urgences chirurgicales et radiologie
Post on 07-Apr-2018
241 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
1/43
Nicolas GRENIER
Course : 6Year : 2009
Language : FrenchCountry : FranceCity : BordeauxWeight : 1213 kb
Related text : yeshttp://www.euroviane.net
LES URGENCESABDOMINALES AIGUS
APPROCHE DIAGNOSTIQUELA PLACE DE LIMAGERIE
Groupe Hospitalier Pellegrin, Bordeaux
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
2/43
Urgences abdominales
Plateau technique :Clichs simpleschographieScanner
Utilisation :Ncessite des stratgies
valides localement
par quipes pluridisciplinaires
consensuelles Importance de la slection des indications Importance de lorientation clinique et biologique
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
3/43
Urgences abdominales
lments cliniques pertinentsAge et sexe du patientDouleur :
localisation +++
installation touchers pelviens
Fivre +++Signes pritonauxSignes docclusion
Signes dhmorragieSignes gnraux de gravitSignes associs (urinaires, gyncologiques, pulmonaires)
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
4/43
Urgences abdominales
lments biologiques pertinentsNFS
VS-CRP
Ionogramme
Enzymes pancratiquesBandelettes urinaires
-HCG
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
5/43
LASP
Clichs utiles :Face couch (rayon vertical)Profil couch (rayon horizontal)Face debout (incluant les coupoles clich centr)Clich centr sur lhypochondre droit en dcubitus
latral gauche, rayon horizontal
Rentabilit globale :Nexcde pas 16%
Surtout utile en cas de syndrome occlusif
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
6/43
Lchographie
Objectifs :Recherche dpanchements liquidiens intra-pritonauxAnalyse de la vsicule biliaireAnalyse de lappendice
Analyse de lappareil gnital fminin (endo-vaginale +++)Analyse des reins
Limites :Gaz digestifs (occlusions)
Analyse de la paroi digestive (dpend de loprateur)
Place du Doppler :Trs restreinte
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
7/43
La Tomodensitomtrie
Technique la plus performante :dans toutes les situationsPour toutes les pathologies :
intrapritonales
rtropritonales
pelviennes
Mais : IrradianteNcessite le plus souvent une injection de PdC
Ncessite de trier les indicationsUniquement lorsque lchographie nest pas applicable
avec un bon niveau de pertinenceDs que le diagnostic erre
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
8/43
Douleurs de la fosse iliaque droite
Le plus important est :De pouvoir exclure une appendicite
Puis dvoquer les diagnostics diffrentiels :
Adnite msentrique
Colite diverticulaire du colon droit
Colite ischmique
Maladie de Crohn
Appendagite Infarctus localis du grand piploon
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
9/43
Douleurs de la fosse iliaque droite
Situation frquente Importance de la clinique et de la biologie Diagnostic de certitude difficile atteindre Recours frquent limagerie :
ASP inutile (sensibilit 0%,Ahn SH, Radiology 2002)chographie +++ scanner
Critres de normalit :Diamtre transversal < 6 mmpaisseur de paroi < 2 mmAbsence :
dpanchement
de modification de la graisse environnante
de stercolithe
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
10/43
Appendicite aigu
Critres biologiques
Appendice normal en chographie :VPN = 98%
Kessler N, Radiology 2004
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
11/43
Appendicite aigu
chographie :Structure borgne, diamtre
transversal suprieur 6mm
Infiltration de la graisse pri
caecaleEpanchement au sein de la
gouttire parito-coliquedroite
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
12/43
Appendicite aigu
TDM :Faisabilit :
Taux de visualisation dun appendice normal
entre 79 et 93% (Tamburrini, Eur Radiol 2005)
Performances (Ege G, Br J Radiol 2002) :
sensibilit : 96% spcificit : 98%
Avantages : appendicite ectopique
appendicite complique
appendicite localiseQuestions :
Quel protocole ?
Injection ? Opacification orale ? ou rectale ? Coupes localises ?...
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
13/43
Appendicite aigu
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
14/43
Appendicite ectopique
Appendicite sous-hpatiqueAppendicite mso-coeliaque
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
15/43
Appendicite aigu
Echographie vs TDMTDM > chographie
sensibilit +++
spcificit
Mais TDM irradianteTechniques complmentaires :
chographie en premire intention, dautant plus que :
le patient est jeune
le patient est mince TDM si chec ou doute
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
16/43
Douleurs de la fosse iliaque droite
Adnite msentrique 2ime cause de syndrome
appendiculaire Ilite terminale
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
17/43
Douleurs de la fosse iliaque droite
Appendagite et infarctus du grand piploonTraitement mdical +++
M. Zins
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
18/43
Douleurs de la fosse iliaque droite
Colite ischmique
M. Zins
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
19/43
Douleurs de la fosseiliaque droite
Maladie de Crohn
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
20/43
Douleurs de la fosse iliaque gauche
Aprs 50 ansDiverticulite sigmodienne +++Autres colites :
Infectieuse
ischmique
Autres causes : avant 50 ansCauses urinairesCauses gyncologiques
En cas de doute : TDM +++
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
21/43
Douleurs de la fosse iliaque gauche
Diverticulite sigmodienne Diverticulite simple Diverticulite complique
Complication locale
Abcs, fistule, stnose
Complication diffuse
Pritonite, abcs hpatique
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
22/43
Douleurs de la fosse iliaque gauche
Colite ischmique
Femme, 81 ans, douleurs abdominales flanc G et FIG avec diarrhe sanglante
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
23/43
Douleurs sus-ombilicales
Causes :Biliaires :
Cholcystite aigu
Lithiase de la voie principale
Gastro-duodnales : Inflammation
Perforation
Pancratiques :
Pancratite aigu
Choix dimagerie :
chographie si une cause biliaire est suspecteTDM dans les autres cas
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
24/43
Douleurs sus-ombilicales
Pathologie vsiculaire :Cholcystite simple : USCholcystite complique : TDM
Cholcystite emphysmateuse
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
25/43
Douleurs sus-ombilicales
Ulcre duodnal perfor
Homme 87 ans. Douleur pigastrique dapparition rapidement progressive depuis 24 heures,ne cdant pas. Hmatmse de faible abondance. Dfense gnralise. Apyrtique.
