anomalies de naissance et de trajet des artères...

Anomalies de naissance et de trajet des artères coronaires : apport du scanner multicoupe

F Clarençon, O Vignaux, O Varenne, S Silvera, E Bruguière, T Plantier, S Weber, P Legmann

Service de Radiologie A. Pr P. Legmann

Hôpital Cochin-Port Royal. Paris 14ème

PLAN

I. Introduction

II. Objectifs

III. Rappels anatomiques

IV. Technique

V. Anomalies de naissance des coronaires : description

VI. Formes à risque

VII.Diagnostic en imagerie. Apport de la TDM multicoupe

VIII.Points clefs

Cliquez sur le chapitre de votre choix

I. Introduction

Anomalies de la circulation coronaire

• Épidémiologie :- Données coronarographiques: 0,3 à 1,5 % de la

population générale *- Données autopsiques: 0,3 % de la population générale **

• On distingue les anomalies de naissance (87 %) et de terminaison (13 %, principalement les fistules) des artères coronaires

** Frescura C et al. Hum Pathol. 1998 ;29:689-95

* Aydinlar A et al. Int Heart J. 2005 ;46:97-103

• Ces anomalies sont plus fréquentes chez les patients porteurs de pathologies cardiaques congénitales (Tétralogie de Fallot)

• Importantes à reconnaître pour 2 raisons:- Peuvent être à l’origine de Sd coronarien aiguë, voire de mort subite *

- Peuvent être lésées de façon accidentelle lors d’une chirurgie cardiaque, si elles ne sont pas connues

* Maron BJ et al. J Am Coll Cardiol. 1996 ;28:428-31Retour au plan

II. Objectifs

1. Connaître l’anatomie des artères coronaires (pré-requis)

2. Reconnaître les anomalies de naissance des coronaires sur un coroscanner(découverte fortuite ++)

3. Individualiser les formes à risque4. Connaître le(s) meilleur(s) examen(s)

d’imagerie pour explorer les coronaires ectopiques

5. Savoir quand pratiquer un coroscanner à la recherche de ces anomalies

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III. Rappels anatomiquesLes artères coronaires cheminent sur la face épicardique du cœur. Leur naissance se situe au niveau de l’aorte thoracique ascendante, légèrement au dessus du plan des sinus de Valsalva

Le tronc commun (TC) naît du sinus antéro-gauche. Sa longueur varie de 0 à 10 mm. Il contourne l’artère pulmonaire et la chambre de chasse du ventricule droit avant de se diviser en artère inter-ventriculaire antérieure (IVA) et artère circonflexe (Cx)

L’IVA donne naissance aux branches septales et diagonales, puis chemine dans le sillon inter-ventriculairejusqu’à l’apex

La Cx chemine dans le sillon auriculo-ventriculaire, contourne la base du VG etdonne naissance à des branches marginales ou latérales

L’artère coronaire droite (CD) naît du sinus antéro-droit, chemine le long du sillon auriculo-ventriculaire et donne au niveau de la croix du cœur l’artère inter-ventriculaire postérieure (IVP) et l’artère rétro-ventriculaire postérieure (RVP), dans 80 % des cas

Ao

CD

Cx

IVA

AP

IVA

CD

AoAP

OGVG

VD

TC

IVA

CD

TCAo

AP

OG

VG

VD

IVA

CDTC

Cx

CD: artère coronaire droite

Cx: artère circonflexe

IVA: artère inter-ventricualaire antérieure

TC: tronc commun

OG: oreillette gauche

VG: ventricule gauche

VD: ventricule droit

Ao

AP

OG

Visualisation des artères coronaires en TDM multicoupesynchronisée à l’ECG; reconstructions en Rendu de Volume

Cliquez sur l’image ci-dessus

Incidence OAG craniale

Incidence OAD Retour au plan

Incidence OAG

CD

CD

CD

RVP

RVP

RVP

IVP

IVPIVP

Cx

Cx

CxIVA

IVA

IVA

TDM synchronisée à l’ECG. Reconstructions en Rendu de Volume avec suppression des cavités cardiaques opacifiées. Visualisation de la naissance et du trajet des artères coronaires

IV. Technique

• Examens réalisés avec un scanner multicoupe synchronisé à l’ECG (Sensation 16; tube Somaton. Siemens, Erlangen, Germany)

• Vitesse de rotation du tube : 370 ms

• Rétro-reconstruction multiphasique de 40 à 80 % de l’intervalle R-R en coupes de 1 mm chevauchées de 0,5 mm

