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1Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er juin 2012

COMMENT RENUTRIR UNE PERSONNE AGÉE EN

INSTITUTION?

Expérience du Centre Hospitalier du Mont DoreMelles Fabre Marion et Coste Mélanie

diététiciennes

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►Principales modifications physiques et physiologiques

liées à l'âge

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BAISSE DES CAPACITES DIGESTIVES AVEC RALENTISSEMENT DE LA VIDANGE GASTRIQUE

Prendre le temps au moment des repas (¾ d’heures à 1heure) Espacer les repas d’au moins 3 heures

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TROUBLES INTESTINAUX : constipation, diarrhée

Douleurs abdominales, ballonnements

Maintenir l’activité physiqueAvoir des apports hydriques

Satisfaisants(sous réserve médicale)

Augmenter les apports en fibres alimentaires

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BAISSE DES CAPACITES MASTICATOIRES : déchaussement des dents, dentiers inadaptés

► suppression des aliments difficiles à mastiquer (viandes, fruits…)

Adapter la texture de l’alimentation Attention aux plats entièrement mixés

pouvant entraîner monotonie et donc une perte appétit

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DIMINUTION DU GOUT ET DE L’ODORAT► préférence pour alimentation plus salée, plus sucrée

► danger anorexigène des régimes (s/sel)► moindre perception des odeurs agréables et désagréables

Concevoir des plats plus relevés en goût, odeur, riches en couleurs Importance de la présentation des plats

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TROUBLES DE LA DEGLUTITION ► risque de fausses routes

Alimentation lisse et onctueuse

Bien positionner la personnedurant le repas

Épaississant liquides

Identification en amont (livrets et protocole)

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PERTE DE LA SENSATION DE SOIF, BAISSE DE LA COMPOSITION CORPORELLE EN EAU

► risque de déshydratation

Boire sans soif sous toutes les formes : 1,5L par jour

(sous réserve de circonstances médicales particulères)

Penser à consommer desaliments riches en eau

Attention situations à risques : fièvre, vomissements, diarrhées, escarre,

chauffage excessif, canicule

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►Présentation des bilans d'entrées systématiques

au CH du Mont Dore

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E t i q u e t t e p a t i e n t S e r v i c e : C h a m b r e : M o t i f d ’ h o s p i t a l i s a t i o n : R é g i m e p r e s c r i t à l ’ e n t r é e :

B I L A N N U T R I T I O N N E L D ’ E N T R E E

M e s u r e s a n t h r o p o m é t r i q u e s P o i d s à l ’ e n t r é e : h a b i t u e l : i l y a 1 m o i s : i l y a 6 m o i s : V a r i a t i o n d e p o i d s e n % ( P o i d s h a b i t u e l - P o i d s à l ’ e n t r é e / P o i d s h a b i t u e l × 1 0 0 ) : C r i t è r e s p o u r p e r s o n n e s â g é e s : P e r t e d e p o i d s < à 1 0 % e n 6 m o i s o u 5 % e n 1 m o i s o u 2 % e n 1 s e m a i n e : s u j e t à r i s q u e d e d é n u t r i t i o n P e r t e d e 1 0 % e n 6 m o i s o u 5 % e n 1 m o i s o u 2 % e n 1 s e m a i n e : d é n u t r i t i o n m o d é r é e P e r t e d e p o i d s s u p . à 1 5 % e n 6 m o i s o u 1 0 % e n 1 m o i s : d é n u t r i t i o n s é v è r e

T a i l l e ( e n c m ) : c a r t e d ’ i d e n t i t é c a l c u l é e H o m m e s : 6 4 . 1 9 - ( 0 . 0 4 * â g e ) + 2 . 0 3 * d T G ( c m ) e t F e m m e s : 8 4 . 8 8 - ( 0 . 2 4 * â g e ) + 1 . 8 3 * d T G ( c m )

I M C ( I n d i c e d e M a s s e C o r p o r e l l e ) : C r i t è r e s p o u r p e r s o n n e s â g é e s I M C > 4 0 o b é s i t é m o r b i d e I M C < 2 3 s u j e t à r i s q u e d e d é n u t r i t i o n 3 5 < I M C < 4 0 o b é s i t é s é v è r e I M C < 2 1 d é n u t r i t i o n 3 0 < I M C < 3 5 o b é s i t é 1 6 < I M C < 1 8 d é n u t r i t i o n s é v è r e 2 7 < I M C < 3 0 s u r p o i d s I M C < 1 6 d é n u t r i t i o n d r a m a t i q u e 2 3 < I M C < 2 7 n o r m a l

