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DIU de Pédagogie Médicale
Universités Paris V, VI, XI, XII
Année 2015 – 2016
Analyse descriptive du e-logbook
(arBook) des internes d'anesthésie-
réanimation d’Ile de France
Directeur de mémoire : Pr Didier JOURNOIS
Dr Vibol CHHOR
Département d'anesthésie-réanimation
Hôpital Européen Georges Pompidou
2
Sommaire
1. Résumé ............................................................................................................................................ 3
2. Introduction ..................................................................................................................................... 4
a. Logbook ....................................................................................................................................... 4
b. Validation du DES d’anesthésie-réanimation .............................................................................. 5
c. arBook ................................................................................................. Erreur ! Signet non défini.
d. Problématique ............................................................................................................................. 5
e. But de l'étude .............................................................................................................................. 6
3. Matériels et méthodes .................................................................................................................... 6
a. Matériels...................................................................................................................................... 6
b. Méthodes .................................................................................................................................... 7
c. Statistiques .................................................................................................................................. 7
4. Résultats .......................................................................................................................................... 7
a. Caractéristiques des internes ...................................................................................................... 7
b. Degré d’autonomie...................................................................................................................... 9
c. Caractéristiques des anesthésies loco-régionales ..................................................................... 11
d. Caractéristiques de la prise en charge des voies aériennes supérieures .................................. 11
5. Discussion ...................................................................................................................................... 14
a. Résumé des résultats .......................................................................... Erreur ! Signet non défini.
b. Intérêts ...................................................................................................................................... 14
c. Problèmes .................................................................................................................................. 15
d. Propositions ............................................................................................................................... 16
6. Conclusion ..................................................................................................................................... 16
7. Bibliographie .................................................................................................................................. 17
8. Annexes ......................................................................................................................................... 18
3
1. Résumé
Le logbook ou livre de bord est une banque de données où les internes peuvent enregistrer leurs
actes techniques ou non-techniques effectués lors de leurs stages. arBook est un logbook
électronique destiné aux internes d’anesthésie-réanimation.
Nous avons analysé la base de données arBook des actes d’anesthésie enregistrés entre novembre
2013 et avril 2016 chez les internes franciliens durant leurs quatre premiers semestres d’internat.
Deux centre trente-neuf internes d’anesthésie-réanimation franciliens ont enregistré 84894 actes sur
arBook dont une majorité dans des stages comprenant une maternité ou de la chirurgie générale
(orthopédie, urologie, viscéral). Ces actes sont principalement des anesthésies loco-régionales. Les
internes gagnent en autonomie tout au long des quatre premiers semestres pour les anesthésie loco-
régionales contrairement aux anesthésies générales. De plus, le taux de réussite des intubations oro-
trachéales ou de la mise en place de masque laryngé augmente avec l’ancienneté de l’interne. De
façon logique, l’utilisation de dispositifs alternatifs en cas d’intubation difficile augmente également
avec l’ancienneté de l’interne.
Le logbook permet un suivi personnel et collectif de la formation des internes à des actes techniques
mais également non-techniques. Le logbook permet également une adaptation personnalisée de la
formation de l’interne à moyen terme pour son cursus mais également à court terme lors de ses
stages d’internat. Une exhaustivité plus importante est indispensable pour pouvoir bâtir des
référentiels fiables et ainsi définir des objectifs de formation pertinents.
Mots-clés : logbook, livre de bord, internes, anesthésie-réanimation, actes techniques, actes non-
techniques
4
2. Introduction
a. Logbook
Le "logbook" ou livre de bord est une banque de données dans laquelle l'interne inscrit les
différentes étapes de sa formation. Le logbook a pour but de suivre l’état d’avancement de la
formation de l'interne. L'interne peut mettre en valeur les points forts de sa formation et la moduler
pour pallier aux manques de celle-ci. Le logbook permet à l'enseignant de connaître les
caractéristiques de la formation antérieure de l'interne. Il peut ainsi construire un plan de formation
pédagogique personnalisée à chaque interne qui correspondra parfaitement aux points faibles ou
forts identifiés par le livre de bord.
