urogyn pedia 2 rm 12 04 11

Pathologies fréquentes du prépuce

et des petites lèvreschez l’enfant

Dr Massicot

Service de chirurgie Pédiatrique

Centre Hospitalier du MansFMC Sablé du 12 avril 2011

Prépuce normal

• Pas un simple emballage

Prépuce normal

• Le prépuce est un accolement lâche de peau et de de semi-muqueuse recouvrant le gland

Canon grec

Prépuce normal

• Le prépuce est un accolement lâche de peau et de de semi-muqueuse recouvrant le gland

Phimosis grec

Prépuce normal

• Le prépuce garde la

semi-muqueuse

glandulaire humide,

prélubrifiée et sensible

Prépuce normal

• Embryo

Prépuce normal

• Glandes sébacées parfois nombreuses en amas

• Grains de Fordyce du fourreau

Prépuce normal

• Glandes sébacées parfois nombreuses en amas

• Grains de Fordyce de la semi-muqueuse

Prépuce normal

• Papules perlées

physiologiques du frein

Prépuce normal

• Papilles de la couronne balanique

Prépuce normal

• Glandes sébacées de

Tyson du sillon balano-

préputial

Prépuce du nourrisson

Chez le nouveau-né le décalottage est habituellement impossible (96%).

On parle de phimosis congénital ou physiologique.

Les adhérences entre le gland et le prépuce ne se lèvent que dans l’enfance, avec la sécrétion du smegma.

Ces adhérences empêchent le passage des urines sous la peau, mais ne gênent pas la miction.

La verge du petit enfant

R

Les adhérences préputiales

Øster, 1968

Très souvent confondues avec

le phimosis Accolement entre la face

semi-muqueuse du prépuce et

le glandPhysiologiques chez l’enfant

Seules indications de

traitement:

Demande de l’intéressé

Surinfections itératives

Les adhérences préputialesTrès souvent confondues avec

le phimosis Accolement entre la face

semi-muqueuse du prépuce et

le glandPhysiologiques chez l’enfant

Seules indications de

traitement:

Demande de l’intéressé

Surinfections itératives

Adhérences partielles chez un garçon de 8 ans

ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES

R

ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES

R

ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES

R

ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES

ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES

Début de Décollement

ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES

Adhérences préputiales

• Libération naturelle par les érections et les

manoeuvres de découverte de l’enfant

• Indications de libération :

– Infections récidivantes

– Demande de l’interessé

Le contre-exemple

• Adhérence persistant à l’adolescence

Rétention de smegma

• Matériel sébacé +/- desquamation cellulaire

• Indication de libération d’adhérences en cas d’infection récidivantes

Rétention de smegma

Rétention de smegmachez l’adulte !!!

PHIMOSIS

On parle de phimosis lorsque

l’orifice préputial est trop étroit,

interdisant tout décalottage.

On parle de phimosis

physiologique quand la peau de

l’anneau préputial est souple,

non cicatricielle.

R

PHIMOSIS

On parle de phimosis lorsque

l’orifice préputial est trop étroit,

interdisant tout décalottage.

On parle de phimosis

physiologique quand la peau de

l’anneau préputial est souple,

non cicatricielle.

R

Phimosis physiologique

Cheminée

Pourcentage de phimosis en fonction de l’âge

– A 6 mois: 80 %– A 1 an: 50 %– A 3 ans: 10 % – A 6 ans: 8 % – A 16 ans: 1 %

Oster, J. Further fate of the foreskin. Arch Dis Child. 1968;43(228):200–4.

