aspect epidemiologique du paludisme dans un secteur

UNIVERSITE DE MAHAJANGA --------------------------------

FACULTE DE MEDECINE

Année : 2008 N° 1009

THESE

DE DOCTORAT EN MEDECINE

Présentée

par

Monsieur Hilarion RAKOTOMANDIMBY

ASPECT EPIDEMIOLOGIQUE DU PALUDISME DANS UN SECTEUR

SANITAIRE ANTANIMASAJA MAHAJANGA

Université de Mahajanga --------------------------------

Etablissement d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Sciences de la Santé

-------------------------------- Faculté de Médecine

Année : 2008 N° : 1009

Thèse de Médecine

Aspect épidémiologique du paludisme dans un secteur sanitaire Antanimasaja

Mahajanga

Pour obtenir le grade de Doctorat en Médecine (Diplômé d’Etat)

Présentée et soutenue publiquement le 30 Avril 2008 à Mahajanga

par

Monsieur Hilarion RAKOTOMANDIMBY Né le 07 juin1976 à Mahajanga

Membre de jury

Président : Professeur ZAFISAONA Gabriel Juges : Professeur RALISON Andrianaivo

Professeur RAHARIMANANA Rondro Nirina Directeur : Docteur RANDRIANARIVELOJOSIA Milijaona Rapporteur : Docteur IHANGY Pamphile

UNIVERSITE DE MAHAJANGA PRESIDENT DE L’UNIVERSITE Pr. RALISON Andrianaivo VICE PRESIDENT Dr. RAMAROSON Juvence DIRECTEUR ADMISTRATIF ET FINANCIER Mr. JEAN LOUIS DIRECTEUR DU CABINET Mme. RAZAFINIRINA Voahangy Lalao Emilie DIRECTEUR DES ETUDES ET DE LA VIE UNIVERSITAIRE Mme FARASOLO RALISON DIRECTEUR DU MUSEE AKIBA Mme RAMANIVOSOA Beby Victoire CHEFS DE SERVICE :

- Du personnel Mme RAKOTOARIMANANA Francine

Lalaotiana - Du centre des œuvres universitaire de Mahajanga Mr MAROROKA - Des activités sportives et socioculturelles Mr RANJAKASON - De la planification Mme RAZANADRAIBE Christine - Financier Mr RASAMBATRA Bénit - Bourse Mme BODOARIVO Ruffine

Georgette - Médecine préventive Dr RABENANDRASANA Jean

Noel - Des bourses extérieurs Mr RAMAROSON Gilbert - Du baccalauréat Mr RANDRIAMIALY Jean

Dominique RESPONSABLES

- Protocole Mr RANDRIAMANANJARA Soloherinjato - Administratif et Financier Mr RAKOTOVAO Bonne - Secrétaire particulière à la Présidence Mme

RASOAZANAMARIA Fanja Claudette - Du service de la Logistique et du Patrimoine Mme SOAMARO Marie

Celestine - De la bibliothèque Mme RAZANAMANITRA Justine

Mme RAVAONINDRIANA Marie Jeanne M SAIDIBARY Edwige

- Sites de ressource Dr RAMAROSON Juvence UNITES DE FORMATION

- ELCI ( English Language and Cultural Institua) M RASOAZANANORO Clarisse

- CATI ( Centre Automatisé de Traitement de l’Information) M. RAKOTOZARIVELO Philipien

ETABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHER CHE EN SCIENCES DE LA SANTE

FACULTE DE MEDECINE DOYEN Dr RAFARALALAO Lucienne SECRETAIRE PRINCIPAL PRESIDENT DU CONSEIL D’ETABLISSEMENT Pr RAVOLAMANANA RALISATA Lisy PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE Dr RAFARALALAO Lucienne PRESIDENT DU COLLEGE DES ENSEIGNANTS Dr JEREMIE Lehimena RESPONSABLES

- Du service de la Comptabilité Mme RAHOBIVELO Andrianary

- Du service de la Documentation et de Formation Pr RANDAOHARISON Pierana Gabriel

- Du service de la Scolarité Pr RAHARIMANANA Rondro - D’examen Mme DOSITHEE Marie Michelle - De Stage DCEM Dr RANDRIANJOHANY

Vololonarisoa - De Stagiaires Internés Dr TIANDAZA Odilon Dianaraly - Thèse Dr NANY Louise Yvette - Relations internationales Pr ANDRIANTSEHENO Marcellin

Pr ANDRIANARIMANANA Diavolana

- Thésards Dr RANDRIANARININA Jean Baptiste

- Pédagogie Dr RALISON Fidiarivony - Examen Clinique Dr RABESANDRATANA

Norotiana COORDINATEURS

- Du premier cycle Dr ANDRIANAIVO Fanjambolatiana

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SECRETIAT - Service Scolarité :

Chef Scolarité Mme RAKOTONDRAVOAVY Voahirana Emma Secrétariat Mme RAMINOARISOA Georgette

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PERSONNELS ENSEIGNANTS I- PROFESSEURS ASSOCIES BIOPHYSIQUE Pr Jacques CHAMBRON (Strasbourg) ANATOMIE Pr ANDRIAMANANTSARA Lambosoa BIOCHIMIE Pr Simone WATTIAUX DE CONNICK

Pr Robert WATTIAUX II- PROFESSEURS TITULAIRES ANATOMIE PATHOLOGIE Pr ZAFISAONA Gabriel ANESTHESIE REANIMATION et URGENCE Pr FIDISON Augustin CYTOLOGIE-HISTOLOGIE EMBRYOLOGIE Pr RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA N. Soa GYNECOLOGIE Pr ANDRIAMANANTSARA Lambosoa HEMATOLOGIE Pr RAKOTOARIMANANA Denis Roland MEDECINE DE TRAVAIL Pr RAHARIJAONA Vincent NUTRITION Pr ANDRIANASOLO Roger PEDIATRIE Pr RAKOTOARIMANANA Denis Roland PATHOLOGIE CHIRIRGICALE Pr ANDRIAMANANTSARA Lambosoa PHYSIOLOGIE Pr Fidison Augustin Pr RALISON Andrianaivo PNEUMO-PHTISIOLOGIE Pr RALISON Andrianaivo SEMEIOLOGIE MEDICALE Pr RALISON Andrianaivo Pr RAKOTOARIMANANA Denis Roland SEMIOLOGIE CHIRURGICALE Pr ANDIAMANANTSARA Lambosoa UROLOGIE Pr RADESA François de Sales III- PROFESSERS ANATOMIE Pr RAVOLAMANANA RALISATA Lisy Pr RANDAOHARISON Pierana Gabriel GYNECO OBSTETRIE Pr RANDAOHARISON Pierana Gabriel SEMEIOLOGIE CHIRURGICALE Pr ANDRIAMAMONJY Clément

Pr RAVOLAMANANA RALISATA Lisy SEMEIOLOGIE MEDICALE Pr ANDRIANTSEHENO Marcellin Pr RAKOTO ALSON Aimée Olivat NEURO-ANATOMIE Pr ANDRIAMAMONJY Clément NEURO-CHIRURGIE Pr ANDRIAMAMONJY Clément NEUROLOGIE MEDICALE Pr ANDRIANTSEHENO Marcellin ONCOLOGIE Pr JOSOA Rafaramino Florine OPHTALMOLOGIE Pr RASIINDRAHONA Erline PHYSIOLOGIE Pr RAKOTOAMBININA Andriamahery B. Pr ANDRIANTSEHENO Marcellin Pr RAHARIMANANA Rondro Nirina PNEUMO-PHTISIOLOGIE Pr RAHARIMANANA Rondro Nirina PATHOLOGIE CHIRURGICALE Pr RAVOLAMANANA RALISATA Lisy PEDIATRIE Pr ANDRIANARIMANANA Diavolana STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE Pr RAZAFINDRABE John Bam MALADIES INFECTIEUSES Pr RANDRIA Mamy IV- MAITRES DE CONFERENCES ET ASSIMILES ANATOMIE Dr TIANDAZA Dinaraly Odilon Dr RAMANANTSOA Joseph Dr ANDRIANAIVOARIVOLA Tsiory Zoé Dr RAZAFINJATOVO Williames Colgate Dr ANDRIANANDRAINA Gustave BACTERIOLOGIE Dr RAZAFIMAHEFA Maminirina BIOCHIMIE Dr ANDRIANAIVO Fanjambolatiana BIOPHYSIQUE Dr Joseph BARUTHIO (Strasbourg) BIOSTATISTIQUE Dr ZO ANDRIANIRINA Michel CARDIOLOGIE Dr ZAFITOTO RATANDRA Fazy DERMATOLOGIE-VENEROLOGIE Dr NANY Louise Yvette DEONTOLOGIE Dr RAVAOMANARIVO A. M. Zoé

ENDOCRINOLOGIE-NUTRITION Dr RANIVONTSOARIVONY Martine EPIDEMIOLOGIE Dr IHANGY Pamphile GYNECO-OBSTETRIQUE Dr ANDRIAMIANDRISOA Aristide HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE Dr MOREL Eugène HISTOLOGIE Dr RAVOHITRA Odile HYDROLOGIE Dr RANAIVONDRAMBOLA Michel IMMUNOLOGIE Dr RAKOTONDRAJAO Robert INFORMATION-EDUCATION COMMUNICATION Dr NANY Louise Yvette LEPROLOGIE Dr RASOLOFOMANANA Armand NEUROLOGIE MEDICALE Dr TSANGANDRAZANA Gibert NEPHROLOGIE Dr RALISON Fidiarivony OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE Dr RAMANANTSOA Joseph PARASITOLOGIE Dr RAZAFIMAHEFA Maminirina PATHOLOGIE CHIRURGICALE Dr TIANDAZA Dinaraly Odilon PEDIATRIE Dr RAFARALALAO Lucienne Dr RABESANDRATANA Norotiana PETITE CHIRURGIE Dr RAZAFINJATOVO Williames Colgate *PHARMACOLOGIE GENERALE Dr RAJAONARISON Jean François *PHARMACOLOGIE SPECIALE Dr RANDRIASAMIMANANA Jean René *PNEUMO-PHTYSIOLOGIE Dr MAROTIA Guy *REEDUCATION FONCTIONNELLE Pr ANDRIANABELA Sonia *PHYSIOLOGIE Dr JEREMIE Lehimena Dr RANIVONTSOARIVONY Martine Dr MOREL Eugène Dr RASAMIMANANA Giannie Dr ZAFITOTO RATANDRA Fazy Dr RALISON Fidiarivony *Politique Nationale de la Santé (PNS) Dr RALAIAVY Florette *RADIOLOGIE Dr LAHADY René

*REANIMATION MEDICALE Dr RASAMIMANANA Giannie Dr RAHERIZAKA Naivosolo *RHUMATOLOGIE Dr RALISON Fidiarivony *SEMEIOLOGIE CHIRURGICALE Dr RAZAFINJATOVO Williames Colgate Dr TIANDAZA Dinaraly Odilon Dr RANDRIANIRINA Jean Baptiste de la Salle *SEMEIOLOGIE RADIOLOGIE Dr LAHADY René *SEMEIOLOGIE MEDICALE Dr MOREL Eugène Dr ZAFITOTO RATANDRA Fazy *VIROLOGIE Dr RAKOTOZANDRINDRAINY Raphael V- ASSISTANTS OU ASSIMILES : *PSYCHOLOGIE Mme DOSITHEE Marie Michele *HIDAOA (Hygiène et Inspection des Denrées Alimentaire d’Origine Animale) Dr SIKINA Pierre ENCADREMENT DE STAGE Médecins de CHU, CSB (Androva, Mahabibo, Tsararano, Antanimasaja, Sotema Tanambao, Amborovy) Français Mme KAHALA Soavita Jeannette VI- IN MEMORIAM : *Mr RAKOTOBE Alfred Professeur Titulaire *Mr ANDRIAMIANDRA Aristide Professeur Titulaire *Mr RANDRIAMBOLOLONA Robin Professeur Titulaire *Mr RAMAROSON Benoit Professeur Titulaire *Mr RAKOTONIAINA Patrice Professeur Titulaire *Mr RASOLOARISON Jean Claude Maître de Conférences *Mr RANAIVOARISON Milson Jérôme Professeur Titulaire *Mme RAMIALIARISOA Angeline Professeur Titulaire *Mr RAPATSALAHY Auguste Lalatiana Maître de Conférences

DEDICACE

Je dédie cette thèse A mon Dieu l’Eternel

« A celui qui est assis sur le trône, et à l’agneau soient la louange,

l’honneur, la gloire et la force aux siècles des siècles ! »

Apocalypse 5 :13b

A la mémoire de mon Père

A ma Mère

« Que ce travail vous honore et témoigne votre profond dévouement, merci

infiniment Maman. » Que Dieu vous bénisse !

