Anémie et transfusion

DU de prise en charge des Urgences Médico-Chirurgicales

Université Paris Descartes

Farhad HESHMATI, MD, PhD

Cochin,19 Novembre 2012

Définition de l’anémie

Hb < normale pour l’âge et le sexe

Hb < 13 g/dl chez l’homme

Hb < 12 g/dl chez la femme

(g/dl)

Valeurs usuelles

Age Nouveau-né

7 jours 14 jours 1 mois 3 mois 1 an 3-6 ans 6 -12 ans Adulte (homme)

Adulte (femme)

Hémoglobine (g/dl) 18,5 ± 3 17,5± 2,5 16,5 ± 2 14 ± 1,5 11 ± 1 12 ± 1 12,5 ± 1 13,5 ± 1 15 ± 2 14 ± 2

Erythrocytes (1012/l) 5,1 ± 1 5 ± 1 4,9 ± 0,5 4,2 ± 0,5 3,8 ± 0,5 4,5 ± 0,5 4,6 ± 0,7 4,7 ± 0,7 5,2 ± 0,7 4,6 ± 0,6

Hématocrite (%) 57 ± 0,10 55 ± 0,10 52 ± 0,05 45 ± 0,05 35 ± 0,05 36 ± 0,03 37 ± 0,03 40 ± 0,05 47 ± 0,05 41 ± 0,05

VGM 110 ± 10 108 ± 10 105 ± 10 102 ± 5 90 ± 5 78 ± 6 81 ± 6 86 ± 7 90 ± 10 90 ± 10

(fl)

CCMH 33 ± 3 33 ± 3 33 ± 3 33 ± 3 33 ± 3 34 ± 2 34 ± 2 34 ± 2 34 ± 2 34 ± 2

(g/dl)

TCMH (pg/cellule) 34 ± 3 34 ± 3 32 ± 4 32 ± 4 30 ± 5 27 ± 4 27 ± 3 29 ± 3 30 ± 2 30 ± 2

D’après Dallman, Hinchliffe et Oski

Valeurs de la Numération « normale »

Adulte

homme

Adulte

femme Enfant

Nouveau-

né

Modifications

physiologiques

GR 1012

/l 4.5 à 6.2 4.0 à 5.4 3.6 à 5.0 4.0 à 6.0

Hb g/dl 13 à 18 12 à 16 11 à 14 18 à 20 grossesse 2ème

trimestre 10.5

Ht % 40 à 54 35 à 47 35 à 40 44 à 62

VGM

femtolitres 80 à 100 80 à 100 75 à 85 105 à 120

CCMH % 32 à 36

GB 109/l 4.0 à 10.0 4.0 à 10.0 4.0 à 12.0 10.0 à 25.0

Plaquettes

109/l

150 à 450 150 à 450 150 à 450 150 à 450

Exceptions

L’Hb est le reflet de la masse globulaire sauf si:

Hémoconcentration: Hb surestimée

Hémodilution: Hb sous estimée (grossesse, splénomégalie volumineuse…)

Classification des anémies

Définir les caractéristiques de l’anémie

VGM

CCMH

Réticulocytes :

>150 G/L= anémie régénérative = cause périphérique

<100 G/L= anémie non régénérative = cause centrale

Classification des anémies Hb < 12 g/dl (F)

ou < 13 g/dl (H)

Anémie

VGM < 80 µm3

CCHM < 32 %

Anémie microcytaire

hypochrome

VGM > 80 µm3

Réticulocytes 150 G/L

Anémie normo ou macrocytaire

Régénérative

VGM > 80 µm3

Réticulocytes < 100 G/L

Anémie normo ou macrocytaire

Non régénérative

Anémie microcytaire hypochrome

Fer

CTF

Fer

CTF Nle ou

VS CRP

Fer

CTF

VS Nle CRP Nle

Fer Nl

CTF Nle

Carence martiale

Inflammation Défaut de synthèse ou perte protéique

+ Carence martiale

Electrophorèse de

l’hémoglobine

Fer sérique CTF transferrine

V.S. - C.R.P.