M e s u r e s b i o l o g i q u e s A l b u m i n e e n g / L : P r é a l b u m i n e e n m g / L : A l b u m i n e > 3 8 g / l é t a t n u t r i t i o n n e l s a t i s f a i s a n t P r é a l b u m i n e > 2 0 0 m g / L é t a t n u t r i t i o n n e l s a t i s f a i s a n t A l b u m i n e < 3 8 g / L s u j e t à r i s q u e d e d é n u t r i t i o n P r é a l b u m i n e < 2 0 0 m g / L s u j e t à r i s q u e d e d é n u t r i t i o n A l b u m i n e < 3 5 g / L d é n u t r i t i o n P r é a l b u m i n e < 1 8 0 m g / L d é n u t r i t i o n A l b u m i n e < 3 0 g / L d é n u t r i t i o n s é v è r e P r é a l b u m i n e < 1 1 0 m g / L d é n u t r i t i o n s é v è r e A l b u m i n e < 2 5 g / L d é n u t r i t i o n d r a m a t i q u e P r é a l b u m i n e < 7 0 m g / L d é n u t r i t i o n d r a m a t i q u e P I N I : { o r o s o m u c o ï d e ( m g / l ) * C R P ( m g / l ) } / { a l b u m i n e ( g / l ) * p r é a l b u m i n e ( m g / l )} P I N I < 1 p a t i e n t s n o n i n f e c t é s P I N I e n t r e 1 1 e t 2 0 r i s q u e m o d é r é P I N I e n t r e 1 e t 1 0 r i s q u e f a i b l e P I N I e n t r e 2 1 e t 3 0 r i s q u e é l e v é P I N I > 3 0 r i s q u e v i t a l

A u t r e s :

Mini Nutritional Assessment :MNA

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EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL DU PATIENT (Mini Nutritional Assessment ( MNA)

DépistA. Présente-t-il une perte d’appétit ? A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par Manque d’appétit, problèmes digestifs, Difficulté de mastication ou de déglutition ? 0 = anorexie sévère 1 = anorexie modérée 2 = pas d’anorexie B. Perte récente de poids (< 3 mois) 0 = perte de poids > 3 kg 1 = ne sait pas 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg 3 = pas de perte de poids C. Motricité 0 = du lit au fauteuil 1 = autonome à l’intérieur 2 = sort du domicile � � � � � ��D. Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois ? 0 = oui 2 = non � � � � � � � � � � ���E. Problèmes neuropsychologiques 0 = démence ou dépression sévère 1 = démence ou dépression modérée 2 = pas de problèmes psychologiques �F. Indice de masse corporelle (IMC = poids/(taille)² en kg/m²) 0 = IMC < 19 1 = 19<IMC < 21 2 = 21< IMC < 23 3 = IMC < 23 Score de dépistage (Sous-total max 14 points) 12 points ou plus, score normal et fin du test�11 points ou moins risque de malnutrition, continuer l’évaluation Evaluation Globale G. Le patient vit-il de façon indépendante à domicile ? 0 = non 1 = oui �H. Prend plus de 3 médicaments ? 0 = oui 1 = non �I. Escarres ou plaies cutanées ? 0 = oui 1 = non �J. Combien de véritables repas le patient prend-il�par jour? �0 = 1 repas 1 = 2 repas 2 = 3 repas � �

K. Consomme-t-il ? � � �Une fois par jour au moins des produits laitiers ?

� ��oui � � non � � �Une ou deux fois par semaine des œufs ou des légumineuses ? � �� � �� � �oui non � � �Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille ?