Tsa ho foagna anie ny fikelezanareo aigna !.

A mes frères et sœurs

« vos prières, vos encouragements m’ont donné la force d’aller jusqu’au

bout »

Ma réussite est aussi la vôtre !

A Dr Horace Marie Candide, Dr Rafidimanantsoa Léon, Dr

Razafindrakoto Jean Louis

« Veuillez trouver ici l’expression de notre reconnaissance et de nos

sincères remerciements ».

A toute ma famille

« Toute mon affection ».

A tous mes amis

« Toute mes amitiés ».

REMERCIEMENTS

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

Monsieur Le Professeur ZAFISAONA Gabriel

• Professeur titulaire de chaire d’anatomie et de cytologie

pathologique

• Chef de service provincial de laboratoire d’anatomie pathologique de

Mahajanga.

• Enseignant à la Faculté de Médecine et à l’Institut d’Odonto-

Stomatologie Tropical de Madagascar, Université de Mahajanga,

« Qui nous a fait le grand honneur de présider cette thèse, en

appréciant vos qualités pédagogiques et professionnelle, veuillez

trouver dans ce travail l’expression de notre profond respect».

A NOS MAITRES ET JUGES DE THESE

Monsieur le Professeur RALISON Andrianaivo

• Professeur titulaire

• Spécialiste en pneumo-phtisiologie

• Chef de service de Pneumo-phtisiologie et de réanimation médicale

de CHUM

• Enseignant à la Faculté de Médecine de Mahajanga.

• Membre de l’UICTMR

• Membre de cabinet et Responsable de la scolarité au sein de la

Faculté de Médecine, Université de Mahajanga.

• Président de l’Université de Mahajanga,

Madame le Professeur RAHARIMANANA Rondro Nirina

• Spécialité en Médecine Interne

• Chef de Service de Pneumo-phtisiologie

• Responsable de l’Unité de Pneumo-phtisiologie A au CHU de

Mahajanga

• Enseignante à la Faculté de Médecine Mahajanga

« Vous nous honorez en acceptant de siéger parmi les membres de

Jury de cette thèse, malgré vos nombreuses préoccupations, veuillez

recevoir toute notre gratitude et nos remerciements respectueux ».

A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE

Le Docteur RANDRIANARIVELOJOSIA Milijaona

• Docteur ès Sciences

• Chargé de Recherche à Institut Pasteur de Madagascar

• Chercheur associé à l’Université de Natal Durban (Afrique du Sud)

« Nous ne saurions combien vous remercier pour l’accueil

bienveillant et la grande disponibilité malgré vos multiples

occupations, dans l’élaboration de ce travail. Veuillez recevoir nos


A NOTRE MAITRE RAPPORTEUR DE THESE

Madame Le Docteur IHANGY Pamphile Kaloandrefana Auriat

• Diplôme d’étude spécialisée en Santé publique et Communautaire

(CFSSPC-Antananarivo – Madagascar )

• Diplôme de Santé Publique et Communautaire (Université de

Bordeaux)

• Certificat d’Epidémiologie appliquée et de Gestion des Districts

Sanitaires (Cameroun)

• Chef de l’Unité de Formation Complexe Mère-Enfant au CHU

Androva

« Vous avez bien voulu nous accorder ce sujet et nous avez fait

l’honneur de rapporter cette thèse. Vous nous avez toujours reçu avec

gentillesse malgré vos nombreuses occupations.

Veuillez retrouvez ici, l’expression de ma vive gratitude et mes


A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE L’UNIVERSITE DE MAHAJANGA Monsieur le Professeur RALISON Andrianaivo « Notre haute considération »

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE DE MAHAJANGA Madame Le Docteur RAFARALALAO Lucienne,

« Tous nos respects ».

A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE

ET DES HOPITAUX DE MAHAJANGA, D’ANTANANARIVO ET

DE STRASBOURG

« En témoignage des enseignements qu’ils nous ont prodigués »

A TOUT LE PERSONNEL DE LA FACULTE DE MEDECINE

DE MAHAJANGA

A TOUT LE PERSONNEL DU DISPENSAIRE VIM

ANTANIMASAJA MAHAJANGA

A TOUS CEUX QUI ONT CONTRIBUE A L’ELABORATION

DE CETTE THESE

«Nos vifs et sincères remerciements »

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Répartition des patients selon les sites et le motif de consultation

Tableau 2 : Les espèces de plasmodium détectées chez les patients enrôlés

Tableau 3 : Liste des patients positifs et quelques renseignements fournis

Tableau 4 : Lieu d’habitation des patients positifs avec un environnement favorable

à la multiplication des anophèles.

Tableau 5 : Sujets impaludés ayant effectué un séjour inférieur à trente jours hors de

la ville de Mahajanga

Tableau 6 : Patients impaludés ayant effectué un séjour supérieur à trente jours hors

de la ville de Mahajanga

Tableau 7 : Début de la maladie après le retour de voyage chez des patients vus en

consultation externe

Tableau 8 : Paludisme confirmé chez des patients qui n’ont pas rapporté de

déplacements en dehors de la ville de Mahajanga

LISTE DES FIGURES Figure 1 : Quatre espèces de Plasmodium infectant l’homme vues au microscope

Figure 2 : Cycle biologique de Plasmodium falciparum

Figure 3 : Organisation ultrastructurale d’un mérozoïte

Figure 4 : Schématisation d’invasion de l’érythrocyte par le mérozoïte de

Plasmodium falciparum

Figure 5 : Faciès épidémiologique du paludisme à Madagascar

Figure 6 : Bandelette réactive utilisée lors de notre étude

Figure 7 : Répartition des patients selon le sexe

Figure 8 : Répartition des patients selon l’âge

Figure 9 : Répartition selon les signes cliniques

Figure 10 : Variation de nombre de patients enrôlés et de nombre de patients

impaludés en fonction du temps

Figure 11a : Maison traditionnelle dans le Fokontany de Tsararano

Figure 11b : Canal, gîte larvaire potentiel en périphérie de la ville de Mahajanga

Figure 11c : Collection d’eau, gîte larvaire potentiel dans la région de Belobaka

Figure 12 : Schématisation du devenir des parasites du paludisme introduit ou

importé.

LISTE DES ABREVIATIONS

Cm : Centimètre

CPN : Consultation prénatale

CQ : Chloroquine

DDT : Dichlore Diphényl Trichloréthane

F : Féminin

FM : Frottis mince

GE : Goutte Epaisse

HIV : Humain Immunodeficiency Virus

HTC : Haute Terre Centrale

IPM : Institut Pasteur de Madagascar

M : Masculin

m : mètre

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONG : Organisation Non Gouvernementale

P : Plasmodium

Pf : Plasmodium falciparum

Pm : Plasmodium malariae

Pv : Plasmodium vivax

SIDA : Syndrome d’Immunodéficience Acquise

SP : Sulfadoxine – Pyriméthamine

VIM : Villagio Impresa in Madagascar

µl : Microlitre

µm : Micromètre

SOMMAIRE INTRODUCTION …………………………………………………………………….. 1 CHAPITRE I : RAPPELS SUR LE PALUDISME I.1- Poids du paludisme ……………………………………………………………..

Figure 1 : Quatre espèces de Plasmodium infectant l’homme, vue au microscope ……………………………………………………………………...

I.2- Cycle biologique de l’agent responsable du paludisme : Plasmodium sp …….. a- Cycle parasitaire chez l’homme ……………………………………………. b- Cycle parasitaire chez l’anophèle …………………………………………...

I.3- Epidémiologie du paludisme (http://asmt.louis.free.fr) ………………………... a- Degrés de stabilité du paludisme …………………………………………... b- Diversité des faciès épidémiologiques ……………………………………... c- Le paludisme urbain, cas particulier ………………………………………..

I.4- Stratification épidémiologique du paludisme à Madagascar …………………...

2 4 4 5 7 11 11 12 13 14

CHAPITRE II : METHODOLOGIE II.1- Sites d’étude à Mahajanga …………………………………………………….. II.2- Patients et méthodes …………………………………………………………….

a- Patients ………………………………………………………………………. b- Méthode de dépistage et prise en charge des malades ………………………. c- Collecte d’échantillon de sang sur papier filtre ……………………………... d- Enregistrement et saisie des informations …………………………………...

17 17 17 17 20 20

CHAPITRE III : RESULTATS – ANALYSE - DISCUSSION III.1- Résultats ……………….……………………………………………………….. III.2- Analyse des résultats……………………………….……..……………….…….

III.2.1- Population d’étude………………………………..…..…………………….. III.2.2- Résultats du diagnostic biologiques du paludismes………………………… III.2.3- Notion de déplacement (voyage) récent chez les patients paludés………….

a- Durée du séjour inférieur à 30 jours hors de la ville de Mahajanga…........... b- Séjour de plus de 30 jours hors de la ville de Mahajanga ………….………

III.2.4- Retour de voyage et manifestation des signes cliniques des accès palustres. III.2.5- Patients impaludés sans notion de déplacement en dehors de la ville de Mahajanga …………………………………………………………………

III.3- Discussion ……………………………………………………………..………..

21 38 38 38 40 40 41 41 41 42

SUGGESTION …………………………………………………………….………….. CONCLUSION …………………………………………………...……………………

47 49

REFERENCES ANNEXE : Extrait de la nouvelle politique de lutte contre le paludisme à Madagascar

(version décembre 2005)

INTRODUCTION

Introduction

Le paludisme est une des maladies infectieuses associées à la pauvreté. L’agent

causal de la maladie a été identifié en 1880 par Laveran. Les travaux de génie de Ross

ont permis au début du 20ème siècle de comprendre comment se transmettent les

plasmodies. Ces acquis ont révolutionné la stratégie de lutte contre cette maladie.