La mise en commun des informations permet d'avoir des standards (médiane ou moyenne) pour
chaque interne afin de pouvoir s'évaluer par rapport aux autres étudiants, selon différents facteurs
qui peuvent être son niveau d'avancement dans la spécialité, son terrain de stage actuel, les
spécificités chirurgicales étudiées etc... Par ailleurs, le suivi régulier du logbook par les enseignants
permet de corriger la formation pédagogique de l'interne selon ses carences et ainsi l'orienter vers
des choix plus adaptés pour une formation homogène des internes.
Le logbook est particulièrement adapté au suivi des formations où les gestes techniques sont
importants dans la validation de l'interne, comme en chirurgie 1 ou en anesthésie-réanimation 2-4.
Toutefois, les procédures et démarches non techniques sont une part importante de la formation et
touchent l'ensemble des internes. Chaque spécialité a ses spécificités concernant les procédures non
techniques indispensables pour la formation des internes : par exemple, la gestion d'un état de choc,
d'un arrêt cardiaque ou la mise en œuvre d'une limitation thérapeutique chez les internes
d'anesthésie-réanimation ou alors l'annonce d'une maladie grave, les relations avec les familles ou
l'entretien pour expliciter un geste invasif chez les internes de médecine etc… 5.
La société Européenne d'anesthésie (European board of Anaesthesiology) a publié des
recommandations en 2001 puis en 2008 sur le nombre d'actes minimal à effectuer pour valider un
cursus d'interne en anesthésie 6, 7. Ces chiffres arbitraires ne reposent que sur l'avis de la commission
de cette société savante. Par ailleurs, de nouvelles recommandations éditées en 2013 par la même
société savante (http://www.eba-uems.eu/resources/PDFS/Training/Anaesthesiology-Training-
Requirements-March-2013.pdf) ne font plus état de nombre minimal d'actes mais plutôt d'une
évaluation subjective de la qualité de l'apprentissage et de l'autonomie sur un certain nombre de
procédures, techniques ou non.
Le logbook est un outil d'évaluation utilisé dans certains pays et rendu obligatoire pour la validation
de certaines formations notamment dans les pays anglo-saxons comme les Etats-Unis, le Canada ou
le Royaume-Uni.
5
b. Validation du DES d’anesthésie-réanimation
En Ile de France, la validation du diplôme d’études spécialisées en anesthésie-réanimation (DESAR)
repose sur :
1. Une formation hospitalière de 10 semestres avec 4 semestres dans des services d'anesthésie, 4
semestres dans des services de réanimation et 2 semestres libres
2. Une formation théorique de 23 modules à valider par un examen en ligne sous forme de QCM
3. Un contrôle des connaissances lors d'entretiens oraux en 3ème, 5ème et 7ème semestre
4. La réalisation d'une thèse de médecine et d'un mémoire d'anesthésie-réanimation
c. arBook
arBook est un logiciel en ligne permettant d'avoir accès à un logbook numérique (e-logbook) et
accessible sur Internet à l'adresse suivante : http://arbook.desar.org. Il a été créé et mis en ligne à
l’initiative du professeur Didier Journois, coordonnateur du DESAR d’Ile de France en 2013. La
Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL) a été informée de la mise en place du
logiciel (N° 1676850).
Ce logiciel comporte différentes rubriques spécifiques à l'anesthésie, à la réanimation et à la
consultation (Annexe 1). Chaque rubrique comporte un certain nombre de compétences techniques
ou non-techniques indispensables à acquérir lors de la formation des internes DESAR. Ces
compétences sont listées en Annexe 2 6, 7.
Les internes ne doivent pas se limiter à faire une liste incomplète de chaque acte effectué. Ils doivent
fournir le détail de chaque démarche saisie dans le logbook en précisant notamment les
caractéristiques cliniques du patient, le degré d'autonomie lors de sa réalisation, la réussite ou non
d'un geste ou la nécessité d'une aide pour sa réalisation.
