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VOIES VEINEUSES CENTRALES

IFSI Dijon 2014/ 2015

P.Kimberg(CIADE Formateur)

S.5

Promotion : Bachelard

panneau attention……

Il est destiné

à marquer les points clés

qui vous serviront de mémorisation.

Organisation de la formation

U.E.4.4. S. 5:

Thérapeutiques et contribution au diagnostic

médical.

Eléments du contenu:

Les principes et règles de préparation, réalisation et

surveillance des soins, actes et activités autorisés

par la législation,….les chambres implantables.

SOMMAIRE

1. DEFINITIONS ET BUT DES CATHETERS

2. Mise en place d'un cathéter veineux central

3. Pansement d'une voie veineuse centrale

4. Entretien de la ligne veineuse

5. Ablation du cathéter (indications, procédures)

Acte médical

Rôle IDE – Article 6 : sur prescription

Surveillance de cathéters veineux centraux …mis en place par un médecin

Injections, et perfusions, à l'exclusion de la première, dans ces cathéters ainsi que dans les cathéters veineux centraux et ces montages de produits ..

– Article 8 : en présence d’1 Médecin Ablation de cathéters centraux et intrathécaux

Responsabilité dans la préparation – Du patient

– Du dossier

1.1. DEFINITIONS ET BUT DES CATHETERS

Cathéter vient du grec « plonger » ;

Ce sont des appareils tubulaires en contact avec le tissu sanguin

Le polyéthylène : ( utilisation rare) rigide ,risque de perforations , thrombogène

Le polyuréthanne L’élastomère de silicone ou Silastic

destinés à la perfusion de médicaments et aux prélèvements sanguins.

1.2. DIFFERENTS TYPES DE CATHETERS VEINEUX CENTRAUX

Les cathéters veineux longs (> 80 mm, radio-opaques)

Simple lumière,

Multi lumières à 2 voies ou 3 voies

Les Chambres implantables (développées ultérieurement)

Les cathéters flottants à thermodilution : (mesure de pression et de débit cardiaque (sonde de Swan Ganz))

Swan-Ganz Catheter

cathétérisme de l'artère pulmonaire

Le monitorage par cathéter de Swan-Ganz permet de recueillir de multiples informations :

pression dans l'oreillette droite (ou POD) ;

pression artérielle pulmonaire ;

pression artérielle pulmonaire d'occlusion (ou PAPO) ;

précharge du ventricule gauche ;

volume et index de systole ;

débit et index cardiques ;

saturation en oxygène du sang veineux mêlé ;

fraction déjection du ventricule droit.

Le monitorage par cathéter de Swan-Ganz et ses indications

insuffisance cardiaque aiguë

affection systémique ayant des répercussions sur la

fonction cardiaque (septicémie, hémorragie ou

encore insuffisance respiratoire par exemple).

Il permet en outre d'assurer le monitorage de

différents paramètres précis dans le contexte d'une

pathologie cardiaque chronique, ou encore

d'évaluer l'efficacité d'un traitement

1.3 Les abords sont de plusieurs types:

Sous clavier

Jugulaire

Fémoral

Les voies intra-abdominales

1.0 Définition d'une voie centrale

Il s'agit d'un dispositif intra vasculaire dont

l'extrémité distale se situe au niveau de la

jonction entre la veine cave supérieure et

l'oreillette droite pour les ponctions jugulaires

et sous Clavière et entre la veine cave

inférieure et l'oreillette droite pour les

ponctions fémorales.

2. MISE EN PLACE D’UN CATHETER VEINEUX CENTRAL

Prise en charge psychologique Rôle propre IDE

Etablir une relation avec le patient pour

Apprécier son état émotionnel.

Adapter enseignement (Chambre implantable)

Déterminer ses besoins afin d’y répondre.

Favoriser sa participation lors de la pose.

Préparation des éléments du dossier

– Vérifier et regrouper les résultats suivants :

TP- TCK

NFS plaquettes

– Cas général < 1 semaine

– Chimio < 2 j

Groupe Rh (2 déterminations)

RAI

Radio de THORAX (de moins d’une semaine)

Préparation des éléments du dossier

Préparer le dossier clinique complet avec :

– Feuille de prescription VVC/ médecin.

– Dossier médical et radiologique

– Dossier de Soins

Signaler

– Toute anomalie des résultats

– Tt type anticoagulant, aspirine, antiagrégants

plaquettaire.