La lutte antilarvaire (drainage, campagne de construction d’habitation décente,

utilisation d’insecticides dont le DDT), l’accès au diagnostic biologique, le traitement

des cas (utilisation de quinine et de chloroquine), l’amélioration du niveau de vie

permettaient aux pays industrialisés en Europe, aux Etats Unis, etc. d’éradiquer le

paludisme. Par contre dans les pays tropicaux – qui ont des problèmes économiques en

Afrique, en Asie et en Amérique latine – aujourd’hui, l’idée d’éradication est utopique

et le meilleur résultat qu’on peut espérer est un bon contrôle de la maladie (avec une

réduction de la mortalité des enfants et des femmes enceintes). L’apparition de la

résistance des parasites aux médicaments et celle des vecteurs aux insecticides, le

manque de moyen financier et de personnel compétent, … ne font que compliquer la

mise en œuvre des programmes de lutte.

Différentes études ont montré que même dans des zones d’endémie

palustre, le niveau de transmission de parasites du paludisme en milieu

urbain est plus faible par rapport à celui des zones rurales. Les cas de

paludisme détectés en milieu urbain sont en très grande partie des cas

introduits (contracter hors de la ville lors d’un déplacement).

Ainsi, nous nous sommes proposés d’entreprendre une étude qui a pour objectif

de démontrer l’existence de foyers de transmission autochtone dans la ville de

Mahajanga durant la période sèche (pas de pluie) ; de faire une réflexion sur le risque de

dissémination/diffusion des parasites introduits ou importés dans cette ville; et de

proposer une stratégie de lutte adaptée afin de ramener le risque de transmission

autochtone des parasites du paludisme au niveau zéro en milieu urbain à Madagascar,

qui serait un bon début vers un meilleur contrôle de la maladie avec le temps.

1

CHAPITRE I : RAPPEL SUR LE PALUDISME

Chapitre I : Rappels sur le paludisme

Par définition, le paludisme, appelé tazo ou tazomoka en malgache, est une

maladie infectieuse causée par un parasite protozoaire unicellulaire du genre

Plasmodium et transmise à l’homme par des moustiques.

Bien que décrit avant l’ère chrétienne, le paludisme sévit toujours de nos jours.

La lutte antipaludiques se résume essentiellement à la prévention (chimioprévention ou

lutte antivectorielle) et la prise en charge des cas (traitement antipaludique contre des

accès palustres simples ou accès palustres grave, avec des adjuvants si besoin est).

Les symptômes du paludisme apparaissent 9 à 14 jours après la piqûre par le

moustique infecté, selon l’espèce de Plasmodium. Typiquement, le paludisme entraîne

une fièvre, des maux de tête, des vomissements, des nausées, de la diarrhée, et des

symptômes évoquant une grippe comme des frissons, des douleurs musculaires et une

grande fatigue [1]. Si les médicaments ne sont pas disponibles ou si les parasites sont

résistants aux traitements, l’infection peut rapidement progresser et menacer la vie. Le

paludisme peut conduire au décès par infection et destruction des globules rouges

(anémie hémolytique), par obstruction des capillaires qui transportent les globules

rouges au cerveau (paludisme cérébral) ou à d’autres organes vitaux.

Nous misons dans ce chapitre sur le rappel sur trois points : le poids du

paludisme, la biologie du parasite responsable de la maladie et l’épidémiologie.

I.1. Poids du paludisme Le paludisme, qui existe dans plus de 100 pays et territoires, reste un des défis

majeurs de la santé publique dans les pays les plus pauvres du monde avec le

HIV/SIDA et la tuberculose.

2

Selon l'OMS, 300 à 500 millions de cas cliniques et 2 à 3 millions de décès sont

recensés chaque année dans le monde [2]. Cette maladie, connue des malgaches bien

avant l’arrivée des européenne, est endémique à Madagascar [3, 4]. Le nombre de cas

de paludisme présumés annuel est estimé à plus de 2 millions. Ainsi, le paludisme

figure parmi les trois maladies infectieuses contre lesquelles le Ministère de la Santé et

du Planning Familial.

Environ 40% de la population mondiale sont en danger de paludisme,

spécialement les habitants des pays les plus pauvres du monde. Cette maladie a été plus

répandue qu'à l’époque actuelle, mais elle a été progressivement éliminée de beaucoup

de pays à climat tempéré pendant la première moitié du 20ème siècle. Aujourd’hui, le

paludisme se rencontre essentiellement dans des régions tropicales et subtropicales du

globe. Quatre-vingt-dix pour cent des décès dans la partie du continent africain située au

sud du Sahara sont causés par le paludisme, la plupart du temps chez les enfants en bas

âge. Le paludisme tue un enfant africain toutes les 30 secondes [5].

Cependant, une petite proportion seulement des infections malariques (1-2%)

mène à des complications graves [5, 6]. Les raisons pour lesquelles un petit nombre

d'enfants infectés par Plasmodium développent une maladie mortelle, alors que les

autres réagissent par une maladie fébrile, ne sont toujours pas complètement comprises.

Le parasite, la constitution génétique de l'hôte, et les facteurs socio-économiques

semblent jouer un rôle important. Les décès dus à l’anémie du paludisme grave sont en

train d’augmenter et la létalité due au paludisme cérébral représente environ 20% des

cas mortels. Environ 10% des enfants survivant à un épisode de neuropaludisme

souffriraient de dommages cérébraux, de déficits neurologiques ou de difficultés

d'apprentissage [7].

Les femmes enceintes et leurs foetus sont particulièrement vulnérables : le

paludisme est une cause majeure de la mortalité périnatale, des bas poids de naissance,

et de l’anémie maternelle.

3

Figure 1 : Quatre espèces de Plasmodium infectant l’homme, vues au microscope

I.2. Cycle biologique de l’agent responsable du paludisme : Plasmodium sp

Plasmodium est un parasite eucaryote complexe dont l'expression génomique

dynamique lui permet d’exploiter une série d'habitats différents chez l’homme et chez le

moustique. Le genre Plasmodium appartient au phylum des Apicomplexa [8, 9]. Parmi

près de 120 espèces et sous-espèces identifiées comme appartenant au genre

Plasmodium et hébergées par une grande variété d’hôtes vertébrés susceptibles d’être

parasités (reptiles, oiseaux, mammifères), quatre espèces différentes peuvent infecter

l’homme et causer une pathologie grave : P. falciparum (paludisme tropical), P. vivax

(fièvre tierce), P. malariae (fièvre quarte), et P. ovale (fièvre tierce).

Les trois dernières espèces sont moins courantes que P. falciparum, l'espèce

responsable de la forme la plus grave du paludisme chez l’homme [10]. Plasmodium

falciparum, l'espèce qui tue et qui peut résister aux antipaludiques est prédominant.

4

Il est présent chez 90 % à 95 % des sujets impaludés. Plasmodium malariae,

Plasmodium vivax et Plasmodium ovale sont beaucoup plus rarement présents et ne

posent apparemment pas de problème majeur de santé publique.

Le cycle biologique de P. falciparum est hétéroxène, à deux hôtes, et

haplobiontique, le parasite étant haploïde pendant la majorité du cycle (figure 2). Son

hôte définitif est un moustique femelle du genre Anophèles, insecte hématophage

vecteur de la maladie, chez lequel a lieu la reproduction sexuée, suivie d’une méïose et

d’une phase de multiplication mitotique appelée sporogonie. L’homme représente l’hôte

intermédiaire, chez lequel le parasite subit deux phases de multiplication mitotique

appelées schizogonies, l’une hépatique et l’autre érythrocytaire.

Les stades du cycle de vie ont été décrits il y a plus de 100 ans et les

dénominations qui ont été données à l’origine sont basées sur la morphologie :

mérozoïtes, trophozoïtes, gamétocytes chez l’homme d'une part, zygote, ookinète et

sporozoïtes chez le moustique d'autre part [11]. En 1948, tous les stades du cycle de vie

ont été enfin identifiés.

a- Cycle parasitaire chez l’homme

Le terme « phase exoérythrocytaire » désigne le sporozoïte et le

stade hépatique. Ces stades ne semblent avoir aucun effet pathologique

pour l'homme. Le cycle parasitaire chez l'homme commence lorsqu'un

anophèle femelle infectieux se gorge sur le sang d'un individu. Les

sporozoïtes, formes parasitaires mobiles d'environ 10 µm de long sur 1 µm

de large qui se concentrent dans les glandes salivaires, sont émis au site de

piqûre lorsque le moustique envoie sa salive avant et pendant le repas

sanguin. Une fois injectés à l'homme, les sporozoïtes atteignent le foie, où

ils pénètrent dans les hépatocytes. Rapidement le sporozoïte se

transformera en trophozoïte, entouré d'une membrane plasmique (le

plasmalemme) au sein d'une vacuole parasitophore.

Commence alors une période de réplication intense : la schizogonie

hépatique. Pendant cette période de l'ordre de 5 à 6 jours pour P.

falciparum et 15 jours pour P.

5

malariae, il y aura formation de plusieurs milliers de mérozoïtes

hépatiques. La cellule hépatique distendue, gonflée va éclater déchargeant

ainsi des mérozoïtes dans la circulation sanguine. Ces mérozoïtes (figure

3) ne peuvent cependant pas envahir les hépatocytes. Dans les infections à

P. vivax ou à P. ovale certaines formes intrahépatocytaires ne se divisent

pas immédiatement mais restent inactives pendant des mois avant que cette

multiplication ne commence. Ces formes endormies ou hypnozoites

seraient responsables des rechutes qui caractérisent l'infection de ces deux.

[1, 11-13]

Stade sanguin : le cycle érythrocytaire est seul responsable de la maladie. Nous

n’allons pas détaillé la reconnaissance, attachement à la cellule hôte et réorientation

apicale [14-18] ; l’entrée du mérozoïte (figure 4) et formation de la vacuole

parasitophore [15, 19] ; ni la fusion des membranes et transformation en stade anneau.

[15, 20-23]. Le schizonte continue à adhérer aux parois des vaisseaux sanguins.

Après leur libération dans la circulation, les mérozoites hépatiques vont

rapidement envahir les érythrocytes et initier le stade sanguin. Une fois entré, le

mérozoite va se transformer en anneau, caractérisé par un cytoplasme très fin entourant

la vacuole parasitophore. Ensuite le cytoplasme s'épaissit et le parasite augmente de

taille. A ce stade, appelé trophozoite, apparaissent des grains de pigment dans le

cytoplasme, qui résultent de la dégradation de l'hémoglobine en hémozoïne. Ce

trophozoïte entame une série de mitoses jusqu'à formation d’un schizonte mature

(rosace) qui éclate en rompant la membrane du globule rouge pour libérer, selon

l’espèce, de 8 à 32 mérozoites. Ces derniers peuvent ensuite envahir d'autres

érythrocytes. Ce cycle érythrocytaire est de 48 heures pour P. falciparum, P. vivax et P.

ovale et de 72 heures pour P. malariae. Quelques parasites vont avoir un

développement différent (gamétocytogenèse) aboutissant aux gamétocytes, formes

sexuées du parasite chez l’homme.