• Bolus pulsé de 90 ml de produit de contraste iodé à un débit de 5 ml/s, suivi d’un bolus de 50 ml de sérum physiologique à 5 ml/s

• Déclenchement logiciel de l’acquisition avec un seuil de 110 UH dans l’aorte thoracique ascendante

• Examens traités sur une console secondaire avec reconstructions multiplanaires en rendu volumique et en MIP (Maximum Intensity Projection)

• Remarque d’ordre général: sur les coupes axiales MIP, la droite est représentée à gauche et inversement (aspect classique en TDM). En revanche, sur les reconstructions en rendu volumique, le cœur est « vu du dessus »; la droite est donc à droite et la gauche à gauche. Les schémas reprennent la disposition des coupes axiales MIP

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V. Anomalies de naissance et de trajet des coronaires

2 principaux types d’anomalie d’implantation des artères coronaires :

- Anomalies d’origine à partir de l’aorte - Anomalies d’implantation à partir du tronc de l’artère pulmonaire

Anomalies de trajet

Schéma 3Ao

AP

OD

OG

Ao

AP

OD

OG

Trajet rétro-aortique Trajet inter-aorto-pulmonaire Trajet pré-pulmonaire

Ao

AP

OD

OG

1. Naissance haute de l’artère coronaire

• Naissance au dessus du sinus de Valsalva (jonction sinus-portion tubulaire aorte ascendante)

• Jusqu’à 6 % des cas sur une série coronarographique (Vlodaver et al. SeminRoentgenol. 1972)

• Pas de risque de complication• Mais difficultés à cathétériser

2. Anomalies de naissance du tronc commun (TC)

• Les plus fréquentes des anomalies de naissance des artères coronaires

• Représente 48 % de ces malformations• 38 % correspondent à des naissances

séparées des branches du TC

Tronc commun unique naissant du sinus de Valsalva droit

Patient de 55 ans, grand sportif (triathlon). Exploration d’une douleur thoracique à l’effort. Anomalies ECG évocatrices d’un IDM antérieur


Reconstruction MIP Reconstruction en Rendu de Volume

CD

TCTC

CD

Coronarographie: suspicion de naissance anormale du TC àpartir du sinus de Valsalva droit

Retour au chapitre VII

Tronc commun unique

TC gauche

Dte Gche

Diagnostic établi par la TDM :

Tronc commun unique naissant du sinus de Valsalva droit se divisant en CD et TC gauche. Trajet inter-aorto-pulmonaire du TC gauche.

Cette anomalie, également appelée artère coronaire unique, est exceptionnelle; retrouvée dans 0,0024 à0,044 % de la population

Tronc commun unique naissant du sinus de Valsalva droit

Courtoisie du Dr Bessayah (CHU Nancy)

Homme de 65 ans. Sdcoronarien aiguë. Naissance séparée des branches du TC à partir du sinus de Valsalva droit. Trajet inter-aorto-pulmonaire de l’IVA. Trajet rétro-aortique de l’artère circonflexe

CD IVA

Cx

Cx

Cx

Cx

IVA

CD

CxCD

IVA

Artères coronaires isoléesReconstruction MIP oblique

Reconstructions MIP axiales

Dte Gche

Récapitulatif des anomalies de naissance du TC (1)

Naissance séparée de l’IVA et de la Cx depuis le sinus de Valsalva G

TC gauche naissant de la CD. Trajet inter-aorto-pulmonaire

Naissance séparée de l’IVA et de la Cx depuis le sinus de Valsalva Dt. Trajet rétro-aortique de la Cx et inter-aorto-pulmonaire de l’IVA

Disposition normale

des coronaires

CD

TC

IVA

Cx

TC gauche naissant du sinus de Valsalva Dt. Trajet inter-aorto-pulmonaire

TC gauche naissant du sinus de Valsalva Dt. Trajet rétro-aortique

TC gauche naissant de la CD. Trajet pré-pulmonaire

Récapitulatif des anomalies de naissance du TC (2)

Disposition normale des coronaires

CD

TC

IVA

Cx

3. Anomalies de naissance de l’artère coronaire droite

• 22 % des coronaires aberrantes• Naissance de l’artère coronaire droite

du sinus de Valsalva gauche ou directement du TC

• Trajet inter-aorto-pulmonaire ou rétro-aortique

Patient de 61 ans, hospitalisé pour douleur thoracique d’allure angineuse. Bilan coronarographique. Sus-picion de naissance anormale de la CD

Ventriculographie


Dte Gche

Dte Gche

Gche Dte DteGche

Naissance aberrante de l’artère coronaire droite du sinus de Valsalva gauche, avec trajet inter-aorto-pulmonaire(flèche blanche)

