troubles des conduites alimentaires · objectifs de cours 1. connaitre la définition des...

Troubles des Conduites Alimentaires

Dr Barbotin Bénédicte

CCA de Psychiatrie – Addictologie

Hôpital Bichat

Objectifs de cours

1. Connaitre la définition des différents troubles des conduites alimentaires :

- anorexie mentale,

- boulimie,

- accès hyperphagiques

2. Connaitre les éléments cliniques des différents troubles des conduites alimentaires

3. Connaitre les diagnostiques différentielles des différents troubles des conduites alimentaires

4. Connaitre les comorbidités psychiatriques associées aux différents troubles des conduites alimentaires

TCA : DEFINITION GENERALE

•Perturbations significatives et durables de la prise alimentaire.

•Réponse adaptative au stress

•Organisation comportement pérenne

ETIOPATHOGENIE DES TCA

• Trouble d’origines multifactorielles :

Facteurs de vulnérabilité : « terrain » génétique et/ou anomalies biologiques préexistantes

Facteurs déclenchant : régimes alimentaires stricts, évènements de vie majeurs, puberté et œstrogènes

Facteurs d’entretien : déséquilibres biologiques induits par le trouble, bénéfices relationnels sur l’environnement, «bénéfices » psychologiques

CLASSIFICATION DES TCA

• 3 grands types de TCA (selon le DSM-5) :

Anorexie mentale

Boulimie

Accès hyperphagique (ou hyperphagie boulimique)

• A noter, l’existence d’autres TCA dits de l’ingestion alimentaire :

PICA (ingestion de formes non nutritives pendant >1mois)

Mérycisme (regurgitations répétées pendant >1mois)

Anorexie Mentale

EPIDEMIOLOGIE DE L’ANOREXIE MENTALE (AM)

• Prévalence sur la vie : 0,6% en pop adulte caucasienne

• Sex-ratio : 8 ♀/ 1♂ • Début: 84 à 87% des cas entre 15 et 25 ans

• Population à risque : Adolescents (courbe de croissance),

jeunes femmes, mannequins, sportifs, maladies impliquant

des régimes (diabète)

• Mortalité : 1% par an

DEFINITION DE L’ANOREXIE MENTALE

• Formes spécifiques d’A.M :

Forme prépubère : risque de retard staturo-pondéral et d’amenorrhée primaire

Chez l’homme : plus rare et de plus mauvais pronostic

Clinique

• Restriction alimentaire • Perte de poids • Peur de prendre du poids et de devenir gros • Faible estime de soi

• Aménorrhée (masquée par la pilule, Iaire ou IIaire, derniers symptômes à disparaître) • Dysmorphophobie • Stratégies de contrôle de poids • Distortions cognitives • Traits associés à l’anorexie mentale • Retentissement clinique

Restriction alimentaire de l’A.M

•Survenue progressive, quantitative (calories) et qualitative (aliments gras et sucrés +++)

• Restrictions sélectives avec des évitements initialement sur les aliments caloriques (gâteaux, pâtisseries, beurre, crème...) puis sur les viandes, les féculents... Elles aboutissent à des règles inflexibles.

Stratégies de contrôle du poids

•Vomissement provoqué (hypertrophie des parotides, déshydratation, hypok, Mallory Weiss)

•Tt laxatifs (tbles fonctionnels digestifs, hypoK)

•Tt diurétiques (trouble ionique,IRf)

•Coupe faim (Amphet)

•Hormones thyroïdiennes

•Prise de dérivés des amphétamines

•Potomanie (hypoNa coma)

•Hyperactivité physique, expositions accrues au froid

Distorsions cognitives

• Absence de conscience du trouble • Perturbation de l’image du corps • Envahissement et préoccupation excessive autour du poids

et de l’alimentation

• Croyances erronées sur l’alimentation, le métabolisme

• Évitements alimentaires (aliments contaminants, nocifs…)

• Anomalies neuropsychologiques (altération de la flexibilité cognitive)