Il est important de rappeler que lors de la maturation du mérozoite en schizonte,

le noyau se divise environ quatre fois pour produire environ 16 noyaux. La division

6

nucléaire s’accompagne de changements cytoplasmiques nombreux qui préfigurent la

formation de mérozoïtes.

Il apparaît un développement important du réticulum endoplasmique rugueux et

des ribososomes libres dans tout le parasite, une multiplication des mitochondries et des

plastides, et une accumulation d’une ou plusieurs grandes vacuoles lipidiques. Cette

phase est suivie de la création d’une série de centres de formation de mérozoïtes dans

lesquels divers éléments des mérozoïtes sont réunis [24]. Les noyaux sont générés, qui

entrent dans les bourgeons de mérozoïtes formés à la périphérie du schizonte.

Eventuellement, les mérozoïtes se séparent du corps résiduel du cytoplasme, qui est

maintenant plein de cristaux compacts d'hémozoïne. Finalement, la membrane du

globule rouge et la membrane de la vacuole parasitophore sont lysées par un processus

protéase-dépendant [25] et les mérozoïtes sont libérés pour une brève phase

extracellulaire.

Le paludisme sévère à P. falciparum survient après la prolifération des parasites

dans les érythrocytes et l’adhérence des globules rouges infectés à l’endothélium

vasculaire (cytoadhérence) et à des globules rouges non infectés (rosetting). Cette

adhérence aboutit à la séquestration de cellules parasitées dans des capillaires et des

veinules d’organes vitaux (cerveau, poumons et foie) et du placenta, interférant avec le

flux microcirculatoire et avec le métabolisme des tissus de l’hôte.

b- Cycle parasitaire chez l’anophèle

Le cycle parasitaire chez l'anophèle commence quand un moustique

femelle prend son repas sanguin sur un individu porteur de gamétocytes

[25-27]. Alors que les formes sanguine asexuées sont détruites par les

enzymes digestives, les gamétocytes mâles et femelles s'échappent

rapidement de leur enveloppe érythrocytaire en se transformant en micro-

gamètes (pour les mâles) ou macro-gamètes (pour les femelles).

De la gamétogenèse mâle résulte la formation de 4 à 8 gamètes rendus très

mobiles par un processus d’exflagellation. La rencontre va aboutir à la formation d’un

7

zygote dans la demi-heure suivant la piqûre. Le zygote se transforme en ookinete

allongé et mobile puis en oocyste. A l'intérieur de cet oocyste se formera plusieurs

sporoblastes, dans lesquels se formeront des milliers de sporozoites.

Au bout d’environ 10 jours, ces sporozoïtes perforeront la coque de

l'oocyste avant de passer dans l'hémolymphe pour aboutir au niveau des

glandes salivaires prêts a être transmis au prochain individu, lors du

prochain repas sanguin de l'anophèle femelle devenu infectieux. Il convient

de rappeler que le temps de maturation chez l’anophèle est directement

dépendant de la température extérieure moyenne. Celui ci s’établissant

entre 20 et 10 jours (à 20 et 30°C respectivement) avec une température

minimale de 18°C nécessaire à la maturation.

8

Figure 2 : Cycle biologique de P. falciparum [27]

9

Figure 3 : Organisation ultrastructurale d’un mérozoïte [29].

(a) Micrographie électronique d’un mérozoïte : ap = prominence apicale ; d = granules denses ; n = noyau ; r = rhoptry ; échelle = 0,5 µm.

Figure 4 : Schématisation de l’invasion de l’érythrocyte par le mérozoïte de

Plasmodium falciparum [30]

A : Attachement ; B : réorientation apicale ; C : formation de la jonction et début de libération du contenu des rhoptries ; D et E : pénétration du mérozoïte au sein d’une vacuole parasitophore en cours de formation, avec déplacement de la jonction ; F et G : fermeture de la jonction et de la membrane de l’érythrocyte. Le revêtement de surface du mérozoïte est perdu progressivement au fur et à mesure de sa pénétration (D à F). La membrane entourant le mérozoïte après invasion complète est appelée membrane de la vacuole parasitophore.

10

Le vecteur du paludisme est toujours l’anophèle notamment Anopheles gambiae

et Anopheles funestus. Sur quelque 460 espèces d’Anopheles décrites, seulement une

soixantaine sont des vecteurs de Plasmodium ‘‘humains’’ et une vingtaine, à elles

seules, sont à l’origine de la plupart des cas de paludisme [28]. Les autres ne sont pas de

bons vecteurs pour des raisons variées : ils sont rares dans la nature, zoophiles ou ont

une longévité trop brève. Seuls les moustiques femelles sont concernées, car les

femelles ont besoin de prendre du sang pour nourrir leurs œufs.

I.3. Epidémiologie du paludisme (http://asmt.louis.free.fr/epidemio.html) En ce début du 21ème siècle, le paludisme reste la première endémie mondiale.

En Afrique sub-saharienne, c'est le problème de santé publique le plus grave : près de

75 % de la population vit dans des zones de forte endémie et 18 % environ est sous la

menace d'épidémie de paludisme. Mais le paludisme n'est pas une entité homogène : il

existe divers aspects épidémiologiques déterminés par les interrelations entre les

vecteurs, les parasites, les hôtes humains et les biotopes.

a- Degrés de stabilité du paludisme

En Afrique sub-saharienne, la transmission est essentiellement due à Anopheles

gambiae, Anopheles funestus et Anopheles arabiensis. Ce sont d'excellents vecteurs

ayant une grande longévité et une préférence trophique nette pour l'homme : cela

explique la quasi-continuité de la transmission du paludisme dans cette partie du

continent africain. Suivant le niveau de transmission, chaque individu recevra durant sa

vie de 1 à 1000 piqûres infectées par an [31]. L'intensité de la transmission du

paludisme chez l'homme (nombre de piqûres infectées reçues) et la durée de vie de la

population anophélienne conditionnent le degré de stabilité (fixation et enracinement)

du paludisme chez l'homme, avec ses conséquences.

On peut distinguer schématiquement 3 zones de stabilité :

- zone à paludisme stable : la transmission est intense et permanente.

- zone à paludisme instable : la transmission y est faible et épisodique.

11

- zone de stabilité intermédiaire : la transmission connaît une recrudescence

saisonnière (le cas de Madagascar)

b- Diversité des faciès épidémiologiques

Le concept de faciès épidémiologiques a été établi pour l'Afrique de l'Ouest [32],

puis généralisé à toute la région afro-tropicale. Dans cette notion de faciès sont

intégrées les caractéristiques climatiques et phytogéographiques des grandes régions

d'Afrique sub-saharienne (forêt, savane, sahel, steppes, plateaux et zones

montagnardes). Les zones de stabilité définies ci-dessus comprennent divers faciès.

Dans les zones à paludisme stable :

- faciès équatorial : forêts et savanes post-forestières en Afrique centrale. La

transmission anophélienne est intense et permanente, pouvant atteindre 1000

piqûres infestées (anophèles femelles porteurs de sporozoïtes) par personne et

par an.

- faciès tropical : savanes humides d'Afrique de l'ouest et de l'est. La transmission

est à recrudescence saisonnière longue (6 à 8 mois), avec 100 à 400 piqûres

infectées par homme et par an.

Dans les zones à paludisme intermédiaire :

- faciès sahélien : savanes sèches. La transmission est à recrudescence saisonnière

courte (inférieure à 6 mois), avec 2 à 20 piqûres infectées par homme et par an.

En saison de transmission, près de 70 % des fièvres sont d'origine palustre. La

prémunition est beaucoup plus longue à apparaître, expliquant les nombreux cas

de neuropaludisme chez l'adulte.

Dans les zones à paludisme instable :

- faciès désertique : steppes

- faciès austral : plateaux du sud de l'Afrique

12

- faciès montagnard : zones situées au dessus de 1000 m d'altitude. Dans ces 3

faciès, la période de transmission est très courte et il peut y avoir des années

sans transmission. Il n'y a pas acquisition de prémunition. Le paludisme

s'exprime sous forme d'épidémies apparaissant en période de transmission et

pouvant toucher la quasi totalité de la population.

Dans chacun des faciès décrits, on peut observer des particularités, des variations

de transmission créant de véritables enclaves épidémiologiques. Par exemple : zones de

riziculture, barrages pour irrigation, zones lagunaires côtières avec eau saumâtre,

destruction de la forêt "primaire" créant une zone de savane, ...

c- Le paludisme urbain, cas particulier

En Afrique, le paludisme est une endémie essentiellement rurale. Il n'existe pas

de vecteur spécifiquement urbain. En milieu urbain, la transmission est globalement

beaucoup plus faible qu'en milieu rural : cela explique le niveau d'immunité plus faible

des populations urbaines. On assiste depuis quelques années à une urbanisation

accélérée : de plus en plus de sujets naîtront et vivront en permanence dans les villes où

la transmission anophélienne est faible voire nulle et n'acquerront pas de prémunition.

Ils s'infecteront essentiellement à l'occasion de brefs séjours en zone rurale

(mariages, deuils, etc.) et pourront développer à tout âge des formes graves de

paludisme. Ainsi, cette accélération de l'urbanisation en Afrique aura deux effets

fondamentaux antagonistes : un effet favorable, car on peut prévoir pour les prochaines

années une diminution des taux d'incidence du paludisme, les individus ayant une

probabilité plus faible qu'aujourd'hui de s'infecter ; un effet néfaste, avec une

augmentation de la proportion des formes graves du paludisme liée à l'absence de

prémunition. C'est ce qui permet d'écrire que, pour l'Afrique, "le paludisme en milieu

urbain, c'est le paludisme de demain" [33]. Une hypothèse catastrophique serait la

sélection d'anophèles pouvant se développer dans eaux polluées, avec une transmission

intense touchant des populations non prémunies.

13

I.4. Stratification épidémiologique du paludisme à Madagascar L’île de Madagascar constitue une sous région de la région afro tropicale [34].

Malgré le fort endémisme de la faune, les trois vecteurs du paludisme Anophèles

gambiae s.s., An. arabiensis et An. funestus sont identiques à ceux du continent, ce qui

suggère une introduction récente. Par contre aucun des anophèles endémiques n’est

vecteur des parasites du paludisme.

14

Figure 5 : Faciès épidémiologique du paludisme à Madagascar [35]

Les chiffres en rouges indiquent les taux d’inoculation entomologique (TIE) annuel qui reflète l’intensité de transmission des parasites dans les sites d’étude. Le TIE de 100 à Sainte Marie est douteux compte tenu de la situation locale après une étude faite en 2004 par Dr Milijaona Randrianarivelojosia et son équipe.

15

Plasmodium falciparium est le parasite largement dominant mais la prévalence

de P. vivax lié à l’élément ethnique d’origine asiatique n’est pas négligeable. P.

malariae et P. ovale occupent une mineure.

On retrouve à Madagascar des faciès épidémiologiques analogues au continent

africain. Le faciès équatorial, sur la côte orientale, est caractérisé par une forte

transmission pérenne à l’origine d’un paludisme stable entraînant le développement

d’une forte prémunition. Le faciès tropical sur la côte ouest est le siège d’une

transmission saisonnière pendant de plus de six mois par an, entraînant la stabilité de la

maladie et la prémunition des populations. Les trois espèces d’anophèles sont présentes

dans ces deux faciès. Dans le faciès du sud, la transmission est saisonnière pendant

moins de quatre mois et même de deux mois, dans l’extrême sud. Il semble que l’An.

