Évaluation pulmonaire prÉopÉratoire...max >20 ml/kg/min – moins d’un étage = vo 2 max

ÉVALUATION PULMONAIREPRÉOPÉRATOIRE

Anna Fabrizi MDMars 2018

PLAN• 1. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE

– Pour qui?– Pourquoi?– Comment?

• 2. LE PATIENT SUBISSANT UNE CHIRURGIE THORACIQUE POUR RESECTION DE NÉOPLASIE

• 3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE– Les cinq axes d’intervention

Introduction

• Selon la définition utilisée (T, toux, leucocytose, anomalie radiologique, alt. gaz artériel ) la fréquence de complications pulmonaires post-op varie de 9 à 76% dans la population générale

• Selon le site:– 40-80% chx abdominale haute– 2-20% chx abdominale basse

PLAN• 1. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE

– Pour qui?– Pourquoi?– Comment?

• 2. LE PATIENT SUBISSANT UNE CHIRURGIE THORACIQUE POUR RESECTION DE NÉOPLASIE

• 3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE– Les cinq axes d ’intervention

1. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE. • A) Pour QUI?

– Les symptômes respiratoires seront recherchés pour tout les patients

• toux, intolérance à l ’exercice, expectorations, tabagisme etc.• à l ’E/O on recherchera une diminution du MV, des

sibillances, une matité, des ronchis etc.– On peut séparer les facteurs de risque selon qu’ils

soient pulmonaires ou non pulmonaires• proximité du diaphragme,durée chirurgicale, âge, obésité

sévère

• La valeur des examens « de routine » est controversée– « blowing away dollars »

• De Nino et al, Chest 1997, TFR de routine avant laparotomie même si non indiquée coûte 29-112M$/an

• Consensus: TFR pour les patients devant subir une résection pulmonaire

• 1990 American College of Physicians (ACP) suggère d ’obtenir une spirométrie si :

• tabac/dyspnée et pontages coronariens ou chx abdominale haute• dyspnée ou Sx pulmonaires si ORL, orthopédie ou chx abdominale

basse

• Auparavant on se fiait aux critères de Tisi(1979), plus larges

• En 1995 Celli propose lui aussi un algorithme

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– Pour qui?– Pourquoi?– Comment?

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• 3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE– Les cinq axes d ’intervention

B) Pourquoi• Le but premier est de diminuer le risque des

populations à haut risque– aucune donnée ne suggère que les tests vont

identifier des patients à risque qui n ’auront pas d ’évidence clinique de maladie pulmonaire

– il n ’y a pas de chiffre magique pour refuser une anesthésie

• expérience en chirurgie thoracique (greffe, réduction pulmonaire)

• les tests ne sont pas faits pour exclure des patients de chirurgie nécessaire

– suivi des thérapeutiques

• Les complications pulmonaires sont les plus coûteuses et entraînent le plus de prolongation de séjour

• Environ 3,4 milliards de $ aux USA après chirurgie élective

• Est-ce que l ’évaluation par des tests vaut quelque chose (1999)– Smetana

Accuracy of the Preoperative Assessment in Predicting Pulmonary Risk after Nonthoracic Surgery

McAlister et al, AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE 2003

• Clinical Assessment of the Reliability of the Examination (CARE) study group ( http://www.carestudy.com)

Groupe canadien qui avait tenté de trouver les facteurs prédictifs de complications pulmonaires en faisant une méta-analyse (Am. Jour. Med. 2002)– De 1966 à 2001, 1484 articles sortis… 95 évalués… 7 retenus– 16 variables retenues OR de 2,2 à 5,1 pour les positives et de 0,2 à 0,8

pour les négatives• Les facteurs habituels plus… l’insertion d’un Levine !! (OR 5,1 sensibilité 81%,

spécificité 84%)

Analyse prospective sur 272 patients référés pour évaluation avant chirurgie non-thoracique

- compl. pulmonaires (symptomatiques et cliniquement significatives) dans les 7 jours post-op

- 22 pts (8%) ont eu des complications

Pas de tests de « routine » mais selon consultant

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– Pour qui?– Pourquoi?– Comment?

