anatomie et pathologie du petit épiploon -...
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ANATOMIE ET PATHOLOGIE DU
PETIT EPIPLOON
J.Vanheeghe, N. Ragu, B. Gallix
Service d’Imagerie médicale, hôpital St Eloi, CHU Montpellier
INTRODUCTION
Le petit épiploon n’est qu’un des nombreux replis
péritonéaux résultant d’une organogénèse compliquée.
Il peut être atteint lors de pathologies péritonéales diffuses
(carcinose, tuberculose péritonéale) mais présente aussi
une pathologie propre. Il est également la voie de
dissémination de certaines pathologies inflammatoires,
infectieuses ou tumorales.
RAPPELS ANATOMIQUES
Le petit épiploon est un repli péritonéal, c’est à dire une
zone de réflexion reliant le péritoine pariétal au péritoine
viscéral.
Il est donc constitué de 2 feuillets, séparés de tissu cellulo-
graisseux engainant des pédicules vasculo-nerveux.
Ce repli péritonéal est un épiploon. Par définition il relie
donc 2 organes, à la différence des mésos (qui fixent un
segment mobile) et des ligaments (étendus entre deux
segments fixes).
Il se présente sous la forme d’une cloison péritonéale trapézoïde tendue entre le hile hépatique d’une part, et du tube digestif d’autre part (estomac, œsophage et duodénum).
Il contient sur son bord libre le pédicule hépatique
Le petit épiploon (PE) se divise en 2 étages distincts :
Le ligament hépato-gastrique (LHG) qui contient le pédicule gastrique gauche +/- une Artère hépatique g accessoire.
Le ligament hépato-duodénal (LHD) qui contient le pédicule hépatique.
Reconstructions coronales obliques illustrant la disposition des LHG et LHD
1: Voie biliaire principale
2: Tronc porte
3: Artère hépatique moyenne
Son insertion digestive se fait au niveau du bord droit de l’œsophage abdominal, de la petite courbure gastrique, et au bord supérieur du duodénum
Vue antérieure de la cavité péritonéale à l’étage sus-mésocolique d’après Sobotta
1-Ligament hépato-duodénal
2- Ligament hépato-gastrique
3-Face inférieure du foie
4-Logament falciforme
5-Petite courbure gastrique
6-Duodénum
Son insertion hépatique se fait à la face inférieure du foie (sillon transverse du hile hépatique), puis au niveau du sillon veineux d’Arantius jusqu’à la face postérieure du foie où ses 2 feuillets divergent pour se poursuivre par les 2 feuillets inférieurs du ligament coronaire.
Vue antérieure de la cavité péritonéale à l’étage sus-mésocolique d’après Sobotta
1-Ligament hépato-duodénal
2- Ligament hépato-gastrique
3-Face inférieure du foie
4-Ligament falciforme
5-Petite courbure gastrique
6-Duodénum
LIGAMENT HEPATO-GASTRIQUE
Le ligament hépato gastrique est facile à repérer en TDM:
Il est en continuité avec la scissure du ligament veineux d’Arantius au sein duquel il constitue une invagination péritonéale.
Il est de densité graisseuse.
Il contient l’artère gastrique gauche.
Il est limité par le lobe gauche en avant, le pilier du diaphragme en arrière, la petite courbure à gauche et le lobe gauche à droite.
Coupes axiales schématiques et TDM passant au
dessus de la bifurcation portale :
1- Lobe gauche 2- Lobe caudé 3- Estomac 4- pilier
diaphragmatique droit 5- Sillon veineux d’Arantius
Des petits ganglions lymphatiques de la chaîne gastrique
gauche peuvent être mis en évidence. A l’état
physiologique, leur diamètre ne doit pas excéder 6 mm.
LIGAMENT HEPATO-DUODÉNAL
Le ligament HD n’est pas visible en lui-même, on le repère
uniquement grâce aux structures canalaires du pédicule hépatique
(tronc porte en arrière, artère hépatique moyenne en avant et à
gauche et voie biliaire principale en avant et à droite)
Coupes axiales schématiques et TDM
1- Tronc porte 2- Voie biliaire extra-hépatique 3- Artère hépatique moyenne
Le foramen omental de Winslow se trouve entre la VCI et le tronc porte.
Le ligament HD contient également des structures
lymphatiques. Un ganglion de la lame rétroportale est
normal si son diamètre antéro-postérieur est inférieur ou
égal à 13mm.
Le bord libre du ligament hépato-duodénal représente la
limite antérieure du foramen omental de Winslow. Ce
dernier est important à connaître, car son élargissement est
une des clés du diagnostic des hernies internes du foramen
omental.