Arabiensis soit le vecteur présent. Le paludisme instable des allures épidémiques

certaines années, touchant sévèrement toutes les classes d’âge en l’absence de

prémunition. Le faciès des plateaux, entre 1 000 et 1 500 m, a été victime d’épidémies

meurtrières en 1987 – 88, touchant toutes les classes d’âge. An. arabiensis et An.

funestus assurent la transmission saisonnière d’un paludisme instable. La riziculture,

base de l’économie malgache, semble avoir été à l’origine de l’introduction de P.

falciparium sur les plateaux. Actuellement, elle fournit, directement ou non, la plupart

des gîtes des Anophèles. La croissance récente des villes a englobé les rizières sur les

plateaux. Malgré l’abondance des anophèles dans les quartiers excentrés, le poids de la

maladie reste très inférieur à la zone rurale.

Des migrations intérieures amènent régulièrement des autochtones non

prémunis, venant des zones instables (plateaux et sud) dans les sites agricoles des zones

stables où ils sont très exposés au risque palustre.

Les traitements antipaludiques des années 1950 et 1960 ont modifié la

physionomie du paludisme sur les plateaux et la situation actuelle est probablement

différente de celle qui prévalait avant les campagnes de masse. [4, 36] Ainsi, il est a

priori possible de réduire au niveau zéro la transmission autochtone du paludisme dans

une grande ville des hautes terres ou de la cote ouest de Madagascar. C’est cette

hypothèse que nous allons défendre dans cette thèse.

16

CHAPITRE II : METHODOLOGIE

Chapitre II : Méthodologie

II.1. Sites d’étude à Mahajanga Notre étude a été réalisée dans la ville de Mahajanga, pendant la saison sèche et

avant la saison de pluie du 9 Septembre au 26 Novembre 2003. Il s’agit d’une étude

prospective portant sur le diagnostic biologique du paludisme parmi les patients vus

dans un centre de santé urbain : le dispensaire VIM Antanimasaja ; et la détection des

infections palustres dans les entourages des patients impaludés qui habitaient dans la

ville de Mahajanga.

II.2. Patients et méthodes

a- Patients

Les patients consentants ont été enrôlés. Nous avons recruté 136 patients, par

contre après le dépistage nous n’avons retenu que 28 patients positifs porteurs de

parasite du paludisme. Dans le centre de dispensaire, nous nous sommes adaptés au

fonctionnement du centre. Les patients dans cette étude ont été recrutés parmi les 136

patients : les femmes enceintes vues en consultation prénatale; des femmes en âge de

procréer ayant des signes cliniques du paludisme (fièvre ou allégation de fièvre) ;

enfants de moins de 10 ans ayant des signes cliniques du paludisme (fièvre ou allégation

de fièvre) qui viennent en consultation. Nous avons opté de nous limiter à ces catégories

de patients pour cibler les enfants et les principales personnes qui s’occupent des

enfants.

b- Méthode de dépistage et prise en charge des malades

- Dépistage passif

Chez les patients vus dans le centre de santé, le paludisme a été diagnostiqué en

microscopie. Deux étalements de sang (communément appelé goutte épaisse et frottis

17

mince) ont été préparés à partir du sang capillaire pris au bout du doigt à l’aide d’un

vaccinostyle à usage unique pour chaque patient pour la recherche d’hématozoaires.

Le numéro de code du malade et la date de consultation ont été marqués au

crayon sur les lames (sur la partie rugueuse des lames porte objets).

L’étalement sanguin a été coloré au May Grunwald Giemsa après séchage selon

la procédure communément utilisée dans le centre de santé qui nous a reçus. La

recherche des hématozoaires a été effectuée sur 100 champs microscopiques sur la

goutte épaisse (objectif X100 à immersion). Le frottis mince a servi pour bien identifier

les espèces de Plasmodium sp présentes. La charge parasitaire exprimée en

trophozoites/µl de sang a été effectuée sur la goutte épaisse en admettant qu’il y a 8000

globules blancs par µl de sang.

Les résultats des examens microscopiques ont été rendus au médecin

prescripteur qui a introduit les traitements selon les schémas thérapeutiques utilisés dans

le centre.

- Dépistage actif

Le dépistage actif consiste à détecter l’infection palustre (souvent sans signe

clinique d’appel) dans l’entourage des patients impaludés. Nous nous sommes déplacés

chez les gens pour effectuer le diagnostic par le test de diagnostic rapide utilisant les

bandelettes réactives OptiMAL-IT de Diamed (Suisse), et ce, selon les instructions du

fabricant. Seules les personnes consentantes ont été incluses.

Les personnes impaludées (ce que nous définissons comme cas de paludisme

secondaire par rapport aux patients impaludés vu dans le centre de santé) ont été traitées

par sulfadoxine-pyriméthamine par voie orale en prise unique, avec du paracétamol sur

trois aux doses standard. Des médicaments (sulfadoxine-pyriméthamine Fansidar®,

paracétamol dosé 500 mg par comprimé) aussi bien que des petits matériels et

consommables (lames porte objet, lancette, coton hydrophile, éthanol, Giemsa, kits

OptiMAL-IT, thermomètre, boîte de rangement de lame, papier blanc, gant médical,

fiches d’observation, crayon noir à mine, … etc.) ont été fournis gracieusement par

l’Institut Pasteur de Madagascar.

18

Figure 6 : Bandelette réactive utilisée lors de notre étude (la même bandelette est

utilisée par le Service de Lutte contre le Paludisme pour la surveillance de l’épidémie

sur les hautes terres centrales depuis 2004)

Interprétation des résultats des tests avec Optimal:

Bandelette à droite: Test NEGATIF (pas de paludisme). La bande qu’on voit est la

bande contrôle qui indique que le test est interprétable

Bandelette au milieu: Test POSITIF avec présence de Plasmodium falciparum. On voit

(de haut en bas la bande contrôle et deux autres bandes plus bas)

Bandelette à gauche: Test POSITIF avec présence de parasites autres non Plasmodium

falciparum (i.e. Plasmodium vivax ou Plasmodium malariae ou Plasmodium ovale)

19

c- Collecte d’échantillon de sang sur papier filtre

Pour tous les patients enrôlés, une goutte de sang capillaire (~50 à 90 µl) a été

déposée sur le papier filtre (Whatmann 0,3 cm x 1,5 cm x 3 cm) pour un éventuel

typage moléculaire des parasites du paludisme. Après séchage à l’air libre, le tout a été

conservé à température ambiante. Le code de patient (un numéro unique pour un

patient) a été reporté sur le papier filtre sur lequel une goutte de sang a été collecté

d- Enregistrement et saisie des informations

Les renseignements des malades ainsi que les résultats des investigations ont été

enregistrés sur des fiches standard. Les lames positives, les confettis, les fiches des

malades ont envoyées à l’Institut Pasteur de Madagascar. Les informations sur les

patients et sur les résultats ont été par la suite saisies à l’ordinateur pour être analysées.

20

CHAPITRE III : RESULTATS – ANALYSE

– DISCUSSION

Chapitre III : Résultats-Analyse-discussion

III-1. Résultats

Tableau 1: Répartition des patients selon les sites et le motif de consultation

Sexe Sites d'étude

Motif de consultation Total Consultation

prénatale Dépistage

passif Dépistage

actif

Masculin

VIM 43 12

60 Domicile 5

Féminin

VIM 6 64 2

76 Domicile 4

TOTAL 6 107 23 136

21

44,10%55,90%

Masculin Féminin

Figure 7 : Répartition des patients selon le sexe

22

30,20% 69,80%

Moins de 10 ans Adultes

Figure 8 : Répartition des patients selon l’âge

23

63,20%

39,70% 41,90%45,50%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Hyperthermie> 37,5°C

Cephalée Frisson Courbature

Figure 9 : Répartition selon les signes cliniques

24

Tableau 2: Les espèces de Plasmodium détectées chez les patients enrôlés

Espèces plasmodiales détectées

Motif de consultation Total Consultation

prénatale Dépistage

passif Dépistage

actif

P. falciparum 1 16 7 24

P. falciparum + vivax 2 2

P. malariae 1 1

P.vivax 1 1

Nombre de parasites 1 19 8 28

25

51

68

1712

7 9117 8

0

20

40

60

80

Septembre Octobre Novembre

Patients examinés

Patients impaludés

Présence de P. falciparum

Figure 10: Variation de nombre de patients enrôlés et de nombre de patients impaludés

en fonction du temps

26

Tableau 3: Liste des patients positifs et quelques renseignements fournis

Dépistage passif Dépistage actif Total Code des malades

Espèces détectées

Température (°C)

Age (ans)

Sexe Traitement Code des malades


Température (°C)

Age (ans)

Sexe Traitement

001

003

006

011

022

032

036

Pf

Pf

Pf

Pm

Pf

Pf

Pf

40

39

39

40

37,4

37

3

4

8

5

1

4

3

M

M

M

F

M

M

F

Coartem

Coartem

Coartem

Coartem

Coartem

Coatem

SP

032/1

032/2

032/3

036/1

Pf

Pf

Pf

Pf

37

36,7

38

38

4

6

7

½

M

F

M

F

SP

SP

SP

Coartem

11

044

061

078

097

101

108

112

Pf

Pf

Pf

Pf

Pf

Pf

Pf

39

39,7

39,2

40

39

39,5

39,2

36

2

1

2

2

3 ½

10

F

F

M

M

F

F

M

Quinine

Coartem

Coartem

Coartem

Coartem

Coartem

Quinine + SP

097/1

108/1

108/2

Pf

Pf

Pf

37

37

37,2

26

45

20

F

F

F

SP

SP

SP

13

27

Dépistage passif Dépistage actif Total Code des malades


Température (°C)

Age (ans)

Sexe Traitement Code des malades


Température (°C)

Age (ans)

Sexe Traitement

115

116

Pf

Pf +Pv

40

39,3

3

2

M

M

Quinine + SP

116/1

Pv

37,2

6

F

SP

118

119

120

122

Pf

Pf

Pf

Pf +Pv

40

38,3°

38°

3

2

22

4

M

F

F

F

Quinine

Quinine + SP

Quinine + SP + CQ

4

Total 20 8 28

- Suite du tableau précédente

28

Tableau 4: Lieu d'habitation des patients positifs avec un environnement favorable à la multiplication des anophèles

