20 a, rue Sainte Marguerite – 67000 STRASBOURG Tél. : 03 88 21 70 45 – Fax : 03 88 21 70 49 ifsi@ghsv.org – www.ifsi.ghsv.org - SIRET : 438 420 887 00129 – APE : 8542Z – FINESS : 67 078 468 5

Pièces à fournir Pour la constitution du dossier d’inscription à la Formation en Soins Infirmiers

Pour les médecins et étudiants en médecine dispensés de scolarité. Arrété du 31/07/09 – articles 34 -35

Dossier à rapporter complet au plus tard le 11 juillet 2018 accompagné des règlements suivants :

184 € en règlement des droits d’inscription. Par chèque à l’ordre du Groupe Hospitalier Saint Vincent.

150 € en règlement des frais de gestion. Par chèque à l’ordre du Groupe Hospitalier Saint Vincent.

100 € en règlement de l’achat d’un ouvrage obligatoire + tenues. Par chèque à l’ordre de l’AESIS.

3000 € en règlement des frais de formation en cas de prise en charge personnelle (Par chèque à l’ordre du Groupe Hospitalier Saint Vincent).

En cas de prise en charge par l’employeur ou un OPCA (Organisme Paritaire Collecteur Agréé), Merci de joindre à ce dossier un justificatif de la structure qui prendra en charge votre formation.

Ce dossier est composé de deux parties : 1° - dossier Administratif et 2° - dossier Médical.

1° DOSSIER ADMINISTRATIF

Pour constituer la partie administrative du dossier, merci de nous faire parvenir les pièces suivantes :

La fiche de renseignements administratifs (document REF 1) avec photo collée par vos soins.

1 photo récente d'identité (en plus de celle collée sur la fiche de renseignements administratifs) de taille standard : 3,5 cm X 4,5 cm environ avec nom et prénom au verso.

Une lettre de motivation manuscrite à presenter lors de l’entretien du 28 mai 2018. .

Un CV témoignant d’une expérience dans le domaine sanitaire et/ou médico-social et particulièrement en France à presenter lors de l’entretien du 28 mai 2018.

Copie(s) de(s) diplôme(s) traduits par un traducteur agréé sur le territoire français.

Copie d’une pièce d’identité recto-verso lisible portant la mention : « certifiée conforme à l’original » datée et signée par le titulaire (carte nationale d’identité, passeport).

Copie du titre de séjour, le cas échéant, lisible portant la mention : « certifiée conforme à l’original » datée et signée par le titulaire.

Copie de l’attestation carte vitale précisant votre couverture sociale.

Une attestation d’assurance stipulant la souscription d’un contrat d’assurance en responsabilité civile personnelle couvrant, au minimum, les risques suivants :

- accidents corporels causés aux tiers - accidents matériels causés aux tiers - dommages immatériels.

Un R.I.B

SUITE AU VERSO

20 a, rue Sainte Marguerite – 67000 STRASBOURG Tél. : 03 88 21 70 45 – Fax : 03 88 21 70 49 ifsi@ghsv.org – www.ifsi.ghsv.org - SIRET : 438 420 887 00129 – APE : 8542Z – FINESS : 67 078 468 5

2° DOSSIER MEDICAL Pour constituer la partie médicale du dossier, veuillez nous faire parvenir les pièces suivantes (article 44 de l’arrêté du 21 avril 2007 modifié relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux) :

Le document REF 2, intitulé « Prévention des risques liés à la formation et à l’exercice soignant », imprimé ci-joint.

Un certificat établi par un médecin agréé

Ce document daté et signé doit être établi sur le papier à entête du médecin et doit obligatoirement comporter la mention suivante : « l’étudiant ne présente pas de contre-indication physique et psychologique à l’exercice de la profession d’infirmier »

Un certificat médical de vaccinations conforme à la règlementation en vigueur fixant les conditions d’immunisation des professionnels de santé en France, à faire renseigner par votre médecin traitant ou le médecin agréé délivrant le certificat médical cité ci-dessus. (document REF 3 ci-joint).

Cette Formation vous intéresse ?

Merci de bien vouloir prendre contact auprès de Mme Agnès THOMAS

Assistante de direction qui vous donnera une heure de rendez-vous

pour le lundi 28 mai 2018.

03 88 21 79 00

a.thomas@ghsv.org

Date limite d’inscription: Mercredi 16 mai 2018

Merci de vous munir lors de l’entretien d’un C.V témoignant d’une expérience dans le domaine sanitaire et ou médico-social

ainsi que d’une lettre de motivation.