Reconstructions en Rendu de Volume

Reconstruction en MIP

Ao Ao

APAP

Ao

AP


Reconstruction en Rendu de Volume

Patient de 50 ans. ATCD de myocardiopathie hypertrophique. Bilan coronarographique d’une douleur thoracique. Cathéter positionné dans le sinus de Valsalva gauche


Naissance aberrante de l’artère coronaire droite du sinus de Valsalva gauche, avec trajet inter-aorto-pulmonaire


AP

Reconstruction axiale MIP

Dte

Gche

Coronarographie. Incidence OAD 30°

Patiente de 52 ans. Infiltration athéromateuse tri-tronculaire. Complément d’exploration d’une anomalie de naissance de la CD visualisée à la coronarographie

Artère coronaire droite naissant du sinus de Valsalva gauche (flèche). Trajet inter-aorto-pulmonaire (tête de flèche)

AP

Ao

GcheDte

CD

AP

Ao

Gche Dte

Reconstructions en Rendu de Volume

Reconstructions axiales MIP

Ao

Ao

AP

AP

IVA

CD

CD

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Récapitulatif des anomalies de naissance de l’artère coronaire droite

CD naissant du TC. Trajet rétro-aortiqueCD naissant du TC. Trajet inter-aorto-pulmonaire

CD naissant du sinus de Valsalva G. Trajet inter-aorto-pulmonaire

CD naissant du sinus de Valsalva G. Trajet rétro-aortique

Disposition normale

des coronaires

Dte Gche

CD

TC

IVA

Cx

4. Anomalies de naissance de l’artère circonflexe (Cx)

• Représentent 17 % des anomalies de naissance des artères coronaires

• 11 % naissent du sinus de Valsalva droit• 6 % ont pour origine l’a. coronaire droite

Patient de 62 ans. Bilan d’une douleur thoracique atypique àECG normal chez un patient diabétique. Naissance de la Cx du sinus de Valsalva droit avec trajet rétro-aortique (flèche). Naissance séparée de l’artère du conusdepuis le sinus de Valsalva droit, rejoignant l’IVA après un trajet pré-pulmonaire (tête de flèche)

Ao

Ao

AP

AP

OG

Cliquez pour faire défiler

Reconstructions en

Rendu de Volume

Reconstructions

axiales MIP

Coronarographie. Incidence de face, AP 25° craniale

Reconstruction axiale MIP

Ao

AP

OG

Coroscanner réalisé après angio-plastie: naissance de la Cx du sinus de Valsalva droit, postérieure par rapport àl’ostium de la CD. Trajet rétro-aortiquede la Cx. Stent: tête de flèche

CD

CD

Cx

Cx

Patient de 46 ans. Infarctus du myocarde inférieur. Sténose de la CD proximale (flèche) et infiltration du tronc commun à la coronarographie. Revascularisation par angioplastie. Mise en évidence d’une anomalie de l’émergence de l’artère circonflexe

Naissance séparée de l’IVA et de la Cx depuis le sinus de Valsalva Dt. Trajet rétro-aortique de la CX


CD

TC

IVA

Cx

Naissance de la Cx àpartir de l’artère pulmonaire droite. Trajet rétro-aortique. Cheminement sur la face postérieure de l’oreillette gauche puis au niveau du sillon auriculo-ventriculaire

Naissance de la Cx du sinus de Valsalva droit. Trajet aberrant rétro-aortique de la CX

Patiente de 57 ans. Signes d’ischémie àl’ECG dans le territoire antérieur. Naissance de l’IVA du sinus de Valsalva droit. Trajet aberrant de l’IVA entre l’aorte et l’artère pulmonaire (flèche noire)



5. Anomalies de naissance de l’IVAGche

Dte

AP

AP

Ao

Ao

OG

GcheDte

Récapitulatif des anomalies de naissance de l’IVA


Dte Gche

CD

IVA

Cx

Naissance séparée de l’IVA et de la Cx depuis le sinus de Valsalva G

CD

Cx

IVA

Naissance séparée de l’IVA depuis le sinus de Valsalva Dt. Trajet inter-aorto-pulmonaire de l’IVA

CD

IVA

Cx

Naissance séparée de l’IVA et de la Cx depuis le sinus de Valsalva Dt. Trajet inter-aorto-pulmonaire de l’IVA

CD

TC

IVA

Cx

6. Anomalies de naissance àpartir de l’artère pulmonaire

Enfant de 3 mois. Tableau d’insuffisance cardiaque aiguë. Naissance du tronc commun (flèche blanche) de la partie antérieure de l’artère pulmonaire