� �oui � � non 0.0 = si 0 ou 1 oui 0.5 = si 2 oui 1.0 = si 3 oui� � � � � � � � � � � � � ��L. Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes ? 1 = oui 0= non � � �M. Combien de verres de boissons consomme-t-il Par jour? (eau, jus, café, thé, lait, vin, bière, …) 0.0 = moins de 3 verres 0.5 = de 3 à 5 verres 1.0 = plus de 5 verres �N. Manière de se nourrir 0 = nécessite une assistance 1 = se nourrit seul avec difficulté 2 = se nourrit seul sans difficulté � � �O. Le patient se considère-t-il bien nourri ? (problèmes nutritionnels) 0 = malnutrition sévère 1 = ne sait pas ou malnutrition modérée 2 = pas de problèmes de nutrition � � �P. Le patient se sent-il en meilleure ou en moins Bonne santé que la plupart des personnes de Son âge ? 0.0 = moins bonne 0.5 = ne sait pas 1.0 = aussi bonne 2.0 = meilleure �Q. Circonférence brachiale (CB en cm) 0.0 = CB < 21 0.5 = 21<CB<22 1.0 = CB > 22 �R. Circonférence du mollet (CM en cm) 0 = CM < 31 1 = CM >31� � � Evaluation globale : (Max. 16 points) Score de dépistage : Score total (Max. 30 points) : Appréciation de l’état nutritionnel : De 17 à 23.5 points risque de malnutrition Moins de 17 points mauvais état nutritionnel

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Prescription MédicaleDate et signature

CNO

(compléments nutritionnels

oraux)

Suivi Enquête alimentaire

Conception régime

spécifique

Surveillance

alimentaire sur 3 jours

Rééducation alimentaire/hygiène de

vie

Conseils de sortie

C o n c l u s i o n O b é s i t é m o r b i d e S u r p o i d s d é n u t r i t i o n O b é s i t é s é v è r e é t a t n u t r i t i o n n e l s a t i s f a i s a n t d é n u t r i t i o n s é v è r e O b é s i t é à r i s q u e d e d é n u t r i t i o n d é n u t r i t i o n d r a m a t i q u e P r o f i l a l i m e n t a i r e m i s e n p l a c e :

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Date et signature

suivi du poids

perte ou prise de

poids/entrée

éléments cliniques et paramètres biologiques

calculs ingestas Prise en charge

SUIVI NUTRITIONNEL

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FICHE ALIMENTATION SUR 3 JOURS DU AU REGIME et TEXTURE:

étiquette patient Ne pas oublier de noter les compléments (régilait, protéines…), le pain, le sucre et de préciser les aliments ingérés ex: entrée: terrine de poisson, féculents: riz, laitage: crème dessert...

PENSER AUX BOISSONS SUR LA JOURNEE

REPAS JOUR 1: JOUR 2: JOUR 3:

Boisson chaude (bol) 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Pain (tranches) 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4Biscottes 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4Sucres 1 2 3 1 2 3 1 2 3Confiture 1 2 1 2 1 2Beurre 1 2 1 2 1 2Jus de fruits (verre) 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Blédine au lait (bol) 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Compléments 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Eau (verre) 1/2 1 2 3 4 1/2 1 2 3 4 1/2 1 2 3 4

Entrée 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Viande Poisson Œuf 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Féculents 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Légumes verts 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Fromage 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Laitage 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Desserts 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Sucres 1 2 3 1 2 3 1 2 3Pain (tranches) 1 2 3 1 2 3 1 2 3Compléments 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Eau (verre) 1/2 1 2 3 4 1/2 1 2 3 4 1/2 1 2 3 4

Boisson chaude (bol) 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Pain (tranches) 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4Biscottes 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4Sucres 1 2 3 1 2 3 1 2 3Confiture 1 2 1 2 1 2Beurre 1 2 1 2 1 2Jus de fruits (verre) 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Blédine au lait (bol) 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Compléments 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Eau (verre) 1/2 1 2 3 4 1/2 1 2 3 4 1/2 1 2 3 4

Potage 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Viande Poisson Œuf 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Féculents 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Légumes verts 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Fromage 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Laitage 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Desserts 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Sucres 1 2 3 1 2 3 1 2 3Compléments 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0Pain (tranches) 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3Eau (verre) 1/2 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Dîn

er

Pet

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QUANTITE QUANTITEQUANTITE

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STRATÉGIE DE RENUTRITION

• 1) ENRICHISSEMENT PROTEINO-ENERGETIQUE

• 2) ALIMENTATION A TEXTURE MODIFIEE

• 3) FRACTIONNEMENT DES REPAS

• 4) EVALUATIONS ET ACTIONS NUTRITIONNELLES

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1) ENRICHISSEMENT PROTEINO-ENERGETIQUE

► Doit apporter :

200-300 kcal/j et 20 g de protéines en plus sur la journée

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► Lait déshydraté dans boissons petit déjeuner et goûter

► Entremets enrichis servis pendant ou en dehors des repas : 10g de protéines et 180kcal pour 125g

► Potages enrichis réalisés par cuisine et servis systématiquement à tous les patients : maximum 13g de protéines et 230kcal pour 250ml

► Proposition de fromage et/ou laitages supplémentaires aux différents repas

PAR QUELS MOYENS ?

