NOM : Classe :

Prénom : Régime :

Date de naissance : Lieu de naissance :

Sexe : Féminin (1) Masculin (1)

E.mail : ………….

Responsable légal 1 Responsable légal 2 Autre □

NOM : ………….. ……………………… NOM : ………….. ……………………… NOM : ………….. ………………………

Prénom : …………. ……………………… Prénom : ………….. ……………………… Prénom : ………….. ………………………Adresse : Adresse : Adresse :

Tél. domicile : … - … - … - … - … Tél. domicile : … - … - … - … - … Tél. domicile : … - … - … - … - …

Tél. travail : … - … - … - … - … Tél. travail : … - … - … - … - … Tél. travail : … - … - … - … - …

Portable : … - … - … - … - … Portable : … - … - … - … - … Tél. portable : … - … - … - … - …

e.mail parent : ………. …………………….. e.mail parent : ………. …………………….. e.mail : ………. …. ……………………..

DOSSIER INFIRMERIE FICHE D'URGENCE

Année scolaire 2017-2018

Document non confidentiel valable dans l'enceinte de l'Etablissement et lors des différents déplacements en France et/ou à l'étranger

… … / … … / … … … … …………………………………………….

Interne - Demi-pensionnaire - Externe (1)

…………………………………………….…………………………………………….

…………………………………………….

N° de portable de l'élève/étudiant : ……./……./……../……./…….

Personnes à prevenir - Croiter le représentant légal.

(1) Rayer les mentions inutiles

…………………………………………………

(Joindre la copie de l'attestation d'assuré social de l'élève/l'étudiant ou de la personne dont il est ayant droit)N°d'immatriculation à la Sécurité Sociale du responsable, de l'élève ou de l'étudiant : . - . . - . . - . . - . . . - . . . - . .

…………………………………………….

…………………………………………….…………………………………………….…………………………………………….…………………………………………….

…………………………………………….…………………………………………….…………………………………………….…………………………………………….

Téléphone : 05.94.38.76.26 - Fax : 05.94.38.76.25

En cas d'urgence, le médecin régulateur du S.AM.U. oriente l'élève ou l'étudiant accidenté ou malade vers l'hôpital le mieux adadapté,

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Lycée d'Enseignement Général Technologique et Professionnel Agricoles de MacouriaSavane Matiti - B.P. 53 - 97 355 MACOURIA

Email : lpa.macouria@educagri.fr - site : www.epl.guyane.educagri.fr

d'urgence vitale. Le transport est assuré par les services de secours d'urgence ou par un transport V.S.L. pris en charge par les familles s'il n'y a pas

Sociale dont vous dépendez afin qu'il reste votre ayant droit.Votre enfant a 16 ans ou plus, pensez à adresser une copie du certificat de scolarité à la Caisse de Sécurité

Nom, adresse et téléphone du médecin traitant : ……………………

Adresse de l'élève ou de l'étudiant si différente : ………………….. ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dans tous les cas l'élève mineur ne peut quitter l'hôpital qu'accompagné d'un représentant légal.

Observations particulières que vous jugez utile de signaler (allergies, traitements, précautions à prendre) : ………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Legtpa de Macouria 97355 MACOURIA

Tél : 05.94.38.76.26 - Fax : 05.94.38.76.25

FICHE DE SANTÉ Année scolaire 2017-2018

Cette fiche peut être remise sous enveloppe fermée adressée à l'infirmière pour garantir la confidentialité

Nom et prénom du jeune : ..................................................................... -Joindre une copie des vaccinations (carnets de santé) - - Vaccination antitétanique (DTP, Revaxis, ...), date du dernier rappel : …………………... - Vaccination contre la fièvre jaune : date du dernier rappel : …………………… Il est obligatoire d’être vacciné contre la fièvre jaune pour venir et séjourner sur le département de la Guyane.

- Vaccination ROR (Rubéole Oreillons Rougeole) : dates �1ère injection : …... � 2è injection : ……..……....….. Antécédents médicaux ou chirurgicaux :...........................................................................................................

……………………………………………………………………………............................……….......……… Allergie(s) : ........................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................

Si votre enfant présente un allergie importante à un aliment, un produit ou à la piqûre d'abeille ou de guêpe pouvant mettre en jeu le pronostic vital (œdème de Quincke ...) : demander à votre médecin traitant une ordonnance précise de la conduite à tenir en cas de réaction allergique en tenant compte que nos élèves sont souvent en sortie pédagogique en pleine nature (privilégier les médicaments orodispersibles ou injectables ne nécessitant pas d'être conservés au frais) et prévoir une dose pour votre domicile plus une dose pour le lycée. Traitement(s) :....................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………

– Les traitements doivent être impérativement remis à l’infirmière avec un duplicata de l’ordonnance –

Handicap(s) : si votre enfant présente une déficience (auditive, visuelle…), une difficulté d’apprentissage (dysphasie, …) ou un trouble de la santé évoluant sur une longue période, veuillez préciser le type de handicap(s), le traitement suivi et/ou les aménagements sollicités. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Votre enfant a-t-il bénéficié les années précédentes :

d'un Projet d'Accueil Individualisé (PAI) ou d'un PAP Oui (joindre une copie) Non (Projet d'Accompagnement Personnalisé)

d'un Projet Personnalisé de Scolarisation (PPS) Oui (joindre une copie) Non

d'un aménagement d'épreuves aux examens et/ou CCF Oui (joindre l'attestation) Non

d'un suivi pour dysphasie, dyslexie ou autres dys Oui (joindre l'attestation) Non Autres observations particulières que vous jugez utile de signaler (précautions à prendre)

…………………………………………………………………………………………………………………… ................................................................................................................................................................................