L'utilisation et la mise à jour du logiciel arBook est une nouvelle obligation pour les internes DESAR
nommés en novembre 2013. Un suivi du nombre d'actes rentrés sur ce logbook électronique est
assuré lors des différents oraux de DES afin de sensibiliser sur le risque de non-validation en cas de
carence avérée dans la formation pratique. Il n'existe toutefois pour le moment aucun critère
définissant clairement ces niveaux de carence.
d. Problématique
À chaque semestre, la validation du semestre d'internat repose sur des arguments subjectifs laissés à
l'appréciation du chef de service et du responsable de stage. Cette validation nécessite l'envoi d'un
rapport sur l'activité de l'interne concernant différentes modalités dont les items sont souvent
communs à tous les internes de DES quel que soient leur spécialité.
Finalement, la validation du cursus pratique des internes DESAR est une accumulation de plusieurs
rapports rédigés tous les 6 mois validant le comportement et certains acquis de l'interne.
L'appréciation subjective, l'absence du caractère unique de la formation inhérente à chaque
6
spécialité, l'absence de suivi global sur la période des 5 années de l'internat est une vraie
problématique pour une meilleure prise en charge pédagogique des internes.
L’utilisation d’un logiciel recensant les actes techniques et non-techniques de chaque interne DESAR
permettra d’avoir une vision objective de l’expérience acquise au cours de leur formation. Bien que
ce recensement ne se suffise pas à lui-même, il offre de bonnes perspectives pour une meilleure
évaluation de la qualité de la formation inhérente à chaque interne. Cette évaluation perpétuelle
tout au long du cursus permet une personnalisation de la formation en fonction des carences et des
acquis. En outre, le logiciel permet à chaque interne de prendre connaissance de sa position par
rapport à ses homologues de même ancienneté ainsi que par rapport à ses co-internes du même
stage. Il fournit à tous les internes une mesure objective des types d’activités réalisées dans chacun
des stages et donc d’éclairer leur choix de stage de façon objective.
e. But de l'étude
Le but de notre étude est d'étudier le degré d’autonomie et l'acquisition des actes des internes
DESAR au cours des quatre premiers semestres en particulier en ce qui concerne la prise en charge
des voies aériennes supérieures ou la réalisation d’actes d’anesthésie loco-régionale.
Nous avons enfin analysé l’évolution dans la prise en charge des voies aériennes supérieures en
fonction de l’avancée dans le cursus du DESAR.
3. Matériels et méthodes
a. Matériels
Nous avons extrait les actes rentrés sur le logiciel arBook (Numéro CNIL 1676850) par les internes
DESAR d'Ile de France dont le premier semestre d'internat a débuté le 1er novembre 2013. La période
d'étude s'étendait du 1er novembre 2013 jusqu'au 1er mai 2016. Cette période coïncide avec
l'obligation pour les nouveaux internes DESAR de rentrer tous leurs actes sur l'e-logbook (arBook) par
le coordinateur du DES. Seuls les gestes réalisés, dans le cadre de stages d'anesthésie (anesthésie
générale, anesthésie loco-régionale ou péri-médullaire) lors des quatre premiers semestres de
formation de ces internes DESAR ont été analysés.
Nous avons systématiquement éliminé les utilisateurs ayant rentré au total moins de 25 actes ainsi
que les actes enregistrés dans le cadre de simulation de cas.
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b. Méthodes
L'extraction des données a consisté à retrouver pour chaque acte, les éléments suivants :
Identification de l’utilisateur (numéro d’anonymisation, semestre, lieu de stage)
Caractéristiques du patient (âge, score ASA)
Caractéristiques de l’acte (date, chirurgie programmée ou urgente, spécialité et nom de la
chirurgie)
Equipe d’anesthésie (externe, interne, médecin, infirmier anesthésiste), le degré d’autonomie
dans la réalisation de l’acte et l’assistance possible
Caractéristiques de l’anesthésie (générale : type d’induction et d’entretien anesthésique /
anesthésie loco-régionale : type, entretien)
Caractéristiques de la prise en charge des voies aériennes supérieures : type de ventilation,
grade de Cormack, nombre d’échecs
c. Statistiques
Nous avons utilisé le logiciel Excel 2013 pour l’analyse des données à l’aide de tableaux croisés
dynamiques. Nous avons réalisé des statistiques descriptives des différentes caractéristiques
étudiées. Les données qualitatives ont été mises sous la forme nombre (%) tandis que les données
quantitatives ont été rapportées en médiane [interquartile 25%-75%].
