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06/11/2013 1 LES GENERALITES en ANESTHESIE Laurence Mercou IADE Pôle Anesthésie Réa CHU Nice Définition L’anesthésie permet la réalisation d’actes douloureux ou désagréables dans les meilleurs conditions pour le patient et pour l’opérateur . Les actes anesthésiques sont effectués conformément au meilleur état de l’art de la spécialité (législation, état de la science, recommandation d’experts…) après information et accord du patient (consultation et visite pré opératoire). SECURITE avant toute ANESTHESIE CHECK-LISTE: la vérification du matériel d’anesthésie est une obligation (décret du 3/10/95). Signature du registre. Présence des médicaments d’urgence. Présence du dossier complet d’anesthésie et vérification d’usage (jeûne, allergie, bilan etc). Cas particulier: l’urgence vitale. Voie veineuse obligatoire, sauf exception. Sécurité Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 "Relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie" modifié par le décret n° 2000- 1220 du 13 décembre 2000 et modifié par le décret n° 2005-840 du 20 juillet 2005 obligations avant une anesthésie: Consultation d’anesthésie à distance (au moins 48 heures avant intervention). Visite pré anesthésique la veille. Moyens nécessaires à la réalisation de L’anesthésie. Surveillance continue du réveil. Organisation permettant de faire face à une complication. Sécurité: moyens nécessaires Contrôle continu rythme cardiaque et ECG Surveillance PA; Fluides médicaux et aspiration. Matériel d’intubation et de ventilation. Matériel d’administration des gaz anesthésiques et contrôle Fi et Fe. Contrôle Fi et Fe O2 et CO2, de la SaO2,des débits et pressions ventilatoires Sécurité moyens nécessaires Chariot d’intubation difficile Défibrillateur Aspiration de secours Fibroscope bronchique Kit d’hyperthermie maligne Kit d’intralipides Kit choc anaphilactique (Kit d’allergie au Latex)

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1

LES GENERALITES en ANESTHESIE

Laurence MercouIADE

Pôle Anesthésie RéaCHU Nice

Définition

� L’anesthésie permet la réalisation d’actes douloureux ou désagréables dans les meilleurs conditions pour le patient et pour l’opérateur .

� Les actes anesthésiques sont effectués conformément au meilleur état de l’art de la spécialité (législation, état de la science, recommandation d’experts…) après information et accord du patient (consultation et visite pré opératoire).

SECURITE avant toute ANESTHESIE

� CHECK-LISTE: la vérification du matériel d’anesthésie est une obligation (décret du 3/10/95). Signature du registre.

� Présence des médicaments d’urgence.

� Présence du dossier complet d’anesthésie et vérification d’usage (jeûne, allergie, bilan etc). Cas particulier: l’urgence vitale.

� Voie veineuse obligatoire, sauf exception.

Sécurité

� Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 "Relatif auxconditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie" modifié par le décret n° 2000-1220 du 13 décembre 2000 et modifié par le décret n°2005-840 du 20 juillet 2005 obligations avant une anesthésie:

� Consultation d’anesthésie à distance (au moins 48 heures avant intervention).

� Visite pré anesthésique la veille.� Moyens nécessaires à la réalisation de L’anesthésie.� Surveillance continue du réveil.� Organisation permettant de faire face à une

complication.

Sécurité: moyens nécessaires

� Contrôle continu rythme cardiaque et ECG

� Surveillance PA;� Fluides médicaux et aspiration.

� Matériel d’intubation et de ventilation.

� Matériel d’administration des gaz anesthésiques et contrôle Fi et Fe.

� Contrôle Fi et Fe O2 et CO2, de la SaO2,des débits et pressions ventilatoires

Sécurité moyens nécessaires

� Chariot d’intubation difficile

� Défibrillateur� Aspiration de secours

� Fibroscope bronchique

� Kit d’hyperthermie maligne� Kit d’intralipides

� Kit choc anaphilactique

� (Kit d’allergie au Latex)

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Les médicaments d’urgence

� Préparés systématiquement pour toute anesthésie:

ATROPINE ampoule de 0,5mg/ml. Indication: bradycardie.

EPHEDRINE ampoule de 10ml=30mg: 3mg/ml. Agent vasopresseur entraînant une vasoconstriction artérielle et une augmentation de la PA par augmentation des RAS.(Effet identique à la noradrénaline mais en moins puissant.)

LA PREMEDICATION ANESTHESIQUE

� OBJECTIFS

� LES DIFFERENTS TYPES DE MEDICAMENTS UTILISES EN FONCTION DES PATIENTS

LA PREMEDICATION ANESTHESIQUE (1)

Elle a pour objectif de:� Diminuer l’anxiété préopératoire� Diminuer les besoins en agents

anesthésiques� De prévenir les réactions allergiques� De diminuer les réactions vagales� De prévenir les douleurs postopératoires� D’alcaliniser et de diminuer le contenu

gastrique en cas d’estomac plein

LES MEDICAMENTS de la prémédication(2)

� HYPNOVEL®: Hypnotique, amnésie antérograde, anxiolytique, anticonvulsivant, myorelaxant (benzodizépine).

� ATARAX®: anxiolytique et antihistaminique.