DIAGNOSTIC DES ANÉMIES NORMOCYTAIRES OU MACROCYTAIRES ARÉGENERATIVES

• Cirrhose

• Inflammation au début

• Insuffisance rénale

• Insuffisances endocriniennes

1ère étape

Myélogramme et/ou Biopsie médullaire

Erythroblastopénies Dysérythropoïèses

congénitales

Anémies mégaloblastiques

Myélodysplasies Processus malins (leucémies, métastases, …) Aplasie

Fibrose

2ème étape

DIAGNOSTIC DES ANÉMIES NORMOCYTAIRES OU MACROCYTAIRES RÉGÉNERATIVES

SIGNES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES DE L’HEMORRAGIE OU DE L’HYPERHEMOLYSE

Anémie aiguë

hémorragique

Anémie hémolytique Bilirubine

Hapto

Anémie arégénérative

en cours de réparation

Hémolyse d’origine corpusculaire

• anomalies de membrane • anomalies enzymatiques • anomalies de l’hémoglobine • maladie de Marchiafava-Micheli

Hémolyse d’origine extra-corpusculaire

• infectieuse • toxique • mécanique • immunologique

Mécanismes d’adaptation à l’anémie

A - Augmentation du débit cardiaque Anémie Aiguë

Sujet sain : peut tripler voir quadipler (tolerance, Hb > 4 gr )

Ejection sys , retour veineux , FC

Sujet cardiaque : (tolerance, Hb > 7gr )

FC

Anémie Chronique

FC NL au repos

Augmentation du débit cardiaque rapidement saturée

Mécanismes d’adaptation à l’anémie

B - Augmentation de l’extraction d’oxygène

Anémie aiguë Privilege du débit coeur/cerveau

Surface d’échange capilaire

“Affinité de l’Hb pour O2 “

Anémie chronique 2, 3-DFG , affinité pour O2

Symptomatoloie en fonction des perts sanguin (adult)

Pert en ml 750 800-1500 1500-2000 >2000

PA Sys Inchangé NL Diminuée Très basse

PA Dias Inchangé Augmentée Diminuée Très basse

Pouls/min Tachycardie moderée

100-120 >120 faible >120 très faible

Recoloration capillaire

NL Lente(>2sec) Lente(>2sec)

Indetectable

Fréquence respiratoire

NL NL Tachypnée (>20/Sec)

Tachypnée (>20/Sec)

Débit urinaire (ml/heure)

>30 20-30 10-20 0-10

Extrémités NL Pâles Pâles Pâles et froides

Coloration NL Pâle Pâle Pâle

Conscience NL Anxiété ou agressivité

Anxiété ou altérée

Altérée ou coma

Produits sanguins Critères de choix des transfusions

Définition des besoins immédiats ou prévisionnels

Antécédents du patient et consignes transfusionnelles

Caractéristiques et qualifications des PSL

Prévention des risques infectieux et immunologiques

Contraints organisationnelles et réglementaires

Transfusion des PSL

Importance du déficit

Retentissement physiopathologique

Contexte clinique du patient

Effets secondaires possibles

Sang total

Conservation : 7 jours

Rarement utilisé

Urgence majeur

Guerre

CGR

En dehors de tout syndrome hémorragique

1 CGR = augmentation de taux d’hémoglobined’1 g/dl

CGR

CGR : posologie

N°CGR = (VST/100)(Hbd-Hbi)/QHbCGR

VST : volume sanguin total (femme 70 ml/kg, homme 75 ml/kg)

Hbd : Hb souhaité, Hbi : Hb initial, QHbCGR : quantité de l’Hb par CGR

Exemple : femme de 70 kg avec 5 gr/dl de l’Hb (à remonter vers 8 gr/dl) N°CGR = (70x70/100)(8-5)/40 = 3,6

Ou : 1 gr d’Hb par CG = 8-3 = 3 CGR

Chez l’enfant 4 ml de CGR par Kg = augmentation d’1 gr de l’Hb

Quantité de CGR à transfuser = minimum nécessaire Sujet normal : (Hb à 6-8 gr/dl)

Sujet âgé, coronarien, Insuffisance cardiaque ou respiratoire, médicaments bradycardiants : (Hb à 10 gr/dl)

Posologie de CGR : Restrictions

Insuffisance cardiaque, rénale, sub OAP

Anémie chronique à VST conservé

Refus de patient

CGR Transformations et qualifications

Transformations : Déplasmatisation

Irradiation

Cryoconcervation

Réduction de volume

Préparation pédiatrique

Qualifications : Phénotypé

CMN négatif

Compatibilisé

P S : la déleucocytation est systématique

CGR Déplasmatisé

Élimination du plasma & lavages successifs

Indications

Antécédents de réactions allergiques

Déficit en IgA

CGR Irradié

Exposition au rayon ionisant (25 à 45 grays)