Courtoisie Dr Jean-François PaulCentre Chirurgical Marie Lannelongue,Le Plessis-Robinson, France


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• Ces anomalies ont généralement un retentissement dans les premiers mois de vie et peuvent se manifester par une ischémie myocardique imputable à une hypoperfusion de l’artère coronaire gauche due à la faible pression régnant dans l’artère pulmonaire (inférieure à celle de l’aorte)

• Possibilité de développement d’une circulation collatérale de suppléance àpartir de l’artère coronaire droite

• Estimées à 1/300000 nouveaux nés vivants *

TC naissant de la face antérieure de l’AP TC naissant de la face postérieure de l’AP

* Dodge-Khatami et al. Ann Thorac Surg 2002

VI. Formes à risque81 % des anomalies sont dites « bénignes », sans risque de complication

19 % sont dites « à risque ». Ce groupe correspond principalement aux anomalies de trajet entre l’aorte et l’artère pulmonaire. Elles peuvent être responsables d’ischémie myocardique et de mort subite. Les cas de mort subite surviennent généralement à l’effort

Une étude réalisée par Eckart et al portant sur 126 morts subites non traumatiques du sujet jeune trouvait une cause cardiaque dans 51 % des cas, avec une anomalie des coronaires dans 64 % de ces causes cardiaques *

Les anomalies de naissance du TC à partir de l’artère pulmonaire représentent également des formes à risque de complication, comme détaillé dans le chapitre précédent

* Eckart RE et al. Ann Intern Med. 2004

Trajet aberrant entre la racine de l’aorte ascendante postérieurement et le tronc de l’artère pulmonaire antérieurement. Ce trajet anormal présente un risque de compression lors d’une augmentation de pression au niveau des 2 gros vaisseaux du médiastin (à l’effort).

Trivellato M et al. Cardiovasc Dis. 1980

Mécanismes1. Compression de l’artère coronaire entre l’aorte et l’AP

endocavitaire

myocarde sain

territoire inférieur

Patient de 61ans. Douleur thoracique d’allure angineuse. Naissance anormale de l’artère coronaire droite du sinus de Valsalva gauche avec trajet aberrant inter-aorto-pulmonaire.

L’IRM de perfusion sous stress objective une chute de perfusion dans le territoire inférieur. Le défaut de perfusion est également visualisé sur la représentation en « bull’s eye » dans les segments 4, 5, 10 et 11


IRM de perfusion sous stress (persantine): chute de perfusion dans le territoire inférieur (courbe bleue)

Représentation en « bull’s eye »: défaut de perfusion dans les segments 4, 5, 10 et 11

Trajet en chicane du tronc commun potentiellement responsable d’une plicature de l’artère coronaire. Cette plicature peut occasionner une hypoperfusion myocardique dans le territoire de l’artère coronaire touchée

Trivellato M et al. Cardiovasc Dis. 1980

2. Trajet en chicane de l’artère coronaire

Repli fibreux à l’origine de l’artère coronaire ectopique qui présente une implantation tangentielle à la paroi aortique. Ce repli peut occasionner une sténose de la coronaire concernée aboutissant à une ischémie myocardique, notamment à l’effort

Virmani R et al. J Am Coll Cardiol. 1984

3. Repli fibreux

Récapitulatif des anomalies de naissance et de trajet à risque

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Pronostic bon si traitement chirurgical (réimplantation ou pontage) réaliséprécocément

VII. Diagnostic en imagerie• Radiographies standardGénéralement normale en dehors d’une insuffisance cardiaque associée

• Echographie trans-thoracique et trans-œsophagiennePeuvent mettre en évidence certaines des anomalies de naissance, mais avec peu de sensibilité. Le trajet aberrant de la coronaire n’est par ailleurs pas apprécié

• CoronarographieExamen invasif. Ne visualise qu’en 2D les artères coronaires.Visualise la plupart du temps les anomalies de naissance des coronaires, mais peut en ignorer certaines du fait de la conformation de leur implantation sur l’aorte. Ne visualise pas les naissances du TC de l’AP. Peut également considérer à tort une coronaire comme occluse.Mauvaise appréciation des trajets anormaux

• TDM multicoupe avec synchronisation à l’ECG

Meilleur examen pour apprécier la morphologie du réseau coronaire; trajet des artères coronaires, dominance, variations anatomiques, anomalies de l’émergence des coronaires, fistules *, **, ***

* Achenbach S, et al. Am J Cardiol. 2001 19;88:70-73.** Barbara K, et al. J Radiol. 2004 ;85:1975-83.*** Laissy JP. J Radiol. 2004 ;85:1809-10

Examen non invasif (contrairement à la coronarographie), nécessitant une injection moindre de produit de contraste.