� ANTI H2 effervescent TAGAMET®: alcalinisation rapide et diminution de la secretions gastrique + effet anti H2.

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LES MEDICAMENTS de la Prémédication(3)

� MORPHINIQUES (fentanyl® ou sufentanil®) associés à l’hypnovel®permettent de diminuer la douleur induite par la ponction d’une ALR.

� L’ATROPINE® en IV permet de traiter le malaise vagal lié à la ponction d’une ALR, diminution des secretions bronchiques.

� KETAMINE® en analgésie préventive.

PREMEDICATION (4)

� La prémédication n’est pas systématique.

� Une consultation d’anesthésie, des paroles rassurantes au bloc et un comportement serein de l’équipe sont la prémédication idéale car sans toxicité ni effets secondaires.

LES MEDICAMENTS de la prémédication(5)

Indication Veille Matin per os Matin au bloc

Anxiété faible Rien Rien Si ALR±Hypnovel®

±Opiacés±Atropine

Anxiété modérée ou importante

Somnifère habituel±Atarax®

±Atarax® Si ALR±Hypnovel®

±Opiacés±Atropine

Allergie sévère

Atarax® Atarax®

Estomac pleinHernie hiatale

Diabète

Anti H2 effervescent

L’ANESTHESIE GENERALE

� L’anesthésie générale consiste à supprimer les sensations en déprimant le système nerveux central de manière réversible tout en préservant les grandes fonctions vitales.

� Elle permet la réalisation d’actes douloureux dans de bonnes conditions pour l’opéré et l’opérateur.

Buts et composantes de l’AG

� Pas de mémorisation des stimuli nociceptifs.� Supprimer les réactions neurovégétatives.4 composantes:� Perte de conscience. Narcose.� Analgésie: lutte contre la douleur induite par

l’intervention.� Protection neurovégétative.� Relâchement musculaire: la myorésolution est

l’action de provoquer une paralysie musculaire en bloquant la transmission synaptique neuro musculaire

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Effets secondaires de l’AG

� La dépression respiratoire est constante.

� La dépression cardiovasculaire varie en fonction des médicaments utilisés.

� Risque de réaction anaphylactoïde.

Réponses aux effets secondaires

L’équipe d’anesthésie doit donc suppléer à ces effets:

� Contrôler les voies aériennes et assurer une ventilation assistée.

� Voie veineuse de bonne qualité vérifiée avant l’induction.

� Présence de médicaments d’urgence et du matériel de réanimation.

Différents temps de l’AG

� Préalable: pose d’une voie veineuse.

� + ou – Prémédication� Induction

� Entretien en fonction des temps opératoires et réanimation per op

� Réveil.

� l’induction (le décollage)

� l’entretien (vol en vitesse de croisière)

� le réveil (l’atterrissage)

Phases de l’anesthésie

L’INDUCTION

� L’induction consiste à faire passer le sujet conscient, dont les réflexes protecteurs sont intacts,à un état d’inconscience où il sera complètement dépendant de l’anesthésiste.

� Préserver la liberté des voies aériennes et maintenir la stabilité hémodynamique sont les 2 éléments essentiels de cette phase.

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� Calme exigé dans la salle

� MAR & IADE� Vérification ultime du plateau d’intubation

et O2

� Aspiration avec sonde montée à portée de main

� Surveillance hémodynamique toutes les 2 minutes

Techniques d’induction(1)

1/Induction intraveineuse� Après une bonne pré oxygénation,� Injection lente d’un morphinique puis d’un

hypnotique.� Vérification de la possibilité de ventilation.� Injection d’un curare (non obligatoire).� Intubation ou pose d’un masque laryngé.� La plus courante.

Techniques d’induction(2)

2/ Induction inhalatoire:� Induction avec un gaz anesthésique

(Sévoflurane le plus souvent) associé ou non au N2O.

� Hyperventilation du patient pour une induction rapide.

� Peu utilisé chez l’adulte (patient obèse)mais technique de choix chez l’enfant à jeun.

Techniques D’induction(3)

3/ Anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC)

� Administration des produits d’induction: morphinique et/ou hypnotique grâce à un pousse seringue doté d’un logiciel qui calcule la dose nécessaire (en fonction du poids et de l’âge du patient) pour atteindre la concentration cible prescrite par le MAR.

� Avantages: moins de produit utilisé, plus de stabilité, prédiction du réveil.

Techniques d’induction(4)

4/ Induction séquence rapide� En urgence, chez un patient non à jeun,(femme

enceinte 20 semaines, diabétique etc) pour limiter le risque de régurgitation.

� Pas de ventilation.� Injection d’un hypnotique et du curare

dépolarisant.� Manœuvre de sellick de la perte de conscience

jusqu’à l’intubation.

Recommandations de la SFAR Novembre 2006

Prévention des erreurs médicamenteuses en

anesthésie1. Choisir des médicaments d’anesthésie en nombre restreint au strict nécessaire

2. si possible, éliminer sinon identifier et signaler les similitudes de forme, de couleur et de dénomination entre les spécialités présentes sur un lieu de travail,

3. rangement clair, commun à l’ensemble des sites de travail d’un stock restreint au minimum

4. Informer tous les utilisateurs de tout changement affectant les médicaments mis à disposition

5. Rédiger et appliquer des protocoles d’anesthésie précisant les modalités de reconstitution du médicament, la concentration du médicament (exprimée par exemple en mg/ml, µg/ml, UI/ml), le volume à préparer ainsi que celui de la seringue utilisée.

