application des recommandations de la haute autorite de...
TRANSCRIPT
APPLICATION DES RECOMMANDATIONS
DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE POUR LA
PRESCRIPTION DES RADIOGRAPHIES THORACIQUES
AU SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES
Tiphaine Cassan, Dr Romain Vialle, Pr Jean-Pierre Tasu,
service imagerie médicale CHU Poitiers
INTRODUCTION
La radiographie thoracique (RT) est l’acte radiologique standard le plus réalisé :
Elle représente 13 millions de cotation et 29,8% des actes radiologiques diagnostics
Devant le coût global, l’UNCAM (Union National de la Caisse d’Assurance
maladie) a demandé à la HAS de publier de nouvelles recommandations afin de
redéfinir les indications et non-indications des RT.
La discussion à terme serai le déremboursement des actes prescrits hors
recommandation
Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire, Institut de Veille Sanitaire. Exposition de la population française aux rayonnemen ts
ionisants liée aux actes de diagnostic médical en 2007. p. 105.
OBJECTIFS
PRINCIPAL
• Evaluer l’application actuelle des recommandations HAS dans la
prescription des radiographies thoraciques (RT) au Service d’Accueil des
Urgences, de manière rétrospective
SECONDAIRES
• Situation recommandée : évaluation de la pertinence de la prescription
• Situation non recommandée :
- Est ce par méconnaissance des indications?
- Sont elles prescrites dans des situations pour lesquelles elles
présenteraient un intérêt dans la prise en charge du patient ?
MATERIELS ET METHODES
Etude rétrospective :
• 2 populations étudiées séparément : adulte / enfant
- Enfant: 0 à 14 ans
- Adultes: 15 ans et plus
• Inclusion sur 4 mois de l’année 2011 correspondant à des périodes
saisonnières différentes : Janvier, Avril, Juillet, Octobre
- 201 dossiers d’adultes par mois ont été randomisés
- tous les enfants des mois d’Avril, Juillet et Octobre ont été inclus, 80 enfants du
mois de Janvier ont été randomisé afin d’obtenir des groupes homogènes.
Les critères d’inclusion étaient :
• patient ayant consulté en externe au SAU,
• réalisation d’au moins une radiographie pulmonaire dans le SAU
• dossier médical informatisé accessible mentionnant le motif d’entrée, le motif de
prescription du cliché, son analyse par l’urgentiste, les autres examens complémentaires
prescrits et la conclusion diagnostique.
Les critères d’exclusion étaient :
• patient hospitalisé ayant eu une RT aux urgences radiologiques (soir, week-end et jours
fériés) sans dossier de consultation corrélé au SAU,
• absence de radiographie thoracique retrouvée dans le dossier informatique,
• dossier médical incomplet ne permettant pas d’évaluer l’indication du cliché.
MATERIELS ET METHODES
MATERIELS ET METHODES
Relecture du dossier des urgences : 9 critères ont été analysés
• Âge
• sexe
• mois de réalisation de la RT
• nature de l’indication
• relecture par un radiologue le cas échéant
• prise en charge clinique
• devenir du patient (hospitalisation, externe, bloc opératoire)
• autres examens d’imagerie réalisée
• dose délivrée
Données confrontées aux recommandations HAS 2009
La RT était alors classée en « recommandée » (R) ou « non recommandée » (NR)
• Lorsqu’elle était NR , elle était confrontée au listing de non recommandation des RT de la
HAS
• Lorsqu’elle n’était dans aucun listing des recommandations HAS 2009, elle a été
confrontée à d’autres référentiels.
• La pertinence était évaluée en considérant l’impact de la RT sur la prise en charge
• Toutes les RT réalisées et « recommandées » étaient considérées comme pertinentes
MATERIELS ET METHODES
RÉSULTATS : DESCRIPTION DE LA POPULATION
• Population homogène : 53% hommes, 47% femmes,
Proportion identique en séparant adulte et enfant :
- 52% H et 48% F chez les adultes.
