ANESTHÉSIE GÉNÉRALE

R ManginDAD Nîmes

Q uickTi m e et un d com presseurﾪ ﾎTIFF (non com press ) sont requi s pour visualiserﾎ

cette im age.

Inhalatoire

Balancée

Intra-veineuse

Péri-médullaire

Tronculaire

Anesthésie générale

Anesthésie loco-régionale

Différents types d’Anesthésie

Plexique

Différents types d’anesthésie

Anesthésie Combinée

Anesthésie générale

Anesthésie loco-régionale

Aspects réglementaires: décret du 5 décembre 1994

Pour tout patient dont l’état nécessite une anesthésie générale ou locorégionale, les établissements de santé (…) doivent assurer les garanties suivantes:

1. Une consultation préanesthésique, lorsqu’il s’agit d’une intervention programmée.2. Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie3. Une surveillance continue après l’intervention4. Une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l’intervention ou à l’anesthésie effectuée.

Aspects réglementaires de l’anesthésie

Consultation plusieurs jours avant l’intervention Qui ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique qui doit avoir lieu dans les heures précédant l’interventionProgrammation opératoire conjointe entre anesthésistes et chirurgiensMonitorage: comprend la mesure de la concentration des gaz inspirés et expirésPassage obligatoire en SSPI

Evaluation préopératoireMortalité péri-opératoireMortalité totalement liée à l’anesthésie: 1/150 000 anesthésiesL’évaluation du risque périopératoire vise à minimiser le risque de mortalité et de morbidité post-opératoire

Consultation d’anesthésie

Interrogatoire: ATCD chirurgicaux et médicaux personnels et familiauxÉvaluation des traitements en coursExamen physique (cardiorespiratoire, intubation)Prescription d’examens complémentairesInformation (anesthésie, analgésie, risques, TS…)Classification ASADécision pour le type d’anesthésie et d’analgésie postopératoire

Evaluation pré-opératoire: l’acte chirurgical

Chirurgie à haut risqueMajeure (intrapéritonéale ou intrathoracique) en urgence

Chirurgie aortique, vasculaire, hémorragique

Chirurgie à risque modéréEndartériectomie carotidienne, chirurgie céphalique

Chirurgie intrapéritonéale ou thoracique non vasculaire

Chirurgie orthopédique lourde, chirurgie prostatique

Chirurgie à risque faibleChirurgie endoscopique, superficielle, ophtalmologique

Chirurgie du sein

Evaluation du risque

Rechercher et équilibrer un syndrome coronaire aigu, une insuffisance cardiaqueRechercher et équilibrer une hypertension artérielleRechercher et équilibrer un asthmeRechercher une allergie médicamenteuseRechercher des critères d’intubation difficile

Evaluation du risque cardiovasculaire

Le risque de mortalité post-opératoire d’origine cardiovasculaire dépend:du terrain (pathologie sous-jacente)de la tolérance à l’effort (le patient peut il monter un étage?)du contexte chirurgical :

Modifications hémodynamiques importantesContexte d'urgence

Evaluation du risque cardiovasculaire

Classification NYHA (New York Heart Association)

I : pas de limitation à l'effortII : limitation modeste de l'activité physiqueIII : réduction marquée, signes pour un effort

modesteIV : symptomatique au repos

Evaluation de l’intubation

Ouverture de bouche : doit être > 30 mm (F)ou 35 mm (H)Distance thyro-mentonnière : > 65 mmClassification de Mallampati

Score de Mallampati

Visibilité Piliers des amygdales

Luette Palais mou Palais osseux

Evaluation préopératoire

Risque de nausées et vomissements post opératoires (score d'Apfel)1 point par item, risque de 10 % (0 pt), 20% (1), 40% (2), 60% (3) 80% (4)Antécédents de NVPO ou mal des transportsSexe fémininNon fumeurUtilisation de morphiniques en post op

Evaluation préopératoire

Information au patient (+++) Techniques d’anesthésie et leurs risquesPassage en SSPI Techniques d’analgésie post-opératoire

Examens complémentaires en fonction du cas

Traitements et anesthésie

Gestions des traitementsAVK relais héparineAntiagrégants plaquettairesAspirine poursuivi ou relayéPlavix, Ticlid Arrêt impératif

Insuline maintenue malgré le jeûne

Traitements à arrêterIEC, Diurétiques, certains antidépresseurs, antidiabétiques oraux

Gestion des traitements

Idée générale :Le risque de déséquilibre de la maladie initiale est supérieur au risque d’interférences médicamenteuses avec les agents de l’anesthésie.