6. limiter les perturbations lors des tâches de préparation des médicaments

7. lire attentive des informations notées sur le conditionnement

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Recommandations de la SFAR Novembre 2006

Prévention des erreurs médicamenteuses en

anesthésie8. Les seringues sont systématiquement étiquetées,9. Uniformiser le système d’étiquetage des seringues 10. reconstituer et étiqueter les seringues au cours d’une seule

séquence de gestes, par la même personne, sans interruption ni changement de lieu,

11. L’étiquette doit être apposée de manière à être lisible sans masquer les graduations de la seringue,

12. contrôler le point d’insertion de la voie lors de l’administration,13. Identifier les voies d’administration à l’aide d’étiquettes

mentionnant explicitement leur nature,14. recourir à des systèmes physiques de limitation des erreurs,

fondés sur une connectique différente (détrompeurs) en fonction de la voie,

Recommandations de la SFAR Novembre 2006

Prévention des erreurs médicamenteuses en

anesthésie15. A l’exception des médicaments de l’urgence, les médicamentsdont l’utilisation pendant l’anesthésie n’est pas certaine, ne devraient pas être préparés à l’avance.

16. plusieurs concentrations du même médicament ne devraient pas être simultanément disponibles sur un même plateau d’anesthésie

17. ranger les seringues préparées dans le plateau d’anesthésie selon un plan prédéfini, commun à toute la structure,

18. Protéger le plateau d’anesthésie qui portera la date et l’heure de

préparation ainsi que l’identification du préparateur

Les médicaments de l’anesthésie

1/Les anesthésiques intraveineux, hypnotiques:

� Midazolam: Hypnovel ® benzodiazepine� Thiopental: penthotal ®, nesdonal ®

barbiturique à diluer� Propofol: Diprivan ®� Etomidate: Hypnomidate ®� Ketalar: Ketamine ®� Gamma-hydroxybutyrate de sodium:

Gamma-OH ®

2/ les morphiniques

� Morphine� Alfentanil: Rapifen ®

� Fentanil: Fentanyl ®

� Sufentanil: Sufenta ®� Remifentanil: Ultiva ®

3/ Les halogénés (anesthésiques volatils)

� Isoflurane: Foréne ®� Desflurane: Suprane ®

� Sevoflurane: Sevorane ®

4/Les curares (blocage neuromusculaire, plus aucune excitation n’est transmise du nerf au muscle).

� Succinylcholine: Célocurine ® Dépolarisant

� Atracurium: Tracrium ®� Rocuronium: Esmeron ®

� Mivacurium: Mivacron ® Non dépolarisant ou compétitif

� Vécuronium: Norcuron ®� Cisatracurium: Nimbex ®

� Pancuronium: Pavulon ®

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Préparation : plateau d’intubation

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Exemple d’inductionPré oxygénation au moins 5 minutes

� Induction :� Analgésique : Sufenta®� Anesthésiques : Diprivan® ………� Halogéné……….� Laryngoscopie N°1 ou Ventilation efficace (levé plages pulmonaires, ………)� Curare : Tracrium®…..� ……………� Surveillance :� clinique (perte de conscience, disparition réflexes cilaires, relâchement…)� para clinique (ECG, SpO2, FC, TA, Température….)� IOT sous la vue (repère…)� Gonfler le ballonnet, � Auscultation N°1 + � Vérification des pressions � Capno (recueil CO2 sur 6 cycles)� Soulèvement symétrique des plages pulmonaires� +/- Canule de Guedel� Fixation de la sonde � Mise sous respirateur / ajustement des constantes � Vt (volume courant) //poids idéal� Auscultation N°2

� Protection oculaire (gel, occlusion +/-….)� Contrôle des paramètres hémodynamiques et ventilatoires (spiro…)� Abords vasculaires complémentaires (2ème VVP , VVC,….)� Monitorage spécifique (température, curarisation, BIS …….) PN : toutes les 5 minutes.� Auscultation N°3

PLATEAU TYPE

� Benzodiazepine: Hypnovel seringue de 5ml: 1mg/ml.

� Hypnotique: Diprivan seringue de 20ml: 10mg/ml.

� Morphinique: Sufentanil seringue de 10ml: 5 gamma/ml.

� Curare: tracrium seringue de 5 ml: 10mg/ml.� Atropine

� Ephédrine.

GENERALESRVEILLANCE CLINIQUE

ET PARACLINIQUE

REANIMATION

PEROPERATOIRE

ENTRETIEN (1)

� Période comprise entre le moment où l’anesthésie est suffisamment profonde pour que l’acte opératoire commence et celui où une anesthésie « chirurgicale » cesse d’être nécessaire.

� Les variations physiologiques peropératoires sont souvent moins subites et moins amples que celles constatées à l’induction et au réveil, mais nombre de gestes chirurgicaux risquent de provoquer des perturbations hémodynamiques majeures.

