angine streptococcique en 2013 au maroctd> négatif n = 68 p fièvre > 38 c 11 (55 %) 35 (51%)...
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Angine streptococciqueen 2013 au Maroc
M. Bouskraoui M. Bouskraoui Département de Pédiatrie
Faculté de Médecine - Université Cadi AyyadCHU Mohammed VI
Marrakech
Angine streptococcique
1. Pourquoi traiter ?
2. Qui traiter ?2. Qui traiter ?
3. Quand traiter ?
4. Comment traiter ?
Angine = quelle définition ?
• Ensemble d’approximation :
– Expression d’un symptôme : angere : serrer, étrangler
– Angine à Streptocoque du groupe A : maladie
– Strept throat : un germe, une pathologie
• Hétérogénéité des termes employés dans la li3érature : • Hétérogénéité des termes employés dans la li3érature : Angine, amygdalite, pharyngite, pharyngo-amygdalite, sore throat, tonsillitis, pharyngitis, pharyngo-tonsillitis…
• Aucun signe clinique isolé ne permet de faire le diagnostic d’angine à streptocoque
• Intérêt d’un score diagnostic ?
Comparison des differents Guidelines Diagnostic des angines streptococciques
Clin Ther. 2011;33:48 –58
Diagnostic clinique de l’angine streptococcique
• >ecommanda?ons @ord-américaines :
– Large place aux score cliniques
• >ecommandations Françaises :
– Pas d’intérêt des scores cliniques
– TD> +++
• >ecommandations Marocaines : OMS
Sensibilité et spécifité des symptômes des angines streptococciques
Jugement clinique et diagnostic Jugement clinique et diagnostic des angines streptococciquesdes angines streptococciques
Jugement clinique et diagnostic Jugement clinique et diagnostic des angines streptococciquesdes angines streptococciques
8 études8 études5 pays différents5 pays différents
8 études8 études5 pays différents5 pays différents
Sensibilité: 45 à 93%Sensibilité: 45 à 93%Sensibilité: 45 à 93%Sensibilité: 45 à 93% Spécificité: 26 à 80%Spécificité: 26 à 80%Spécificité: 26 à 80%Spécificité: 26 à 80%Sensibilité: 45 à 93%Sensibilité: 45 à 93%Sensibilité: 45 à 93%Sensibilité: 45 à 93% Spécificité: 26 à 80%Spécificité: 26 à 80%Spécificité: 26 à 80%Spécificité: 26 à 80%
Conclusions: ne pas se fier à la cliniqueConclusions: ne pas se fier à la cliniqueConclusions: ne pas se fier à la cliniqueConclusions: ne pas se fier à la clinique
Deux attitudes thérapeutiquesDeux attitudes thérapeutiquesDeux attitudes thérapeutiquesDeux attitudes thérapeutiques
Attitude 1Pas de prélèvementPas de prélèvement
Antibiotique pour tousAntibiotique pour tous
Attitude 1Pas de prélèvementPas de prélèvement
Antibiotique pour tousAntibiotique pour tous
Surtout patients défavorisésSurtout patients défavorisés
Attitude 2Prélèvement de gorgePrélèvement de gorgeAntibiotique si positifAntibiotique si positif
Attitude 2Prélèvement de gorgePrélèvement de gorgeAntibiotique si positifAntibiotique si positif
InfrastructureInfrastructureSurtout patients défavorisésRisque streptococcique élevé
RAA prévalent
Surtout patients défavorisésRisque streptococcique élevé
RAA prévalent
InfrastructureRisque streptococcique bas
RAA rare ou absent
InfrastructureRisque streptococcique bas
RAA rare ou absent
Valeur de chaque élément clinique Valeur de chaque élément clinique dd’’une angineune angine
Valeur de chaque élément clinique Valeur de chaque élément clinique dd’’une angineune angine
521 cas, enfants adultes20 signes et symptomes analysés
Culture pharyngée à tousValeur prédictive de chaque élément clinique
521 cas, enfants adultes20 signes et symptomes analysés
Culture pharyngée à tousValeur prédictive de chaque élément clinique
Valeur prédictiveValeur prédictive [intervalle de confiance]> 38�C: 22,,3737 [1,10-5,10]
Pas de toux: 22,,3636[1,09-5,10]Grosses amygdales ou exsudat: 44,,3535 [2,02-9,38]
Adénopathie cervicale 22,,8181[1,20-6,60]
Valeur prédictiveValeur prédictive [intervalle de confiance]> 38�C: 22,,3737 [1,10-5,10]
Pas de toux: 22,,3636[1,09-5,10]Grosses amygdales ou exsudat: 44,,3535 [2,02-9,38]
Adénopathie cervicale 22,,8181[1,20-6,60]
McIsaac et al. CMAJ 1998
Algorythme décisionnel canadien8Algorythme décisionnel canadien8Inapplicable à Marrakech! Inapplicable à Marrakech!
