliniques et evolutifs (a proposde … · m. bassirou m. ibrahima pierre *m. madoune robert...

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