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ANESTHESIE

Et

DIABETE

Chiali WalidInterne d’Anesthésie-Réanimation

CHU de Nice– Ecole d’IADE –nov 2012

Anesthésie et Diabète

Maladie métabolique très fréquenteTrouble de la régulation glycémique

Défaillance de la sécrétion d’Insuline par les cellules des îlots de Langerhans du pancréas

Retentissement sur le fonctionnement cellulaire

Implication très importante en Anesthésie

Evolution très longtemps silencieuse

Diagnostic tardif devant des complications irréversibles

Mortalité opératoire globale x 5

Risque majeur de l’hypoglycémie per-opératoire


Physiologie de l’équilibre glycémique

Glycémie = constante très stable

Valeur normale :3,8 à 4 mmol/l

Augmente avec l’âge

Variation post-prandiale faible (< 3)

Retour à la normale en 1h30 à 2h


Physiologie de l’équilibre glycémique

Rôle du glucose dans l’organismeGlucose = carburant obligatoire de la cellule

Besoins énergétiques permanents200 à 300 g/jr (150 g pour le cerveau)

Apports :Exogènes : alimentationEndogènes: glycogène hépatique (60 à 100 g)

néoglycogénèse


Physiologie de l’équilibre glycémiqueRégulation hormonale de la glycémie

Hormone hypoglycémiante = INSULINEStimule la glycogénogénèseAugmente la pénétration cellulaire du glucoseFacilite la synthèse protéïqueFacilite la formation de triglycérides

Hormones hyperglycémiantesGlucagon, Cortisol, catécholamines, hormonesthyroïdienne et sexuelles


Classification du diabète

Diabète sucréType 1 : Insulino-dépendant

Sujet jeune

Défaut primaire de sécrétion d’insuline

Type 2 : Non insulino-dépendant (diabète gras)

Sujet plus âgé

Insuffisance de sécrétion d’insuline par rapport aux besoins

2A= non obèse ; 2B = obèse


Classification du diabète

Diabètes associésAffections pancréatiques

Cirrhose

Pathologies hormonales (hypophyse, thyroïde)

Iatrogène : diurétiques, corticoïdes

Anomalies de la tolérance au glucoseEtats de stress , sepsis sévère


Complications du diabète

Macroangiopathie

HTA (30 à 60% des sujets)

Atteinte coronaire

1°cause de décès des diabétiques

Aggravée par une HTA associée

Ischémie silencieuse (25 % des patients)

Artériopathie des membres inférieurs



MicroangiopathieNéphropathie

Progressive, évoluant vers l’IRC

Dialyse ou greffe = 15% des malades

Rétinopathie

15% d’aveugles en 20 ans d’évolution

Cardiomyopathie

Sujets jeunes, IC gauche, troubles du rythme

Impuissance



Sensibilité aux agents infectieux

Fréquence accrue des infections

évoluant à bas bruit

Infections urinaires

Infections cutanéo-muqueusesaggravées par le retard de cicatrisation induit par l’atteinte artérielle



Neuropathie

Neuropathie périphérique = Polynévrite

30% des sujets après l’âge de 50 ans

Dysautonomie neuro-végétative

Dégénérescence des fibres afférentes et

Efférentes para-sympathiques du cœur et

des vaisseaux



Neuropathie Cardiaque

Tachycardie sinusale de repos

Hypotension orthostatique majorée par hypovolémie, vasodilatateurs, neuroleptiques, anesthésiques locaux

Mort subite per-opératoire

20 à 40 % des diabétiques

50 % si HTA associée



Neuropathie Gastrique

Stase gastrique

Vomissements

Estomac plein potentiel

Neuropathie intestinale

Constipation/diarrhée

Neuropathie vésicale

Rétention urinaire



Anomalie de structure du collagène

Enraidissement du rachis cervical

Intubation difficile 10 fois plus fréquenteAnomalies respiratoires

Diminution de la réponse à l’hypoxie et à

l’hypercapnie

Diminution de la réactivité bronchique


Traitement Antidiabétiques Oraux

Sulfamides Hypoglycémiants

Stimulent la sécrétion d’insulineDiamicron°, Daonil°, Diabinèse°, Glucidoral°

Biguanides (Glucophage°)

Diminuent néoglucogénèse et lipogénèse

Acarbose (Glucor°)

Inhibe la dégradation des glucides

complexes


Traitement INSULINE

Insuline rapide et brève (<6h)

Insuline intermédiaire (10 à 12h)

Insuline lente ou retard (24h)