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
26/43
Douleurs sus-ombilicales
Pancratite aigu
Classification de Balthazar Grade A ( 15%) : pancras
daspect normal
Grade B ( 23%) : dmeglandulaire Grade C ( 20%) : infiltration de la
graisse pripancratique Grade D ( 14%) : une collection
liquidienne extrapancratique
Grade E (28%) : au moins deuxcollections, ou prsence de gaz
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
27/43
Index de svrit de la Pancratiteaigu
Grade Points
A 0
B 1
C 2
D 3
E 4
Ncrose Points
aucune 0
50% 6
Intrt pronostique: CTSI 1: morbimortalit nulle
CTSI entre 7 et 10:
mortalit de 17%
complications 92%
Intrt pour surveillance:
CTSI 2: pas de TDM de contrle saufsi complication
CTSI entre 3 et 10: TDM systmatiqueau 7me ou au 10mejour pour dpistercomplications asymptomatiques (PK,PA)
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
28/43
Syndrome pritonal aigu
Pritonite : panchement collections paississement du pritoine
avec hyperhmie
Perforation dorgane creux :
PNP ASP positif en cas PNP libre TDM : sensibilit suprieure
Causes : TDM +++
Diagnostics diffrentiels : TDM Pancratite aigu Ischmie msentrique
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
29/43
Pneumopritoine
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
30/43
Femme, 66 ans, constipation chronique, douleur pelvienne et contracture abdominale
Rtro-pneumopritoine
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
31/43
Tableau docclusion intestinale
De lASP la TDMFait le diagnostic de locclusion
Prcise le caractre organique ou fonctionnelLocalise lobstacle
Prcise le mcanisme : obstruction ou strangulationPrcise la cause de locclusion
Identifie des signes de gravitAide le chirurgien choisir sa stratgie
PerformancesSensibilit de 95%Spcificit de 96%
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
32/43
Tableau docclusion intestinale
Diagnostic : Grle : dilatation > 25mm Colon : dilatation > 8cm
Recherche de la zone de
transition +++
Recherche des signes degravit : Surtout si strangulation Ischmie de paroi Aroilie Aroportie
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
33/43
Tableau docclusion intestinale
Signes de gravit
aroportie
aromsentrie
pneumatose paritale
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
34/43
Tableau docclusion intestinale
Homme de 82 ans, douleurs du FG et arrt des matires et des gaz
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
35/43
Tableau docclusion intestinale
Femme de 85 ans, douleurs et constipation depuis 48h; fivre 39
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
36/43
Tableau docclusionintestinale
Femme de 81 ans, tableau occlusifdinstallation progressive; fbricule
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
37/43
Tableau docclusion intestinale
Volvulus du sigmode
Homme 70 ans, douleur abdominale dapparition brutale avec syndrome occlusif(mtorisme abdominal majeur et un arrt des matires et des gaz)
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
38/43
Douleurs dorigine gyncologique
A voquer :Chez la femme en priode dactivit gnitale
Causes :GEUTorsion dovaire
Kyste ovarien compliquFibrome en ncrobiose Infection utro-annexielle
Bilan biologique +++
chographie intra-vaginale +++
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
39/43
Douleur lombaire aigu
Diagnostic clinique Urgence :
Thrapeutique et non diagnostique
Exploration :Soit couple ASP chographieSoit TDM sans injection demble
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
40/43
Colique nphrtique : ASP
Inconvnients : Ne dtecte quenviron 50% des
lithiases Superpositions osseuses
Lithiases radio-transparentes (10%) Petite taille SS: 45%, SP: 77%
Avantage :
Spare les lithiases radio-opaqueset radio-transparentes
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
41/43
Colique nphrtique : cho
Avantage : Calculs rnaux
dtection jusqu 0,5mm
calculs > 5mm:
SS: 96% - SP:100%
Hydronphrose: SS: 74%
Inconvnients : chec de visualisation des
segments lombaire et pelvien de
luretre SS: 37%
Lithiases non obstructives:hydronphrose minimale ou absente: 11-35%
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
42/43
Colique nphrtique: TDM
Sensibilit : 95 100% Spcificit : 92 100% VPP : 96 100% VPN : 91 100%
Inconvnient : Irradiation +++ ne pas rpter Interrogatoire +++
-
8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie
43/43
Conclusion
Lapproche diagnostique des urgences abdominales Doit rester guide par le contexte clinique et biologiqueTransforme par lutilisation de la TDM
LASP reste utile si la TDM est difficile daccs
En cas de syndrome occlusifEn cas de syndrome pritonal
Lchographie est privilgier
En cas de douleur pelvienne chez la femme en PAGEn cas de douleur de lHD
top related