Possibilité d’explorer les vaisseaux en 3D, ce qui permet de mieux apprécier le trajet aberrant de l’artère coronaire et ses rapports avec l’aorte et l’artère pulmonaire. Possibilité d’endoscopie virtuelle permettant de mieux visualiser l’ostium

• Cas du tronc commun unique: difficile de voir en coronarographie si la naissance du TC gauche et de la CD se fait à partir d’un tronc unique ou si elle se fait en canon de fusil, côte à côteCeci est dû à un cathétérisme trop distal de ce tronc commun unique Revoir le cas clinique

Exemple des limites de la coronarographie

* Shi H et al. Eur Radiol 2004 ;14:2172-81

Coroscanner vs coronarographie• Selon une étude prospective de Shi H et al. *, la

coronarographie n’individualise que 53 % des anomalies de naissance et de trajet des artères coronaires contre 100 % pour la TDM multicoupeavec synchronisation à l’ECG

Exemple illustrant l’apport de la TDM multicoupe par rapport à la coronarographie

Patiente de 52 ans. Tableau d’ischémie dans le territoire inférieur. Coronarographie: sténoses au niveau de l’IVA moyenne et de la première diagonale. Artère coronaire droite non cathétérisable

TDM multicoupe synchronisée à l’ECG. Reconstructions en Rendu de Volume

Ao

AP

Ao

AP

CD

IVA

CD

IVA

Ao

AP

CD

IVA

Cx

TC

Occlusion au niveau du segment 2 de la CD (flèche blanche), qui présente une naissance anormale du sinus de Valsalva gauche avec trajet inter-aorto-pulmonaire. Sténoses de l’IVA moyenne (têtes de flèche blanche) et de la première diagonale (double flèche)

Reconstructions MIPCD

IVA

1ère diag.

Coronaires dégagées par suppression des cavités cardiaques opacifiées. Occlusion de la CD dans son deuxième segment. Opacification du segment 3 de la CD par circulation à contre-courant via l’IVA distale.Sténoses de l’IVA moyenne et de la première diagonale

CD

CD

CD

IVA

IVA

IVA

CxCx

• IRMExamen prometteur dans cette indication. Moins irradiant, ne nécessitant pas d’injection de produit de contraste iodé. Certains auteurs *, **, proposent la réalisation d’une angio-IRM en 3D avec synchronisation respiratoire. Mais, reste moins reproductible et plus longue que la TDM multicoupe synchronisée à l’ECG

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* Taylor AM et al. Circulation. 2000 ;101:1670-8

** Bunce NH et al. Radiology. 2003 ;227:201-8

Patient de 18 ans ayant présenté une douleur tho-racique à l’effort (football), puis arrêt cardio-respiratoire. ARM 3D en coupe axiale. Anomalie de naissance du TC (flèches). Trajet entre la racine de l’aorte (*) et l’artère pulmonaire (+)

VIII. Points clefs1. Savoir reconnaître les anomalies de naissance

et de trajet des a. coronaires

2. Formes à risque = 19 % ; principalement

trajet inter-aorto-pulmonaire

3. TDM multicoupe synchronisée à l’ECG : examen de référence ; à pratiquer en première intention

4. Supériorité de la TDM multicoupe par rapport à la coronarographie (meilleur visualisation de l’ostium et du trajet)

5. Quand réaliser une TDM multicoupesynchronisée à l’ECG ? : pour une douleur thoracique à l’effort chez un sujet jeune sans FDR CV ou pour préciser une anomalie de naissance visualisée en coronarographie Retour au plan

Repères bibliographiques

• Maron BJ et al. Risk for sudden cardiac death associated with marathon running. J Am Coll Cardiol. 1996 ;28:428-31

• Wielopolski PA et al. Coronary arteries. Eur Radiol. 1998 ;8:873-85• Shi H et al. Multislice CT imaging of anomalous coronary arteries.

Eur Radiol 2004 ;14:2172-81• Vignaux O et al. Imagerie cardiaque scanner et IRM. Ed. Masson.

Paris. 2005• Aydinlar A et al. Primary congenital anomalies of the coronary

arteries: a coronary arteriographic study in Western Turkey. IntHeart J. 2005 ;46:97-103

• Kim SY et al. Coronary artery anomalies: classification and ECG-gated multi-detector row CT findings with angiographiccorrelation. Radiographics. 2006 ;26:317-33

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