- 55% H, et 45% F chez les enfant
• Moyenne des âges : 64,8 ans «adulte» / 3,5 ans «enfant»
• Moyenne des doses : 280 mGy.cm2 «adulte» / 33mGy.cm2 «enfant»
1167 dossiers 1053 dossiers
698 adultes
355 enfants
114 exclus
RÉSULTATS : DESCRIPTION DE LA POPULATION
Étude séparée enfant
et adulte : différence
significative
• Application des recommandations dans population totale :
• RT recommandée 66%
• RT hors recommandation 34%
70%
56%
30%
44%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
adulte enfant
recommandé
nonrecommandé
RÉSULTATS : DESCRIPTION DE LA POPULATION
Devenir des patients
• Bloc opératoire : 3% (27) ont été opérés
33% ont bénéficié d’une RT prescrite Hors Recommandation 100% normales,
aucun n’a été récusé pour la chirurgie
• Externe : 46% (488) sont rentrés à domicile
45% des RT ont été réalisés Hors Recommandation 3% (6) étaient pathologiques
• Hospitalisation : 51% (588) ont été hospitalisés
25% (135) des RT avait été réalisée Hors Recommandation parmi elles, 88% (119)
étaient normales
RT effectuées dans le cadre des recommandations: 4 groupes d’indication :
• les situations relevant de l’urgence (32%) avec 3 sous groupes:
- les patient polypathologiques de plus de 75 ans (79%),
- les troubles cardio pulmonaire aiguë,(11%)
- les ingestions de corps étrangers (9%)
• les infections des voies respiratoires (31%) comprenant principalement les bilans de
pneumopathie (84%)
• les bilans de traumatismes (5%) et pré-opératoires (6%)
• le quatrième groupe regroupait toutes les autres indications représentées par un faible
pourcentage (patho pleurales, complications d’asthme)
RÉSULTATS : PRESCRIPTIONS RECOMMANDEES
RÉSULTATS : PRESCRIPTIONS RECOMMANDEES
N = 693 (tous âges confondus) :
• analyse des différentes indications
32%
31%
6%
5%
26%
situation d'admission auxurgences
infections voies respiratoires
pré opératoire
traumatisme
autres
Il existe une différence significative entre les indications de prescriptions
adultes et enfant :
• enfants : principalement d’infection des voies aériennes (72%).
• Dans les situations relevant de l’urgence:
- enfants: 100% représenté par l’ingestion de corps étranger contre 2% chez les adultes.
- adultes: 86% concernaient la catégorie « patients polypathologiques de plus de 75
ans » et 12% les troubles cardio pulmonaires aigus.
• 100% des bilans pré-opératoire et 92% des bilans de traumatisme ont été effectués
chez l’adulte.
RÉSULTATS : PRESCRIPTIONS RECOMMANDEES
RÉSULTATS : PRESCRIPTIONS RECOMMANDEES
• Indications des prescriptions recommandées en fonction de l’âge :
Différence
significative
18% 14%
100%
92%
72%
8% 0% 8,00%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
infections voiesrespiratoires
situations d'admission auxurgences
pré opératoire traumatisme
adulte
enfant
RÉSULTATS : PRESCRIPTIONS RECOMMANDEES
Evaluation de la pertinence clichés:
- 573 RT : réponse à question précise
- 120 RT : discordance avec le contexte clinique, tous dans la catégorie « âge >
75 ans et polypathologies »
Les motifs de consultations étaient variés et récapitulés dans le tableau ci dessous
NEUROLOGIQUES 48 (40%)
Confusion 15 (12,5%)
Malaise 14 (12%)
Chute 10 (8%)
AVC 9 (7,5%)
TRAUMATOLOGIE, FRACTURES
DES EXTREMITES
19 (16%)
DIGESTIFS 16 (13%)
UROLOGIQUES 13 (11%) AUTRES 24 (20%)
La RT n’a eu aucun un
impact sur prise en charge dans
92,5% cas.
RÉSULTATS : PRESCRIPTIONS HORS RECOMMANDATION
N = 360 (34%)
• 30% RT explicitement non recommandées par la HAS
• 70% RT aucun groupe défini par HAS, ni dans les autres recommandations ou
conférence de consensus
Principaux motifs de prescription hors recommandation
FIEVRE SANS ETIOLOGIE RETROUVÉE 48 (19%)
NEUROLOGIQUE 37 (15%)
DIGESTIF 34 (13%)
DERMATOLOGIE 22 (9%)
ORL 18 (7%)
ASTHME AIGU SIMPLE 16 (6%)
RÉSULTATS : PRESCRIPTIONS HORS RECOMMANDATION
Pertinence des clichés : évaluée en fonction de l’impact sur la prise en
charge
• 94% RT : aucun impact sur la prise en charge
• 6% RT : modification de la prise en charge
Parmi ces dernières, 72% (16/22) appartenait au sous-groupe « bilan fièvre
sans point d’appel clinique », ce qui était significativement plus important que
dans les autres sous-groupes.