ENTRETIEN (2)

� La profondeur de l’anesthésie doit être continuellement réévaluer, en observant les réactions du patient aux stimuli chirurgicaux et en anticipants les variations possibles. Les réactions du patient peuvent être somatiques (mouvements, toux, irrégularités respiratoires) ou neurovégétatives (tachycardie,HTA,mydriase, sueurs, larmoiement).

ENTRETIEN (3)

� Les réactions somatiques sont très atténuées ou même abolies par la curarisation.

� Les réactions neurovégétatives peuvent être modifiées par une anesthésie locorégionale concomitante ou par des agents pharmacologiques (bêta bloquants etc); elles peuvent avoir d’autres causes que le stimulus chirurgical (hypoxie, hypercapnie, hypovolémie etc).

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ENTRETIEN (4)

� L’interprétation du niveau de l’anesthésie,et donc de la conduite à tenir dans chaque situation, font appel à un grand nombre de signes cliniques et nécessitent jugement et expérience (connaissance des temps opératoires des différentes chirurgies , de la pharmacologie des terrains etc).

ENTRETIEN (5)

� Entretien de l’hypnose (hypnotique) soit par voie pulmonaire sous forme de gaz anesthésique, soit par voie intraveineuse en bolus (peu utilisé), au pousse seringue ou à l’AIVOC.

� Pour l’analgésie et le relachement musculaire (morphiniques et curares): entretien soit par bolus soit en continu à la SAP.

SURVEILLANCE CLINIQUE ET PARACLINIQUE

� Chaleur, coloration moiteur

� Hémodynamique� Ventilatoire

� Température

� Curarisation

REANIMATION PEROPERATOIRE

Compensation des déficits liquidiens:1. Les besoins liquidiens de base (un adulte au

repos perd en moyenne par heure 60ml d’eau).

2. Le 3ème secteur = pertes par évaporation au niveau du site opératoire et oedème tissulaire dû au traumatisme chirurgical (3-5ml/kg/h pour une mammectomie à 15-20ml/kg/h pour un anévrisme de l’aorte).

3. Les pertes sanguinesDébuter l’analgésieSurveillance spécifique au terrain (ex glycémie)

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Le réveil sur table et réveil différé en SSPI

� Au cours de cette période, le patient passe de l’état d’inconscience à un état d’éveil, avec récupération des réflexes vitaux (tels les réflexes protecteurs des voies aériennes).

� Réveil sur table ou en SSPI en fonction de la chirurgie et ou du terrain et de l’organisation du bloc.

� Temps important et à risque de l’anesthésie (retard de réveil, douleur, spasme etc).

� Ne jamais être seul lors du réveil.

Réveil sur table

� Pour intervention courte et acte chirurgical sans complications

� Pour des patient sans tare importante� Analgésie doit avoir été débutée� Quand la vérification immédiate de l’état

neurologique est nécessaire (embolisation cérébrale, endartériectomie carotidienne).

� Quand les critères d’extubation sont réunis dans les 10 minutes.

� Arrêt des drogues en fonction de leur durée d’action:

1. Curares 45 minutes avant la fin de l’intervention.

2. Morphiniques 30 minutes

3. Hypnotiques au dernier point. � Débuter l’analgésie 45m avant la fin de

l’intervention.

Disparition de l’effet des drogues

Critères de démorphinisation

� Disparition de la dépression respiratoire.� Etat des pupilles� FR, SpO2Critères de lever des narcotiques� Reprise de la conscience:

- réponse aux ordres simples. - absence d’agitation.- ouverture des yeux.

� Récupération des réflexes : - réaction aux stimuli. - réflexe de toux et déglutitionNormothermie

Critères de décurarisation� TOF 4/4 réponses et T4/T1 >90 %� Soulever la tête au-dessus du plan du lit pendant 5 sec (Head lift test)

Exécuter un ordre simple (doigt-nez).- Serrer fermement la main- Ouvre les yeux.- Tirer la langue.� Ventilation spontanée� Pression inspiratoire > 45 mmHg.� Réflexes de déglutition et de toux présents..� LVA (pas de chute de langue).

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Les antagonistes

� Naloxone: Narcan ® /Morphiniques

� Néostigmine: Prostigmine ®/ Curares

� Flumazénil: Anexate ®/ Benzodiazépines

Critères d’extubation

:� Reprise de la conscience, réponse aux ordres

simples, absence d’agitation

� Ventilation spontanée efficace : � 10<FR<20 cy/mn & Vt > 5ml/kg� SpO2 > 96%

� Hémodynamique stable : PA & FC +/- 20 % de départ.

� Normothermie >36,5 ou 36° ?

� Absence de complications chirurgicales.

Extubation

� Expliquer le système au patient� Si critères oK geste en douceur � Aspiration Sonde Gastrique et (ablation +/-)� Aspiration douce de oropharynx si besoin et

bouche => changement sonde � Aspiration Sonde Intubation� Retrait de la sonde Intubation� Assistance ventilatoire au masque 100% O2� Mise masque +/- HC ou lunettes à 3 l/mn � ½ assis� Noter extubation

Transport en SSPI

� Transport à 2 (MAR /IADE)

� Prévenir la SSPI� Scope de transport, PANI ou PAI � Sp02 de transport, masque + ballon + obus d’02 et

BAVU� Couverture � Regrouper le dossier (feuille d’anesthésie et

Réanimation...)� Constantes et Clinique avec TA avant le départ, en

ventilation en 02 pur� Respecter la pudeur du patient.