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► En dernier recours : compléments nutritionnels oraux servis en dehors des repas

● Boisson lactée hyper énergétique et hyperprotidique :

21g de protéines et 320kcal pour 200ml

● Jus de fruits hyperénergétiques et hyperprotidiques :

300kcal et 8g de protéines pour 200ml

●Blédine hyperprotidique : pour petits déjeuners et goûters

PAR QUELS MOYENS ?

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STRATÉGIE DE RENUTRITION

• 1) ENRICHISSEMENT PROTEINO-ENERGETIQUE

• 2) ALIMENTATION A TEXTURE MODIFIEE

• 3) FRACTIONNEMENT DES REPAS

• 4) EVALUATIONS ET ACTIONS NUTRITIONNELLES

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►Sous 3 formes:

●Hachée, mixée, mixée lisse

►Adaptée aux capacités de mastication et de déglutition du patient

►Adaptée au désir du sujet âgé (en phase avec ses capacités)

2) ALIMENTATION A TEXTURE MODIFIEE

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► Retravaillée en goût,

► Retravaillée en présentation:

● épaissie,

● moulée.

► Systématiquement enrichie.

2) ALIMENTATION A TEXTURE MODIFIEE

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STRATÉGIE DE RENUTRITION

• 1) ENRICHISSEMENT PROTEINO-ENERGETIQUE

• 2) ALIMENTATION A TEXTURE MODIFIEE

• 3) FRACTIONNEMENT DES REPAS

• 4) EVALUATIONS ET ACTIONS NUTRITIONNELLES

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3) FRACTIONNEMENT DES REPAS

Pour les patients ayant peu d'appétit :

► Servir entrée puis plat chaud puis dessert (et non plateau entier)

► Garder desserts pour 14h (patient peu faire seul selon état cognitif)

► Proposer des collations

► Portions plats chauds réduites (1/2)

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STRATÉGIE DE RENUTRITION

• 1) ENRICHISSEMENT PROTEINO-ENERGETIQUE

• 2) ALIMENTATION A TEXTURE MODIFIEE

• 3) FRACTIONNEMENT DES REPAS

• 4) EVALUATIONS ET ACTIONS NUTRITIONNELLES

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4) EVALUATIONS ET ACTIONS NUTRITIONNELLES

Par l'intermédiaire du C.L.A.N :

(Comité de Liaison Alimentation et Nutrition)

► EPP DÉNUTRITION :

- Diminution du jeune nocturne, petits déjeuners servis plus tôt

- Évaluations au moment du repas : mesures des apports protidiques et caloriques d'un repas puis des consommations moyennes

►ATELIERS ALIMENTAIRE ET DIABETE

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4) EVALUATIONS ET ACTIONS NUTRITIONNELLES

Par l'intermédiaire du C.L.A.N :

(Comité de Liaison Alimentation et Nutrition)

► ELABORATION DE PROTOCOLES :

● Stratégie de renutrition,

● Livrets hydratation,

● Plaquettes dénutrition/troubles déglutition,

● Protocole prise en charge des troubles de déglutition

► FORMATION DU PERSONNEL (formation interne dénutrition prévue), sensibilisation par diffusion de plaquettes et livrets