4. Résultats
a. Caractéristiques des internes
Nous avons identifié 239 internes DESAR D'Ile de France inscrits sur arBook parmi les 284 internes
DESAR théoriquement inscrits durant cette période. Parmi ces internes DESAR, 58 internes ont
débuté leur internat en novembre 2013 (91 théoriques soit 64% de la promotion), 89 en novembre
2014 (92 théoriques soit 97% de la promotion) et 92 en novembre 2015 (101 théoriques soit 91% de
la promotion).
Les 239 internes DESAR ont effectué le nombre de semestres d'anesthésie suivant :
Nombre total de semestres d'anesthésie effectués (sur les 4 premiers semestres d'internat)
Nombre d'internes (n=239)
1 132
2 73
3 31
4 3
Ces internes DESAR ont enregistré 84894 actes d’anesthésie entre novembre 2013 et mai 2016
durant leurs 4 premiers semestres d'internat, soit une moyenne de 91 actes/semestre d'internat
8
effectués en anesthésie. Chaque interne DESAR a enregistré une médiane de 310 [170-480] actes
durant la période étudiée.
Nombre d’internes ayant enregistré un acte d’anesthésie
Nombre d’actes enregistrés (médiane [IQR25-75])
1er semestre 217 245 [114-358]
2ème semestre 83 193 [54-343]
3ème semestre 70 99 [39-256]
4ème semestre 17 131 [49-266]
Les actes ont principalement été effectués en gynécologie-obstétrique dans leur grande majorité. En
effet, dans cette spécialité, le nombre d'actes effectués quotidiennement (péridurale lombaire) est
important et les stages ou les terrains de gardes disponibles comportant une spécialité en
"gynécologie-obstétrique" sont nombreux durant les 4 premiers semestres d'internat. Ensuite, les
actes les plus fréquents effectués par les internes DESAR sont en rapport avec des chirurgies non
spécialisées comme l'orthopédie, la chirurgie digestive ou urologique. Par contre, les chirurgies plus
complexes ou spécialisées sont réalisées par des internes plus avancées dans le cursus (cardio-
vasculaire, thoracique, neurochirurgie).
Chirurgie gynécologique - Obstétrique 47326
Chirurgie orthopédique 11326
Chirurgie viscérale 7207
Chirurgie urologique 3719
Chirurgie (autre) 3219
Endoscopies 2363
Chirurgie ORL 2171
Chirurgie vasculaire 1547
Chirurgie pédiatrique 938
Chirurgie plastique 811
Chirurgie thoracique 756
Chirurgie maxillo-faciale 683
Neurochirurgie 554
Chirurgie de transplantation d'organes 288
Chirurgie ophtalmologique 251
Radiologie interventionnelle 152
Chirurgie polytraumatologique 136
Chirurgie cardiaque 122
Gestes médicaux sous anesthésie générale 98
Non précisée 1227
9
Parmi ces actes, plus d'un tiers comportent une anesthésie générale et les deux autres tiers
comportent une anesthésie loco-régionale essentiellement axiale :
Anesthésie générale (AG) 32086 (38%)
AG seule 31462
Sédation seule 624
Anesthésie loco-régionale (ALR) 52808 (62%)
AXIALE 42687 (50%)
Rachi-anesthésie Sans AG 6885
Avec AG 328
Péridurale lombaire (ou péri-rachi combinée) Sans AG 34685
Avec AG 308
Péridurale thoracique Sans AG 97
Avec AG 384
PERIPHERIQUE 10121 (12%)
Sans AG 5796
Avec AG 4325
Dont AG avec ALR associée 5345 (6%)
Parmi les 84894 actes, 43343 actes (51%) ont été effectués en présence d’un infirmier anesthésiste.
