APCI ASSOCIATION PLAIES ET CICATRISATION D’ILLE ET VILAINE GUIDE DE BONNE PRATIQUE

POUR LA PRISE CHARGE DES PLAIES

1- LES CRITERES DE CHOIX DU PANSEMENT

• Phase de la cicatrisation • Localisation • Taille de la plaie • Aspect de la peau (péri-lésionnelle) • Importance des exsudats • Rythme des soins • Psychologie du patient

♦ Etiologie et sémiologie à prendre en cause +++++ ♦ Ne pas traiter la cause d’une plaie aboutit a à un échec de la cicatrisation

Contention-compression pour l’ulcère veineux Revascularisation pour l’ulcère artériel Mise en décharge de la plaie pour les escarres et le mal perforant

plantaire 2- LES DIFFERENTES PHASES DE CICATRISATION Phase de détersion : nécrose

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Phase de détersion : Fibrine

La phase de bourgeonnement

- Bourgeons rouges, charnus, brillants La phase d'épidermisation

- Aspect rosé, brillant dans le lit de la plaie - Aspect rose foncé plutôt en périphérie de la plaie 3 SOINS LOCAUX

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A) phase de détersion : étape obligée et temps essentiel du pansement - Détersion mécanique avec bistouri, curette, pinces à disséquer, ciseaux, douchette ou compresse sèche (frotter la plaie pour ôter la fibrine et les résidus) - Détersion auto lytique : principe du milieu humide avec les pansements dit " modernes - Détersion enzymatiques (élase) à éviter car douloureux sans preuve d’efficacité

soins souvent douloureux : il est possible de limiter la douleur en appliquant sur la plaie 30 mn avant le soin de la crème emla recouverte d’un film transparent ou de la xylocaine spray 5 % recouverte d’une compresse imbibée de xylocaine

a) présence de nécrose Détersion d'une plaque de nécrose - nettoyer au sérum physiologique - si nécrose sèche : ramollir la plaque avec un pansement type hydrogel - dés le ramollissement de la plaque de nécrose ; effectuer une détersion mécanique avec ciseaux, bistouri ou curette

⇒ Sur une plaque importante : utiliser le bistouri n°11. Débuter par le milieu de la plaque, bistouri perpendiculaire en incisant en cercle. Puis positionner le bistouri n°23 parallèlement à la plaque pour la découper (comme un rayon de soleil) en s'arrêtant à 0,5mm de la peau saine afin d'éviter les douleurs et les saignements inutiles à cette phase.

⇒ Ou utiliser des ciseaux à bout rond et faire une détersion parallèle à la plaque à

partir du centre de la plaie b) présence de fibrine

si fibrine sèche et adhérente : favoriser le ramollissement avec un hydrogel si fibrine humide : commencer la détersion mécanique (indispensable) puis utiliser

les alginates ou les hydrofibres pour favoriser la détersion autolytique décoller la fibrine avec compresse sèche en frottant énergiquement le lit de la plaie

pour stimuler la cicatrisation (moins douloureux que la détersion mécanique classique avec une efficacité intéressante)

B) phase de bourgeonnement : phase de cicatrisation dermique Maintien des pansements humides pour favoriser la migration des fibroblastes et des cellules endothéliales :

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- Protéger ++ le lit de la plaie (facteurs de cicatrisation en quantité importante) avec des soins doux - Irriguer la plaie de façon superficielle en utilisant par exemple la pipette de sérum physiologique sans oublier de nettoyer normalement la périphérie. Possibilité d’utiliser à ce stade - Alginate ou hydrofibre - Hydrocellulaire non adhésif si la peau périphérique est fragile, ou adhésif si peau périlésionnelle saine - Pansement gras : à utiliser prudemment selon les marques (risques d'arracher les bourgeons par adhésion du pansement) - Préférer les interfaces aux tulles: n'adhèrent pas car ils sont enduits de paraffine, de vaseline, ou de CMC, et les mailles sont plus larges - Si la cicatrisation ralentie : utiliser un pansement à base d’acide hyaluronique pour booster le processus de cicatrisation

Attention à l'aspect de fin du bourgeonnement, présence d'une pellicule rosée ou jaune clair pouvant se confondre avec de la fibrine. A protéger ++- Ne pas déterger

C) phase d'épidermisation : phase de cicatrisation épidermique Protéger la plaie + + car site fragile - pansement gras ou interface - hydrocellulaire - hydrocolloide extra minces 4- SPECIFICITES DE CERTAINES PLAIES

o Plaies infectées o Plaies hyperbourgeonnantes o Maux perforants plantaires o Désépidermisation (excoriation, post phlyctène découpée) o Lacération (lambeau de peau superficielle) o Aponévrotomie o Les stades 4 distaux

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1) Plaies infectées Signes cliniques : douleur, rougeur, chaleur, + ou - présence de pus, + ou - fièvre Le ralentissement important de la cicatrisation ou la modification de la couleur des bourgeons (rouge puis rouge pâle) peuvent évoquer une sur-infection…..

