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Département des sciences de l’activité physiqueFaculté des sciences
FORMULAIRE DE DEMANDE DE
REPRISE D’EXAMEN
Section à remplir par l’étudiant-eIDENTIFICATION DE L’ÉTUDIANTE, L’ÉTUDIANT
DATEDate de la demande
Nom Code permanent (ABCD12345678)Nom à la naissance Code permanent (ABCD12345678)
JourMois Année
Prénom Numéro de téléphone (000-111-2222) Jour
(22)Mois (11)
Année(0000)
Prénom Numéro de téléphone (000-111-2222) Date de naissance (22 11 0000)
Adresse de courriel UQAMCourriel UQAM de l’étudiant-e (nom.pré[email protected])
Nom du programme Code du programme
Programme Code de programme (0123)
IDENTIFICATION DU COURS
Sigle du cours.Groupe-
cours Titre du cours.Sigle du cours (ABC0123) Groupe (000) Titre du cours
Nom de l’enseignant-e DATEEnseignant-e Date de l’examen
MOTIF DE L’ABSENCE (IL EST OBLIGATOIRE DE JOINDRE UNE PREUVE APPROPRIÉE)Note : Pour une absence pour raison médicale, une copie du certificat médical doit être obligatoirement jointe à la demande. Le certificat médical original avec signature du médecin doit transmis directement à la direction de programme.
Inscrivez le motif de votre absence.
Section réservée à la direction de programmeDÉCISION DE LA DIRECTION DU PROGRAMME
Demande acceptée ☐ Demande refusée ☐Motif de refus :Inscrivez le motif du refus.
Inscrivez votre adresse de courriel DATE.Courriel de la directrice, du directeur du programme Date
Section réservée à l’enseignant-eDÉCISION DE L’ENSEIGNANT-E
Demande acceptée ☐ Demande refusée ☐Motif de refus :Inscrivez le motif du refus
Inscrivez votre adresse de courrielDATE.
Courriel de l’enseignant-e Date
Copies : Enseignant-e ☐ Direction du programme ☐ Direction du Département ☐
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