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• 3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE– Les cinq axes d ’intervention

• C) Comment tester– Imagerie

• Radiographie pulmonaire de routine…– Loeder (Anaesthesia 1977) pas de bénéfice si <30 ans mais

essentiels >30 ans…– Selon Roizen, avec une analyse statistique, si tous les

patients avaient un RX on aurait une diminution de la mortalité de 0,000095/1000 chirurgies….évaluation 32 M$ par vie sauvée

• étude de Charpak et al 1988– protocole pour demander RX selon état clinique, histoire,

procédure envisagée– 1101 RX/ 3866 pts (28%)– 566 anormaux (52%)– 166 (15 %) considérés utiles par anesthésiologiste– 51 (5%) ont eu un impact sur le déroulement de l ’anesthésie– 2 pts /2765 qui n ’ont pas eu de RX auraient pu en bénéficier

selon anesthésiste (pas après revue du dossier)

• Application simple d’échelles

• Ariscat, Anesthesiology 2010

• Calculateurs en ligne (et applications mobiles). Exemple de l’insuffisance respiratoire postopératoire:

• http://www.surgicalriskcalculator.com

• Ré-intubation dans les 30 jours, ventilateur pour plus de 48 heures post-op

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– Pour qui?– Pourquoi?– Comment?

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• 3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE– Les cinq axes d ’intervention

2. LE PATIENT SUBISSANT UNE CHIRURGIE THORACIQUE POUR RESECTION DE NÉOPLASIE

• Problème :– Quelle est la mortalité périopératoire acceptable

pour une pathologie qui est mortelle à 100%?– Un des buts du screening est de ne pas exclure des

patients qui auraient pu bénéficier d’une chirurgie • diminuer le risque en intervenant pour réduire la

morbidité ? (souhait ACCP)– Au moment du diagnostic de néoplasie pulmonaire

15-25% des patients sont inopérables

2011 (2017)

H F• Cas 13 200 (14400) 12200 (14200)• Taux d’incidence* 65 (76,5) 51(65,3)• Décès 11 300 9 300• Taux de mortalité* 56 (59.4) 39 (45)• Survie à 5 ans (2006-08)14% 20%

Chest 2002

Opérés n=43128 pts stade I ou IIa

Nil n=49

Rötx n=36

• Guidelines de l’ACCP, Chest 2003– 15 recommandations … gradées B et C– Pas d’algorithme– …pas simple

• Tentative de simplification et de résumé par Mazzone et al. – Lung cancer : Preoperative pulmonary evaluation of

the lung resection candidate• Am. Jour. Of Medicine 2005• Cleveland Clinic journal of Medicine, mai 2012

Et puis après ?• Article de Bollinger et al. Preoperative assessment for lung

cancer surgery– Current Opinion in Pulmonary Medicine 2005– Difficulté d’obtenir tests spécialisés rapidement (cartographie, split-

function test)– Études comparant exercices simples et VO2max

CPET…

2007, seconde édition… 15 recommandations et on nous fourni un algorithme

• 3 ème édition 2013• 13 recommandations

2.6.1) Pts devraient être évalués par une équipe multidisciplinaire pour déterminer possibilité de résection pulmonaire (1C)

• Chirurgien• Oncologue (médical et radiotx)• Pneumologues

2.6.2) Pas de contre-indication si âge avancé (1C)• Différence de mortalité chez les pts > 70 ans s’explique

par co-morbidités

2.6.3) Si facteurs de risques cardiaques: consultation en cardiologie (1C)

• Étude japonaise, rétrospective– Gr1 146 pts +80 ans (moy 82,6 ans)– Gr2 contrôle 926 pts (moy 56,2 ans)

3.1.1.1) Mesure de VEMS et DLCO chez tous les patients devant avoir une résection pulmonaire. Calcul des valeurs prédites postopératoires (1B)

3.2.1.1) Si VEMS-ppo et DLCO-ppo sont plus de 60% ok pour chirurgie même pneumonectomie

• PPO VEMS = VEMS X (1- y/tot) où y est le nombre de segments fonctionnels à réséquer (méthode anatomique)– Exemple : lobectomie supérieure D si VEMS 1,8l

• %ppo VEMS = 1,8 X (1-6/42) = 1,54l

%ppVEMS

N = 125

2006 Eur journal Cardiothorac Surg

3.2.1.2) Si l’une des valeurs prédites (VEMS-PPO ou DLCO-PPO) est moins de 60% et que les deux sont plus de 30%, un test à l’exercice simple est recommandé (low technology exercice test) escaliers ou marche (grade 1C)

• Situation différente pour pneumonectomies?– Cancer T1N0, survie 5 ans 41% (pneumonectomie)

vs 68% (autres)

– CPET à considérer… on le saura aux prochains guidelines.

• Souvent CPET non disponible…– On considérait qu’un patient pouvait subir

pneumonectomie si montait 5 étages et 3 pour lobectomie mais mesures non standardisées (vitesse, temps alloué, nombre de marches etc.)