Faire un prélèvement bactériologique seulement quand signes cliniques présents.

La décision d’utiliser un antiseptique local se prend en terme de bénéfice- risque et seulement pour quelques jours

Lavage +++ de la plaie au sérum physiologique ou antiseptiques (quelques jours) puis détersion mécanique +++ (diminue le taux de germes)

On peut utiliser : - alginate (piégeage de germes par absorption verticale) - hydrofibre - pansement au charbon (surtout si mal odorant) - pansement à l’argent adapté au stade (familles différentes)

Pas d’antibiotique local : risque de résistance et d’allergie, pas de preuve d’efficacité

Pas de pansement occlusif type hydrocolloides

Si infection confirmée →antibiothérapie par voie générale (sur prescription) 3) Plaies hyper bourgeonnantes : - Corticotulle 48h puis pansement gras, +/- 48 h de corticotulle avant de reprendre un pansement adapté

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4) Maux perforants plantaires : plaie diabétique avec une hyperkératose et plaie sous jacente pas toujours apparente Enlever l'hyperkératose ++++ au bistouri de façon circulaire jusqu'à l'atteinte de la peau saine sans faire saigner, puis traiter comme une plaie classique (intérêt actuel du regranex) Mettre la plaie en décharge +++

Cicatrisation illusoire si absence de détersion de l’hyper kératose et appui sur la plaie

5) Désépidermisation Mettre un film transparent ou un hydrocolloide transparent (3 à 4 jours en place). Tenir compte de la peau périphérique (être en zone saine pour l'adhésif) Si il existe de multiples ulcérations sur l'épiderme : pansement gras, interface (48h en place) ou hydro cellulaire non adhésif. 6) Lacération

Si le lambeau de peau est mal vascularisé (aspect violacé) le découper puis mettre un pansement gras ou un inter face pendant 48 h ; renouvelable jusqu'à la fin de la cicatrisation

Si le lambeau de peau est sain, on rabat celui-ci sur la plaie et on ferme avec des

stéritrips + des compresses sèches. Laisser en place 6 à 8 jours. 7) Aponévrotomies - l'aspect de la plaie est fibrineux: poser un alginate ou un hydrofibre - l’aspect est bourgeonnant : hydrocellulaire ou pansement gras

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8) Moignons - pansements gras ou interface sur fermeture (points lâches) si peu exsudatif. - maintenir le moignon avec un jersey type « tubiton » pour diminuer l’œdème. - alginate ou hydrofibre si moignon ouvert, problème de suture ou si exudats +++ 9) Stades 4 distaux dans l’AOMI : soins prudents et non agressifs

- nettoyer au sérum physiologique puis tanner la plaie sans déborder avec éosine pour assécher et solidifier la peau, laisser à l’air ou recouvrir avec chaussette tubulaire

- Si ce type de plaie est humide, essayer de la sécher avec l’éosine puis revoir la CAT si

on n’obtient pas d’assèchement au bout de 2-3 jours, possibilité de poser un actisorb plus pour absorber les germes et obtenir un assèchement

Ne jamais poser de pansement humide type tulle bétadinée car il provoque une augmentation de l’humidité, un échec de l’assèchement.

Humidité sur les stades 4 distaux = infection = ostéite = amputation

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5)Gestion de l'ablation des fils Toujours en fonction de l'aspect de la cicatrice

♦ Carotide : J6 à J8

♦ TTB : J8 à J 10

♦ Abdomen : J10 à J 12 (médiane, voie de Leriche, mini-voie, fils de drain)

♦ Scarpa : J12 au minimun J14

♦ Cuisse - Jambe : J8 à J10

♦ Poplité : J10 à J12

♦ Saphènes : Scarpa + jambe (ablation des fils + ou - strips à J 8 - J10

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