Dépistage Passif Dépistage Actif Total Code des malades

Espèces détectées Domicile Code des malades

Espèces détectées Domicile

001

003

006

011

022

032

036

Pf

Pf

Pf

Pm

Pf

Pf

Pf

Tanambao

Betsako

Tsararano

Tanambao

Antanimasaja

Antanimalandy

Antanimalandy

032/1

032/2

032/3

036/1

Pf

Pf

Pf

Pf

Antanimalandy

Antanimalandy

Antanimalandy

Antanimalandy

11

044

061

078

097

101

108

112

115

Pf

Pf

Pf

Pf

Pf

Pf

Pf

Pf

Morafeno

Antanimalandy

Tsararano

Tsararano

Antanimalandy

Tsararano

Tsaramandroso

Antanimalandy

097/1

108/1

108/2

Pf

Pf

Pf

Tsararano

Tsararano

Tsararano

13

Dépistage Passif Dépistage Actif Total Code des malades

Espèces détectées Domicile Code des malades

Espèces détectées Domicile

116 Pf +Pv Belobaka

116/1

Pv

Belobaka

118

119

120

122

Pf

Pf

Pf

Pf +Pv

Marogo

Belobaka

Antanimalandy

Tanambao

4

Total 20 8 28

- Suite du tableau précédente

30

Figure 11a : Maison traditionnelle dans le fokontany de Tsarararano

(Photo : H. Rakotomandimby, 2003)

31

Figure 11b : Canal, gîte larvaire potentiel en périphérie de la ville de Mahajanga


32

Figure 11c : Collection d’eau, gîte larvaire potentiel dans la région de Belobaka


33

Tableau 5: Sujets impaludés ayant effectué un séjour inférieur à 30 jours hors de la

ville de Mahajanga

Code des malades

Dépistage Espèce détectée

Lieu de déplacement

Durée de déplacement (jours)

006 passif P. falciparum Marovoay 15

078 passif P. falciparum Antananarivo 15

097

097/1

passif

actif P. falciparum Namakia 20

108

108/1

108/2

passif

actif

actif

P. falciparum Betsako 2

34

Tableau 6: Patients impaludés ayant effectué un séjour supérieur à 30 jours hors de la ville de

Mahajanga

Code des malades

Dépistage Espèces détectées


Durée de déplacement (en jours)

032

032/1

032/2

032/3

passif

actif

actif

actif

P. falciparum

Befandriana

45

118 passif P. falciparum Ambovombe 60

120 passif P. falciparum Marovoay 60

122 passif P. falciparum

+ P. vivax Manakara 75

35

Tableau 7: Début de la maladie après le retour de voyage chez des patients vus en

consultation externe

Espèce plasmodiale


Délai entre le retour et le début de la maladie (en jours)

Total

0 3 22 30

P. falciparum Marovoay 1 1 2

Antananarivo 1 1

Befandriana 1 1

Namakia 1 1

Betsako 1 1

Ambovombe 1 1

P. falciparum + P. vivax

Manakara 1 1

TOTAL 4 2 1 1 8

36

Tableau 8 : Paludisme confirmé chez des patients qui n’ont pas rapporté des déplacements en

dehors de la ville de Mahajanga

Code des malades Dépistage Espèces détectées



011 passif P. malariae



036/1 actif P. falciparum






116 passif P. falciparum + P. vivax

116/1 actif P. vivax


37

III-2. Analyse des résultats

III-2.1 Population d’étude

Cette étude portait sur 136 patients (tableau 1)dont six femmes enceintes vues en

consultation prénatale, 107 patients vus en consultations externes qui ont rapporté les signes

cliniques du paludisme prédominés par la fièvre ou allégation de fièvre (dépistage passif) et

23 patients dans l’entourage de personnes impaludés (dépistage actif). 60 patients (44,1%)

étaient de sexe masculin, et 76 patients (55,9%) étaient de sexe féminin (figure7).

L'âge des patients variait de 2 à 45 ans, avec une moyenne de 11 ans (écart type : 14

ans). Dans l'ensemble 69,8% (95/136) des patients étaient des enfants de moins de 10 ans

(figure 8).

Le jour de la consultation, 63,2% (86/136) des patients étaient hyperthermiques avec

une température axillaire > 37,5°C (moyenne de température = 38,2°C). La céphalée a été

rapportée par 39,7% (54/136) des patients, le frisson chez 41,9% (57/136) des patients et la

courbature chez 45,5% des patients (figure 9).

III.2.2 Résultats du diagnostic biologique du palud isme

Au total, 28 (20,5%) tests pour le diagnostic biologique du paludisme ont été positifs.

Les patients impaludés se répartissent comme suit :

- 19 patients vus en consultation externe (19/107 soit 17,8%)

- 1 femme enceinte vue en consultation prénatale (1/6)

- 8 patients asymptomatiques (considéré comme cas de paludisme secondaire) dans

l’entourage des patients impaludés (8/23 soit 34,8%) (tableau 2)

38

La part du paludisme dans l'hyperthermie était près de 20,9% (18/86). La notion de

prise d’antipyrétique avant la consultation (souvent en automédication) pourrait expliquer le

fait que certains malades ne sont pas hyperthermiques le jour de la consultation.

La prédominance de Plasmodium falciparum était évidente (26/28 soit 92,8%) avec 2

cas d'infections mixtes P. falciparum + P. vivax objectivées en microscopie. Un cas de

paludisme à Plasmodium malariae et un cas de paludisme à Plasmodium vivax ont été

détectés (Tableau 2).

Parmi les patients impaludés, 78,5% (22/28) avaient moins de 10 ans. Ainsi, dans

notre population d’étude, la fréquence du paludisme chez les enfants moins de 10 ans était de

23,1% (22/95) contre 14,6% chez les adultes (6/41).

Sur ces 28 patients impaludés, 46,4% (13/28) étaient de sexe masculin et 53,5%

(15/28) étaient de sexe féminin. 64,2% (18/28) étaient hyperthermiques avec de température

axillaire > 37,5°C. Le reste de cas (35,8 %) était apyrétique. La température maximale a été

de 40°C. La fréquence de paludisme confirmé était respectivement de 23,5% (12/51), 10,3%

(7/68) et 47% (8/17) en septembre, octobre et novembre 2003 (figure10).

Les médicaments antipaludiques utilisés pour traiter les malades dans le centre étaient

la quinine, le Coartem (artemether + lumefantrine), la sulfadoxine-pyriméthanine et la

chloroquine (Tableau 3). Nous avons administré le traitement par sulfadoxine-pyriméthamine

par voie orale en prise unique chez les patients impaludés détectés en dépistage actif (les

patients vus dans le centre de santé ont été traité par les médecins du centre).

Chez les enfants moins de 10 ans, 77,2% ont été impaludés parmi les 22 enfants vus en

dépistage passif ; contre 22,7% (5/22) chez les enfants vus en dépistage actif dans les

entourages des patients impaludés. Les quatre espèces ont été objectivées à des taux

différents : Plasmodium falciparum (81,8%); Plasmodium falciparum + Plasmodium vivax

(9,1%) ; Plasmodium malariae (4,5%) ; Plasmodium vivax (4,5%).

39

Certains malades habitaient dans les bas quartiers et près du centre de la ville

(Tableau 4) comme Tsararano, Tsaramandroso, Morafeno à proximité des gîtes de

multiplication des moustiques (canaux d’irrigations) (figure 11b). D’autres étaient des

quartiers excentrés de la ville comme (Antanimasaja, Antanimalandy, Tanambao Sotema)

voire dans la zone de Mahajanga II (Belobaka, Marohogo, Betsako,) où l’on trouve des

conditions environnementales et des activités en agriculture (irrigation ou riziculture)

favorables à la multiplication des moustiques(figure 11c). ; et aussi où la qualités des

habitations (maisonnettes avec des toitures voire des murs en feuille de satrana) ne protège

guère la population des invasion des moustiques. (Figure 11a)

III.2.3 Notion de déplacement (voyage) récent chez les patients impaludés a- Durée du séjour inférieur à 30 jours hors de la ville de Mahajanga

Quatorze malades impaludés sur les 28 ont reconnus avoir passé des séjours hors de la

ville de Mahajanga (7 pour moins de trente jours ; 7 autres pour plus de trente jours). Après

des séjours dans les régions hors de la ville de Mahajanga (Tableau 5), sept patients ont été

impaludés : quatre étaient détectés en dépistage passif (des enfants moins de 10 ans) ; trois en

dépistage actif (femmes adultes qui vivaient dans le même foyer avec des enfants impaludés).

Pour ces patients qui ont rapporté des séjours de moins de 30 jours hors de la ville de

Mahajanga (Tableau 5), il n’est pas évident d’imaginer que le patient sous le code 078 soit

infecté à Antananarivo (mais peut-être qu’il avait été infecté le long de la RN4 s’il avait

voyagé de nuit). Les trois patients de la même famille sous les codes 108 seraient infectés à

Betsako et les 3 autres infectés lors de leurs déplacements à Namakia et à Marovoay. Aucun

patient n’a effectué des déplacements à l’étranger.

40

b- Séjour de plus de 30 jours hors de la ville de Mahajanga

Sept patients impaludés ont rapporté des séjours de plus de 30 jours hors de la ville de

Mahajanga, dont une femme enceinte (âge de grossesse : 22 semaines d'aménorrhée) et six

enfants moins de 10 ans. Ils ont contractés par le paludisme à Plasmodium falciparum (dont

un cas associé au P. vivax). (Tableau 6) Il est fort probable que ces patients ou au moins un

certains d’entre eux (les patients de la même famille sous le code 032) ont été infectés à

Befandriana, Ambovombe, Marovoay, ou à Manakara – des zones d’endémie palustre.

III.2.4 Retour de voyage et manifestation des signe s cliniques des

accès palustres

Parmi les sujets 14 patients impaludés qui ont rapporté des notions de séjours en

dehors de la ville de Mahajanga, 8 ont été détectés lors des dépistages passifs. Quatre patients

sur 8 ont eu les premiers signes du paludisme (tazo en malgache) le jour même de leur retour,

2 après 3 jours, 1 après 22 jours ; et 1 après 30 jours (Tableau 7).

III.2.5 Patients impaludés sans notion de déplacement en dehors de la ville de

Mahajanga

Sur les 14 cas de paludisme confirmés détectés au cours de la durée de notre étude,

chez des patients qui n’ont pas effectués des déplacements récents en dehors de la ville de

Mahajanga, 12 ont présentés des signes cliniques du paludisme.

Ces cas de paludismes sont classés « autochtones » c'est-à-dire des infections palustres

contractés dans la ville de Mahajanga (contrairement au cas de paludisme d’introduction

ramenés par des patients qui ont été infectés dans d’autres régions de Madagascar ; ou des cas

de paludisme d’importation chez des patients qui ont fait des déplacement à l’étranger)

41

III.3- Discussion

La fréquence des cas de paludisme parmi les patients vus en consultation externe était

de 17,8%. Cette fréquence est plus élevée que celle qui a été rapporté par Rafidimanantsoa

[37] lors d’une étude faite à Mahajanga en 2001 (5,6% chez les adultes et de 12,8% chez les

enfants de bas âge). Pourtant, dans la pratique quotidienne, faute d’accès aux outils de

diagnostic biologique du paludisme, les cas de fièvres sont considérés comme des accès

palustres et traités avec des antipaludiques. Cependant, 64,2% des sujets impaludés ont été

hyperthermique avec des températures axillaires >37,5°C. Ainsi, la fièvre demeure un signe

d’appel du paludisme. Les résultats de diagnostic biologique du paludisme chez les patients

ayant présenté une hyperthermie ou ayant rapporté une allégation de fièvre dans notre étude

montrent encore une fois de plus que la fièvre n’est pas synonyme du paludisme.