• En général;– 5 étages = VO2max >20 ml/kg/min– Moins d’un étage = VO2max <10 ml/kg/min

– Alternative = test navette (shuttle walk ) i.e. deux marques à 10 mètres de distance avec signal audio pour rythme

• Si moins de 25 = VO2max <10 ml/kg/min

3.9.1) Les patients marchant moins de 25 navettes (ou moins de 400m) au test ou montent moins de 22m doivent avoir une évaluation cardio-pulmonaire à l’exercice avec mesure de la VO2max (1C)

3.9.2) Une VO2max de moins de 10 ml/kg/min ou de moins de 35% de la prédite doit mener à des options non-chirurgicales, minimalement invasives ou à des résections sub-lobaires

• Le VO2max peut être mesuré dans des laboratoires spécialisés en préop– Si VO2max > 20 ml/kg/min ok pour chirurgie– Si VO2max < 10 ml/kg/min risque élevé de mortalité periop

6.1.1) Après une thérapie néoadjuvente on doit répéter les test de fonction et la DLCO avant la chirurgie (2C)

- DLCO peut diminuer 10-20% post- chimio malgré spirométrie comparable

7.4.1) Chez les patients ayant une fonction pulmonaire très altérée mais avec un cancer intéressant un lobe supérieur emphysémateux il est recommandé de procéder à une chirurgie de réduction pulmonaire et à la résection du cancer (2C)

7.4.2) Tous les patients fumeurs devraient avoir un plan pour cesser de fumer (1C)

7.4.3) Les patients ayant un haut risque (VEMS-ppo ou DLCO-ppo moins de 60% et VO2max moins de 10ml/kg/min ou moins de 35%) une réhabilitation pulmonaire est recommandée (1C)

• N= 40 (20 -20)European Journal of Cardio-ThoracicSurgery 44 (2013) e260–e265

Linden et al. Lung Resection in Patients WithPreoperative FEV1 < 35% PredictedChest 2005

- 100 pts avec masse pulmonaire ayant VEMS pré-op < 35%- pas d’autres critères de sélection (gaz, DLCO, VO2max etc)

Explication : étage dévoué à thoracique, épidurale pour tous les patients, majorité des patients ont une thoracoscopie

Prochain algorithme?

PLAN• 1. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE

– Pour qui?– Pourquoi?– Comment?

• 2. LE PATIENT SUBISSANT UNE CHIRURGIE THORACIQUE POUR RESECTION DE NÉOPLASIE

• 3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE– Les cinq axes d ’intervention

3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE• Tune-up pulmonaire est-il possible?• Concept nouveau?

– Thoren 1954 instructions pré-op– Palmer 1953 isoprotérénol en nébulisation et

physiothérapie

• Le rôle de quel intervenant???

3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE• Les cinq axes d ’intervention de la

préparation respiratoire pré-op

• Stein et Cassara JAMA 1970– 77 pts randomisés

• G1 (43) fctn pulmonaire normale• G2 (48) fctn pulmonaire anormale

– G2A (23) préparation pré-op : cessation du tabagisme, AB prn, bronchodilatateurs, aérosols humides, physio respiratoire 1-3 jrs, retarder chirurgie prn

– G2B (25) pas de préparation

• complications gradées de 1 à 4 selon sévérité– G1 : 3 pts complications 3,2,2– G2A : 5 pts complications 1et 2– G2B : 15 pts avec complications (4 fatales)

A) Tabagisme

• Le tabac a un effet irritant sur la muqueuse, il diminue la fonction ciliaire et provoque une diminution de la lumière bronchique

• environ 10-20% des patient cesseront de fumer après une recommandation médicale

• la fameuse étude de Warner (1984 et 1989)– 200 pts PAC électif, complications pulmonaires variées

• fumeurs actifs 33% non-fumeurs 11,9%• ex-fumeurs < 2 mois 57% >2 mois 14%• ex-fumeurs > 6mois 11,9%

A) Tabagisme (suite)• En 2011 une nouvelle étude…

A) Tabagisme (suite)• Abstinence de 24-48 heures a des bénéfices

cardiovasculaires importants– diminution de taux de CoHb qui cause un shift de la courbe

vers la gauche– taux de CoHb de 6% si pt fume 1 pqt/jr… diminue à 1% après

12 heures (7% à 2% si 2 paquets /jr)– MCAS : dim de CoHb aura un effet bénéfique sur le seuil

angineux (transport d ’O2, décharge adrénergique)– taux de nicotine seront diminués de façon importante après 9

hres ( dim HTA, tachy, arythmies)