Algorythme décisionnel canadien8Algorythme décisionnel canadien8Inapplicable à Marrakech! Inapplicable à Marrakech!
Pas les mêmes maladesPas la même épidémiologie
Risque de RAA
Pas les mêmes maladesPas la même épidémiologie
Risque de RAA
Les directives de lLes directives de l’’OMS passées au cribleOMS passées au cribleLes directives de lLes directives de l’’OMS passées au cribleOMS passées au crible
Traiter si Traiter si Exsudat pharyngé et adénopathies
Traiter si Traiter si Exsudat pharyngé et adénopathies
Etude sur 451 enfants égyptiensEtude sur 451 enfants égyptiensEtude sur 451 enfants égyptiensEtude sur 451 enfants égyptiens
Si exsudat ou adénopathiesSi exsudat ou adénopathiesSpécificité 40%Sensibilité 84%
Si exsudat ou adénopathiesSi exsudat ou adénopathiesSpécificité 40%Sensibilité 84%
Etude sur 451 enfants égyptiensEtude sur 451 enfants égyptiensSpécificité 94%Sensibilité 12%
Etude sur 451 enfants égyptiensEtude sur 451 enfants égyptiensSpécificité 94%Sensibilité 12%
Validité des scores cliniques Pas de consensus
@ombre d’enfants % strepto A
Fellah 1 (Marrakech) 800 10
Fellah 2 (Casablanca) 1000 32
Place de Streptococcus pyogenesdans les angines au Maroc
Bouskraoui (Marrakech) 300 15
Benaouda (>abat) 494 9,3
Pediatrics 2010;126;e557
>humatisme articulaire aiguDe l’angine vers les lésions auto-immunes cardiaques !
Int Arch Allergy Immunol 2004;134:56–64
>épartition du nombre d’angines traitées par tranche d’age
Maroc (2011-2012)
Prévalence de >AA chez l’enfant entre 5 et 14 ans
Lancet Infect Dis 2005; 5: 685–94
Maroc
@ombre de nouveaux cas de >AA, de cardites et de rechutes : 2005 -2011
@ombre de nouveaux cas de >AA, de cardites et de rechutes : 2005 -2011
Prévalence >AA chez l’enfant :Echo-cœur versus examen clinique
Lancet 2012; 379: 953–64
Lieu Année Nombre de patients
examinés
Nombre de RAA ou de
cardite rhumatismale
détectés
prévalence
Etudes qui se basent sur lEtudes qui se basent sur lEtudes qui se basent sur lEtudes qui se basent sur l’’’’échocardiographie comme élément essentiel pour le diagnosticéchocardiographie comme élément essentiel pour le diagnosticéchocardiographie comme élément essentiel pour le diagnosticéchocardiographie comme élément essentiel pour le diagnostic
Pakistan Pakistan Pakistan Pakistan 2009 25.000 546 21.9/1000
Iles Tonga Iles Tonga Iles Tonga Iles Tonga 2008 5053 169 33.2/1000
Prévalence >AA chez l’enfant :Echo-cœur versus examen clinique : notre expérience
Cambodge Cambodge Cambodge Cambodge 2007 3677 79 21.5/1000
Mozambique Mozambique Mozambique Mozambique 2007 2170 66 30.4/1000
République République République République
Démocratique du Démocratique du Démocratique du Démocratique du
Congo Congo Congo Congo
1998 4848 68 14.03/1000
Nos étudesNos étudesNos étudesNos études
Aït HammouAït HammouAït HammouAït Hammou 2009 731 17 23.5/1000
(43.77)
ChichaouaChichaouaChichaouaChichaoua 2009 276 2 10.86/1000
Précipitation de l'événementinfection avec une souche de
streptocoque du groupe A portant des facteurs de virulence
spécifiques
Facteurs environnementaux, en
particulier la surpopulation
Hôte sensible
Cardiopathies rhumatismales
Premier épisode
Infections répétées dues au streptocoque du groupe A
Amorçage de la réponse
Infections répétées ou en cours pouvant conduire à la réaction
inflammatoire valvulaire
Hypothèsesphysiopathologiques
sensible rhumatismales
Mimétisme moléculaire entre les antigènes des strepto du groupe A et les tissus hôtes
>éponse exagérée des cellules T à médiation immunitaire
Facteurs de l'hôte génétiquement
déterminées
épisode du RAAAmorçage de la réponse
immunitaire
Episode de récidive >AA
Hypothèses physiopathologiques de >AA
Hypothèses physiopathologiques de >AA
• Prévention primaire du rhumatisme articulaire aigu :– Problème majeur de santé publique– Principale cause de morbidité et de mortalité
• Dans les pays à revenu élevé :– Maladie virtuelle – Cependant, résurgence occasionnelle (USA)
• Exemple de Costa >ica
Le rhumatisme articulaire aigu chez l'enfant aujourd'hui !