Origine humaine ou animale, biosynthèse

Voies d’administration

SC, IM, IV discontinue ou continue,

intra-péritonéale


Répercutions métaboliques et

endocriniennes de la chirurgie

Toutes ces réactions surviennent chez le

sujet normal et vont majorer

l’hyperglycémie pré-existante chez le

diabètique


Répercutions endocriniennes

Augmentation de sécrétion

Adrénaline, Noradrénaline

ACTH, Cortisol

Diminution de la sécrétion d’Insuline

Insulino-résistance cellulaire


Répercutions métaboliques

Hyperglycémie

Diminution de la consommation du

glucose

Augmentation de la néoglucogénèse

Augmentation du catabolisme protéïque

Augmentation de la lipolyse


Consultation d’Anesthésie

Apprécier le type et la gravité du diabète

Evaluer la qualité de l’équilibre

Rechercher les complications spécifiques

Définir la stratégie péri-opératoire

Rapport bénéfice-risque

Urgence



Interrogatoire

Age, poids

Ancienneté, modalités de découverte

Profil glycémique récent

Accidents spécifiques : hypoglycémies,

acido-cétose, comas, infections

Traitement, régime : observance

Traitements associés



Signes fonctionnels

Dyspnée, angor

Claudication, douleurs des membres

Vertiges, malaises, hTA

Paresthésies

Diarrhée, constipation

Brûlures mictionnelles



Examen Clinique

Auscultation cardiaque et pulmonaire

Prise de TA aux 2 bras

Auscultation des gros vaisseaux

Recherche des pouls périphériques

Examen neurologique



Examen Clinique

Vérification de l’état dentaire

Détermination des critères d’intubation

Appréciation de la mobilité cervicale

Recherche de foyers infectieux : nécrose

péri-unguéale, mal perforant, mycose

Interdigitale, infections cutanées



Examens Complémentaires (1)

ECG

Bilan sanguin : BES, Glycémie, FNS, BH

Bilan rénal : Urée, Créatinine et clearance,

HBA1C

Bilan Urinaire : ECBU, Glycosurie,

Acétonurie, Albuminurie



Examens Complémentaires (2)

Radio thoracique

Doppler des membres inférieurs

Echocardiographie

Fond d’œil……

Scintigraphie myocardique, Coronaro…..


Adaptation thérapeutique préopératoire

Diabète non insulinodépendant

Sulfamides : arrêt la veille

Biguanides : arrêt 48 h avant

Surveillance glycémique accrue et, si

besoin, supplémentation en Insuline Ord



Diabète insulinodépendant

Maintenir l’équilibre existant avec une

glycémie entre 5 et 10 mmol/l

Eviter l’hypoglycémie

Apport glucidique continu / Glucosé ISO

dès l’arrêt alimentaire

base :150 g/24h + K (1g/500ml)



Diabète insulinodépendant

Insuline Mixte : à remplacer par une

insuline rapide selon la surveillance

Pompe à Insuline : à arrêter et à

remplacer par une insuline rapide

Sauf si chirurgie brève et sans arrêt alimentaire prolongé


Phase per-opératoire

Grands principes

Réduire la phase de jeûne pré-opératoire

Lutter contre l’anxiété

Programmer l’intervention le matin

Prévenir l’hypoglycémie par l’apport de

sérum glucosé et une surveillance étroite

de la glycémie



Choix de la technique d’anesthésie

Toutes les techniques d’anesthésie sont

utilisables selon l’acte chirurgical prévu,

et en fonction des conclusions du bilan

pré-opératoire



Monitorisation systématique

Scope

TA non invasive

SpO2

Capnographie (si AG)

Monitorages spécifiques



Anesthésie Générale

Titration de toutes les drogues

Choix de produit ayant le moins d’impact

hémodynamique ou neurovégétatif

Induction douce

Ventilation manuelle à basse pression

Penser à l’intubation difficile

Monitorage de la curarisation



Anesthésie Loco-régionale

Etendue des territoires intéressés

Blocs périphériques et faciaux :OK

Prudence en cas de péridurale ou Rachi,

Surtout s’il existe une dysautonomie



Surveillance glycémique

Toutes les heures au minimum

Redouter l’hypoglycémie de diagnostic

difficile sous anesthésie

Abstention thérapeutique jusqu’à un taux

de 7 mmol/l


Phase post-opératoire

Diabète non insulino-dépendant

Chirurgie mineure

Surveillance toutes les 4h

Reprise précoce de l’alimentation et du

Traitement antérieur



Diabète non insulino-dépendant

Chirurgie lourde

Surveillance toutes les heures

Insuline rapide avec apport glucidique



Diabète insulino-dépendant

Surveillance toutes les heures

Insuline rapide avec apport glucidique

Si déséquilibre important :Insuline Rapide

en administration continue associée à un

apport contrôlé de glucose

Débit de départ : 1 à 1,25 U/h


Pathologie chronique d’évolution lente et

insidieuse mais inexorable

Equilibre très précaire

L’évaluation pré-opératoire soigneuse et

la rigueur dans la technique d’anesthésie

et de surveillance s’imposent pour éviter

des complications gravissimes.

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