Relecture des clichés des groupes « polypatholgique de plus de 75 ans »
et ceux réalisés hors recommandations
• Concordance : 92,5%
• Discordance : 7,5%
DISCUSSION
Intéressant d’étudier l’application des recommandations car nous sommes
co-responsable de la prescription
Notre étude: Série importante de la littérature
1053 RT sur 4 mois
Etude réalisée au SAU car dossier informatisé accessible , complet
JOFR. Article R1333-57- modifié par Décret n°2007-1582 du 7 novembre 2007- art.26. 2007
Hubbell FA, and al. The impact of routine admission chest x-ray films on patient care. N. Engl. J. Med. 1985
Malnick S, and al. Routine chest X-ray on hospital admission: does it contribute to diagnosis or treatment? Isr. Med. Assoc.
J. 2010
DISCUSSION : RT RECOMMANDÉE
la majorité des cas (66%) :
Nous n’avons pas retrouvé d’autres études identiques
Résultats concordants avec la littérature sur certains points
- infection des voies respiratoires
The Royal College of Radiologists. Making the best use of a department of clinical radiology. Londres: RCR; 2003
L’association Canadienne des radiologistes. Lignes directrices pour les examens d’imagerie diagnostique. 2005
- ingestion de corps étrangers
Letard.J-C.and al. Fiche de recommandations de la SFED Les corps étrangers ingérés. 2004
- bilan préopératoire
Agence Nationale, d’Evaluation et d’Accréditation en Santé. Les examens préopératoires systématiques. 1998
DISCUSSION : RT RECOMMANDÉE
Différence significative enfant/adulte :
• Pathologie pulmonaire de l’enfant : motif fréquent d’entrée et de réalisation de
RT hors recommandation
• Situation relevant de l’urgence chez l’adulte : « patient polypathologique de plus
de 75 ans », catégorie peu précise permettant d’inclure un grand nombre de
patient
- seule 1/3 se révèlent pertinente
- seule 7,5% modifient la PEC
Imprécision relative des recommandations HAS 2009 et de la « conférence de
consensus sur les personnes âgés polypathologique de plus de 75 ans »
DISCUSSION : RT HORS RECOMMANDATION
30% explicitement non recommandées par la HAS
70% ne correspondait à aucune catégorie HAS, ni autres recommandations ou conférence de consensus
Difficulté de synthétiser l’ensemble des situations d’indication d’une RT
Société française de médecine d’urgence. VIème conférence de consensus de la société francophone d’urgence médicale, prise en charge des malaises au service d’accueil des urgences. 1996
Haute Autorité ́ de Sante. Recommandation de bonne pratique Confusion aigue ̈ chez la personne âgée : prise en charge initiale de l’agitation. 2009
Haute Autorité ́ de Sante. Recommandations de bonnes pratiques professionnelles Évaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes re ́pe ́te ́es. 2009
Haute Autorité de Santé. Indications des radiographies du bassin et du thorax en cas de traumatisme. 2009
DISCUSSION : RT HORS RECOMMANDATION
6% : RT pathologiques
• 94% aucun impact sur la PEC
• Aucune situation clinique neurologique
Sagar G, Riley P, Vohrah A. Is admission chest radiography of any clinical value in acute stroke patients? Clin Radiol. 1996
Colon AJ, Franke CL, Koehler PJ. The significance of routine chest X-ray in acute stroke. Clin Neurol Neurosurg. 1999
• 72% : une seule indication : fièvre sans point appel clinique
Intérêt diagnostique de la RT dans cette catégorie
Gaeta GB, and al. Fever of unknown origin: a systematic review of the literature for 1995-2004. Nucl Med Commun. 2006
Mourad O, and al. A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch. Intern. Med. 2003
DISCUSSION : LIMITES
Données insuffisantes dans le dossier médical :
difficile de faire correspondre la variété des situations cliniques à une indication HAS,
certains dossiers ont pu être mal classés.
Difficulté d’évaluer une pratique médicale de manière rétrospective
Absence de relecture systématique des clichés
Cependant taux de discordance faible
CONCLUSION
• Recommandations HAS 2009 : majoritairement bien appliquées
• Mais :
Indications aux contours flous
Situations hors recommandations : RT parfois utile
• Intérêt d’une évaluation prospective