 IMPORTANT  Nous attirons votre attention sur les risques de dérive d’automédication mais également de distribution de médicaments entre élèves, avec les risques de ce que cette pratique entraîne (allergies, surdosages, risque suicidaire, interactions….). En cas de traitement à suivre à l’internat (même ponctuel pour troubles occasionnels : migraine, allergies…..), le double de l’ordonnance et les médicaments seront remis à l’infirmière qui échangera avec l’élève sur la façon la plus adaptée pour donner le traitement. Nous comptons sur votre vigilance et votre coopération.

AUTORISATION  DE  TRAITEMENT  ET  D’INTERVENTION  CHIRURGICALE  En  cas  d’urgence,  face  à  un  élève  blessé  ou  malade,  la  décision  d’intervention  sera  prise  au  cas  par  cas  par  le  médecin  qui  recherchera  le  consentement  des  parents  du  mineur  concerné.  

Le  retour  du  centre  hospitalier  se  fera  obligatoirement  par  les  familles.   Numéro d’immatriculation à la Sécurité Sociale du responsable ou de l’élève de plus de 16 ans : : __!__ __!__ __!__ __!___ ___ ___!___ ___ ___!__ __! Organisme gestionnaire :

Organisme gestionnaire : CGSS /CMU o AMEXA o RSI o LMDE o SMERAG o autre o

Uniquement si votre enfant présente une aptitude partielle aux activités physiques et sportives, pour ne pas le pénaliser et lui permettre une adaptation de l’enseignement à ses possibilités, faire établir un certificat médical qui précise en termes d’incapacités fonctionnelles, à quoi est liée l’inaptitude. L'élève ou l'étudiant présentant une aptitude partielle, devra faire compléter par son médecin le certificat médical ci-dessous OU celui plus complet disponible sur le site epl.guyane. S’il s’agit d’une inaptitude totale, utiliser le certificat détaillé en précisant impérativement la date du début et de fin d’inaptitude totale). (Certificat à télécharger sur le site epl.guyane)

CERTIFICAT MÉDICAL D’APTITUDE PARTIELLE

Aux ACTIVITÉS PHYSIQUES et SPORTIVES Je soussigné(e) ………………………………………………………, Docteur en Médecine, certifie avoir examiné

l’élève ou l’étudiant, (nom, prénom) : .............................. ..........................et constate, ce jour, qu’il présente une aptitude

partielle liée : (*) Entourez et précisez

ü à des types de mouvements (*) : amplitude, vitesse, charge, posture - ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ü à  des types d’efforts (*) : musculaire, cardio-vasculaire, respiratoire - …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

ü à la capacité à l’effort (*) : intensité, durée - …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

ü à la des situations d’exercice et d’environnement (*) : travail en hauteur, milieu aquatique, conditions

atmosphériques, etc.- : …………………………………………………....................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

autres précisions : ………………………………………….…………………………………………………………............................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

à…………………………… le …… / …… / …………

Signature et cachet du Médecin

RAPPEL DES DOCUMENTS A FOURNIR AU DOSSIER "INFIRMERIE" Merci de vérifier que sont glissées dans ce dossier  

Pour les internes : photocopies : - de l’attestation à la sécurité sociale (et non pas la copie de la carte) Et - de la mutuelle ou de la CMUComplémentaire le cas échéant.

Pour tous, élèves et étudiants : - Photocopie des vaccinations (ou des pages du carnet de santé avec vos nom/prénoms) DT Polio, fièvre jaune, hépatite Hb, R.O.R : rougeole, oreillons, rubéole). - Tout document que vous jugerez utile

Attention : 1)- pour ceux ayant une inaptitude aux sports, joindre 1 certificat médical précisant le type d'inaptitude.cf certificat médical d’aptitude partielle ou totale à télécharger sur le site epl.guyane OU faire remplir le certificat en p.3

Pour tous les étudiants en BTSA : - l'imprimé cerfaN°10547*03 d'immatriculation à la sécurité sociale étudiant complété, signé. Voir l'encadré ci-dessous pour les autres pièces à fournir.

Rappel aux étudiants de B.T.S.A

Le rattachement à la Sécurité Sociale des étudiants est obligatoire.