Phimosis pathologique

• La peau de l’anneau

préputial est indurée,

cicatricielle, anormale

Phimosis secondaire à un décallotage néonatal

Phimosis pathologique

• Le décalottage

intempestif est la

première cause phimosis

pathologique

Phimosis secondaire à un décallotage néonatal

Phimosis pathologique cicatriciel

Dôme

Phimosis pathologique• Lichen

scléro-atrophique

Lichen scléro-atrophique

Per-opératoire Un mois post-opératoire

Traitement médical du phimosis

• CTC ou AINS locaux pendant 15 jours

• Associés à une dilatation progressive de l’anneau par mise en tension douce de l’anneau

Plastie préputiale d’élargissement

CirconcisionEnviron 1 homme sur 5

Morbidité de la circoncision (1)

• Hémorragie– 23.83 % / 1.2 %

Traditionnel/Hôpital

(Atikeler 2005)

Morbidité de la circoncision (2)

• Complications précoces

Déhiscence Surinfection Ischémie

Morbidité de la circoncision (3)

• Cicatrisation

ChéloïdeExceptionnel

AccolementsFréquent

Inclusions0.7 % Yegane 2006

5 % Atikeler 2001

Morbidité de la circoncision (4)

• Sténose du méat 0.9 % pour Yegane

2006 7.9 % pour Van

Howe 2006 (circoncisions NN)

Morbidité de la circoncision (5)

• Ajustement cutanéLongueur (4.9 %)Rotation (0.5 %)

• Coudure secondaire0.2 %

Yegane 2006

Morbidité de la circoncision (6)

• Circoncision sur hypospadias

• Circoncision entraînant un hypospadias

Morbidité de la circoncision (7)

• Amputation

• Phimosis post-circoncision

Circoncision et VIH

• Entre 2005 et 2007, des recherches conduites au Kenya, en Ouganda et en Afrique du Sud ont révélé que la circoncision réduisait de 50 à 60 % le risque de contracter le virus du sida. À ce titre, en mars 2007, l'OMS incluait la pratique de la circoncision dans les possibles stratégies préventives de la maladie, une position qui a divisé les acteurs de la lutte contre le sida.

• Perplexe, le Conseil national du sida (CNS) disait alors craindre un relâchement des personnes circoncises qui pourraient considérer tout danger d'infection écarté. Pour le CNS cela risquerait même d’accroître la transmission du VIH, pas négligence

• Un homme circoncis ne sécrète pas moins de sperme qu'un autre. Le risque de transmission du sida est donc équivalent pour le partenaire sexuel.

Complications du phimosis

Miction préputiale majeure

• Phimosis sérré entraînant un remplissage massif de la chambre préputiale

Miction préputiale majeure

• Phimosis sérré entraînant un remplissage massif de la chambre préputiale

Miction préputiale mineure Phimosis physiologique

Le remplissage modéré de la chambre préputiale est physiologique lors de la miction

Ballooning of the Foreskin and Physiological Phimosis: Is There any Objective Evidence ofObstructed Voiding?R. BABU, S. K. HARRISON AND K. A. R. HUTTON, Departments of Paediatric Surgery and Radiology,

UniversityHospital of Wales, Heath Park, Cardiff, United KingdomBJU Int, 94: 384–387, 2004

Traitement du phimosis + miction préputiale majeure

CTC ou plastie préputiale selon Duhamel

Traitement du phimosis + miction préputiale majeure

Balanoposthite

Balanoposthite

Traitement local

AINS si possible

Pfs Tt ATB peros ou

IV

Gène au retour veineux

•Traitement:

CTC

plastie préputiale

ParaphimosisSurvient en cas de phimosis peu

serré

Le plus souvent après premier décalottage

Réduction du paraphimosis (1)

• Anesthésie:– Crème EMLA +++– Gel de xylocaïne– Glaçons

Réduction du paraphimosis (2)

• Aide éventuelle à la diminution de l’œdème préputial :– Piqûres de la couronne

préputiale avec une aiguille intradermique (orange)

Réduction du paraphimosis (3)

• Chasser l’œdème en appuyant fortement et de façon continue du la couronne d ’œdème

Réduction du paraphimosis (4)

A distance de l ’épisode

• Le plus souvent abstention ou traitement par corticoïdes locaux

• Parfois plastie préputiale

• Exceptionnellement circoncision, le plus souvent pour des raisons esthétiques après chirurgie

Brièveté du frein de verge

Un défaut de décalottage peut aboutir à un défaut d’allongement du frein de la verge.Cette brièveté peut aussi être constitutionnelle.

