anoxie pÉrinatale : prise en charge … · définit par une altération de la conscience...
TRANSCRIPT
ANOXIE PÉRINATALE : PRISE EN CHARGE PÉDIATRIQUE
Laurence FAYOL
Médecine Néonatale
Hôpital La Conception
Marseille
ASPHYXIE PERINATALE
ENCEPHALOPATHIE
NEONATALEIMOC
EPIDÉMIOLOGIE
Asphyxie périnatale avec encéphalopathie néonatale: 2 à 8 naissances pour 1000
Pronostic global 15 à 25% décès
25 à 30% séquelles
CASCADE EXCITO-TOXIQUE
recyclageASTROCYTE
Neurone post-synaptique
Neurone pré-synaptique
glu
NaK
ATPase Oedème
Mort cellulaire
Na +
Ca ++
métabotrope
AMPA/kainate
NMDA
défaillance
énergétique
STRESS OXYDATIF
recyclage
ASTROCYTE
Neurone post-synaptique
Neurone pré-synaptique
glu
Ca ++
NMDA
microglie
mitochondrie
O2
ROS
NO°
NEUROPROTECTION
Neurone post-synaptique
Neurone pré-synaptique
glu
NaK
ATPaseAMPA/kainate
NMDA
défaillance
énergétique
Oedème
Mort cellulaire
Facteur trophiques
ANOXO-ISCHÉMIE ET MÉTABOLISME ÉNERGÉTIQUE
Défaillance
énergétique
primaire
Défaillance
énergétique
secondaire
Baisse du DSC Reperfusion
ANOXO-ISCHÉMIE ET MÉTABOLISME ÉNERGÉTIQUE
Défaillance
énergétique
primaire
Défaillance
énergétique
secondaire
Baisse du DSC Reperfusion
hypothermie
EFFETS DE L’HYPOTHERMIE
Réduction du métabolisme énergétique cérébral
Diminution de la
formation de radicaux libres
excito-toxicité
réaction inflammatoire
atteinte mitochondriale
Diminution de la mort cellulaire par apoptose
EFFET PROTECTEUR DE L’HYPOTHERMIE À COURT ET À LONG TERME
Cx Hipp NGC Thal
6 semaines1 semaine
0
4
1
3
2
lésio
ns
céré
bra
les
(sco
re n
eu
rop
ath
oliq
ue)
Bona et al. Ped Res 1998
Rat
Ligature carotide, FiO2 8% 70 min
Hypothermie 32°C pendant 6 heures
Analyse à 1 semaine et à 6 semaines
Hypothermie 32°C
Normothermie 37°C
Cx Hipp NGC Thal
* * *
*
Méta-analyse
Gluckman
Eicher
Shankaran
Edwards et al., 2005
EFFET DE L’HYPERTHERMIE ET DE L’HYPOTHERMIE SUR LES LÉSIONS CÉRÉBRALES ANOXO-ISCHÉMIQUES
20
40
60
80
100
10 min
Lésio
ns a
ire C
A1
hip
pocam
pe
%
35°C
37°C
39°C
Minamisawa et al. Ann Neurol. 1990;28:26-33
HYPERTHERMIE ET ANOXIE
Laptook et al. Pediatrics 2008;122:491-499
EFFETS DE L’HYPERTHERMIE
Augmentation de l’excito-toxicité et de la formation de radicaux libres
Augmentation de la dysfonction de la barrière hémato-encéphalique
Accélération de la mort neuronale
Majoration des lésions cérébrales
!Conséquences d’autant plus graves que
l’hyperthermie est proche de l’événement aigu
INDICATIONS DE L’HYPOTHERMIE CONTRÔLÉE
POPULATION CIBLE
Age gestationnel ≥ 36 SA
Poids de naissance ≥ 1800 g
CRITERES D’EXCLUSION
Anomalies chromosomiques ou congénitales sévères
Traumatismes neurologiques (hémorragies intracérébrales, lésions médullaires)
Nouveau-né avec une encéphalopathie hypoxo-ischémique sévère pour lequel une prise en charge palliative est envisagée
INDICATIONS DE L’HYPOTHERMIE CONTRÔLÉE
ASSOCIATION DE CRITERES
A ANAMNETIQUES + B CLINIQUES +C ELECTROPHYSIOLOGIQUES
hypothermie contrôlée pour 72 heures
à débuter avant H6
INDICATIONS DE L’HYPOTHERMIE CONTRÔLÉE
A- CRITERES ANAMNETIQUES
Nouveau-né ≥ 36 SA et un poids ≥ 1800g né dans un contexte d’asphyxie périnatale avec au moins UN des critères suivants :