REF 1 20 a, rue Sainte Marguerite – 67000 STRASBOURG Tél. : 03 88 21 70 45 – Fax : 03 88 21 70 49 ifsi@ghsv.org – www.ifsi.ghsv.org - SIRET : 438 420 887 00129 – APE : 8542Z – FINESS : 67 078 468 5

Photo

à coller

ici

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS

FORMATION EN SOINS INFIRMIERS

PROMOTION Médecins étrangers et Etudiants en médecine

ETAT CIVIL :

Nom de famille : _______________________________________ Nom d’usage : ________________________________________

Prénom : _____________________________________________ Sexe (F/M) : ______ Date de naissance : __________________

Lieu de naissance : __________________________________ Département : _________ Nationalité : ______________________

Téléphone portable : ___________________________ Courriel : ____________________________________________________

Téléphone fixe : ______________________________ N°de Sécurité Sociale: __________________________________________

(15 chiffres)

Situation familiale : Célibataire Marié(e) Pacs Concubinage Divorcé(e) Séparé(e)

Nom et prénom du conjoint : __________________________________________________________________________________

Nombre d’enfants : ___________ Age des enfants : _______________________________________________________________

RESIDENCE PENDANT LES ETUDES :

Adresse : __________________________________________________________________________________________________

Code postal : ________________ Ville : ________________________________________________________________________

AUTRE RESIDENCE : (des parents par exemple)

Adresse : __________________________________________________________________________________________________

Code postal : ________________ Ville : ________________________________________________________________________

Téléphone fixe : _____________________________________

PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE

Lien de l’étudiant(e) avec la personne : ___________________________________________________________________________

Nom –Prénom : _____________________________________________________________________________________________

Adresse : __________________________________________________________________________________________________

Code postal : _______________________________________ Ville : _________________________________________________

Téléphone fixe : _____________________________________ Téléphone portable : ______________________________________

ETUDES

Niveau Scolaire Nom de l'Etablissement Date début Date de fin Diplômes obtenus

Année d’obtention

Merci d’indiquer le diplôme le plus élevé obtenu

REF 1 20 a, rue Sainte Marguerite – 67000 STRASBOURG Tél. : 03 88 21 70 45 – Fax : 03 88 21 70 49 ifsi@ghsv.org – www.ifsi.ghsv.org - SIRET : 438 420 887 00129 – APE : 8542Z – FINESS : 67 078 468 5

ACTIVITES PROFESSIONNELLES ANTERIEURES

Employeur

et adresse de l’établissement Fonction

Contrat

Type

(CDD/CDI/…)

Date

début

Date

fin Motif de fin

QUELLE EST VOTRE SITUATION AVANT L'ENTREE EN FORMATION

Demandeur

d’emploi non

démissionnaire

Pièces à joindre :

- attestation d’inscription à Pôle Emploi (précisant la date d’inscription en tant que demandeur

d’emploi, le numéro d’identifiant Pôle Emploi et l’adresse de l’Antenne Pôle Emploi de

rattachement)

- copie du dernier contrat de travail (fin CDD) ou du formulaire d’homologation de rupture

conventionnelle (rupture d’un CDI)

Salarié

(Si vous êtes

toujours sous

contrat avec votre

employeur)

Nom de l’établissement :

Adresse de l’établissement :

Congé Individuel de Formation ou Congé de Formation Professionnelle

Formation continue (plan de formation)

Promotion professionnelle hospitalière

Autre, précisez : _________________________________________________________

Salarié démissionnaire, en disponibilité, en congé sabbatique ou en congé parental

PRISE EN CHARGE DE LA FORMATION

- tarif individuel : 3000 €.

Prise en charge employeur ou OPCA : OUI NON (rayer la mention inutile)

Joindre un justificatif de prise en charge.

Prise en charge personnelle : 3000 € OUI NON (rayer la mantion inutile)

Joindre deux chèques de 150 € et 184 € au dossier d’inscription.

Un troisième chèque de 100 € à l’ordre de l’AESIS sera à joindre le jour de la rentrée

Je soussigné(e) certifie l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus.

Date : Signature :

REF 2 20 a, rue Sainte Marguerite – 67000 STRASBOURG Tél. : 03 88 21 70 45 – Fax : 03 88 21 70 49 ifsi@ghsv.org – www.ifsi.ghsv.org - SIRET : 438 420 887 00129 – APE : 8542Z – FINESS : 67 078 468 5

Prévention des risques liés à la formation et à l’exercice soignant

Je soussigné(e) : Madame * ______________________________________________ Monsieur * Etudiant(e) à l’Institut de Formation en Soins Infirmiers Saint Vincent, - Déclare avoir été averti(e) que la formation infirmière comporte des risques, entre autres de

contamination et d’infection, et en être conscient(e). - M'engage à prendre toutes les mesures nécessaires pour les prévenir, en application des

enseignements reçus et des mesures universelles de prévention des accidents. En outre la Direction de l’Institut de Formation en Soins Infirmiers, ainsi que le médecin désigné par celle-ci prendra toute décision médicale ou chirurgicale en cas d’urgence. Fait à _________________________ le ________________________

Signature

* Rayer les mentions inutiles

REF 3

REF 3

I.F.S.I Saint Vincent

20a, rue Sainte Marguerite FORMATION INFIRMIERE 67000 Strasbourg

CERTIFICAT MEDICAL DE VACCINATION 1. Conformément à :

- Article 44 de l’arrêté du 21 avril 2007 relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux pour la formation infirmière.