Soins d’hygiène nécessaires avant la pose

A réaliser dans l’heure qui précède le geste :

– Enlever:

Bijoux, collier,

perruque,

sous-vêtements nylon,

vernis à ongle.

– Tondre (bilatéral) selon le site d’implantation.

Soins d’hygiène nécessaires avant la pose

A réaliser dans l’heure qui précède le geste :

– Douche avec un savon antiseptique(ou nettoyer

largement)

– Tenue propre : casaque

– Lit propre , refait , Etiqueté

Lieu d’activité

Acte fait

– soit au bloc opératoire(chambres implantables),

– soit dans une salle d’examen

– soit au lit du patient (peu souhaitable)

Préparation cutanée « chirurgicale »

Patient pas à jeun, sauf si une indication

d’AG

Pour la mise en place du cathéter veineux central il faut une antisepsie efficace et des produits désinfectants adaptés au patient,

" Produits

- Solution antiseptique BETADINE dermique

- Savon antiseptique BETADINE Scrub (si utilisation d’un autre

antiseptique, utiliser la même gamme pour le savon et la solution

antiseptique par exemple HIBISCRUB et HIBITANE Champ à 0,5 %)

- Le ou les solutés à perfuser (suivant le type de cathéter)

- Un flacon de Xylocaïne à 2 %

- Eau stérile

Matériel stérile

Cathéter 3 lumières ou cathéter 3 voies

Pourquoi 3 voies?

proximale est en faite la plus proche de vous (ou de la peau) et la plus éloignée de l'oreillette, elle est

réservée aux amines et produit non flashable. Etant la lumière la plus en arrière, rien ne viendra pousser et donc flasher des produits.

médiane sédation vous aurez compris où se situe la lumière.

réservée aux produits de sédation évite le bolus.

distale est la plus éloignée de vous et la plus proche de l'oreillette. vous n'y mettrez pas de produits non flashable puisque la proximale et la médiane exerceront une pression.

réa, Perfalgan®, ATB, alimentation parentérale (Kabiven®). Culot globulaire si pas possible en périphérique. Le distal est le calibre le plus grand. C'est donc la voie utilisée pour passer des solutés rapidement ou des substances visqueuses (du sang par exemple). .

2.2. L'ENVIRONNEMENT ET LE PATIENT

La pose d'une voie veineuse centrale s'effectue :

La toilette du patient faite, linge de corps propre

La chambre propre, le ménage fait selon le protocole de nettoyage et désinfection en vigueur dans l'établissement

Le lit refait avec du linge propre (prévoir également une protection pour glisser sous le thorax du patient)

Aucune allée et venue ne doit avoir lieu pendant la pose

Le nombre de personnes sera limité

Apposer une pancarte à l'entrée de la chambre

ATTENTION !

GESTE STERILE

“ La propreté est une notion d’hygiène

L’asepsie, une notion scientifique”.

2.3. DEROULEMENT DE LA MISE EN PLACE DU CATHETER VEINEUX CENTRAL

La mise en place du cathéter s'effectue en

plusieurs phases :

Préparation de l‘IDE

Préparation du patient

Préparation de l'opérateur

Pose du cathéter

1. L‘IDE :

♦ Installe le patient en décubitus dorsal, lui fait mettre

une charlotte, masque si non intubé et si son état

respiratoire le permet, et tourner la tête du côté

opposé au cathéter

♦ Effectue un lavage des mains(SHA), enfile un sarrau

propre, met une charlotte, un masque

♦ Effectue un deuxième lavage antiseptique des

mains(SHA)

2. L’IDE :

♦ Préparation de la peau du patient :

♦ Rasage si nécessaire (à la tondeuse uniquement)

♦ Nettoyage à la BETADINE Scrub,

♦ Rinçage à l'eau stérile,

♦ Séchage avec une compresse stérile

♦ Antisepsie avec de la BETADINE Dermique (respecter le temps de contact nécessaire à l'efficacité de l'antiseptique, au minimum une minute)

La technique de pose

(méthode de SELDINGER)

Repérage de la veine choisie

Ponction

Introduction du guide à travers l’aiguille

Ablation de l’aiguille.