PATHOLOGIE DU PETIT EPIPLOON
Pour retenir et comprendre la pathologie du PE, il faut
prendre en compte plusieurs choses :
Ses rapports anatomiques avec l’estomac, le pancréas et le
foie.
Sa richesse en vaisseaux, lymphatiques et nerfs.
Il s’agit d’une voie de relai entre le rétropéritoine et le
péritoine.
PLAN
Pathologie d’origine pancréatique
Pathologie d’origine gastrique et duodénale
Pathologie d’origine hépatique
Adénomégalies et tumeurs de la lame rétroportale
Pathologie propre du petit épiploon (tumorale, traumatique,
ischémique)
Pathologie péritonéale diffuse
Le petit épiploon a des rapports anatomiques proches avec le pancréas.
Il existe 2 modes de dissémination des pathologies pancréatiques vers le petit épiploon :
- une dissémination sous péritonéale à partir de la tête du pancréas avec dissection des feuillets péritonéaux des ligaments HG ou HD par les enzymes pancréatiques ou la tumeur.
- une dissémination le long de la faux de l’artère gastrique gauche qui soulève le plan péritonéal postérieur (et qui divise la bourse omentale en 2 récessus) et de là rejoint le ligament HG.
Pancréatite aigue
Coupes coronales et axiales TDM qui montrent l’extension d’une coulée de nécrose vers le ligament HG grâce à la faux de l’artère gastrique gauche (flèches blanches).
Contexte : Patiente de 55 ans, suivie pour une pancréatite aigue nécrosante d’origine
alcoolique.
Pathologie tumorale
L’extension dans le petit épiploon des tumeurs pancréatiques
se fait par contiguïté, ou par le biais d’adénomégalies.
Coupes TDM coronales et axiales: Occlusion haute sur adénocarcinome pancréatique nécrotique
(flèche rouge) envahissant le duodénum avec adénomégalie tumorale de la lame rétroportale
(flèche bleue)
Patient de 55 ans,
présentant un
tableau clinique
d’occlusion haute.
Pathologie perforative
Coupes TDM coronales. Bulles de pneumopéritoine ( ) et infiltration du petit épiploon
( )en rapport avec une perforation d’ulcère antral. La solution de continuité pariétale est bien visible.
Contexte : Douleur épigastrique aigue avec défense chez un patient de 39 ans.
Bulle de pneumopéritoine en regard du ligament HG ( ) et dans le sillon veineux d’Arantius( )
associée à une infiltration du ligament HG ( ) et à épaississement de la petite courbure et du
cardia. La prise en charge chirurgicale confirme la perforation digestive sur ulcération pariétale.
Contexte : Patiente à J4 d’une myotomie de Heller sous coelioscopie présentant des
douleurs abdominales et une défense.
Coupes axiales et coronales TDM : dilatation des VBIH sur lésion tissulaire hilaire ( ) associée à une récidive tissulaire en regard du petit épiploon ( ) , au contact des clips chirurgicaux en rapport avec une récidive tumorale.
Contexte: patiente aux ATCD de gastrectomie des 4/5 pour un adénocarcinome.
Douleur abdominale et cholestase ictérique à 3 ans de l’intervention initiale.
Scanner en coupes coronales à 0 et à 6 mois montrant la progression de la maladie avec
(a) initialement une adénomégalie du ligament HG ( ) puis un véritable envahissement
du petit épiploon et du lobe gauche par la tumeur.
Contexte de néoplasie de la jonction oeso-gastrique.
Adénomégalies du ligament hépato-
gastrique
Elles ne sont pas seulement d’origine gastrique, mais se
rencontrent aussi dans les tumeurs oesophagiennes,
pancréatiques et les lymphomes.
Pathologie tumorale
Coupes coronales de scanner révélant un volumineux CHC du lobe gauche envahissant le petit
épiploon.
Contexte : Patient aux ATCD
de cirrhose éthylique sevrée.
Elévation de l’AFP.
(a) CHC typique du segment V , ici en wash out à la phase portale ( ) .
(b) Contrôle à 6 mois après bisegmentectomie, découverte d’une adénomégalie du ligament
HD d’allure tumorale ( ) .
Contexte de cirrhose alcoolique chez un homme de 55 ans.
a b
ADENOMEGALIES DE LA LAME
RETROPORTALE
Elles ne sont pas toujours d’origine hépatique mais
se rencontrent aussi dans les cancers coliques,
mammaires, bronchopulmonaires, pancréatiques et
les lymphomes.
Coupes TDM coronales et axiales. Découverte d’adénomégalies nécrotiques du ligament
HG ( ) et de la lame rétroportale ( ) .
Contexte : surveillance d’un adénocarcinome pancréatique non opéré.
TUMEURS DE LA LAME
RETROPORTALE
Il s’agit essentiellement des cholangiocarcinomes et
des tumeurs vésiculaires.