Surveillance en SSPI (1)

Surveillance clinique

• Conscience• Coloration : pâleur, cyanose, sueurs

• Ventilation : fréquence, amplitude

• Circulation : pouls• Diurèse

• Voies veineuses

• Pansements et drainages

Surveillance en SSPI (2)

Surveillance monitorée

• TracéECG• Fréquence cardiaque

• Saturation en oxygène

• PNI ou pression artérielle sanglante• Température

• Fréquence respiratoire

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Surveillance en SSPI (3)

Surveillance selon la chirurgie

� Pour tous les types d’intervention,surveillance de la voie d’abord, intégrité et

occlusion des pansements, saignement,

systèmes de drainage.

Surveillance en SSPI (4)

• Orthopédie- Traumatologie : redons,saignement, pansement compressif, motricité etsensibilité des membres, surveillance de plâtre...• Viscérale : pansement, drainages, sondegastrique, nausées, vomissements, bilanentrées-sorties…• Neuro-chirurgie :conscience, pupilles, déficitsensitif ou moteur…• ORL : saignement, déglutition, liberté des VAS,

respiration

Surveillance en SSPI (5)

� Vasculaire : saignement, pouls périph.,vascularisation, Thrill (FAV), neurologique(chir. carotidienne), …• Urologique : diurèse, lavages, saignement,apparition d’un TURP Syndrom, …• Thoracique : coloration, ventilation, drainthoracique, contrôle radiologique, …• Ophtalmologique : prévention tous etvomissements, position adaptée, …

Surveillance en SSPI (6)

Surveillance post-partum et césarienne

• Hémorragie de la délivrance : surveillance dessaignements et du globe utérin. L’utérus doitêtre tonique à la palpation, et le globe utérin doitêtre < à l’ombilic.• Risque d’éclampsie : si toxémie gravidique, lerisque de crise d’éclampsie persiste pendant 48heures (HTA, protéinurie, crises convulsives)• Surveillance du risque infectieux (température)• Surveillance des complications liées à

l’anesthésie

Réveil différé en SSPI

� Patient polytaré (coronarien, obèse etc).

� Intervention longue � Hypothermie

� Curarisation résiduelle

� Analgésie non débutée� Réveil retardé

Incidents et accidents en SSPI

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Incidents et accidents

• La phase de réveil constitue une

période à risque, la moitié des

accidents graves surviennent à ce

stade.

Incidents mineurs mais fréquents :• Nausées, vomissements (peuvent êtretrès invalidants)• Prurit (lié à l’utilisation des morphiniques)• Rétention urinaire, incontinence

Circulatoires (1)

� Hypotension par hypovolémie vraie ou relative(mauvaise compensation des pertes sanguinesper-opératoires, hémorragie, vasoplégie duesaux ALR)• Hypertension en réaction à la douleur,� hypercapnie/hypoxie• Troubles du rythme, tachycardie, bradycardie• Ischémie myocardique• OAP• Embolie pulmonaire• Arrêt cardiaque

Respiratoires (2)

• Obstruction des VAS : chute de la langue,

laryngospasme, chirurgie ORL, syndrome de Mendelson

• Hypoventilation alvéolaire

• hypoxie

Neurologiques (3)

Tout retard de réveil peut être le signe : d’uneffet résiduel des drogues, d’un surdosagemédicamenteux, de troubles métaboliques,d’une anoxie cérébrale per-opératoire, …Des déficits neurologiques localisés peuvent

survenir après lésion d’un nerf périphérique du fait de la chirurgie ou d’un mauvais positionnement pendant l’intervention

Régulation thermique (4)

L’hypothermie est fréquente chez

l’opéré, le contrôle de la température àl’arrivée en SSPI est nécessaire ainsi que

le réchauffement du patient. Il est

important d’éviter le frisson qui augmentela consommation en oxygène (délétère

surtout chez le patient coronarien)

Liées aux pathologies (5)

� hypoglycémie ou hyperglycémie (diabétique)

� agitation (alcoolique)� convulsion (épileptique)

� ischémie myocardique (coronarien)…

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Prise en charge de la douleur en SSPI

Prise en charge de la douleur

La douleur post-opératoire est constantemais d’intensité variable selon le type dechirurgie (thoracique, abdominale sus et sousombilicale, traumatologique, orthopédique,périphérique et de surface) et selon lesindividus.La stratégie d’analgésie post-opératoire estélaborée si possible avant l’acte chirurgical, enfonction de la nature et de la localisation del’intervention, du terrain du patient et de la technique

d’anesthésie prévue.

Evaluation de la douleur

L’évaluation de la douleur dès l’arrivée en SSPI est systématique, c’est une phase clé de la prise en charge de la douleur.

Elle permet de suivre l’évolution de la réponse au traitement.