Apgar ≤ 5 à M10
Réanimation respiratoire ou cardiorespiratoire à M10
Acidose au cordon ou avant H1 : pH <7 et/ou déficit de base ≥ 16 mmol/l et/ou lactates ≥ 11 mmol/l
INDICATIONS DE L’HYPOTHERMIE CONTRÔLÉE
B-CRITERES CLINIQUES
Encéphalopathie modérée à sévère (classification de Sarnat et Amiel-Tison)
définit par une altération de la conscience (léthargie ou coma) ET au moins un des signes suivants :
Hypotonie globale ou limitée à la partie supérieure du corps
Réflexes anormaux : Moro (faible ou absent) ou anomalies oculomotrices ou pupillaires (pupilles serrées ou dilatées non réactives)
Succion absente ou faible
Convulsions cliniques
INDICATIONS DE L’HYPOTHERMIE CONTRÔLÉE
C- CRITERES ELECTROPHYSIOLOGIQUES
Anomalies du tracé de fond sur trente minutes d’enregistrement d’EEG
(8 électrodes) et/ou un aEEG après 1 heure de vie et à 30 minutes d’une
injection de phénobarbital.
COMPLICATIONS DE L’HYPOTHERMIE
Troubles hémodynamiques (bradycardie, hypotension)
Troubles hématologiques (thrombopénie, syndrome hémorragique)
Augmentation de la consommation d’o2 (hypoxie)
Escarres, hypodermite
Risque du réchauffement trop rapide:
•hypotension artérielle
•convulsions
•déséquilibre transport et consommation d’oxygène
• lésions cérébrales
CONTEXTE D’ASPHYXIE PERINATALE
• Anomalies du rythme cardiaque fœtal
• Rupture utérine
• Procidence du cordon
• Hématome rétroplacentaire, …
Arbre décisionnel en salle de naissance
CONTEXTE D’ASPHYXIE PERINATALE
• Anomalies du rythme cardiaque fœtal
• Rupture utérine
• Procidence du cordon
• Hématome rétroplacentaire, …
CONFIRMER L’ANOXIE
• acidose métabolique à la naissance (pH < 7,10 et/ou DB ≥ 10mmol/l et/ou lactates ≥ 8mmol/l)
• et/ou APGAR ≤ 5 à M10
• et/ou réanimation ventilatoire ou cardio-respiratoire à M10
CONTEXTE D’ASPHYXIE PERINATALE
• Anomalies du rythme cardiaque fœtal
• Rupture utérine
• Procidence du cordon
• Hématome rétroplacentaire, …
CONFIRMER L’ANOXIE
• acidose métabolique à la naissance (pH < 7,10 et/ou déficit de base ≥ 10 mmol/l et/ou lactates ≥ 8 mmol/l)
• et/ou APGAR ≤ 5 à M10
• et/ou réanimation ventilatoire ou cardio-respiratoire à M10
EVALUATION NEUROLOGIQUE
• Pendant la première heure de vie
• Rechercher des signes d’encéphalopathie anoxo-ischémique
• Examen neurologique clinique répété et annoté
CONTEXTE D’ASPHYXIE PERINATALE
• Anomalies du rythme cardiaque fœtal
• Rupture utérine
• Procidence du cordon
• Hématome rétroplacentaire, …
CONFIRMER L’ANOXIE
• Acidose métabolique à la naissance (pH < 7,10 et/ou déficit de base ≥ 10 mmol/l et/ou lactates ≥ 8 mmol/l)
• et/ou APGAR ≤ 5 à M10
• et/ou nécessité de poursuivre une réanimation ventilatoire ou cardio-respiratoire à M10
EVALUATION NEUROLOGIQUE
• Pendant la première heure de vie
• Rechercher des signes d’encéphalopathie anoxo-ischémique
• Examen neurologique clinique répété et annoté
PRISE EN CHARGE
• Envisager l’hypothermie contrôlée très précocement
• Monitorage de la température centrale
•Prise en charge
• respiratoire
• hémodynamique
• métabolique
• neurosensoriel
