tuberculosis genitourinaria

TUBERCULOSIS GENITOURINARIA

Dr Jorge González Moncayo R3UCentro Médico Nacional NoresteUMAE 25 UROLOGIA

Campbell-Walsh Urology. 10th Ed. 2012

Generalidades• Es considerada uno de los grandes

imitadores• Ha presentado un aumento en la

incidencia• Ha mantenido su fisiopatología desde

hace más de 100 años

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Historia• Faraón Akhenaton y Nefertiti • Momias con signos de Tb datan de 3000-

3500 A.C.• Responsable de ¼ de las muertes en

Inglaterra en 1700

• Robert Koch• 24 Marzo 1882

Epidemiología• Incidencia 9 millones en 2013•14.8% VIH+

• Mortalidad 1.5 millones en 2013•24% VIH+

• Tb Extrapulmonar representa 10%•Tb Genitourinaria 3-4%• Pulmonar + Genitourinaria 2-10% / 15-

20%Informe Mundial sobre la Tuberculosis

2014. OMS

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Transmisión y Desarrollo• Micobacterias en alveolos•Fagocitados por los macrófagos•Reproducción intracelular•Respuesta Inmune Celular 2-12 Semanas• Diseminación Linfática y Hematógena

•Formación de un granuloma

• Vía Hematógena•Riñón, Epidídimo, Próstata y Trompas de Falopio

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Características Patológicas• Riñón•Sitio #1 de Tb por vía hematógena•Se aloja en los capilares renales junto a los glomérulos dado su alto flujo vascular y tensión de O2

•Granuloma en la corteza renal conteniendo• Cels Gigantes de Langhans, Linfocitos,

Fibroblastos

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Características Patológicas•Necrosis caseosa dentro del granuloma

• Extensión a los Túbulos y Médula Renal------------------Horizonte Clínico-------------------• Cicatrización • Infundíbulos•UUP• Hidronefrosis

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Tb Adrenal• Se ve en menos del 6% de casos de

Tb activa• Generalmente Bilateral• Necrosis Adrenal Enf. De Addison

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Tb Ureteral• Extensión de una Tb Renal• Formación de tubérculos en la

mucosa ureteral• Mayormente afectada la unión U-V• Tubérculos Úlcera Fibrosis

Cicatriz

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Tb Vesical• Secundaria a Tb Renal• El urotelio vesical es altamente

resistente al bacilo de Koch• Sitios de mayor afección son los

meatos ureterales y el trígono• Tubérculos y Úlceras

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Tb Epidídimo• Vía Hematógena• Inflamación crónica del epidídimo•Fibrosis y estenosis de la luz•Focos caseosos Epidídimo Arrosariado

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Tb Testículo• Extensión directa desde el epidídimo• Tubérculos•Túbulos Seminíferos•Septos Intratesticulares

• Material Caseoso y Fibrosis•Dx diferencial con Tumor Testicular

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Tb Prostática• Inusual• Vía hematógena• Hallazgo Incidental en una RTUP• Clinicamente hay disminución en

volumen del semen• Nódulos prostáticos podrían semejar

un Ca a la EDR

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Tb Peneana• Muy rara• Secundaria a afección renal o vesical• Tubérculos caseosos en cuerpo

esponjoso o cavernoso

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Sintomatología inespecífica• Proceso “destructivo” silente

•Hombres : Mujeres 2 : 1•4° década de la vida•50% se presentan con LUTS (almacenamiento)• Urgencia, Polaquiuria, Nicturia

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS• 33%•Hematuria •Dolor en flanco

• 20%•Fiebre•Anorexia•Pérdida de peso•Sudoración nocturna

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Presentación tardía•Epidídimo arrosariado•Fístula escrotal •Piuria estéril – 25% •Hematuria – 13%•ERC – 7.4%

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DIAGNÓSTICO• Consiste en la identificación de M.

tuberculosis

• Ziehl-Neelsen en orina suele ser negativo

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DIAGNÓSTICO• Cultivo Löwenstein-Jensen•Tarda 1 semana aproximadamente•Muestras seriadas de 3 a 5, primera orina del dia

