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Département des sciences de l’activité physiqueFaculté des sciences

FORMULAIRE DE DEMANDE DE

REPRISE D’EXAMEN

Section à remplir par l’étudiant-eIDENTIFICATION DE L’ÉTUDIANTE, L’ÉTUDIANT

DATEDate de la demande

Nom Code permanent (ABCD12345678)Nom à la naissance Code permanent (ABCD12345678)

JourMois Année

Prénom Numéro de téléphone (000-111-2222) Jour

(22)Mois (11)

Année(0000)

Prénom Numéro de téléphone (000-111-2222) Date de naissance (22 11 0000)

Adresse de courriel UQAMCourriel UQAM de l’étudiant-e (nom.prénom@courrier.uqam.ca)

Nom du programme Code du programme

Programme Code de programme (0123)

IDENTIFICATION DU COURS

Sigle du cours.Groupe-

cours Titre du cours.Sigle du cours (ABC0123) Groupe (000) Titre du cours

Nom de l’enseignant-e DATEEnseignant-e Date de l’examen

MOTIF DE L’ABSENCE (IL EST OBLIGATOIRE DE JOINDRE UNE PREUVE APPROPRIÉE)Note : Pour une absence pour raison médicale, une copie du certificat médical doit être obligatoirement jointe à la demande. Le certificat médical original avec signature du médecin doit transmis directement à la direction de programme.

Inscrivez le motif de votre absence.

Section réservée à la direction de programmeDÉCISION DE LA DIRECTION DU PROGRAMME

Demande acceptée ☐ Demande refusée ☐Motif de refus :Inscrivez le motif du refus.

Inscrivez votre adresse de courriel DATE.Courriel de la directrice, du directeur du programme Date

Section réservée à l’enseignant-eDÉCISION DE L’ENSEIGNANT-E

Demande acceptée ☐ Demande refusée ☐Motif de refus :Inscrivez le motif du refus

Inscrivez votre adresse de courrielDATE.

Courriel de l’enseignant-e Date

Copies : Enseignant-e ☐ Direction du programme ☐ Direction du Département ☐

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