Il est à renouveler chaque année. *lien pour télécharger l'imprimé cerfa N°10547*03 rattachement à la sécurité sociale des étudiants, imprimé de 3p à remplir en DEUX exemplaires http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/formulaires/S1205.pdf En plus de la déclaration d’immatriculation, PENSEZ A VOUS MUNIR DES PIECES NECESSAIRES à votre rattachement– au mieux avant la rentrée sinon pour la rentrée – - copie d’une attestation sécurité sociale du parent dont vous dépendez sur laquelle vos nom et prénoms apparaissent OU votre attestation à votre nom si vous étiez déjà étudiant ou salarié affilié. - un Relevé d’Identité Bancaire à votre nom, pas à celui de vos parents. - un chèque à l’ordre de l’U.R.S.S.A.F. du montant des droits à acquitter pour les étudiants redevables de la cotisation sociale étudiante, c’est-à-dire les étudiants non boursiers ayant 20 ans ou plus au 1er septembre de l’année universitaire N. Le montant de ces droits évolue chaque année (215€ en 2016), il convient de vérifier son montant : (déterminé chaque année entre juillet et courant août) auprès d'une caisse de sécurité sociale ou sur le site ameli.fr.je suis etudiant - une copie de votre pièce d’identité – carte d’identité ou passeport – OU une copie de votre extrait d’acte de naissance pour les étudiants qui n’ont pas encore leur propre numéro d’immatriculation. - pour les étudiants boursiers, une copie de la notification de bourse du CROUS.

Pour tout renseignement contactez l'infirmière de l'établissement, Mme Christine PÉREZ

Téléphone 0594 38 76 26 - 38 71 43 lpa.macouria@educagri.fr

POUR LES PARENTS D'ELEVES de 16 ANS et PLUS Votre enfant a 16 ans ou plus, pensez à envoyer une copie du Certificat de Scolarité à la Caisse de Sécurité Sociale dont vous dépendez afin qu’il reste votre ayant droit.

CERTIFICAT MEDICAL D'APTITUDE PARTIELLE

A LA PRATIQUE DE L‘EDUCATION PHYSIQUE ET SPORTIVE - Modèle de certificat médical à usage scolaire, en référence au décret du 11-10-88 et à l’arrêté du 13-09-89 : Remplir le plus précisément possible ce certificat permettra aux enseignants d’EPS de proposer un ou des exercices adaptés en fonction des capacités citées (exemple : augmentation des temps de récupération, diminution de la quantité de travail, adaptation de l’espace de jeu, utilisation de matériel approprié, modification du barème, changement d’activité, …° Je soussigné(e) ____________________________________ , docteur en médecin, certifie avoir examiné ce jour

l’élève/l’étudiant : ______________________________________ , né(e) le ____/____/_______ et avoir constaté

que son état de santé entraîne :

v UNE APTITUDE PARTIELLE A LA PRATIQUE DE L’E.P.S.

Du : : ___/___/201__ au _ __/__ _/201__ inclus. Cette aptitude partielle nécessite une adaptation aux possibilités de l’élève. A. Indiquer ce que l’élève PEUT FAIRE dans le cadre d’une pratique physique :

1) Les FONCTIONS SUIVANTES : Ø □ marcher /□ courir /□ sauter /□ mettre la tête en bas /□ lancer /□ lever /□ porter Précisions : _______________________________________________________________________________

2) Les TYPES D’EFFORTS SUIVANTS : Ø □ intense et bref □ effort prolongé (durée limitée à : _____________ ) Ø Arrêt ponctuel de l’activité dès signe : □ d’essoufflement / □ de fatigue /□ de douleur Précisions : _______________________________________________________________________________

3) CONTEXTES PARTICULIERS : Ø □ Milieu aquatique /□ En élévation /□ Altitude /□ autre Précisions : _______________________________________________________________________________

4) AUTRES AMENAGEMENT(S) SOUHAITABLES(S) Ø □ Adaptations suivant conditions climatiques (pollution, chaleur forte, pluie…) Ø □ Activités physiques permettant un allègement du corps : natation – vélo … Ø □ Activités physiques avec déplacements limités et/ou dans l’axe Ø □ Activités physiques ne sollicitant pas certaines articulations (les citer) :………………………………………… Adaptations pour la gestion : □ du temps, □ de l’espace, □ des interactions sociales, □ des consignes Adaptations pour troubles de : □ l’équilibre, □ la coordination, □ la concentration, □ autre Précisions : _____________________________________________________________________

Remarques pouvant aider l’enseignant d’E.P.S. à la mise en place d’activités adaptées :

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

B. Indiquer ce que l’élève PEUT FAIRE en l’absence de pratique physique possible : □ Aide pour arbitrage /□ Juge /□ Observe /□ Aide pour organiser /□ Autre

Nombre total de cases (A + B) cochées (en chiffre et lettres) :

v UNE INAPTITUDE TOTALE TEMPORAIRE A LA PRATIQUE DE L’E.P.S. Du ______________________ au ___________________ inclus En cas de non production d’un nouveau certificat, l’élève sera considéré apte à la reprise de la pratique de l’E.P.S.

Fait à ____________________, le ________________________ Cachet et signature du médecin :