Approches territoriales et inégalités: comment sont-elles liées et de quelles inégalités parle-t-on?

Carole Clavier

Post-doctorante, Chaire Approches communautaires et inégalités de santé, GRIS-Université de Montréal

3ème colloque international des programmes locaux et régionaux de santé, Mons 2008

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Introduction

Rhétorique de la proximité: Dans les discours politiques Dans les politiques locales de santé Efficacité, adaptation des politiques et

réduction des inégalités Quelles inégalités? Quels effets de

l’approche territoriale? Le cas des politiques territoriales de santé

dans un comté danois et une région française

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Méthode

Comparaison Intérêt: rechercher des explications aux liens entre

approches territoriales et inégalités en dehors du système de santé

Dynamisme des politiques territoriales de santé: Nord Pas-de-Calais (France) et Jutland du Nord (Danemark)

Entretiens semi-directifs Coordonnateurs des politiques/programmes de santé:

régions/comtés, départements et villes Ministères, instituts de santé, associations

professionnelles, de collectivités locales, de santé Elus locaux

Analyse de la littérature grise et professionnelle

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Résultats (1). Priorités des politiques territoriales de santé: la place des inégalités sociales et territoriales de santé

Objectifs généraux • allongement de l’espérance de vie,• réduction des inégalités sociales de santé

Constats: • surmortalité évitable, • espérance de vie à la naissance plus faible,• inadéquation de l’offre de soins et services aux

besoins, etc. Inégalités exprimées par l’écart à la

moyenne nationale et par rapport à la distribution sociale des problèmes de santé

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Résultats (2). Proximité et inégalités

Les ressorts techniques et politiques de la proximité Adaptation des priorités et stratégies d’action

aux problèmes locaux Respecter les configurations locales

d’acteurs et leurs modes d’interaction• Avantages « techniques » de la territorialisation

Favoriser la participation et l’adhésion de la population

• Démocratisation des politiques territoriales de santé

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Résultats (3). Inégalités territoriales et engagement politique

La comparaison entre les territoires, un moteur du développement de politiques territoriales de santé? En France, un facteur d’intéressement des élus

locaux• Agrégation de données à l’échelle du territoire de

référence• Représentations cartographiques

Limites: Comparaison avec le Danemark:

• Intérêt pour les inégalités et appartenance partisane (partis socialiste et social-démocrate)

En France: le souci de l’égalité républicaine et le rappel des responsabilités de l’Etat

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Résultats (4). Les effets ambivalents de l’approche territoriale

Risque d’accroissement d’autres inégalités Identification de problèmes, populations ou territoires

prioritaires aux dépens d’autres problèmes, populations ou territoires

Mobilisation des intervenants locaux ≠ selon les territoires Antériorité des mobilisations

• Politique de la ville et constitution de réseaux en Nord Pas-de-Calais

• Opportunité politique: le « marché de la santé » en 1990 dans Jutland du Nord

L’envers de la proximité Risques du clientélisme ou du localisme

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Discussion

L’approche territoriale n’est pas en soi un facteur de réduction des inégalités Arguments en faveur des approches territoriales sont

labiles Effets varient selon les inégalités considérées Effectivité dépend de facteurs liés à la santé:

• La mobilisation des acteurs locaux et de la population, la prise en compte des modes d’organisation des acteurs et des services, l’adaptation aux problèmes locaux

Mais aussi du contexte politique et institutionnel• Intérêts des acteurs en présence, • règles de la compétition politique

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Conclusion

Quelles leçons en tirer?L’approche territoriale permet d’attirer

l’attention sur certaines inégalités• entre territoires, entre groupes sociaux,

d’accès aux services, etc.Anticiper les effets sur les inégalités –

et identifier ces inégalitésMesures pour compenser les risques

d’accroissement d’autres inégalités

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