- Article 13 de l’arrêté du 22 octobre 2005 relatif au diplôme d’Etat d’aide-soignant pour la formation aide-soignante

« L'admission définitive dans un institut de formation préparant à l'un des diplômes visés à l'article 1er du présent arrêté est subordonnée : a) A la production, au plus tard le premier jour de la rentrée, d'un certificat établi par un médecin agréé attestant que l'étudiant ne présente pas de contre-indication physique et psychologique à l'exercice de la profession ; b) A la production, au plus tard le jour de la première entrée en stage, d'un certificat médical de vaccination conforme à la réglementation en vigueur fixant les conditions d'immunisation des professionnels de santé en France »

2. Article L3111-4 du code de santé publique « Tout élève ou étudiant d’un établissement préparant à l’exercice des professions médicales et des autres professions de santé (…) qui est soumis à l’obligation d’effectuer une part de ses études dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, doit être immunisé contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos , la poliomyélite ».

3. Arrêté du 02 août 2013 fixant les conditions d’immunisation des personnes mentionnées à l’article L.3114-4 du code de la

santé publique :

ARTICLE 2 : » Les élèves ou étudiants mentionnés à l'article 1er de l'arrêté du 6 mars 2007 susvisé sont soumis aux obligations d'immunisation mentionnées à l'article L. 3111-4 du code de la santé publique. Au moment de leur inscription dans un établissement d'enseignement et, au plus tard, avant de commencer leurs stages dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, ils apportent la preuve qu'ils satisfont aux obligations d'immunisation mentionnées à l'article L.3111-4. A défaut, ils ne peuvent effectuer leurs stages. » ARTICLE 3 : « La preuve de l'immunisation contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite (…) est apportée par la présentation d'une attestation médicale de vaccination précisant la dénomination des spécialités vaccinales utilisées, les numéros de lots ainsi que les doses et les dates des injections. La preuve de l'immunisation contre l'hépatite B est apportée par la présentation d'une attestation médicale établie dans les conditions définies en annexes I et II du présent arrêté. »

ANNEXE 1 : CONDITIONS D'IMMUNISATION CONTRE L'HÉPATITE B « Les personnes (…) sont considérées comme immunisées contre l'hépatite B si elles produisent une attestation médicale comportant un résultat, même ancien, indiquant la présence, dans le sérum, d'anticorps anti-HBs à une concentration supérieure à 100UI/l. Si les personnes (…) ne présentent pas le résultat mentionné, il est effectué un dosage des anticorps anti-HBc et des anticorps anti-HBs en vue de la délivrance d'une attestation médicale attestant ou non de l'immunisation contre l'hépatite

- Les anticorps anti-HBc ne sont pas détectables dans le sérum. - Et la vaccination a été menée à son terme selon le schéma en vigueur dans le calendrier vaccinal. - Et le taux d'anticorps anti-HBs dans le sérum est supérieur ou égal à 10 UI/l :

La personne est considérée comme définitivement protégée contre l'hépatite B. Il n'y a pas lieu de réaliser de dosage sérologique ultérieur ni d'injection vaccinale supplémentaire. » 4. Article R3112-1 du code de la santé publique « Sont soumis à la vaccination obligatoire par le vaccin antituberculeux BCG (…) les personnes qui sont inscrites dans les écoles et établissement préparant aux professions de caractère sanitaire ou social : (…) Aides-soignants, Infirmiers et infirmières. » 5. Article R4626-23 modifié par DECRET n°2015-1588 du 4 décembre 2015 – art. 25 « Le médecin du travail prévoit les examens complémentaires adaptés en fonction des antécédents de la personne, du poste qui sera occupé et dans une démarche de prévention des maladies infectieuses transmissibles. »

REF 3

CERTIFICAT MEDICAL DE VACCINATION

Nom et Prénom de l’élève :

Adresse mail :

Date de Naissance :

____/_____/_____

Etat des VACCINATIONS OBLIGATOIRES pour l’admission en formation infirmière ou aide-soignante :

Nom et Date du dernier rappel

Diphtérie

Tétanos

Poliomyélite

BCG – Vaccin antituberculeux

Date d’administration Nom du vaccin

TUBERTEST de moins de 3 mois

(si négatif, ne PAS revacciner)

Date de réalisation Taille de l’induration en mm Présence de phlyctènes

□OUI □NON

Vaccination Hépatite B

Primovaccination

Nom du vaccin Date Rappels

(si nécessaire)

Nom du vaccin Date

1ère injection 1er rappel

2ème injection 2ème rappel

3ème injection 3ème rappel

Sérologie hépatite B

Date Résultat

Anticorps anti-HbS

Anticorps anti-HbC

Vaccinations FORTEMENT RECOMMANDEES pour les professionnels de santé :

Rougeole Oreillon Rubéole 1ere injection Valence Coqueluche

Date/Nom Date/Nom

Rougeole Oreillon Rubéole 2ème injection Vaccination anti-méningococique C

Date/Nom Date/Nom

Observations diverses du médecin : Cachet avec nom, adresse et signature du médecin : Fait à :______________________ le : _____________

REF 3

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