EVA

Echelle verbale simpleEchelle numérique

Les AntalgiquesPalier 1

Non opioïdesAntalgiques périphériques

Palier 2

Opioïdesmineurs

Palier 3

�Antalgiques antipyrétiques

PracétamolAntispasmodiquesSpasfon®�Antiinflammatoires

Profénid®�Acupan®

�Nubain®

�Temgésic®�Contramal®

Morphine

EVA jusqu’à 30/40 EVA jusqu’à 70/80

Critères de sortie de SSPI

� LA SORTIE SE FAIT SUR DECISION DU

MEDECIN ANESTHESISTE

REANIMATEUR

� La durée de séjour n’est ni fixe, ni limitée

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SCORE D’ALDRETE2 1 0

activité Bouge les 4 membres

Bouge 2 membres

immobile

respiration Peut respirer profondément et tousser

Dyspnée,respiration superficielle,limité

apnée

Pression artérielle (écart par rapport au pré-op)

20mmHg ou moins

20 à 50mmHg 50mmHg ou plus

État de conscience

Parfaitement réveillé

Se réveille à la demande

Ne répond pas aux ordres simples

coloration normale Pâle, grisâtre, marbré,ictérique etc

cyanosé

Critères de sortie de SSPI

� Un score d'Aldrete supérieur à 8 depuis au moins 30 mn.

� Absence de saignement actif� Stabilité des constantes vitales +/- 20% par rapport aux

constantes de début.� Absence de complications chirurgicales� Absence de globe vésical� EVA < 30mm� Absence de NVPO� Normothermie� Saturation > 95% pendant 30mn après arrêt O2� Autorisation de sortie signée et validée par MAR� Feuille d’anesthésie remplie� Dossier regroupé

LA SEDATION

� Une sédation est associée en période peropératoire pour le confort du patient et pour faciliter éventuellement l’acte chirurgical.

� Elle doit obéir aux mêmes règles de surveillance et de sécurité que l’AG.

� Les agents habituellement utilisés en sédation sont le Diprivan et l’Hypnovel pour les hypnotiques,Rapifen et Ultiva pour les morphiniques.

� Administration sous forme de bolus ou de perfusion continue.

� La surveillance du patient repose avant tout sur la SAO2 et l’évaluation régulière du niveau de sédation.

ANESTHESIE LOCALE et LOCOREGIONALE

� L’anesthésie locale� Les anesthésies loco-régionalesLes blocs tronculaires ou plexiquesLes cathéters périnerveuxLes anesthésies perimédulaires

- Rachianesthésie- La péridurale

� La sécurité en ALR

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Anesthésie locale

� L’anesthésie locale consiste en l’injection d’un agent anesthésique dans un espace sous-cutané ou musculo-aponévrotique. Les produits utilisés peuvent être les mêmes que pour l’ALR.

� L’opérateur n’est pas obligatoirement un MAR mais connaît l’anatomie du territoire infiltré.

Deux indications:

� Acte chirurgical superficiel.

� En association à une AG ou une ALR: l’infiltration de la cicatrice ou de la région opérée réduit la consommation de morphiniques per et post-opératoire et diminue le risque d’hyperalgèsie.

ANESTHESIE LOCOREGIONALE

� Le choix d’une technique d’ALR est guidé par le rapport bénéfice / risque.

� La technique retenue sera la plus simple et la plus sûre.

� Le principal bénéfice d’une ALR est l’analgésie per et post op.

� L’expérience du MAR doit être considérée.� Les CI doivent être respectées ainsi que le

consentement du patient.

� Les techniques d’ALR sont réalisées par un MAR.

� L’ALR est un effet du à: des anesthésiques locaux (AL) qui placés au contact d’une structure nerveuse (ou musculaire) et à une concentration appropriée, bloquent de façon temporaire et réversible, la propagation de l’influx nerveux.

� Les ALR ont une action non sélective sur les fibres nerveuses, entraînant un bloc sympathique, un bloc sensitif et un bloc moteur.

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Les blocs pléxiques ou tronculaires

Les blocs plexiques ou tronculaires

� Ils consistent en l’injection de produit au niveau des plexus ou des troncs nerveux périphériques.

� Repérage des nerfs moteurs grâce à la neurostimulation. Elle permet de sécuriser cette technique en évitant les ponctions directes des nerfs.

� Repérage échographique

A. Pulcini 05/04

la neuro stimulation

A. Pulcini 05/04

NEURO STIMULATIONMaîtriser le neuro stimulateur

Ampèremètreen mA

Potentiomètreen mA

Ecran

Témoin de stimulation

Choix d’intensité

Electrode

Connexion à l’aiguille

Témoin batterie

Durée courant

Fréquence HNS 11 – Braun

A. Pulcini 05/04

Maîtriser le neuro stimulateur

� Connaissances anatomiques et techniques

� Vérifications ( appareil, circuit )

� Distance électrode / aiguille ?

� Mise en marche après passage cutané

� Augmentation progressive de l’intensité

� Recherche dans les 3 axes de l’espace

� Intensité minimale de stimulation

� Test d’aspiration

� 1 mL d’AL ���� disparition de la réponse

� Intensité remontée ���� réponse facilement retrouvée

� Injection indolore, facile, lente, fractionnée

� Suivi de la procédure

En pratique rôle de l’ IADE

MAIS……… LA NEUROSTIMULATION

A.Pulcini -

AVEC ECHOGUIDAGE / MEILLEURE SECURITE

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A. Pulcini 05/04

ECHOGRAPHIE

InjectionMédian

Sciatique

Médian

Echographe

•1. fréquence

•2. profondeur

•3. gain

•4. Doppler

•5. programme

•6. save

•7. mesures

Les blocs plexiques ou tronculaires

� Blocs possibles au niveau de

� La face.� Le membre supérieur : sus claviculaire,

axillaire, huméral.