• Concept actuel = réponse auto-immune liée à
une réponse inadaptée de l'hôte, face à un
germe : strepo !
• >ôle de la précarité avec ses conséquences :
– Vrai mais ……
• Prédisposition du sujet
• Facteurs de virulence identifiés
Indian Pediatrics, 2008
Y a-t-il des communautés bien définies au sein de votre région contenant des populations à haut risque pour les
personnes >AA ?
Choix des stratégies appropriées pour la prévention primaire
du rhumatisme articulaire aigu dans des petites
non oui
Aucune autre action n'est requise que vos donées
>AA soient très susceptibles d'être faibles
Quels sont les taux annualisés du >AA chez les enfants de 5-14 ans au cours des 5 dernières années
dans ces communautés?
villes et les zones rurales de la
Nouvelle-Zélande
Journal de pédiatrie et de santé Journal de pédiatrie et de santé infantile (2010) 534-548
˂20 pour 100000
≥20 pour 100000
≥50 pour 100000
Aucune autre mesure vu qu'il y a probablement des problèmes importants de santé publique
avec ces communautés
La détection précoce et le traitement approprié
des stratégies de pharyngite SGA. La promotion de
stratégies qui tiennent compte des
déterminants socio-économiques de la
santé tels que le logement
Évaluer la faisabilité de la mise en œuvre
d'une prévention primaire programme scolaire en utilisant
une approche de «partenariat
communautaire»
Évaluer la faisabilité de la mise en œuvre
d'une prévention primaire programme scolaire en utilisant
une approche de «partenariat
communautaire»
Angine à streptocoque du groupe A Enjeux nationaux et internationaux
• TD> : 1 € par test
• Scores cliniques pas suffisamment fiables chez l’enfant
• U?lisa?on ra?onnelle des ATB et réduction des coûts
• Evi?on des dépenses de santé inutiles et de reéduction • Evi?on des dépenses de santé inutiles et de reéduction de l’émergence des résistances bactériennes en proposant un algorithme décisionnel
• Impact des faux négatifs sur la survenue de >AA en absence d’an?biothérapie, par?culièrement dans un pays comme le Maroc !!!!
>obert Cohen. Arch Peidatr de Pédiatrie 2012;19:141-142
Contribution des tests TD> pour le diagnos?c des angines à Streptocoque du groupe A
Robert Cohen
Sensibilité : 93,8 % IC 95% [ 67,7% ; 99,7% ]
Spécificité : 93,1% IC 95% [ 83,9% ; 97,4% ]
Valeur predictive positive (VPP) : 75,8% IC 95% [ 50,6% ; 90,4% ]
Valeur prédictive négative (VP@) : 98,5% IC 95% [ 91,0% ; 99,9% ]
Test de diagnostic rapide : valeur prédictive négative +++
Corrélation clinique et TD>
TD> positif n = 20
TD> négatifn = 68
p
Fièvre > 38�C 11 (55 %) 35 (51%) 0,78 @S
Exsudat 2 (10%) 4 (5,8%) 0,89 @S
Présence de Toux 2 (10%) 13 (19,1%) 0,54 @S
Adénopathie 5 (25%) 29 (42,6%) 0,15 @S
1. Aucune différence significative
2. Aucun des signes cliniques étudiés n’a été significativement plus fréquent dans l’un de ces deux groupes
Antibiothérapie de l’angine streptococcique
Buts du traitementAntibiothérapie de l’angine streptococcique
Buts du traitement
• Accélérer la disparition des
symptômes
• Diminuer la dissémination du
• Accélérer la disparition des
symptômes
• Diminuer la dissémination du • Diminuer la dissémination du
SGA à l'entourage
• Réduire le risque de
suppuration loco-régionale
• Diminuer la dissémination du
SGA à l'entourage
• Réduire le risque de
suppuration loco-régionale
• Prévenir les complications post-strepto• Prévenir les complications post-strepto
Antibiothérapie de l’angine streptococcique
Le dogme des dix joursAntibiothérapie de l’angine streptococcique
Le dogme des dix jours
1. Statemnts of Americain Heart Association
Council on Rheumatic Fever And Congenital
Heart Disease : « Protection of rheumatic fever
1. Statemnts of Americain Heart Association
Council on Rheumatic Fever And Congenital
Heart Disease : « Protection of rheumatic fever Heart Disease : « Protection of rheumatic fever
patients ». JAMA 1953; 151 : 141-143
Heart Disease : « Protection of rheumatic fever
patients ». JAMA 1953; 151 : 141-143
2. Denny FW & Wannamaker LW. Prevention of
rheumatic fever : treatment of the preceding
streptococci infection. JAMA 1950, 142 :151-3
2. Denny FW & Wannamaker LW. Prevention of
rheumatic fever : treatment of the preceding
streptococci infection. JAMA 1950, 142 :151-3
Etudes comparant deux durées de traitement par la pénicilline
Etudes comparant deux durées de traitement par la pénicilline
AnginesQuels antibiotiques ?