Examens complémentaires

Non obligatoires : fonction de l’interrogatoire et de l’évaluation cliniqueECG : non systématique avant 40 ans (H) ou 50 ans (F)Examens biologiques : selon risque hémorragique, traitement, histoire cliniqueAvis spécialisé (cardio, neuro, hépato…)

Classification ASAASA 1: aucune anomalie systémiqueASA 2: maladie systémique non invalidanteASA 3: maladie systémique invalidant les fonctions vitalesASA 4: maladie systémique sévère avec menace vitale permanenteASA 5: moribond

Choix des agents et techniques

Anesthésie générale

Avantages: Contrôle des voies aériennesAmnésieStabilité hémodynamique

Inconvénients:Risque d’inhalationRisque de choc anaphylactique

Anesthésie locorégionale

Avantages:Evite l’intubation (obstétrique)Excellente analgésie

Inconvénients:EchecsAccidents très rares, mais gravissimes

Chirurgie ambulatoire

Entrée le matin et sortie le soirCritères médicaux Critères sociauxCompréhension et observance des prescriptionsConditions d’hygiène au logement comparables à l'hôpitalAccompagnant pour retour et 1° nuit à domicileEloignement < 1h d’une structure hospitalièreAccès rapide à un téléphone

Donner ordonnance analgésie post-op

Avant la chirurgie

Visite préanesthésique, la veille au soir pour les malades hospitalisés ou le matin pour les patients ambulatoires

- nouvelle information- vérification de l'état de santé, des résultats des examens cptaires- anxiolyse

Prémédication

Règles du jeune préopératoire

Aucun solide, jus d’orange, café au lait 6h avant l’inductionLiquides clairs (thé, café non sucrés) autorisés jusqu’à 3h avant l’interventionBut : prévention du syndrome de Mendelson

Prémédication

Préparation psychologique et pharmacologique du patient avant l’intervention.Objectifs: le patient doit être:non anxieuxsédaté, mais réveillablecoopérantLa simple visite préanesthésique a une

certaine efficacité anxiolytique

Buts de la préparation pharmacologique

Anxiolyse (+++)Analgésie (éventuellement)Tamponnement de l’acidité gastrique ( si risque d’inhalation)Diminution des besoins en anesthésiques

Phases de l’anesthésie

3 phases successivesInductionEntretienRéveil

L’induction et le réveil sont les moments les plus risqués

Anesthésie générale

Composantes de l’anesthésiePerte de conscienceAmnésieBlocage des réactions nociceptives (douloureuses)± curarisation (blocage jonction neuromusculaire)

Définition de l’anesthésie balancée

Association de techniques et de substances de classes différentes à action complémentaires, additives ou synergiquesObjectif: obtenir les bénéfices de chaque médicament sans les effets indésirablesAnesthésie générale: balance (équilibre) entre morphiniques et anesthésiques

Conditions de sécurité

Check List à faire avant toute anesthésieMatériel :Vide mural et aspiration de secoursOxygène mural et bouteille de secoursMatériel d’intubation et de ventilationDrogues pour l’anesthésie et la réanimationMatériel de surveillance : Scope, PNI, SaO2, gaz expirés, curamètre, température

Préparation du patient

Vérifier la check list OMS (identité du patient, intervention, matériel...)Vérifier le jeûne préopératoireVérifier l’absence de dentier, lentilles…Voie veineuse de bon calibreRemplissage par RLInstallation du patient : vérifier les points de compression