A) Tabagisme (suite)• Bénéfices à continuer de fumer

– Anxiété moindre– sevrage de la nicotine– diminution de la fréquence de TPP

• Tabac post Dx Cancer

• 2938 pts, ad 9 ans post Dx

• Cancer,Epid, Biomark et Prevention, août 2014

B) Bronchodilatation• Population qui en bénéficierait le plus : fumeurs,

« atopiques », MPOC , asthmatiques– Anesthesiology 1999, Warner et al, chx abdominale

• 135 pts– VEMS <40% (moyenne 0,9 l)– VEMS/CVF <Normale– 35 ans ou plus– 20 pqts/an

• 135 pts « matchés » (VEMS moyen 2,9 l)• OR de bronchospasme 6,9 mais pas d ’intubation

prolongée ni admission SIC

B) Bronchodilatation (suite)• Stéroides inhalés et systémiques

– efficacité dans le traitement à long terme de l ’asthme

– Kabalin et al 1995• étude rétrospective sur 71 patients asthmatiques

– prednisone ou hydrocortisone pré-op– complications i.e. exacerbation asthme, insuff.

Surrénalienne, infection, retard de cicatrisation… inchangées– complications pulmonaires 4,5% (vs 24%)

– Rock 2001• stéroides 24-48 heures pré-op ad 1-2 jrs post-op

B) Bronchodilatation (suite)• B2 agonistes utiles si sibillances• anticholinergiques à considérer si MPOC

– première ligne selon Celli• théophylline a considérer seulement si patient

sensible• chromoglycolate jamais étudié en péri-op

C) Fluidification des secrétions

• Humidification des sécrétions augmente le transport trachéal– aérosol humide 20 min– hydratation– mucomyst (dépolymérisation des mucopoly-

saccharides)• peu utilisé car provoque irritation bronchique secondaire

• Une surinfection bronchique cause une augmentation de la qté et de la viscosité des sécrétions

C) Fluidification des secrétions• Antibiotiques pré-op

– Takka et al. 1987, randomisée, prospective• diminution des complications pulmonaires après 7 jrs de

céfuroxime– Cooper 1981, randomisée prospective, 221 pts chx

cardiaque• mortalité passait de 17% à 9% !!!!!!!!

– Dans Miller (5eme éd), Roizen suggère de faire un gram et culture chez les MPOC si changement des sécrétions

• attendre 5 semaines si IVRS• AB si nécessaire

D) Drainage des sécrétions et expansion pulmonaire

• Lever le pt augmente la CRF de 10-20%• La physiothérapie respiratoire augmente plus la

clairance des sécrétions des voies aériennes centrales et périphériques

• percussion thoracique• vibration• drainage postural• toux

• MPOC limite souvent l’efficacité de la toux

• Selon Warner (Anesthesiology 2000), la mesure la plus efficace pour réduire les complications post-op est l ’éducation des patients aux manœuvres d ’expiration forcée, de toux dirigée etc.

• CI• abcès pulmonaire• métastases osseuses• hémoptysies significatives• hypoxémie sévère

• IPPB– efficace chez dystrophie musculaire, myasthénie, SLA

E) Mesures générales …vœux pieux

• Activité physique– recrutement diaphragmatique, aug. CRF

• Diminution du poids si obèse• Palliation si dénutrition

– Pape 1991, GH , augmentation du poids de 1,37 Kg en 3 sem, aug de la MIP de 25%

– Laaban 1995• dénutrition affecte 19-63 % des patients• risque de pneumonie nosocomiale indirectement

prop. à l ’albuninémie et la protéinémie pré-op

•Expérience Brésilienne (2007)-50 Pts évalués au temps 0 et après deux semainespas d’effet sur CVF et FEV1, amélioration de MVV,IPF,EPF-pas de chirurgie….

E) Mesures générales (suite)

• Traitement du cor pulmonale– O2

– digoxine• Traitement de l ’apnée du sommeil

– étude de Renotte et al 1995• 14 patients avec CPAP pré et post op, pas de

complications malgré usage libéral de sédatifs et d ’analgésiques

• Mise en perspective 2009

Est-ce que ça marche, êtes-vous convaincus- tiré de Kaplan et Slinger

Conclusion

• Nouvelles recommandations pour évaluer les candidats à une chirurgie pulmonaire?

• Possibilité de prévenir complications pulmonaires ?