� Le membre inférieur : fémoral, sciatique.

� L’abdomen : ilio inguinal, pénien.

Les blocs plexiques ou tronculairesPrincipaux effets secondaires

� Lésion des nerfs par ponction directe.

� Toxicité neurologique et cardiaque des

anesthésiques locaux car volume important (surdosage) ou passage vasculaire.

LES CATHETERS PERINERVEUX

� Intérêt dans la gestion de la douleur post-opératoire, anesthésies itératives ( pansements, brûlés).

� Ils sont obligatoirement posés au bloc ou en SSPI.

� Dispositif d’injection continue (Pompe GEMSTAR ou biberon= pompe élastomérique) posé au bloc ou en SSPI avant retour du patient dans son unité de soin.

Cathéters du membre supérieur

INFRACLAVICULAIREpour toutes chirurgies du coude à la main

Exemple Arthrolyse du coudeContinu : 5ml/h

Bolus 2ml/20 min

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PRODUITS UTILISES POUR LES BLOCS PLEXIQUES OU TRONCULAIRES

� Carbocaïne (mépivacaïne) 1% et 2%� Naropeïne (ropivacaïne) pour anesthésie: 0,75% et pour

analgésie:0,2%� Xylocaïne (lidocaïne) 2% et 2% adrénalinée� Adjuvants:Catapressan (clonidine): 0,5 à 1 gamma/ Kg.

Prolonge la durée du bloc en ralentissant la resorption du produit in situ;

� Sufentanil:améliore la qualité du bloc sensitif.� L’adrénaline: elle prolonge la durée du bloc en limitant la

résorption des produits, elle permet d’augmenter les doses d’AL. Provoque une vasocontriction in situ et réduit la toxicité du produit en cas de passage vasculaire.

� Signes de toxicité systémique

� Perte de conscience brutale avec ou sans crise convulsive tonico-clonique � Collapsus cardio-vasculaire par dépression de la contractilité myocardique � Troubles du rythme cardiaque : Tachycardie ; bradycardie parfois extrême ; bloc de conduction avec élargissement du QRS. Les arythmies à type de

tachycardie ventriculaire, torsade de pointes surviennent fréquemment, suivies de fibrillation ventriculaire ou d’asystole � Les signes, associant troubles neurologiques et cardiologiques, apparaissent après l’injection initiale, avec un délai de quelques secondes le plus

souvent jusqu’à 40 minutes. � Conduite à tenir immédiate

� Arrêt de l’injection d’anesthésique local (AL) � Demander de l’aide � Préserver la liberté des voies aériennes � Administrer de l’oxygène à FiO2 100% et assurer une ventilation adéquate (l’hyperventilation favorise la correction d’une acidose métabolique) � Traiter les convulsions par benzodiazépines, thiopental ou propofol à dose titrée. � Evaluer l’état cardio-circulatoire et en suivre l’évolution au cours de la réanimation � Traitement prioritaire symptomatique de l’arrêt cardiorespiratoire (ACR) lié à l’intoxication aux anesthésiques locaux

� Recourir aux protocoles standardisés de réanimation cardiorespiratoire et de traitement des troubles du rythme cardiaque � Massage cardiaque prolongé � Intubation orotrachéale dès que possible et ventilation à FiO2 100% � Maintien de l’hémodynamique avec de faibles doses d'adrénaline i.v., les bolus d'adrénaline doivent être limités à 5-10 µg/kg pour éviter la tachycardie

ventriculaire ou la fibrillation � Cardioversion possible en cas de fibrillation ventriculaire - ne pas injecter d'amiodarone � Une réanimation prolongée peut être nécessaire � Débuter le traitement de l’intoxication par émulsion lipidique dans la foulée en l’absence d’amélioration rapide (doses pour un patient pesant

70kg) � 1) Administrer en intra-veineux un bolus d’Intralipide 20% 1,5 ml.kg-1 (100 ml en 1 min) � 2) Débuter une perfusion i.v. d’Intralipide 20% 0,25 ml.kg-1.min-1 (400 ml en 20 min) � 3) Répéter le bolus i.v. initial de 100 ml, 2 fois à 5 min d’intervalle en l’absence de récupération cardiocirculatoire. � 4) Augmenter le débit de perfusion à 0,5 ml.kg-1.mn-1 (400 ml en 10 min), 5 minutes plus tard en l’absence de récupération cardiocirculatoire � 5) Continuer l’administration jusqu’au retour de l’activité cardiaque et la stabilité hémodynamique � 6) Envisager la circulation extracorporelle en cas d’inefficacité de ces traitements � Les flacons les plus proches d’Intralipide 20% sont situés dans UN ENDROIT CONNU DE TOUT LE PERSONNEL D’ ANESTHESIE: le plus souvent

dans la PHARMACIE DU BLOC

L’anesthésie locorégionalepérimédulaire

La rachi anesthésie

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La rachi anesthésie (1)

� Elle consiste en l’injection directe d’un anesthésique local dans l’espace sous arachnoïdien (dans le LCR), en L2-L3 ou en dessous pour ne pas risquer de léser la moelle épinière, au contact des nerfs rachidiens. L’ AL provoque une interruption temporaire de la conduction de l’influx nerveux.