Des patients (33,3%) ont reconnu avoir pris des antipaludiques en auto-traitement

avant de venir en consultation (chloroquine, tétracycline). Cette automédication pourrait

entraîner une baisse de la charge parasitaire et rend difficile la recherche hématozoaires à

l’examen microscopique ou la détection des antigènes par les bandelettes.

La fréquence de paludisme confirmé pourrait imaginer que dans la ville de Mahajanga

la fréquence de paludisme est tout de même plus élevée par rapport à la situation dans la ville

d’Antananarivo (2%) – sur les hautes terres de Madagascar [38, 39].

En général dans les zones d’endémie palustre, une hyperthermie à l’absence

d’infections bactériennes ou virales doit penser en premier lieu au paludisme ; mais il y a

quelques cas de portages asymptomatiques surtout chez les sujets vivant dans une zone

hyperendémique et semi-immuns.

42

Nos résultats ont aussi montré que Plasmodium falciparum était l’espèce plasmodiale

la plus fréquente avant la saison de pluie (figure 10). Plasmodium vivax et Plasmodium

malariae représentent une faible proportion (4,5%).

Le nombre limité de patients vus au cours de la période de l’étude serait un facteur

limitant dans l’interprétation statistique des résultats. Mais, les observations faites permettent

de faire une réflexion sur l’optimisation de lutte contre le paludisme en milieu urbain comme

dans la ville de Mahajanga. Notre analyse porte particulièrement sur les cas autochtones de

paludisme et les cas de paludisme d’introduction ; et les stratégies de lutte adaptées à ces

situations.

III.3.1.- Transmission autochtone du paludisme La transmission du paludisme est une réalité en milieu urbain, mais elle est nettement

plus faible que celle des zones rurales. En plus, selon des études exécutées dans les grandes

villes situées en zones tropicales africaines, il y a une diminution de la transmission et des

indices parasitaires de la périphérie vers le centre des villes [35, 40, 41].

En 1999, Razafindrakoto [42] a rapporté que, selon les résultats obtenus au laboratoire

d’analyses médicales du CHU d’Androva, dans la ville de Mahajanga, la fréquence des cas de

paludisme confirmés était élevée durant la période sèche au mois de mai, moi de septembre,

moi d’octobre avec un pic au mois de juillet. Cette situation parait paradoxale car c’est plutôt

la période de pluie qui est favorable à la transmission du paludisme. Mais l’auteur n’a pas

fourni des informations sur les lieux de résidence des patients. Les cas de paludisme détectés

à Mahajanga sont en partie associés à des parasites introduits ou sont des cas qui dérivent de

ces premiers (mais il manquait des preuves scientifiques avec des études précises).

Nos résultats apportent les premiers éclairages sur cette situation. Nous avons

démontré que la transmission du paludisme était permanente car 14 patients impaludés

détectés ont rapporté qu’ils n’ont pas effectué de déplacement en dehors de la ville de

Mahajanga (Tableau 8). Ces 14 cas peuvent être considérés comme paludismes

43

autochtones (12 cas positifs en dépistages passifs et 2 cas positifs en dépistages actifs). En

générale, les malades habitaient dans les quartiers bas et quartiers périphériques où l’on

trouve en permanence des gîtes favorables au développement du vecteur. Il est certain que les

anophèles – Anopheles funestus et Anopheles gambiae [43-45], sont présents toute l’année à

Mahajanga car les conditions climatiques y sont favorables à leur développement. La présence

de vecteur local potentiel explique l’apparition de foyers sporadiques de transmission locale

dès qu’il y a des porteurs de gamétocytes au sein de la population (humaine).

III.3.2- Paludisme introduit

D’après nos résultats, sur 28 patients impaludés, 14 cas étaient des cas de paludismes

introduits (8 cas positifs en dépistages passifs et 6 cas positif en dépistages actifs). Ils ont fait

des séjours en dehors de la ville de Mahajanga dans des régions impaludées, infectés au cours

de ce déplacement ; et se trouvent malades ou porteurs asymptomatiques à leur retour. Ces

patients ont introduit des parasites de l’extérieur vers l’intérieur de la ville et sont à l’origine

des transmissions autochtones in situ. De cette observation, on peut poser une réflexion sur la

nécessité d’être vigilant et surtout de limiter la dissémination des souches de parasites

introduits.

A Mahajanga, la population ne se rend pas forcement compte du risque de contracter

le paludisme en cas de séjour dans les zones rurales voisines ou ailleurs (la où la transmission

est plus forte). Aussi, le personnel médical souvent submergé par un nombre important de

consultants par jours n’ont pas ou ont perdu l’habitude de demander aux patients vus en

consultation s’ils ont effectué des déplacements hors de leur ville de résidence ou non, s’ils

habitent la ville ou non.

La lutte contre le paludisme est l’affaire de tous. Et les cas de paludisme introduit ne

sont pas sans risque car le niveau de résistance des parasites du paludisme aux médicaments

communément utilisés n’est pas comparable d’une zone à une autre ou d’un pays à un autre.

Si les parasites prélevés à Mahajanga en 2001 ont été sensibles à la chloroquine et à la

pyriméthamine selon des études de phénotypage et de génotypage [37, 46], des parasites

résistant à la chloroquine, porteur du gène pfcrt muté, ont été retrouvé à Andapa et à

Tsiroanomandidy (3,3%) [47] et la situation est très

44

alarmante aux Comores où la résistance à la chloroquine et à la pyriméthamine est très élevée

[48].

Nous devons apprendre des expériences d’autres pays. Il existe un grand risque de

dissémination des parasites introduits ou importés dans la ville en cas d’absence de diagnostic

adéquat du paludisme et de prise en charge précoce. L’Europe connaît des cas de paludisme

dits d’importation. Les cas de paludisme importés sont bien documentés dans les pays

industriels (France, Italie, Allemagne, USA). La mortalité est estimée à 300 cas par an en

Europe dont 30 à 50 ans en France pour 5000 cas de paludisme [49 ; 50]. Etant donné que le

paludisme est endémique à Madagascar, les cas de paludisme importés peuvent passer

inaperçus. Alors que le développement des échanges internationaux à Madagascar augmente

le risque d’importation des parasites du paludisme potentiellement résistants. Andriamisolo,

on a mis en évidence un cas de paludisme importé à Madagascar [50]. Les régions côtières

malgaches sont à la fois des zones de circulation importante de chloroquine et les voies de

pénétration à Madagascar des souches parasitaires provenant d’Afrique et d’Asie ainsi que

des îles voisines (l’îles des Comores, les Mascareignes). Ainsi, les cas de paludisme introduits

ou importés seraient à l’origine de l’extension de la chimiorésistance s’ils ne sont pas

contrôlés (figure 12).

45

Figure 12 : Schématisation du devenir des parasites du paludisme introduit ou importé

Les croix montrent des traitements efficaces permettant de supprimer les parasites. Les

flèches noires et flèches bleues indiquent soit l’introduction/importation des parasites, soit

leur multiplication s’ils ne sont pas éliminés avec des traitements efficaces dans un

environnement avec anophélisme.

46

SUGGESTION

Suggestion

Le paludisme demeure un problème de santé publique à Madagascar. D’après notre

étude, nous apportons ici quelques recommandations et des suggestions dans le cadre de

perspectives de contrôle du paludisme en milieu urbain, comme dans la ville de Mahajanga.

• Concernant le paludisme autochtone

S’il est utopique de songer à éradiquer le paludisme en moins de vingt ans (voire plus)

dans les zones de forte transmission comme dans les zones rurales de Madagascar (bien que la

transmission du paludisme à Madagascar est affectée par une variation saisonnière très

marquée quel que soit l’endroit), il est techniquement possible de faire des villes de zone sans

paludisme (autochtone) ou au moins de zone à faible risque de paludisme. Sachant que la

transmission des parasites responsables du paludisme d’un homme à un autre se fait par

l’intermédiaire de l’anophèle, il est recommandé à la population de la ville de Mahajanga

d’utiliser des moustiquaires imprégnées d’insecticide conformément à la politique nationale

de lutte contre le paludisme à Madagascar qui a été révisée en décembre 2005.[53]

Actuellement, on privilégie les associations médicamenteuses à base de dérivé

d’artémisinine pour la prise en charge du paludisme à Madagascar [53]. Ces médicaments ont

l’avantage d’être gamétocytocides en plus de leur action schizontocide [51]. Traiter les

malades atteints du paludisme avec les médicaments contenants des dérivés d’artémisinine

dans une ville comme Mahajanga permet alors d’interrompre la chaîne de transmission des

parasites. Pour ce faire, il ne suffit pas traiter les malades vus en consultation, mais il faut

aussi examiner les personnes dans l’entourage des impaludés et traiter aussi ceux qui sont

infectés par Plasmodium quelle que soit l’espèce à l’origine de l’infection.

La pérennisation et la généralisation de ce genre d’approche avec la participation des

centres de santé publiques, privés et confessionnels sont les conditions sine qua none pour

réussir.

47

• A propos du paludisme introduit

Une ville portuaire comme Mahajanga est exposé en permanence au risque d’invasion

des parasites résistants. Ainsi, toujours dans l’optique de faire d’une ville zone sans paludisme

(autochtone) ou au moins de zone à faible risque de paludisme, chaque cas de paludisme doit

être traité avec un médicament contenant les dérivés d’artémisinine (artesunate + amodiaquine

selon la nouvelle politique [53] ) car ces médicaments sont efficaces même contre des souches

résistant à la chloroquine ou aux autres antipaludiques utilisés au cours des cinquante

dernières [52].

Dans tous les cas, le diagnostic du paludisme ainsi que le traitement doivent être

précoces et adéquats, sans avoir oublié la chimioprévention chez la femme enceinte et aux

luttes antivectorielles du paludisme (assainissement de l’environnement, drainage de canal,

utilisation des produits insecticides).

Il faut informer et éduquer les femmes enceintes, les femmes en âge de procréer ainsi

que toute la population sur la réalité, le traitement, la chimioprophylaxie et la lutte contre les

vecteurs du paludisme.

48

CONCLUSION

Conclusion

A Madagascar, la santé constitue l’un des cinq secteurs prioritaires retenus dans le

Document de Stratégie pour la Réduction de la Pauvreté (DSRP) et l’une des priorités de la

Politique Générale de l’Etat 2006. Le gouvernement malgache met en œuvre une politique

nationale de lutte contre le paludisme sachant que cette maladie demeure un problème de

santé publique à Madagascar. Beaucoup restent encore à faire.

La nouvelle politique de lutte contre le paludisme à Madagascar révisée a été publiée

en Décembre 2005 mais n’est pas encore appliquée dans tout le pays. Il y a encore des

médecins dans les centres de santé qui ignorent le contenu de cette nouvelle politique, et il y a

même ceux qui n’ont jamais entendu parler des traitements combinés à base de dérivés

d’artémisinine.

Un paludologue malgache a mentionné que «l’amélioration de la lutte contre le

paludisme améliorera la lute contre les autres pathologies dont les premiers signes

comprennent la fièvre». Cette lutte est un processus de longue haleine. L’approche

innovatrice proposée pour contrôler le paludisme en milieu urbain, en s’inspirant de notre

modeste contribution lors de cette étude faite à Mahajanga, n’est qu’une petite partie de ce

que l’on doit réaliser à Madagascar.