MonitorageScope : Fréquence cardiaqueTroubles du rythmeInsuffisance coronarienne (segment st)

PNI : pression non invasive Contrôle des variations de la PA

Si nécessaire, pression invasiveKT artériel relié à une tête de pressionPermet une mesure de la PA à chaque battement cardiaque (et des prélèvements sanguins faciles)

Monitorage de la ventilationSaturation en oxygène périphérique : oxymètre de pouls : Dépistage de l’hypoxieGaz expirés Gaz carbonique (CO2)Surveillance de l’efficacité de la ventilationRepérage de la bonne position de la sonde d’IOTDépistage de l’embolie gazeuse, de la diminution du débit cardiaque ou de l’arrêt cardiaque ( PetCO2)Dépistage de l’hyperthermie maligne (PetCO2)

O2 et gaz halogénésSurveillance de l’appareil de ventilation et de la profondeur d’anesthésie administrée

Monitorage

Curamètre : Curarisation effective pour l’IOTCurarisation suffisante en per opératoire (confort chirurgical)Décurarisation correct avant le réveil (sécurité du patient qui doit recouvrer son autonomie respiratoire)

TempératureDépistage de l’hypothermie per opératoire (fréquente) ou de l’hyperthermie (sepsis, hyperthermie maligne exceptionnelle)

Agents utilisés en anesthésie

Anesthésiques généraux: perte de conscience ou hypnoseMorphiniques: antinociceptionCurares: myorelaxation, relâchement musculaire

Anesthésiques généraux

Anesthésiques IV: thiopental, propofol, étomidate, midazolam, kétamineAnesthésiques par inhalation:

- halogénés: isoflurane, desflurane, sévoflurane- protoxyde d’azote (N2O)

Morphiniques

Morphinomimétiques: fentanyl, alfentanil, sufentanil, rémifentanilMorphiniques très puissants, agissant très vite (pic d’effet en 1 à 5 min) et de plus en plus courts (rémifentanil: disparition de l’organisme en 10 min)Morphine: uniquement pour l’analgésie postopératoire

Curares

Indications: Intubation, relâchement musculaire pour la chirurgieDifférents curares: succinyl choline (court et très bref), vécuronium, rocuronium, atracurium, cisatracurium, mivacuriumMécanisme d’action: blocage de la transmission synaptique neuromusculaire par action sur la plaque motrice

Produits antagonistes

Antagonisation des curares: prostigmine (+ atropine), sugammadexAntagonisation des morphiniques: naloxoneAntagonisation des BZD: flumazénil

Induction

Le plus souvent intraveineuseSauf en pédiatrie (induction respiratoire, puis VVP)Séquence adaptée aux cinétiques des produits

Intubation oro-trachéaleSauf si geste < 1h, jeûne OK, accès facile à la têteAprès curarisationProtection des VASPuis, ventilation mécanique

Crush induction

Induction à séquence rapide pour patient à l’estomac pleinBut : protéger le plus vite possible les voies aériennes pour éviter l’inhalationInduction par Thiopental et Célocurine et intubation sous manœuvre de Sellickcf. cours sur césarienne et Mendelsonn

Entretien

Anesthésie BalancéeHypnotiques par voie pulmonaire ou IVMorphinique par voie IVÉventuellement curarisation

Buts :Faciliter l’acte chirurgicalEviter les réactions neuroendocriniennesEviter toute mémorisation

Paramètres de surveillance de la profondeur d’anesthésie

CliniquesPression artérielle, fréquence cardiaque, sueurs, larmesMouvements, diamètre pupillaire

Surveillance clinique de la profondeur d’anesthésie: limites

Pas de prédiction: événement à posteriori HémodynamiqueFaible sensibilité et faible spécificitéHypovolémie, HTA, bloqueurs pharmacologiques, sujets âgés Coelioscopie, phéochromocytomeFortes doses de morphiniques

Mouvements, ventilation alvéolaireCurares

Monitorage des concentrationsAlvéolairesSanguines prédites (anesthésie intraveineuse à objectif de concentration)

Monitorage de la profondeur d’anesthésie

Electrophysiologie - EEGSpontanéeIndex bispectral (BIS)

ProvoquéePotentiels évoqués auditifs - PEA

Monitorage de la profondeur d’anesthésie

Le réveil de l’anesthésie

Le passage en SSPI (salle de surveillance post interventionnelle) est une obligation médicolégale (décret du 5 décembre 1994).