Pas d’urgence mais risque de rupture du frein lors d’un décalottage brutal (premier rapport).

Un frein court sera sectionné de principe au cours de toute intervention sous AG.

L’indication opératoire est posée: pour les formes douloureusesEn cas de demande de l’enfant (ado)

Frein de verge court :Le gland bascule en avant

R

Brièveté du frein de verge

Un défaut de décalottage peut aboutir à un défaut d’allongement du frein de la verge.Cette brièveté peut aussi être constitutionnelle.

Pas d’urgence mais risque de rupture du frein lors d’un décalottage brutal (premier rapport).

Un frein court sera sectionné de principe au cours de toute intervention sous AG.

L’indication opératoire est posée: pour les formes douloureusesEn cas de demande de l’enfant (ado)

Frein de verge court :Le méat est éversé

R

Malformation prépuciales

Prépuce ventral court sans hypospadias ni courbure

Mauvaise fermeture distaleVentrale isolée

Coalescence des petites lèvres

Grrrr

BOF

DÉFINITION

• Accolement translucide et avasculaire du bord libre médial des petites lèvres

• Souvent incomplet, le plus souvent caudal

• Clitoris et grandes lèvres normales

DÉFINITION

• Accollement parfois complet• Clitoris et grandes lèvres normales

Prévalence

• 114 filles âgées de 10 mois à 10 ans (hors abus sexuel)

Coalescence: 38,9 % Mc Cann 1990 San Francisco

• 211 filles examinées (hors abus sexuel)1 mois à 7 ansCoalescence: 21,3 % Coalescence complète: 4.7 %

Berenson 1992 Galveston Texas

Age de survenue

• A partir de 3 mois

• Pic entre 1 et 4 ans pour les cas référés

• Plus souvent secondaires après 4 ans

• Exceptionnelles à partir de la puberté

– Evruke C 1996 - Emans SJ 1998

Physiopathologie

• Coalescences « physiologiques »

– les + fréquentes, les + précoces

– Relation possible avec les oestrogènes circulants

• Absence chez le nouveau-né

• Disparition à l’adolescence

• Réapparition à la ménopause

Physiopathologie

• Coalescences secondairesou pathologiques– Abus sexuels– Irritations cutanées, hygiène– Lichen – Vulvites (oxyures) – Herpes

lichen scléreux

• > 2 ans et adolescence plus tardif que pour les coalescences physiologiques

• Aspect blanc nacré de la muqueuse vulvaire et du périnée

• Petites hémorragies sous-épithéliale possibles

• Prurit fréquent parfois indolore

• Tt médical: Corticoïdes locaux pendant 3 à 6 semaines

Traitements

• Abstention +++(Jenkinson 1984 Sheffield,

Thibaud 2003 Paris)

• Oestrogènes locaux +

• Libération manuelle

• Traitement chirurgical rarissime

Lettre à la rédaction

Plaidoyer pour l’enfant : le traitement de

la coalescence des petites lèvres est inutile Arch Pediatr. 2003 May;10(5):465-6

E. Thibaud and C. Duflos

Unité de gynécologie pédiatrique, hôpital Necker–Enfants-Malades, AP-HP, 149, rue de Sèvres, 75743, Paris

cedex 15, France

En résumé• Absence de traduction clinique:

– Abstention

• Accès au méat urinaire (CUM)– 15 jours Oestrogènes locaux puis crème EMLA

• Traduction clinique :– Oestrogènes locaux

• Adhérences épaisses : – AG

• Cas particulier du lichen et des adhérences cicatricielles

Merci de

votre

attention