Pour lutter contre le paludisme, il ne sert à rien de faire semblant. Seules des

approches plus incisives permettront de réduire la morbidité et la mortalité associée au

paludisme. Sans se mentir et sans mentir à la population, il est impératif d’aller jusqu’au bout

et les activités doivent être exécutées à temps (en fonction des saisons).

Il est temps d’agir maintenant car les co-infections paludisme plus SIDA ou paludisme

plus arbovirose hémorragique ou paludisme plus autres maladies émergentes seront encore

plus compliquées à combattre. Chaque acteur a la contrainte de résultats.

Il est important de retenir que toute fièvre doit être considéré a priori comme un

paludisme jusqu’à preuve du contraire. L’idéal est de confirmer par un diagnostic

49

biologique puis traiter. Le rôle du traitement dans la lutte contre le paludisme n’est

plus à démontrer. Chez l'homme, il faut différencier "paludisme infection" et "paludisme

maladie". Le "paludisme infection" se traduit par le portage asymptomatique de parasites :

ainsi, en zone de transmission intense, la quasi totalité des individus est porteur de

Plasmodium. Dans les villes, la transmission est faible. Il ne faut pas hésiter à traiter les

patients dès que le paludisme est diagnostiqué, avec ou sans signe clinique. Il faut mettre en

place un système permettant de faire une pulvérisation intra-domiciliaire d’insecticide chez

les patients impaludés et aussi de faire un dépistage actif dans leur entourage comme nous

l’avons expérimenté dans notre étude. Quand ces actions sont menées notamment avant la

saison de pluie, on élimine déjà des foyers potentiels qui peuvent être à l’origine d’une

accélération de transmissions autochtones ; et la rémanence des insecticides protégera les

habitats traités au moins pour 6 mois.

Les villes deviendront ainsi des zones de faible risque de paludisme. Ce qui attirera

entre autres les touristes et ce sera aussi le point de départ pour le pari « faire reculer le

paludisme » en ce début du 21ème siècle.

Nous reconnaissons que ces interventions spécifiques nécessitent des financements

adaptés pour notre système de santé national ; un accès aux outils de diagnostic dans les

centres de santé ; un changement de comportement des malades (ils doivent venir en

consultation médicale) ; un changement d’attitude du personnel de la santé (fièvre n’est pas

du paludisme, comme on l’a vu avec l’épidémie d’arbovirose i.e. dengue et chikungunya

récemment) ; et une meilleure adaptation de la nouvelle politique de traitement adopté (traiter

avec des médicaments à base d’artémisinine les malades et aussi les porteurs de parasites dans

leurs entourages).

50

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DOCUMENT CONSULTE

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Annexe : Extrait de la nouvelle politique de lutte contre le paludisme à Madagascar (version

Décembre 2005)

3. Stratégies de lutte contre le paludisme

3.1 Stratégies techniques

Les principaux axes stratégiques à suivre sont celles reconnues mondialement

efficaces dans la lutte contre le paludisme, notamment :

3.1.1 Prise en charge correcte des cas de paludisme

La prise en charge correcte et rapide des cas avec des médicaments antipaludiques

efficaces réduit la durée de la maladie et prévient l’évolution vers la gravité et la mort.

Les composantes de la prise en charge des cas de paludisme sont :

- le diagnostic rapide par un diagnostic biologique : RDT ou microscopie,

- le traitement correct avec un médicament antipaludique efficace, la

combinaison artésunate – amodiaquine

- Les conseils aux malades

- la référence des cas graves au niveau supérieur

Dans les zones à paludisme stable des côtes et aux confins des HTC, l’approche

prioritaire adoptée est la prise en charge à domicile (PECADOM) ; la prise en charge dans les

formations sanitaires sera l’approche complémentaire. La chloroquine sera utilisée durant la

phase de transition jusqu'à la mise en place des traitements combinés à base d’artémisinine.

Sur les HTC, dans les zones protégées par la lutte antivectorielle et à forte densité de

formations sanitaires, le programme se concentre sur les soins/prise en charge dans les

formations sanitaires comme approche prioritaire.

Les modalités d’application des différentes composantes de la prise en charge, à

savoir, le diagnostic, le traitement, les conseils et la référence sont précisés dans les guides

techniques.

« Dans les zones à paludisme stable des côtes, l’approche prioritaire adoptée est la

prise en charge à domicile». Réunion des ONG et du comité de santé recevant les directives

nationales sur la PECADOM

3.1.2 Prévention du paludisme

Promotion de l’utilisation des Moustiquaires imprégnées d’insecticides

Cette stratégie représente les mesures de protection individuelle et collective.

L’utilisation de moustiquaires imprégnées de pyréthrinoide de synthèse est fortement

recommandée ; la priorité est donnée aux groupes biologiquement vulnérables tels que les

femmes enceintes, les enfants de moins de 5 ans vivant dans les zones endémiques.

« Afin d’assurer l’atteinte des objectifs d’Abuja, le programme recommande

l’accélération de la couverture en maximisant les opportunités de distribution des MID pour

les groupes biologiquement vulnérables : femmes enceintes et enfants < 5 ans ».

Campagne d’aspersion intra domiciliaire d’insecticide à effet rémanent en diminuant

l’utilisation du DDT.

Comme les autres pays signataires de la Convention de Stockholm sur les Polluants

Organiques Persistants (POPs) dont le DDT, dans le cadre du Programme des Nations Unies

sur l’Environnement (PNUE), à travers le projet « Global Environnent Facility » (GEF),

Madagascar s’est engagé à réduire l’utilisation du DDT et à mettre en place une stratégie de

Lutte Intégrée contre les Vecteurs (LIV).

Chimio prophylaxie des visiteurs non immuns

L’association médicamenteuse Atovaquone (250mg) - Proguanil (100mg) est

proposée pour la prévention. D’autres possibilités sont disponibles selon les directives des

autorités sanitaires des pays d’origine des voyageurs.

3.1.3 Prévention et lutte contre le paludisme chez la femme enceinte

Le paquet d’intervention à mettre en œuvre pour lutter efficacement contre le

paludisme chez la femme enceinte comporte :

- Le traitement préventif intermittent par la sulfadoxine - pyriméthamine dans les zones de

transmission stable,

- L’utilisation des Moustiquaires à Imprégnation Durable,

- La prise en charge des cas de fièvre et d’anémie chez la femme enceinte.

3.1.4 Lutte contre les épidémies

Renforcement de la surveillance épidémiologique et réponse aux épidémies

Un système de pré alerte, de détection précoce et de riposte aux épidémies de

paludisme à Madagascar, fonctionne sur les hautes terres centrales et dans le sud

subdésertique.

Système de surveillance épidémiologique des zones à risque épidémique

La surveillance des données de morbidité, de mortalité, couplée systématiquement à la

surveillance des facteurs environnementaux, météorologiques (température, pluviométrie,

hydrologie) et de vulnérabilité permet de prédire, de détecter précocement et d’endiguer

d’une manière efficace et efficiente les épidémies de paludisme.

Le système de surveillance épidémiologique contribue également à l’identification des

zones susceptibles de présenter des poussées épidémiques – cibles pour la Campagne

d’Aspersion Intra Domiciliaire sur les HTC.

Les Postes Sentinelles de Surveillance Epidémiologique assurent la mise en œuvre du système

basé sur la collecte hebdomadaire des données.

Réponse rapide et contrôle des épidémies de paludisme

En cas d’épidémie, la riposte consiste à donner de l'Artemisinine-amodiaquine aux

malades. Suivant le contexte épidémique une chimiothérapie de masse peut être indiquée. Le

traitement antipaludique combiné avec les dérivés de l’artémisinine (ACT) a une puissante

action schizonticide et réduit le portage de gamétocytes permettant la rupture rapide de la

chaîne de transmission.

Dans le cas où la présence des vecteurs est confirmée, notamment en début de la

saison de transmission, une aspersion intra domiciliaire d’insecticide sera effectuée.

VELIRANO

Eto anatrehan’ireo mpampianatra ahy eto amin’ny toeram-pampianarana ambony

momba ny fahasalamana sy ireo niara-nianatra tamiko, eto anoloan’ny sarin’i

HIPPOCRATE,

Dia manome toky sy mianiana aho, amin’ny anaran’Andriamanitra Andriananahary, fa

hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana ny voninahitra sy ny fahamarianana eo am-

panatontosana ny raharaham-pitsaboana.

Ho tsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny rariny

aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho mba

hahazoana mizara min’ny karama mety ho azo.

Raha tafiditra an-tranon’olona aho, dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko, ka

tanako ho ahy samy irery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy avelako hatao

fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamorana famitan-keloka.

Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-javatra :

ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.

Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza ary tsy hahazo

mampiasa ny fahalalako hoenti-manohitra ny lalàna ny maha-olona aho na dia vozonana aza.

Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka mampita amin’ny taranany ny

fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.

Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano nataoko

Ho rakotra henatra sy ho rabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha mivadika

amin’izany.

SERMENT D’HIPPOCRATE

Nom : RAKOTOMANDIMBY Prénoms : Hilarion

Titre de thèse : Aspect épidémiologique du paludisme dans un secteur sanitaire Antanimasaja Mahajanga

Rubrique : Santé Publique Nombre de figures : 12 Nombre de pages : 50 Nombre de tableaux : 08 Nombre de références bibliographiques : 53 RESUME Du 9 Septembre au 26 Novembre 2003, nous avons entrepris une étude prospective pour

détecter l’existence de transmission autochtone dans la ville de Mahajanga durant la période

sèche, afin de proposer une stratégie de lutte adaptée permettant de ramener le risque de

transmission autochtone des parasites du paludisme au niveau zéro en milieu urbain à

Madagascar. Il s’agit d’une étude portant sur le diagnostic biologique du paludisme parmi les

patients vus dans un centre de santé urbain (VIM Antanimasaja) ; et la détection des

infections palustres dans les entourages des patients impaludés qui habitaient dans la ville de

Mahajanga. Sur les 136 patients examinés, 28 (20,5%) ont été impaludés (19/107 en

consultation externe ; 1/6 en consultation prénatale ; 8/23 dans l’entourage des patients

impaludés vus en consultation externe). Quatorze patients impaludés ont rapporté des

déplacements en dehors de la ville. Ce sont des cas de paludismes introduits. Les quatorze

restant n’ont pas effectués des déplacements. Ce sont des cas de paludisme autochtones

Compte tenu de nos résultats, dans les villes, nous préconisons (1) de traiter les patients dès

que le paludisme est diagnostiqué, avec ou sans signe clinique tel que nous l’avons

expérimenté dans notre étude et (2) de mettre en place un système permettant de faire une

pulvérisation intra-domiciliaire d’insecticide chez les patients impaludés. Les villes

deviendront ainsi des zones de faible risque de paludisme. Ce qui attirera entre autres les

touristes et ce sera aussi le point de départ pour le pari « faire reculer le paludisme » en ce

début du 21ème siècle.

Mots-clé : Paludisme urbain, traitement, moustiquaire, lutte antipaludique, diagnostic, Mahajanga, Madagascar Adresse de l’auteur : lot 4 B 1 – Antanimasaja Mahajanga (401)

aspect epidemiologique du paludisme dans un secteur

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