voies d’abord extrapÉritonÉales de l’aorte abdominale

VOIES D’ABORD EXTRAPÉRITONÉALES DE L’AORTE ABDOMINALE

Quentin PELLENCCollège de chirurgie vasculaire Mai 2009

Rappels anatomiques Fascia pré-rénal et retro-rénal Piliers du diaphragme Plexus cœliaque Veine rénale G Tronc veineux réno-azygo-lombaire Uretère G

Qui barrentl’aorte

Rappels anatomiques

Voies extra-péritonéales Aorte sous-rénale:

Voie sous péritonéale latérale Voie pararectale Lombotomie

Aorte cœliaque: Lombotomie Thoraco-phréno-lombotomie

Voies extra-péritonéales Quelque soit le type d’incision cutanée

Il existe 2 voies sous péritonéales: Voie pré-rénale Voie retro-rénale

Voie sous-péritonéale « classique »

Installation:-décubitus dorsal-billot latéro-rachidien G-mb sup G basculé

Incision: Bord sup 11e cote Vers ligne médiane entre l’ombilic et la symphyse Plans: oblique externe +/- grand droit G

oblique interne et transverse Décollement du péritoine ( débuter par l’arrière)

Variantes: Voies pararectales

1: voie de Risberg 2: voie de Oudot:

Extrémité 9e cote, parallèle bord G du grand droit Gd oblique, petit oblique, transverse Respect 11e nerf intercostal Section 12e nerf intercostal puis nerf grand abdominogénital décollement du sac péritonéal Extension sup: thoracotomie: 7e , 9e EIC Extension inf: scarpa Exposition: aorte sous rénale bifurcation fémorale

lombotomie Décubitus lateral D, billot Hanches horizontalisées 11e cote, bord G du muscle gd droit 11e cote réséquée Décollement péritoine Pré ou rétro rénal Extension:

Sup: thorax (thoraco-phronotomie) Inf: section gd droit (axe iliaque D) ou vers le bas (axe iliaque G)

Thoraco-phreno-lombotomie

Décubitus latéral Thoracotomie, niveau costal adapté à la lésion Phrénotomie périphérique ou radiaire Lombotomie

Thoraco-phréno-lombotomie

Thoraco-phréno-lombotomie

Exposition:

Aorte thoracique basse Aorte cœliaque Aorte sous rénale Artère rénale G Iliaques primitives

Voie pré-rénale ou retro-rénale?

Voie pré-rénale G Plan avasculaire du fascia pré rénal (de

Gerota) Dissection :

veine rénale G Veine surrénalienne moyenne gauche Plexus cœliaque pilier G du diaphragme

Voie pré-rénale G Bord interne du psoas Artère iliaque primitive G Uretère G Veine rénale G (Ligature de l’artère mésentérique inferieure) Section du plexus cœliaque Dissection remontant le bord G de l’aorte En suivant la veine surrénalienne moyenne +/- section pilier G du diaphragme

Voie pré-rénale G Intérêts:

Intérêt si veine rénale G retro-aortique exposition des premiers 3cm artère rénale D Exposition aorte sous rénale plutôt jusqu’à AMS

Voie retro-rénale

Bord interne du psoas Artère iliaque primitive G Uretère G Plan du fascia retro-rénal de Zuckerkandl Tronc veineux réno-azygo-lombaire Plexus cœliaque Ligament arqué et pilier G du diaphragme (veine rénale G retro-aortique) Aorte abdo, artères viscérales sauf ARD,

artères iliaques

Voie rétro-péritonéale Droite Lombotomie droite Voie prérénale Ligature de la veine génitale D veine cave inférieure

Aorte abdo sous rénale Axe iliaque droit Artère mésentérique sup (segment retro-

pancréatique) en sectionnant le pilier D du diaphragme

Voies retro-péritonéales Avantages: Moindre retentissement digestif et respiratoire Artère rénale G aorte + artères viscérales En cas d’antécédent de laparotomie, stomies, ascite….. Patients obèses

Inconvénients: Exposition réduites des artères digestives en distalitée Artère rénale D

Voies trans- puis retro-péritoneales

De la voie trans-péritonéale à la voie retro-péritonéale

Décollement médio-viscéral Gauche (Pré ou rétro-rénal)

Manœuvre de MATTOXMattox KL , The early operative management of injuries to great vessels. Surgery. 1973 Dec;74(6):862-73

Décollement médio-viscéral gauche Décubitus dorsal , table inclinée à D Billot latéro rachidien Abord thorax:

Stérnotomie Thoracotomie

Phrénotomie laparotomie

Décollement médio-viscéral gauche

Fascia de Toldt gauche Ligament phréno-colique Retropancréatique Prérénal ou retro

Exposition: aorte thoracique basse Aorte abdominale artères viscérales artère rénale gauche

Décollement médio-viscéral gauche

Décollement médio-viscéral gauche

• Avantages: Abord rapide, exposition large conversion voie trans en voie retro Exposition similaire à celle d’une voie rétro-péritonéale

(Artère rénale Droite et Artères digestives en plus)

• Inconvénients: Traumatisme spléno-pancréatique, surrénale gauche Dissection par étirement de l’artère rénale gauche Exposition limitée de la face latérale D de l’aorte

Complications des voies retro

Lésions spléniques (exposition) jusqu’à 20% de splénectomie

Uretère G (exposition) Plaies veineuses (veine rénale G retro-aortique, TDM pré-

op+++) Pancréatite Aigue traumatique Troubles sexuels chez l’homme (plexus pré sacré)

Reilly LM, et col Optimal exposure of the proximal abdominal aorta : a critical appraisal of transabdominal medial visceral rotation. J Vasc Surg 1994 ; 19 : 375-390

Voies rétropéritonéales

Voies rétropéritonéales: • voie pré-rénale

• voie rétro-rénale INDICATIONS

Lésions aortiques: AAA (sous, juxta, supra-rénaux), endartérectomie, pontages aortiques

Chirurgie des artères digestives combinée (lésions ostiales) ou rénales G

Revascularisations extensives (thoraco-abdominales)

Traumatismes aortiques: DMVG

conclusion

Limitation du traumatisme pariétal Exposition adaptée (aorte et artères

Digestives) Extension possible vers le haut ou le bas

references Branchereau A, editor. Voies d’abord des vaisseaux. Paris: Arnette-Blackwell;

1995 Coggia M, Goeau-Brissonnière O, Di Centa I, Gayet P. Voie d’abord des artères

digestives. In: Kieffer É, Parc R, editors. Chirurgie des artères digestives. Paris: AERCV; 1999. p. 69–98.

Cormier et al. :Voies d'abord de l'aorte abdominale et des axes iliaques. Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire. EMC, 1996

Suy R, Lacroix H, Nevelsteen A. Etude comparative des voies d'abord de l'aorte sous-rénale. In : Branchereau A ed. Voies d'abord des vaisseaux. Paris : Arnette Blackwell, 1995 ; 233-238

Anatomic Exposures in Vascular Surgery, WIND G, VALENTINE R, BROWN BLippincott Williams and Wilkins, 2003

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