• Communication
• information à la famille
• appel de la cellule de régulation
• constitution d’un dossier complet à conserver + à transmettre
CONDITIONNEMENT
Eviter de soumettre le nouveau-né à des facteurs susceptibles d’aggraver les lésions d’anoxie hyperthermie
hypoglycémie
hypocapnie, hypercapnie
hypoxie, hyperoxie
troubles hémodynamiques
stress visuel, auditif, cutané
EQUILIBRE THERMIQUE EN SALLE DE NAISSANCE
Monitorage continu et très précoce de la température centrale(par une sonde rectale)
Objectif 35,5-36,5 °C en central
A défaut 35,5-36,5 °C en cutané
ATTENTION à l’hypothermie passive indications
hypothermie trop profonde
fluctuations
ne pas éteindre la table chauffante
CONTEXTE D’ASPHYXIE PERINATALE
• Anomalies du rythme cardiaque fœtal
• Rupture utérine
• Procidence du cordon
• Hématome rétroplacentaire, …
CONFIRMER L’ANOXIE
• Acidose métabolique à la naissance (pH < 7,10 et/ou déficit de base ≥ 10 mmol/l et/ou lactates ≥ 8 mmol/l)
• et/ou APGAR ≤ 5 à M10
• et/ou nécessité de poursuivre une réanimation ventilatoire ou cardio-respiratoire à M10
EVALUATION NEUROLOGIQUE
• Pendant la première heure de vie
• Rechercher des signes d’encéphalopathie anoxo-ischémique
• Examen neurologique clinique répété et annoté
PRISE EN CHARGE
• Envisager l’hypothermie très précocement
• Monitorage de la température centrale (objectif 35,5-36,5°C)
• Prise en charge
• Communication
ORIENTATION
Surveillance continue en néonatologie/soins intensifs
ou Transfert en réanimation néonatale ?
ORIENTATION
Indications strictes de transfert en réanimation :
- probable indication d’hypothermie contrôlée
- hémodynamique précaire
- trouble neurologique modéré à sévère (score de Sarnat ≥ 2)
- ventilation mécanique
Indications de surveillance continue minimum 24 h en néonatologie (ou en soins intensifs) :
- trouble neurologique mineur (Sarnat = 1) sans acidose
- acidose métabolique persistante sans trouble neurologique
EQUILIBRE THERMIQUE AVANT ETPENDANT LE TRANSPORT
Monitorage continu de la température centrale
Objectif
35,5-36,5 °C en central
35-36°C en cutané à défaut
ATTENTION à l’hypothermie passive
Indication hypothermie contrôlée par le centre de référence (Nice, Nord, CO)
Pas d’anticonvulsivant systématique
Perfusion G10%
Monitorage SpO2, FR, FC, PA
Limiter agressions sensorielles
ORIENTATION
Indications strictes de transfert en réanimation :
- probable indication d’hypothermie contrôlée
- hémodynamique précaire
- trouble neurologique modéré à sévère (score de Sarnat ≥ 2)
- ventilation mécanique
Indications de surveillance continue minimum 24 h en néonatologie (ou en soins intensifs) :
- trouble neurologique mineur (Sarnat = 1) sans acidose
- acidose métabolique persistante sans trouble neurologique
PROPOSITION FICHE DE SURVEILLANCE DU NOUVEAU-NÉ
Etiquette de l’enfant Fiche de sortie de salle de naissance des enfants nés en contexte
anoxique modéré.
o Pour quels enfants ?
Contexte de naissance évocateur d’asphyxie périnatale, pH au cordon < 7.15 et/ou Apgar < 5
à 1 minute avec bonne récupération, et/ou ventilation au masque > 30 secondes.