• Historiquement Pénicilline G injectable
• Penicilline orale V : traitement de référence, mais éradication en 10 jours. mais éradication en 10 jours.
• Persistance de la sensibilité du SGA aux ß-lactamines
• Privilégier : Amoxicilline pendant 6 jours
Les macrolides :
– Seulement en cas d'allergie
– Érythromycine
– Autres macrolides : spiramycine, josamycine, roxithromycine,
clarithromycine, azithromycine
Les macrolides :
– Seulement en cas d'allergie
– Érythromycine
– Autres macrolides : spiramycine, josamycine, roxithromycine,
clarithromycine, azithromycine
La sensibilité (CMI en mg/mL) des SGA isolés à la pénicilline G, l’amoxicilline et l’érythromycine
A. Benouda et al. / Pathologie Biologie 57 (2009) 76–80
Antibiothérapie de l’angine streptococcique
Quant faut-il traiter ?Antibiothérapie de l’angine streptococcique
Quant faut-il traiter ?
• Traitement immédiat :
– Accélération de la disparition des symptômes
– >éduction de la période d’infectivité
• Traitement immédiat :
– Accélération de la disparition des symptômes
– >éduction de la période d’infectivité– >éduction de la période d’infectivité
• Traitement retardé :
– Pas d’altération de l’effet protecteur vis-à-vis du
>AA
– Même jusqu’au 9ème jour !
– >éduction de la période d’infectivité
• Traitement retardé :
– Pas d’altération de l’effet protecteur vis-à-vis du
>AA
– Même jusqu’au 9ème jour !
Antibiothérapie de l’angine streptococcique
Traitements courtsAntibiothérapie de l’angine streptococcique
Traitements courts
• Avantages potentiels d’un
traitement court :
– coût moindre,
– meilleure compliance,
• Avantages potentiels d’un
traitement court :
– coût moindre,
– meilleure compliance, – meilleure compliance,
– moins d’effets indésirables,
– moindre impact écologique.
• Critère de jugement essentiel :
éradication du streptocoque de la
gorge +++
– meilleure compliance,
– moins d’effets indésirables,
– moindre impact écologique.
• Critère de jugement essentiel :
éradication du streptocoque de la
gorge +++
Indian Pediatrics 2009, 235(46)
Antibiothérapie de l’angine streptococcique
Échecs d’éradication et récidivesAntibiothérapie de l’angine streptococcique
Échecs d’éradication et récidives
• >ésistance
• Pathogénie indirecte
• >ésistance
• Pathogénie indirecte
• >éinfection
• Porteurs chroniques
• >éinfection
• Porteurs chroniques
• Diminution de l ’effet
barrière
• Internalisation
• Diminution de l ’effet
barrière
• Internalisation
• Pharmacocinétique
• Compliance
• Tolérance bactérienne
• Pharmacocinétique
• Compliance
• Tolérance bactérienne
Streptocoque dans la gorgeEchecs de la pénicilline: porteurs et amygdalites chroniques
Sanctuaires intracellulaires dans les cellules épithéliales
Hep-2
Hep-2
Kaplan EL et al Clin Infect Dis 2006;1398-406
Survie Forme inchangéeSous pénicilline
MortAltérations de formeSous azithromycine
Pediatr Infect Dis J 2006;25: 477–481
La finalité : vaincre ensemble le RAALa finalité : vaincre ensemble le RAA
Traitement Prévention
« MALADIE AU PASSÉ »