Toutefois, la majorité des actes sous anesthésie générale (28828 actes) ont été effectués en présence
d’un infirmier anesthésiste (22984 actes soit 79,7%) alors que la présence concomitante d’un
infirmier anesthésiste était nettement plus faible en cas d’anesthésie loco-régionale isolée
(20359/56066 ALR soit 36,3%).
Seuls 836 actes (0,01%) sur les 84894 ont été effectués avec un autre interne présent au moment de
sa réalisation. Parmi ces 836 actes, 478 actes ont également été effectués en présence d’un infirmier
anesthésiste.
b. Degré d’autonomie
Le niveau d’encadrement de chaque geste a été défini suivant une graduation croissante de
l’autonomie de l’interne : simple observateur, aide d’un professionnel, encadrement à proximité,
encadrement à distance et « seniorisation ».
Le niveau d'encadrement diffère logiquement selon l’ancienneté dans l’internat mais également
selon la nature de l’anesthésie effectuée. Ainsi, l’anesthésie loco-régionale est d’apprentissage
rapide comme le suggère l’importance des internes avec un encadrement à distance ou une
« seniorisation » dès le premier semestre. Cette autonomisation rapide se traduit par une
« seniorisation », de l’ordre de 47% en 4ème semestre (versus 28% en 1er semestre).
10
En ce qui concerne l’anesthésie générale, l’autonomisation (encadrement à distance ou
seniorisation), même pour des semestres plus avancées, reste limitée de l’ordre de 19% en 1er
semestre et 29% en 3ème semestre. Par contre, l’encadrement à proximité reste stable autour de 50%
tout au long des quatre premiers semestres.
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100
120
S1 (n=32439) S2 (n=12589) S3 (n=6383) S4 (n=1397)
Anesthésie loco-régionale (% actes ALR/semestre)
Simple observateur Aide d'un professionnel Encadré à proximité
Encadré à distance Séniorisé NC
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S1 (n=21436) S2 (n=5197) S3 (n=4674) S4 (n=779)
Anesthésie générale (% actes AG/semestre)
Simple observateur Aide d'un professionnel Encadré à proximité
Encadré à distance Séniorisé NC
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c. Caractéristiques des anesthésies loco-régionales
Parmi les actes d’anesthésie loco-régionale (ALR), les internes ont principalement effectués des
anesthésies péri-médullaires notamment des péridurales lombaires et des rachi-anesthésies. En ce
qui concerne les ALR périphériques, les principaux blocs effectués sont le TAP block sur l’abdomen, le
bloc axillaire ou interscalénique au membre supérieur, et le bloc du nerf fémoral ou sciatique au
membre inférieur.
Le nombre médian d’ALR est faible durant les 4 premiers semestres, sauf pour les actes d’ALR péri-
médullaire majoritairement réalisés lors des stages ou des gardes en maternité. La pratique de l’ALR
périphérique n’est pas fréquente durant cette période, du fait de l’accessibilité des stages ayant une
formation spécialisée en ALR pour des internes DESAR plus avancés dans le cursus.
Nombre d’actes ALR
(n=52808)
Médiane des actes par interne
[IQR25%-75%]
Péridurale lombaire 34348 (65,0%) 130 [44-230]
Rachianesthésie 7213 (13,7%) 26 [10-47]
Bloc axillaire (plexus brachial) 4070 (7,7%) 11 [5-26]
Bloc du nerf fémoral 1725 (3,3%) 7 [3-13]
TAP block (Transversus Abdominis Plane) 1224 (2,3%) 5 [2-9]
Bloc interscalénique (plexus brachial) 675 (1,3%) 3 [2-7]
Bloc sciatique 649 (1,2%) 3 [1-7]
Péri-Rachi-anesthésie combinée 645 (1,2%) 4 [1-10]
Péridurale thoracique 481 (0,9%) 2 [1-5]
d. Caractéristiques de la prise en charge des voies aériennes
supérieures
Plus des trois-quarts des actes sous anesthésie générale ont été faits après intubation oro-trachéale
et seuls 15% l’ont été à l’aide d’un dispositif supra-glottique (masque laryngé).