En cas de :
o APGAR < 5 à 5 minutes avec acidose métabolique initiale sévère (pH < 7) et bonne récupération clinique (pas de trouble neurologique)
o - APGAR < 5 à 5 minutes avec pH > 7 et trouble neurologique mineur (Sarnat = 1) o - acidose métabolique persistante avec bonne récupération clinique
Une hospitalisation en Néonatalogie est préconisée pendant minimum 24 heures.
o En salle de naissance :
o Un examen clinique neurologique répété (M30, H1 et H2) devra être réalisé :
Examen normal Encéphalopathie mineure (Stade I Sarnat)
M30 H1 H2
Conscience Vigilance conservée Quand ouvre les yeux : regarde, fixe, suit
Idem Oui/Non Oui/Non
Oui/Non Oui/Non
Oui/Non Oui/Non
Activité motrice globale Harmonieuse, variée Hyperexcitabilité
Oui/Non Oui/Non
Oui/Non Oui/Non
Oui/Non Oui/Non
Posture Flexion des 4 membres Idem Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Tonus axial Tonus périphérique
Normal ou hypotonie modérée Bonne ouverture des mains
Hypotonie modérée
Oui/Non Oui/Non Oui/Non
Oui/Non Oui/Non Oui/Non
Oui/Non Oui/Non Oui/Non
Succion Efficace Idem Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
SN autonome Pupilles
Fc Respiration
Normales, réactives Normale Normale
Idem
Oui/Non Oui/Non Oui/Non
Oui/Non Oui/Non Oui/Non
Oui/Non Oui/Non Oui/Non
Convulsions (mouvements anormaux)
Absentes Absentes Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Examen réalisé par
o Une gazométrie, si possible en veineux (majoration de la capnie, mais diminution de
l’effet lié à la vasoconstriction), devra être réalisée à 1 heure de vie.
o L’enfant reste en surveillance cardiorespiratoire continue sur table au moins 1 heure.
o Un peau à peau pourra être autorisé, seulement en présence d’un personnel
soignant, et sous sa surveillance directe.
o Le retour en Suites de couche est possible à H2 si l’examen clinique normal ou
encéphalopathie mineure(Sarnat 1), et pH > 7.20 avec déficit de base 8mmol/L
(autorisation médicale, surveillance clinique prescrite).
Etiquette de l’enfant Fiche de sortie de salle de naissance des enfants nés en contexte
anoxique modéré.
o Pour quels enfants ?
Contexte de naissance évocateur d’asphyxie périnatale, pH au cordon < 7.15 et/ou Apgar < 5
à 1 minute avec bonne récupération, et/ou ventilation au masque > 30 secondes.
En cas de :
o APGAR < 5 à 5 minutes avec acidose métabolique initiale sévère (pH < 7) et bonne récupération clinique (pas de trouble neurologique)
o - APGAR < 5 à 5 minutes avec pH > 7 et trouble neurologique mineur (Sarnat = 1) o - acidose métabolique persistante avec bonne récupération clinique
Une hospitalisation en Néonatalogie est préconisée pendant minimum 24 heures.
•En salle de naissance :oUn examen clinique neurologique répété (M30, H1 et H2) devra être réalisé :
Examen normal Encéphalopathie mineure
(Stade I Sarnat) M30 H1 H2
Conscience Vigilance conservée
Quand ouvre les yeux :
regarde, fixe, suit
Idem Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Activité motrice globale Harmonieuse, variée
Hyperexcitabilité
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Posture Flexion des 4 membres Idem Oui/Non Oui/Non Oui/Non
Tonus axial
Tonus périphérique
Normal ou hypotonie
modérée
Bonne ouverture des
mains
Hypotonie modérée
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Succion Efficace Idem Oui/Non Oui/Non Oui/Non
SN autonome
Pupilles
Fc
Respiration
Normales, réactives
Normale
Normale
Idem Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Convulsions
(mouvements anormaux)
Absentes Absentes Oui/Non Oui/Non Oui/Non
Examen réalisé par
o Une gazométrie, si possible en veineux (majoration de la capnie, mais diminution de l’effet lié à la vasoconstriction), devra être réalisée à 1 heure de vie.o L’enfant reste en surveillance cardiorespiratoire continue sur table au moins 1 heure.o Un peau à peau pourra être autorisé, seulement en présence d’un personnel soignant, et sous sa surveillance directe.o Le retour en Suites de couche est possible à H2 si l’examen clinique normal ou encéphalopathie mineure (Sarnat 1), et pH > 7.20 avec déficit de base 8mmol/L (autorisation médicale, surveillance clinique prescrite).