• Sensibilidad 80-90%• Especificidad del 99%

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PPD – Prueba de Mantoux• Derivados concentrados y esterilizados de M. tuberculosis• 0.1 ml intradérmicos en la cara dorsal del antebrazo• Lectura a las 48-72hrs• Sin valor en px con BCG o

inmunoterapia• Conversión del 68%• Rangos: 5mm, 10mm, 15mm

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PCR• Sensibilidad •87-95%

• Especificidad•92-99%

IMAGENOLOGÍA• Tb Renal•Calcificación del Parénquima•Cicatrices Renales•Necrosis Papilar•Estenosis Infundibular•Exclusión Renal

Dunnick, Sandler. Textbook of Uroradiology. 4th Ed. Lippincott Williams

Wilkins 2011

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IMAGENOLOGÍA• Tb Renal•Calcificación del Parénquima•Cicatrices Renales•Necrosis Papilar•Estenosis Infundibular•Exclusión Renal

Dunnick, Sandler. Textbook of Uroradiology. 4th Ed. Lippincott Williams

Wilkins 2011

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IMAGENOLOGÍA• Tb Renal•Calcificación del Parénquima•Cicatrices Renales•Necrosis Papilar•Estenosis Infundibular•Exclusión Renal

Dunnick, Sandler. Textbook of Uroradiology. 4th Ed. Lippincott Williams

Wilkins 2011

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Wilkins 2011

Dunnick, Sandler. Textbook of Uroradiology. 4th Ed. Lippincott Williams Wilkins 2011

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Rx Simple de Pelvis

Dunnick, Sandler. Textbook of Uroradiology. 4th Ed. Lippincott Williams

Wilkins 2011

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Wilkins 2011

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Tratamiento• Dx temprano y Régimen adecuado

• Consideraciones•Micobacterias en medio extracelular•Micobacterias en medio intracelular•Micobacterias libres en orina

• Mandatorio usar esquemas multidrogas

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Tratamiento• Isoniacida y Rifampicina•Adecuada penetración a órganos urológicos

• Isoniacida, Rifampicina y Pirazinamida•Alta excreción urinaria

• TAES•2 MESES HRZE diario•4 MESES HR L-M-V

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TRATAMIENTO• Seguimiento mensual•Enzimas Hepáticas – Rifampicina •Bilirrubina•Creatinina•Ac. Úrico – Pirazinamida

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Isoniacida

• Inhibe la síntesis de lípidos de la pared celular• Penetra el material caseoso• Actúa dentro de los macrófagos• Se distribuye ampliamente en los

tejidos• 70% se elimina por vía renal• 10-20% se asocia a toxicidad hepática

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Rifampicina• Inhibe la subunidad beta de la RNA

polimerasa• Inhibe la síntesis de ADN

• Liposoluble• Actúa dentro de los macrófagos• Se excreta por vía urinaria• Hepatotóxico en 20%

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Estreptomicina• Aminoglucósido – Síntesis de

Proteínas• Penetra los granulomas a niveles

letales• Actúa a nivel extracelular• Ototóxico y Nefrotóxico

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Pirazinamida• Mecanismo de acción no es bien

entendido• Actúa mejor a pH 5.5• Ideal para Tb Urinaria

• Actúa dentro de los macrófagos• Hepatotoxicidad 1-5%

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Etambutol• Inhibe la síntesis de la pared celular• Actúa contra micobacterias

resistentes a los otros fármacos• 80% se elimina por via urinaria

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Tratamiento Quirúrgico• Preservar y restaurar la función orgánica• Cirugía “reconstructiva”• Se realiza 3-6 semanas de iniciar tx

médico

•Objetivos• Derivar la vía urinaria – Cateter JJ posible 41%• Nefrostomia Percutanea• Nefrostomia Abierta

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Tratamiento Quirúrgico• Nefrectomía•Previo Gamagrama Renal•Atrofia Renal + Hipertensión•Protegiendo cavidad pleural y peritoneal

• Nefrectomia Parcial•Lesiones bien localizadas

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Tratamiento Quirúrgico - Reconstructivo• Estenosis de Ureter•Cateter JJ para “enfriar” el cuadro•1/3 Proximal• Nefrostomía Percutánea• Ureterouretero anastomosis

•1/3 Distal• Reimplante ureteral• Psoas Hitch – 5cm• Boari Flap – 10cm

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Tratamiento Quirúrgico - Reconstructivo• Vejiga fibrosa•<100 ml -- Cistoplastía de aumento•<20 ml -- Sustitución Vesical Ortotópica

• Prostatitis Granulomatosa•Drenanje por RTUP•Drenaje Ecodirigido