Intubation oro-trachéale 21926 (76%)
Dispositif supra-glottique 4309 (15%)
Ventilation au masque 1373 (5%)
Intubation naso-trachéale 782 (3%)
Intubation sélective 360 (1%)
Trachéotomie 78 (1%)
Les internes DESAR ont mis en place en médiane 15 [6-27] dispositifs supra-glottiques et réalisé 74
[39-128] intubations oro-trachéales durant les 4 premiers semestres d’internat.
12
Le grade de Cormack, qui décrit l'importance de visualisation de la glotte par l'opérateur après
laryngoscopie, ne semble pas différent quel que soit le semestre de l’interne avec une nette
prédominance de patient ayant un grade de Cormack à 1 (68,9%), à 2 (20,0%) ou 3-4 (6,7%).
Nous avons analysé la difficulté lors de la mise en place d’un dispositif supra-glottique ou d’une
intubation oro-trachéale en stadifiant de façon croissante suivant le nombre d’échecs (1 à 3) avant le
succès, la nécessité de passer le relais ou un échec de tous les intervenants pour la réalisation de
l’acte.
Le taux d’échec pour la mise en place d’un dispositif supra-glottique est faible, de l’ordre de 1,5%
pour les internes DESAR en 1er semestre à 0% pour ceux en 4ème semestre.
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Cormack 1 Cormack 2 Cormack 3 Cormack 4 NA
Grade de Cormack (% actes IOT/semestre)
S1 S2 S3 S4
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1 échec 2 échecs 3 échecs Relais Echec de tous
Dispositif supra-glottique (% actes DSG/semestre)
S1 S2 S3 S4
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Le taux d’échec à la première tentative pour la réalisation d’une intubation oro-trachéale est de
l’ordre de 11,1% pour les internes DESAR en 1er semestre à 3,2% pour ceux en 4ème semestre.
Toutefois, l’intubation oro-trachéale est finalement assuré par l’interne dans plus de 99% des cas à
partir du 2ème semestre et aux alentours de 97,2% en 1er semestre.
En cas d’un échec d’intubation, la réalisation d’une 2ème laryngoscopie est moins fréquente chez les
internes DESAR plus expérimentés en comparaison aux semestres plus jeunes. En effet, les internes
plus vieux utilisent une technique alternative d’intubation difficile, principalement le mandrin
d’Eischman ou un vidéo-laryngoscope et dans une moindre mesure le Fastrach® ou la fibroscopie. En
effet, le nombre d’intubation « réellement » difficile chez les opérateurs expérimentés est
probablement supérieur chez les internes les plus avancés dans le cursus.
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1 échec 2 échecs 3 échecs Relais Echec de tous
Intubation oro-trachéale (% actes IOT/semestre)
S1 S2 S3 S4
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5. Discussion
a. Intérêts
L’utilisation d’un outil électronique disponible sur Internet est un vrai avantage par rapport au
logbook papier. En effet, la mise en commun des informations à l’ensemble des acteurs de la
pédagogie permet de partager rapidement les informations concernant la formation globale dans le
DES mais également de façon ciblée, la formation apportée par chaque terrain de stage. De plus,
l’accès à Internet, via les smartphones ou les ordinateurs dans la quasi-totalité des terrains de stage
n’est pas un frein à la mise à jour régulière des actes réalisés.
arBook permet d’avoir le nombre d’actes précis de chaque interne DESAR en fonction de différentes
caractéristiques inhérents à l’internat et au patient. Son caractère exhaustif permettra de définir des
référentiels pour la formation des internes qui pourrait être fonction du nombre moyen d’actes
réalisés ou du nombre d’actes réalisés consécutivement sans échec ou de courbes d’apprentissage
bien définies selon l’acte analysé.
Les internes DESAR peuvent également analyser leur progression dans le taux de réussite des actes
réalisés. Ainsi, plus que le nombre d’actes techniques réalisés, le taux d’échec semble un indicateur
potentiellement plus pertinent à analyser pour définir l’acquisition de la pratique d’un acte.