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27

Etat nutritionnelIngestas

NormalDénutrition

modéréeDénutrition

sévèreDénutrition dramatique

Apports normaux

Surveillance

CDAE

R à 1 mois35 Kcal/kg /j

1,3g de Protéines3 fois plus de

glucose que de protéine

CDAE + CNO

R à 15 jours35-40 Kcal/kg/j

1,3-1,5g de Protéines3 fois plus de

glucose que de protéinesEn 1 étape ou en

2 en fonction des apports

CDAE + CNO +/- NE

40-45 Kcal/kg/j1,7-1,8g de Protéines

En 3 étapesRenutrition rapide

Apports >1/2 de l’apport habituel

CDAE

R à 1 mois30-35 Kcal/kg/j

1,2g de Protéines3 fois plus de glucose

que de protéines

CDAE

R à 15 joursSi échec : CNO

35 Kcal/kg/j1,4g de Protéines

3 fois plus de glucose que de protéines

CDAE + CNO

R à 1 semaineSi échec : NEIdem mais en

2 temps avec augmentation progressive des

apports

CDAE + CNO +/- NE

R à 1 semaine

Idem mais faire des paliers à 30, 35 et

40 Kcal/kg /j

Renutrition rapide

Apports <1/2 de l’apport habituel

CDAE

R à 1 semaineSi échec : CNO30-35 Kcal/kg/j

1,2g de Protéines3 fois plus de glucose

que de protéinesMontée progressive

CDAE + CNO

R à 1 semaineSi échec : CNO

Fractionner les repasPlus l’appétit est réduit, plus il faudra du temps→ Montée progressive

des apports

CDAE + NE d’emblée

R à 1 semaineAugmentation plus

progressive

CDAE + NE d’emblée

R à 1 semaineIdem

Renutrition lente

Stratégie de renutrition (en fonction des ingestas et état nutritionnel)

C D : c o n s e i l s d i é t é t i q u e s A E : A l i m e n t a t i o n e n r i c h i e R : R é é v a l u a t i o n C N O : C o m p l é m e n t s n u t r i t i o n n e l s o r a u x N E : N u t r i t i o n e n t é r a l e

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Etat nutritionnelNormal A risque de dénutrition Dénutrition Dénutrition sévère

Préalbumine1 fois tous les 15 jours en LS et EHPAD

1 fois par semaine en Médecine et SSR

Albumine 1 fois toutes les 3 semaines à 1 mois

PoidsSuivi 1 fois par mois (EHPAD et Long Séjour)

1 fois par semaine (Médecine et SSR)

Surveillance apports

alimentaires

Non (mise en place si perte poids et/ou d’appétit et/ou Alb et

préalb qui diminuent par la suite)

Oui en unité LS et EHPAD

Oui(réévaluation à 15 j

si perte poids et/ou d’appétit et/ou

Alb et préalb qui diminuent par la

suite)

Oui(réévaluation à 1 semaine à 1 mois

si perte poids et/ou d’appétit et/ou Alb

et préalb qui diminuent par la suite)

Oui(réévaluation à 1 semaine

à 1 moissi perte poids et/ou

d’appétit et/ou Alb et préalb qui diminuent par la suite)

Enrichissement des repas

Non (adaptation avec aversions) Oui Oui Oui

CNO NonSi ingestas insuffisants (avec

enrichissement repas)

+/- OuiEn fonction des

apports énergétiques

Oui

Nutrition Entérale

Nutrition parentérale

NonSi ingestas insuffisants (avec

enrichissement repas et CNO) à discuter avec le médecin

Si ingestas insuffisants (avec enrichissement

repas et CNO) à discuter avec le

médecin

Si ingestas insuffisants (avec

enrichissement repas et CNO) à discuter avec le

médecin

C D : c o n s e i l s d i é t é t i q u e s A E : A l i m e n t a t i o n e n r i c h i e R : R é é v a l u a t i o n C N O : C o m p l é m e n t s n u t r i t i o n n e l s o r a u x N E : N u t r i t i o n e n t é r a l e

Stratégie de renutrition

EN CONCLUSION :quelles actions sont mises en

place pendant le séjour du patient au CH du Mont Dore?

29

30

Pendant l'hospitalisation

Après l'hospitalisation

Mise en place d'actions

nutritionnelles

Conseils de sortie : fiche conseil

SUIVIS:-Poids

-Mesures biologiques-Surveillance alimentaire

Ateliers cuisine et pâtisserie

Ateliers alimentaire et diabète

Mise en place d’aides adaptéesPortage des repas ou aide au repas

Suivi en maison de retraite

Consultations diététiquesexternes possibles

Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er juin 2012

Bilan nutritionnel d’entrée

systématique

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MERCI DE VOTRE ATTENTION ET BON APPETITMERCI DE VOTRE ATTENTION ET BON APPETIT