UN CAS D’ANOXIE PÉRINATALE
ATCD, DÉROULEMENT DE LA GROSSESSE
25 ans, 177cm, 58 kg
Antécédents : asthme, allergies, herpès vaginal en 2008, 1 IVG
Echographies anténatales normales EPF à 33 SA : 1985 g
Changement d’équipe de suivi à 37 SA avec 1ère consultation : HU : 31 cm
Mouvements fœtaux ++, oedèmes des pieds
TA 12.5/8, +10kg
ACCOUCHEMENT
39SA et 6jours
Début de travail et rupture des membranes au domicile
Liquide méconial d’emblée
Arrivée à la maternité 45 mn après la rupture
NAISSANCE
APGAR 4/7/8
pH au cordon non réalisable
placenta petit et cordon grêle
Poids 2245 g (P1courbes Audipog personnalisées)
PC 32 cm (P3)
Hypoventilation, insufflations au masque puis CPAP, FiO2 maximale 40% pendant 10 mn
Hypotonique
BILAN À H1
pH 7.145, bicarbonates 11.4 mmol/L, lactates 19.9 mmol/L
TP 22% , fibrinogène 1.51 g/L
transfusion de plasma frais, 2ème dose de vitamine K1
À H 2
EVOLUTION INITIALE
• Hospitalisation en néonatologie (type 2b)
• Amélioration du tonus à H5, tète à H10
• Echec de Brainz (aEEG)
• H18 : clonies généralisés traitées par phénobarbital
• EEG : anomalies paroxystiques à prédominance frontale
Transfert en réanimation néonatale à H28
A L’ENTRÉE EN RÉANIMATION NÉONATALE À J2
Récidive des convulsions cliniques avec éléments paroxystiques à l'EEG traitées par Rivotril
Intercrise pathologique avec disparition des archaïsmes, hypotonie, hyporéactivité, absence de contact, absence d'ouverture des yeux, respiratoire stertoreuse avec hypoventilation
Recours à une ventilation mécanique
IRM J4
T2 coronale
diffusion
IRM J10
EVOLUTION
Ventilation spontanée à J11 et autonomie alimentaire à J17
Examen neurologique pathologique à J15 puis normal à 2 mois mais récidive de mouvements anormaux
Anoxie périnatale avec encéphalopathie néonatale avec IRM précoce pathologique
indications de transfert en réanimation ?
indications d’hypothermie contrôlée ?
POINTS ESSENTIELS
Identifier les situations d’anoxie périnatale
Reconnaître les indications d’hypothermie
Eviter l’hyperthermie
Monitorage continu de la température centrale
Eviter les facteurs susceptibles d’aggraver les lésions d’anoxie
Orientation en salle de naissance
Contrainte de temps, problème de la distance
Contact avec équipe de référence ++
PERSPECTIVES / QUESTIONS
Autres traitements neuroprotecteurs : mélatonine, érythropoiétine, xénon, cellules souches…
Intervalle max hypothermie contrôlée : 8h ? 12h ?
Indication chez les prématurés : 34 et 35 SA minimum
Autres indications : AVC massif, état de mal convulsif ?
DÉFINITIONSNEONATAL ENCEPHALOPATHY AND CEREBRAL PALSY BY THE ACOG COMMITTEE
OPINION 2003
Critères essentiels (obligatoires) Acidose métabolique (sang du cordon ou < H1): pH<7 et BD 12 mmol/l
Encéphalopathie sévère ou modérée à début néonatale
IMOC de type spastique ou dyskinétique
Exclusion des autres étiologies identifiables : traumatisme, infection, malformations congénitales, maladies métaboliques
DÉFINITIONS
NEONATAL ENCEPHALOPATHY AND CEREBRAL PALSY BY THE ACOG COMMITTEE OPINION 2003
Critères associés (évocateurs) Evènement asphyxique : prolapsus du cordon, compression ..
Bradycardie brutale et prolongée / absence de variabilité du RCF
Score d’Apgar 0 - 3 après 5 minutes
Lésions cérébrales précoces