Le logbook est donc un outil essentiel pour la formation des internes. Il permet de suivre l’évolution
quantitative du nombre d’actes mais également son aspect qualitatif (réussite, autonomisation). Il
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Techniques alternatives (% actes en cas d'échec d'intubation)
S1 S2 S3 S4
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permet de se jauger au sein d’un stage et d’un même semestre et ainsi de se rendre compte des
carences ou au contraire des forces dans sa propre formation. Il autorise ainsi l’interne à moduler sa
formation selon une auto-évaluation ou permet de guider le cursus pratique de l’interne par le suivi
et l’hétéro-évaluation du logbook.
Enfin, le logbook est un outil intéressant pour avoir une vision objective de l’apport en termes
d’actes techniques ou non-techniques de chaque terrain de stage. Aussi, le choix des stages pour
compléter la maquette du DESAR pourrait être guidée pour pallier les carences d’un certain type
d’actes dans sa formation. Cette analyse objective pourrait remplacer la traditionnelle évaluation
subjective des stages faite par les internes, forcément biaisés par le ressenti personnel et non par
l’apport pédagogique objectif du terrain de stage.
b. Problèmes
Nous avons choisi de nous intéresser aux internes ayant débuté leur internat en novembre 2013 pour
favoriser l’exhaustivité des recueils. En effet, à cette date, les nouveaux internes ont eu l’obligation
de rentrer leurs actes sur arBook pour permettre la validation du DES. Toutefois, seuls 64% des
internes nommés en novembre 2013 ont été retrouvés sur arBook alors que ce taux atteint plus de
90% pour les années suivantes. Le caractère nouveau et l’absence de contrôle régulier lors de la mise
en route du logiciel expliquent probablement la proportion importante d’internes DESAR non inscrits
sur arBook en 2013. Cette tendance semble complètement s’amender pour les années suivantes
avec un taux proche de 100% d’inscription. L’augmentation progressive de la compliance à
l’enregistrement des actes sur un logbook a déjà été observée dans la littérature 8.
De plus, nous ne nous sommes intéressés qu’aux semestres d’anesthésie car leur prévalence est
nettement plus importante lors des premiers semestres d’internat. Pour le moment, le recueil des
actes techniques semblent plus fiables chez les internes que celui des actes non-techniques,
prédominants en réanimation. Ce problème est discuté par la suite dans la discussion.
Seuls les stages d’anesthésie ont été analysés bien que les actes de réanimation soient également
obligatoires à rentrer sur le logbook. En effet, les actes d’anesthésie semblent bien mieux mis à jour
sur arBook que les actes de réanimation. Les DESAR semblent moins sensibilisés à mettre en valeur
les actes non techniques, plus nombreux en réanimation que les actes techniques, plus nombreux en
anesthésie. En effet, alors que les actes techniques sont faciles à caractériser, les actes non-
techniques sont parfois perçus comme redondants car banalisés par le caractère régulier de leur
réalisation.
Ce manque d’exhaustivité peut naturellement biaiser l’analyse descriptive faite dans ce mémoire.
C’est pourquoi, établir un référentiel à partir des actes uniquement rentrés lors de ces 5 premiers
semestres de mise en route, sont probablement insuffisants.
16
c. Propositions
Il semble indispensable d’améliorer la compliance des internes DESAR pour la mise à jour régulière
de leur logbook. En effet, l’exhaustivité des actes rentrés est une nécessité pour avoir une évaluation
pertinente et non biaisée des référentiels à atteindre en fin de cursus. Cette exhaustivité passe
essentiellement par la sensibilisation des internes à l’intérêt pédagogique du logbook non seulement
d’un point de vue personnel mais également collectif. Toutefois, bien que des mesures coercitives
soient probablement indispensables pour assurer une exhaustivité satisfaisante, il ne semble pas que
cela soit la solution idéale. En effet, le risque d’une sévérité trop importante serait d’avoir un
remplissage totalement biaisé par une majoration du nombre d’actes réussis ou même des actes
totalement fictifs.