Introduction du KT sur le guide

Ablation du guide

Vérification et fixation du KT

Méthode

de SELDINGER

On guette l'apparition des ESV (Extrasystole ventriculaire)

3.10 L’IDE Transmet par écrit dans le dossier de soin infirmier

Le type de cathéter posé

Le site d'insertion

Le jour de la pose

Ces précautions permettent un suivi rigoureux du

cathéter en vue des enquêtes épidémiologiques.

Sur prescription après la pose RxP

3.11-L’IDE

Vérification du bon fonctionnement du cathéter 2 fois par jour.

Aspect(absence de rougeur, d’écoulement, de saignement)

perméabilité(Bon débit)

positionnement (absence de coude du cath’ et bonne

fixation)

retour veineux(en dessous du niveau du cœur droit)

Pansement type de voie centrale extériorisée

4. PANSEMENT D’UNE VOIE VEINEUSE CENTRALE

4.1 Installation du patient Rappel…

Décubitus dorsal strict lors de la réfection

du pansement

Décubitus dorsal strict lors de la pose

et/ou de l’ablation du cathéter

4.2 MATERIEL ET PRODUITS UTILISES

Pour l’infirmière

Charlotte

Masque

Sarrau propre

4.4 Pour le pansement du cathéter

veineux central

IDEM que pour la POSE

4.6 ENVIRONNEMENT DU PATIENT Pré requis…et rappel

Le pansement d’une voie veineuse centrale s’effectue comme tout pansement :

la toilette du patient faite,

linge de corps propre

la chambre propre, le ménage fait selon le protocole de nettoyage et désinfection en vigueur dans l’établissement

la réfection du lit a eu lieu

aucune allée et venue ne doit avoir lieu pendant le soir

3.3 DEROULEMENT DU PANSEMENT DE VOIE VEINEUSE CENTRALE…..

1.Installer le patient en décubitus dorsal, lui faire mettre une charlotte et

un masque (si non intubé), et la tête tournée du côté opposé au

cathéter.

2.Glisser l’alèse à usage unique type ABSORBEX sous le thorax (côté

cathéter)

3. Mettre un masque, une charlotte, effectuer une friction des mains au S.H.A.et ensuite enfiler un sarrau non stérile, mais propre

4. Ouvrir le set à pansement

5. Enlever le pansement et regarder l’état de la peau (rougeur, induration, écoulement purulent). Si c’est le cas, en référer au médecin.

3.3 …..DEROULEMENT DU PANSEMENT DE VOIE VEINEUSE CENTRALE

5. friction des mains au S.H.A.

6. Faire le pansement selon la technique aseptique(se référer aux protocoles en vigueurs dans votre établissement)

en respectant les 4 temps :

Nettoyage avec la BETADINE Scrub

Rinçage au sérum physiologique

Séchage avec compresses stériles

Antisepsie avec la BETADINE Dermique

7. Couvrir le cathéter avec le pansement perméable à l’oxygène (type

TEGARDERM )

8. Noter la date de réfection du pansement et l’état local du cathéter :

Sur le dossier infirmier

3.4. RYTHME DE REFECTION DU PANSEMENT DE VOIE VEINEUSE CENTRALE

premier pansement faisant suite à la pose du cathéter : 48 heures

La surveillance du point de ponction à la recherche d'écoulements, d'érythème et la surveillance du

caractère occlusif du pansement doivent être quotidiennes.

Un pansement sec, sans écoulement décelable, sans décollement doit être changé stérilement tous les 5 jours.

Cependant, si son état est parfait arrivé à ce délai, le changement peut être reporté jusqu'à 7 jours.

Historiquement on proposait une réfection de pansement systématique tous les trois jours. Il n'a pas été prouvé que ce délai était bénéfique pour la prévention des infections liées au cathéter.

Au contraire, il semble que limiter au maximum les gestes superflus au niveau de ce matériel soit plus judicieux. Seul un pansement réalisé à l'aide de gaze stérile doit être renouvelé toutes les 48 heures.

Spécificité réa Dijon….

…..Pour faire suite à notre conversation d’hier, j’ai regardé dans nos protocoles pour la réfection des pansements de voie veineuse centrale.

Nous n’avons rien de spécifique par rapport à celui qui existe sur Obsyss. La seule différence c’est que nous faisons nos pansements

avec 2 tegaderm posés en portefeuille pour avoir un pansement très occclusif. Pas de protocole rédigé.