CoupesTDM axiale et coronale : syndrome de masse tissulaire du hile
hépatique correspondant à cholangiocarcinome hilaire.
Contexte : patiente de 65 ans, AEG et élévation de la bilirubine.
Pathologie ischémique
Coupes axiales et coronales de scanner. Signes de nécrose d’une frange épiploique née du petit
épiploon ( flèche) : Infarctus petit épiploon. (E: estomac).
Contexte: douleur épigastrique aigue chez une patiente de 45 ans.
Pathologie traumatique
Contexte de polytraumatisme.
Hématome du petit épiploon sans saignement actif,
centré par l’artère gastrique gauche ( ) , avec
épaississement de la petite courbure gastrique ( ) .
Evolution spontanément favorable (pas de
perforation gastrique associée).
Avec l’aimable autorisation du Dr Millet (hôpital Lapeyronie, Montpellier)
Pathologie tumorale primitive
Les tumeurs primitives du petit épiploon sont rares. Il
s’agit essentiellement :
de tumeurs mésenchymateuses : léiomyome bénin,
schwannome, tumeurs mal différentiées (tumeurs
stromales)
du lymphangiome kystique.
Coupes TDM axiales et coronales retrouvant une volumineuse tumeur kystique
multiloculée du petit épiploon coorespondant à un lymphangiome kystique.
RAPPEL
Comment différencier une masse rétropéritonéale
d’une masse du petit épiploon si elle est
volumineuse? S’aider des repères vasculaires!
Une masse appartient au petit épiploon si au moins
une partie se projette en avant du plan passant par la
VP ou par les coronaires stomachiques
Si elle se projette en arrière, elle est rétropéritonéale
Varices d’hypertension portale
Coupes TDM axiales et coronales chez un patient cirrhotique retrouvant des varices coronaires stomachiques.
Variantes anatomiques
Reconstruction scanner en MIP montrant une artère hépatique gauche accessoire
naissant de l’artère gastrique gauche.
Carcinose
Contexte de cancer colique métastatique, avec carcinose péritonéale. Notez l’atteinte du petit
épiploon ( ).
Tuberculose péritonéale
Patiente suivie pour une tuberculose avec atteinte péritonéale diffuse. Notez l’infiltration du petit
épiploon ( ).
CE QU’IL FAUT RETENIR
Le petit épiploon est composé du ligament hépato-gastrique, repérable par son contenu graisseux et du ligament gastro-duodénal, contenant le pédicule hépatique.
Le foramen omental de Winslow est situé entre le tronc porte et la veine cavé inférieure.
Les ganglions normaux n’excèdent pas 6 mm pour le ligament HG et 13 mm dans la lame rétroportale.
Il faut rechercher une atteinte par contiguïté du petit épiploon dans les tumeurs gastriques, pancréatiques, hépatiques et duodénales.
Inversement, une atteinte du petit épiploon doit faire rechercher une pathologie de l’estomac, du pancréas, du foie ou du duodénum au contact.
Le petit épiploon est également le siège d’une pathologie propre, ischémique, infectieuse ou tumorale.
QCM
Parmi ces propositions, lesquelles sont vraies :
- Le petit épiploon s’insère sur le pancréas, l’estomac, la face inférieure du foie, le duodénum
- Le petit épiploon est constitué de 2 ligaments.
- Le petit épiploon est en contact avec le lobe caudé.
- Le petit épiploon est visible au scanner à l’état physiologique.
- Le foramen de Winslow est situé entre la veine cave inférieure et le tronc porte.
QCM
Parmi ces propositions, lesquelles sont vraies :
- Le petit épiploon s’insère sur le pancréas, l’estomac, la face inférieure du foie, le duodénum
- Le petit épiploon est constitué de 2 ligaments.
- Le petit épiploon est en contact avec le lobe caudé.
- Le petit épiploon est visible au scanner à l’état physiologique.
- Le foramen de Winslow est situé entre la veine cave inférieure et le tronc porte.
QCM
Quel(s) vaisseaux sont situés au sein du petit épiploon ?
- l’artère gastrique gauche
- l’artère hépatique moyenne
- l’artère hépatique gauche accessoire
- l’artère gastro-duodénale
- L’artère cystique
QCM
Quel(s) vaisseaux sont situés au sein du petit épiploon ?
- l’artère gastrique gauche
- l’artère hépatique moyenne
- l’artère hépatique gauche accessoire
- l’artère gastro-duodénale
- L’artère cystique
QCM
Les adénomégalies du ligament HG et de la lame rétroportale,
à l’état physiologique, mesurent moins de
- 6 mm et 13 mm
- 10 mm et 10 mm
- 9 mm et 10 mm