Il semble que les internes trouvent moins d’intérêt à inscrire les actes non-techniques dans leur
logbook contrairement aux actes techniques. La sensibilisation des internes à l’importance des actes
non techniques notamment en réanimation est indispensable pour obtenir l’exhaustivité nécessaire
à l’établissement de référentiels. La mise en place de groupes de travail comprenant des internes et
des responsables pourraient être une solution pour avoir le point de vue de chacun des acteurs et
ainsi optimiser les points importants et les actes non techniques essentiels. Un des problèmes
recensés serait l’absence d’évaluation de l’ « acquisition » d’un acte non technique. Des détails à
apporter sur l’autonomie des actes non-techniques dans le logbook serait une des pistes permettant
un meilleur recensement de ces actes.
Les enseignants ou responsables des internes au sein de chaque stage devraient être davantage
impliqués dans la validation des actes des internes. Bien qu’il existe des outils permettant de
détecter certaines malfaçons évidentes, ceux-ci ne sont pas capables de détecter tout type de
fraude. C’est pourquoi, une double validation par l’interne et l’enseignant responsable semble être le
meilleur moyen pour limiter les actes non effectués ou les erreurs potentielles. Aussi, l’interne
pourrait rentrer un acte qui attendrait la validation de l’enseignant avant d’être définitivement
enregistré sur le logbook. Cette implication dans la validation des actes permet également de
sensibiliser au parcours des internes et à leur évaluation régulière tout au long du semestre.
Toutefois, cette procédure est chronophage et demande un investissement important pour les
responsables impliqués.
6. Conclusion
Il s’agit d’une analyse pilote et descriptive d’un logbook chez les internes DESAR franciliens mis en
place depuis novembre 2013. Le logbook est intéressant pour suivre l’évolution personnelle et
globale des internes DESAR dans l’acquisition qualitative et quantitative des actes techniques ou non-
techniques indispensables. Toutefois, cette analyse a permis de mettre en évidence les problèmes
liés à l’analyse des résultats à partir de cette base de données et donc, les difficultés à mettre en
place des référentiels pour évaluer la formation de chaque interne DESAR. Des pistes de réflexion
sont proposées à la fin de ce mémoire pour tenter de résoudre ces problèmes.
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7. Bibliographie
1. Lonergan PE, Mulsow J, Tanner WA, Traynor O, Tierney S. Analysing the operative experience of basic surgical trainees in Ireland using a web-based logbook. BMC medical education 2011; 11: 70.
2. Chao A, Lai CH, Chan KC, et al. Performance of central venous catheterization by medical students: a retrospective study of students' logbooks. BMC medical education 2014; 14: 168.
3. Straker TM, Metz S. An Innovative Use of an Online Procedure Logbook to Improve Airway Training among Anesthesiology Residents. The journal of education in perioperative medicine : JEPM 2014; 16(8): E074.
4. Witt A, Iglesias S, Ashbury T. Evaluation of Canadian family practice anesthesia training programs: can the Resident Logbook help? Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d'anesthesie 2012; 59(10): 968-73.
5. Rutherford JS, Flin R, Mitchell L. Non-technical skills of anaesthetic assistants in the perioperative period: a literature review. British journal of anaesthesia 2012; 109(1): 27-31.
6. Training guidelines in anaesthesia of the European Board of Anaesthesiology Reanimation and Intensive Care. European journal of anaesthesiology 2001; 18(9): 563-71.
7. Carlsson C, Keld D, van Gessel E, Fee JP, van Aken H, Simpson P. Education and training in anaesthesia--revised guidelines by the European Board of Anaesthesiology, Reanimation and Intensive Care. European journal of anaesthesiology 2008; 25(7): 528-30.
8. Barbieri A, Giuliani E, Lazzerotti S, Villani M, Farinetti A. Education in anesthesia: three years of online logbook implementation in an Italian school. BMC medical education 2015; 15: 14.
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8. Annexes
Annexe 1 : Copie d’écran sur arBook pour l’enregistrement d’un acte d’anesthésie
(arBook.desar.org/anesthesie)
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Annexe 2 : Nombre d’actes minimum requis par la Société Européenne d’Anesthésie lors des
recommandations de 2008 (d’après 7)