4.0. PRINCIPES D’HYGIENE A RESPECTER LORS DES MANIPULATIONS SUR LA LIGNE VEINEUSE

Toute manipulation sur la ligne veineuse

doit être rigoureusement aseptique, en

respectant la notion de système clos, et

en réduisant les manipulations.

À proximité du cathéter et surtout en cas de décollement du pansement

vous utiliserez des gants stériles en respectant au préalable les règles

d’asepsies

Principes à respecter :

Effectuer un lavage friction antiseptique des mains avant toute

manipulation

Manipuler entre des compresses stériles imbibées de solution

Antiseptique

Fixer les rampes

Changer les bouchons systématiquement après chaque injection

Maintenir le système clos

Maintenir le système clos

– Retirer les raccords et robinets non utilisés

– Retirer les aiguilles des sites dès la fin de l’utilisation

– Utiliser des valves anti-reflux sur les KT (si protocole)

– Maintenir les tubulures au-dessus du niveau du lit

– Toute manipulation directe du KT doit se faire en apnée

4.1. INTERVALLES DE CHANGEMENT DE LA LIGNE VEINEUSE

Changement des lignes de perfusion:

Toutes les lignes de perfusion et les éléments qui les composent doivent être changés toutes les 48 à 72 heures.

Lorsque des produits sanguins sont transfusés ou qu'une émulsion lipidique est utilisée (propofol, alimentation parentérale, sang, albumine...), les lignes doivent être renouvelées dans les 24 heures qui suivent l'infusion du médicament.

Le premier prolongateur lié directement au cathéter n'est pas changé. Il est considéré comme solidaire à ce dernier.

5.0. ABLATION DU CATHETER

Acte médical ?????

Art.r.4311-9 du décret infirmier

L’IDE sur prescription médicale

4.ablation de cathéter centraux

et intra thécaux

5.1. INDICATIONS D’ABLATION DU CATHETER

1. Arrêt d’utilisation du cathéter

2. Infection connue (bactériologie positive), tableau septique sans origine évidente faisant évoquer le cathéter comme porte d’entrée de celle-ci

3. en cas de suspicion clinique d’infection du cathéter :

" Si cathéter douteux et tableau septique, enlever le cathéter et le mettre en culture

" Si cathéter peu douteux et pas de tableau septique, changement sur guide, mettre ancien cathéter en culture et voir résultats.

IMPORTANT !

Les principaux risques encourus lors de

l’ablation des voies veineuses centrales sont

les embolies gazeuses.

Elles représentent 1/3 des accidents sur les

voies veineuses centrales.

Pour prévenir ce type d’accident Rôle IDE

Mettre le patient dans la position de

TRENDELENBURG

(décubitus dorsal, bassin plus haut que les

épaules).

Faire tourner la tête du côté opposé au

cathéter. Mettre une alèse à usage unique

type ABSORBEX sous le thorax.

Après ablation du cathéter…

Sur prescription ,le flacon contenant le cathéter

doit parvenir dans l’heure qui suit son

ablation au laboratoire avec son bon de

bactériologie.

La prévention en trois éléments :

1. Lavage friction ( SHA)

2. La référence à des protocoles écrits

3. L’adhésion de l’ensemble de l’équipe soignante aux règles d’hygiène et aux protocoles de soins

Epidémiologie et prévention votre rôle IDE Les infections liées aux cathéters posent un problème d’économie de santé par le surcoût qu’elles entraînent.

PRÉCAUTIONS D’UTILISATION

Rincer le KT ou le site implanté avec 20 ml

de sérum salé (à 0,9 %)

– après chaque administration

de produits de chimiothérapie,

de produits sanguins

– après chaque prélèvement,

– lors d’utilisation discontinue de la VVC dans la

journée.

PRÉCAUTIONS D’UTILISATION

= Interruption du circuit de plus de 24h,ou

sortie du malade

– Rincer

– Valve anti-retour systématique sur cathéter

extériorisé.

Rincer avec 20 ml de sérum physiologique

Conclusion

La voie veineuse centrale est une arme puissante pour la mise

en œuvre de thérapeutiques efficaces.

Cependant, les risques sont à la mesure des bénéfices et leur

utilisation nécessite la présence d'un personnel formé, attentif

et compétent. Lorsqu'un tel matériel est utilisé.

il mobilise un temps infirmier important et exige une

surveillance minutieuse.

Merci de votre attention