Le bon fonctionnement du matériel de la SSPI est vérifié au quotidien et consigné sur un registre.

Objectifs de la SSPI

Assurer la récupération des grandes fonctions vitales (respiration, circulation, conscience)Confort et sécuritéAnalgésieTraitement des NVPO et des frissonsSurveillance médicale post-opératoire adaptée au contexte chirurgicalDépistage des complications chirurgicales précoces

Monitorage minimal en SSPIScopePA non invasiveSpO2FRTempératureEVA ou EVSCuramètre

Ventilation

Dépression ventilatoire (anesthésiques)AtélectasiesTroubles de déglutitionDépression du réflexe de la toux (morphiniques)Complications: OAP, laryngospasme, inhalation…

HYPOXEMIE +++

Circulation

Sympathoplégie pharmacologique (AG ou ALR) Dépression du baroréflexeHémorragie, hypovolémie

HYPOTENSION +++

Remplissage, vasoconstricteurs, reprise chirurgicale…

Hypertension artérielleSe rencontre chez les hypertendus en pré-opératoire, surtout si l’HTA est mal équilibréeRechercher une cause évidente: douleur, agitation sur le tube…Traitement:Uniquement si chiffres menaçants et volémie corrigéeTitrer les hypotenseurs (Loxen)

Conscience

La récupération d’un état de conscience parfait est un critère indispensable de sortie de SSPI.Troubles:Retards de réveilAgitation, confusion

Confusion/délire/agitation post-opératoire

Eliminer une cause évidente:Douleur intense, globe vésical, curarisation résiduelleRechercher de principe et traiter une cause organique +++HypoxémieHypotension artérielleTroubles métabolique (Na, glycémie, Ca)SepsisMédicamentsPathologie neuropsychiatrique décompensée (Parkinson)AVCDelirium tremens, syndrome de sevrage

Hypothermie peropératoire

L’hypothermie est fréquente : température des salles, administration de liquides froids, anomalies de la régulation thermique sous anesthésieRisque = frissons au réveil avec augmentation de la consommation d’O2 (grave chez le coronarien) + inconfort pour le patientRéchauffement systématique en salle de réveil, voire poursuite de l’anesthésie jusqu’à température ≥ 36°C

Prise en charge de la douleur

Les produits analgésiques ont été commencés en per opératoireIl est souhaitable que le patient se réveille analgésiéSinon: mesure de la douleur, administration de plusieurs analgésiques agissants sur des sites différents (analgésie multimodale)Paracétamol, AINS et morphinomimétiquesLe patient doit quitter le réveil analgésié

Autres problèmes en SSPI

Nausées et vomissements post opératoires : Primpéran,Droleptan, ZophrenIl est mieux d’anticiper (protocole d’anesthésie peu émetisant, Soludécadron)

Frissons : ± catapressanVérifier l’absence de globe urinaire avant de quitter la SSPI (très fréquent)

Durée minimale de surveillance en SSPI

1h00 si le patient a eu des antiémétiques1h30 pour un patient qui a été intubé2h00 après disparition d’un spasme laryngéou en cas d’administration d’analgésiques

morphiniques

Critères de sortie de la SSPI

Score d’Aldrete 5 items cotés de 0 à 2 (motricité, respiration, pression artérielle, conscience, coloration)Score de 10 = sortie

Score d’anesthésie ambulatoire5 items cotés de 0 à 2 (constantes vitales (T°C, pouls, FR), activité et état mental, douleur et NVPO, saignement chirurgical, entrées/sorties (= a bu et/ou uriné)Score de 8 = sortie