La rachi anesthésie (2)

� 1 Ligament sus épineux. 2 Ligament inter épineux. 3 Ligament jaune. 4 Dure mère.

� 5 Moelle épinière. 6 LCR et nerfs de la queue de cheval. 7 Filum terminal.

RAPPELS ANATOMIQUES

A.Pulcini

Racine postérieure

Racine antérieure

Plexus veineux

Ligament jaune

Espace sous arachnoïdien

RAPPELS

ANATOMIQUES

A.Pulcini

T 7

L 4

La rachi anesthésie (3)� Le bloc sympathique est intense et concerne un

vaste territoire (toute la partie du corps sous la ponction). Les effets sont donc rapides et importants : hypotension, bradycardie, et nécessitent une surveillance importante et rapprochée.

� On utilise la bupivacaïne Marcaïne® le plus souvent hyperbare ainsi que des adjuvants pour prolonger, améliorer l’effet anesthésique et diminuer les doses d’anesthésique local.

� La position du patient est primordiale afin d’éviter l’extension de l’anesthésie au niveau respiratoire et cardiaque (si Marcaïne® hyperbare, partie supérieure du corps toujours surélevée).

� La mise en place d’un cathéter permettant des injections fractionnées et donc moins d’effets hémodynamiques est possible (rachi anesthésie continue).

Principaux effets secondaires de la RA(4)

� Hypotension rapide et brutale due au bloc sympathique. Elle dure jusqu’à la fin de

l’anesthésie, le bloc sympathique se lève en dernier.

� Bradycardie, due à l’absence de réponse sympathique, elle est un signe d’hypotension.

� Rétention urinaire.� Céphalées post rachi anesthésie, limitée par

l’emploi d’aiguille fine pointe crayon.� Volume de produit peu important donc peu de

risques de toxicité systémique.

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La péridurale

L’anesthésie péridurale (1)

� Elle consiste en l’injection de médicaments anesthésiques dans l’espace épidural (entre le ligament inter épineux et la dure mère), après la mise en place d’un cathéter qui permet de prolonger l’anesthésie.

� Ce type de technique permet une anesthésie chirurgicale et/ou une antalgie post-opératoire en utilisant des produits moins concentrés.

� Les effets secondaires principaux, hypotension, bradycardie sont les mêmes que pour la rachi anesthésie mais ils apparaissent de façon plus progressive.

� Plusieurs niveaux possibles: cervical, thoracique, lombaire.

TECHNIQUE DE L’ APD

A.Pulcini

POSITION Assise

AIDE nécessaireDifficile parfois

TECHNIQUE DE L’ APD

A.Pulcini

NIVEAU THORACIQUE

L’anesthésie péridurale (2)

� Mise en place de l’aiguille de Tuohy dans l’espace péridural.

L’anesthésie péridurale (3)

� Montée du cathéter dans l’espace, l’aiguille est ensuite retirée.

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Les produits utilisés pour les anesthésie périmédullaires

� Bupivacaïne: Marcaïne ® le plus souvent hyperbare (5 à 20 mg) indiquée uniquement pour la RA.

� Adjuvant: Sufentanil ou fentanyl ou Catapressan ajouté à l’AL en RA.

� Ropivacaïne: Naropeine ®1%, 0,75% en anesthésie péridurale et 0,2% en analgésie péridurale; (utilisé également pour la RA).

� Lévobupivacaïne: ChirocaïneR 0,5%en anesthésie péridurale et 0,1% en analgésie péridurale; (utilisé également pour les blocs pléxiques et la RA.

L’anesthésie locorégionale intraveineuse

L’anesthésie locorégionale intra veineuse (ALRIV)

� Elle consiste en l’injection intraveineuse d’anesthésique local dans un membre après son exsanguination et le gonflage d’un garrot.

� Le garrot doit être gardé le temps de la résorption de l’anesthésique local.

� Le risque principal est le lâchage inopiné du garrot et le passage par voie général de l’anesthésique.

Péribulbaire

Anesthésie péribulbaire

� Indications: toute la chirurgie de l’œil.

� Avant réalisation: sédation par propofol.� Limites: patient agité ,intervention longue,

troubles de l’hémostase, MAR expérimenté.

Sécurité et bonnes pratiques en ALR

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Règles de sécurité en ALR

� Consentement éclairé du patient� Patient à jeun.

� Voie veineuse obligatoire.� Monitorage: scope, PANI, Sao2.

� Présence de: O2, matériel d’aspiration et de ventilation, plateau d’IOT.

� Médicaments d’urgence prêts: Atropine, éphédrine, hypnovel, pentothal. (localisation du kit d’intralipides et du d éfibrilateur.

� Aseptie chirurgicale.

Bonnes pratiques en ALR

� Réaliser la ou les ALR sur un patient conscient.� Prémédication avec benzodiazepine.

� Choisir l’AL le plus approprié et respecter les doses maximales.

� Test d’aspiration avant et pendant l’injection.

� Garder le contact verbal avec le patient. � Passage obligatoire par la SSPI après

intervention.