Blocage de multiplication des CMN et prévention de la GvHD

Indications : Greffe de CSH

Transfusion in-utero & ex sanguino-transfusion

Transfusion massive chez nouveau-né

Déficit immunitaire cellulaire congénital

Tratement par fludarabin, SAL, Campath

Onco-hématologie pédiatrique

CGR unité pédiatrique

Division d’un CGR en plusieurs

Volume adapté : > 100 ml

Hb : 25 à 45 g

Htc : 60 à 80 %

Limite le nombre de donneur pour un même enfant

Réduction de volume: indications

Risque de surcharge

Néonatalogie

Accident allergique mineur

CGR Cryo conservé : indications

Groupes rares

CGR autologue

Allo-immunisation multiple

CGR Phénotypé : Indications

Patients allo-immunisés

Prévention de l’allo-immunisation

Obligatoire

Femmes

Patients allo-immunises

Avant la transplantation

Recommandé

Transfusion chronique

Drépanocytose

CGR CMV négatif : indications

Prévention de l’infection à CMV chez :

Allogreffés de CSH, greffe hépatique (donneur/receveur CMV nég)

Receveur de greffe de poumon

Nouveau-né de mere CMV nég

Femmes enceinte séronégative

CP (irradiation systématique)

CSP : 0,5 x 10 11

CPA : > 4 CSP Peut être Phénotypé

MCP

Posologie : Adulte :1 unité/10kg

Enfant : 1 unité/5kg

Plasma

Plasma cryo desséché (Armé)

PFC : PVA

PVA SD

PVA BM

PVA amotosalem

PVA Riboflavin (non disponible en France)

Comment transfuser ?

Informer le site transfusionnel

Bilan pré-transfusionnel

Prescription

Vérifications avant la transfusion

Surveillance de la transfusion

Traçabilité

Bilan pré transfusionnel

Groupe ABO-D Pheno RH-Kell 2 déterminations par 2 IDE différents

RAI (< 3 jours, 21 jours pour la première transfusion)

Sérologies virales (HIV, HCV), Ne jamais effectuer les 2 déterminations au

cours de la même ponction veineuse

Prescription

Urgence Vital

Dossier Transfusionnel

Contrôles pré transfusionnels

1 - Contrôle de conformité des PSL à réception identification du destinataire des PSL +++ vérification des conditions de transport, intégrité des PSL vérification de la conformité des PSL avec la prescription

2- Préparation de l’acte transfusionnel vérification de l’information du patient, sérologies pré-

transfusionnelles vérification du dossier transfusionnel : carte de groupe, RAI

3- Le contrôle ultime pré-transfusionnel en présence du patient identité du receveur +++ concordance des identités +++ vérification du PSL (aspect, péremption) épreuve ultime ABO

Règles immunologiques

de la transfusion des GR

Règles immunologiques

de la transfusion de Plasma

Bilan post transfusionnel

Control d’efficacité NFS

Bilan de Suivi RAI

Sérologie virale

Tracabilité

Traçabilité (lien

don/produit/receveur, enquêtes descendantes ou ascendantes). Elle est obligatoire.

Suivi et l'information des patients

transfusés : (Obligatoire) (HCV à lAP-HP).

Effet indésirables : Incidents transfusionnels

Incident transfusionnel

Signaler > 8h (obligatoire )

au correspondance d’hémovigilance

Rédaction de FIT

(fiche d'incident transfusionnel)

et classement en 4 degrés de gravité

Coordonnateurs régionaux DRASS,EFS

Incidents transfusionnels immunologiques

par incompatibilité érythrocytaire Incidents immédiat : Hémolyse aiguë intra-vasculaire

Incident retardé Transfusion inefficace

Incident retardé Symptomatiques

Syndrome de frisson hyperthermie

Incidents allergiques et anaphylactiques

GVHD post-transfusionnelle

Œdème lésionnel de poumons « TRALI »

purpura post transfusionnels

Incidents transfusionnels infectieux

Contamination bactérienne

Transmission des viroses

HIV, HBV, HCV, CMV, autres

Transmission des parasites

Paludisme, toxoplasmose

Transmission d’autres agents transmissibles

Incidents circulatoires

Surcharge circulatoire

OAP

Intoxication au citrate

Complications de transfusion massive

Dilution (plaquettes, facteurs de la coagulation)

Surcharge en Fer

Hémochromatose

Merci et bon courage