Traits associés

• Traits obsessionnels fréquents

Perfectionnisme

Perte de flexibilité

Recherche de contrôle

Ascétisme

• Surinvestissement intellectuel

• Altération de la sexualité

Retentissements de l’A.M

•Ostéoporose

•Amyotrophie

•OMI

•Tbles hydroélectrolytiques : hypoNa, hypoK, hypoCa

•Insuffisance rénale fonctionnelles

•Hypoglycémie

•Anémie carentielle

•Thrombopénie, leucopénie et lymphopénie

•Atteintes cardiovasculaires

•Troubles digestifs avec brûlures œsophagiennes, retard à la vidange gastrique, hypertrophie des glandes salivaires (mâchoires carrées), érosions dentaires

Diagnostics différentiels

• Tumeurs cérébrales (tumeurs du tronc cérébral ou les craniopharyngiomes) -> scanner et IRM

• Leucémies -> NFS

• Maladies du tractus digestif : maladie de Crohn (-> NFS, VS, endoscopie), achalasie de l’œsophage (-> transit œsophagien baryté, endoscopie)

• Hyperthyroïdie -> TSH, T3, T4

• Diabète -> Glycémie, Auto Anticorps

• Panhypopituitarisme, maladie d’Addison -> clinique et dosage des hormones de l’axe corticotrope

• Tbles psychiatriques : TOC, schizophrénie, phobie alimentaires, EDC

Comorbités psychiatriques

• EDC (augmente risque suicidaire)

• TOC

• Phobie sociale

• Tble anxieux généralisé

• Personnalité borderline ou état limite

• Troubles addictifs (psychostimulants ++)

Examens complémentaires de l’A.M

• Bilans biologiques

NFS, plaquette, ionogramme complet, urée, créatinine, clairance de la créatinine.

Calcémie, phosphorémie, 25OH-D3.

Bilan hépatique : ALAT, ASAT, PAL et TP.

Albumine, préalbumine.

CRP

TSH, a discuter si doute sur une hyperthyroïdie.

• ECG (trouble du rythme, signe d’hypokaliémie sévère, QT long).

• Ostéodensitométrie osseuse.

• Impédancemétrie (% de masse grasse).

• Imagerie cérébrale a discuter.

Pronostic et évolution de l’A.M.

• Évolution spontanée

Mortalité : une des plus élévées des troubles mentaux (par suicide ou liée aux complications de la cachexie)

Évolution se fait ++ vers la chronicité ou l’enkystement du trouble.

Cas de rémissions spontanées, souvent dans les formes de l’adolescence (début précoce)

Importance d’une prise en charge précoce +++

Pronostic et évolution de l’A.M.

• Évolution sous traitement

Évolution favorable : 50% des cas (3A) et 30% pour l’ensemble des critères

Chronicité : 30% des cas (>5 ans) et 20-30% (>10 ans)

Rechutes fréquentes (30% dans l’année post-H)

Mortalité : 5-10% ds les 10 ans suivant le 1er dg (arret cardiaque par troubles de la conduction, un déséquilibre métabolique, des complications infectieuses, pulmonaires ou septicémiques ou un suicide.)

La Boulimie

EPIDEMIOLOGIE DE LA BOULIMIE

•Prévalence sur la vie : 1 à 1,5% pop

•Sex-ratio : 3 ♀/ 1♂

•Incidence +++ chez les 10-19 ans et 2,5 fois plus en zone urbaine

• Peu de recours aux soins (seulement 12 % en parleraient à un médecin généraliste et la moitié aurait recours a un psychiatre).

DEFINITION DE LA BOULIMIE

• Crise de boulimie débute par un phénomène de craving (compulsion irrépressible et angoissante de faim)

• ≠ Accès hyperphagique (Binge eating deasorder) : pas de conduites compensatoire dans le BED

Clinique

• Crise de boulimie

• Dysménorrhée • Stratégies de contrôle de poids • Distortions cognitives • Traits associés à la boulimie • Retentissement clinique

Stratégies de contrôle du poids

•Vomissement provoqué (hypertrophie des parotides, déshydratation, hypoK, Mallory Weiss)

•Tt laxatifs (tbles fonctionnels digestifs, hypoK)

•Tt diurétiques (trouble ionique, IRf)

•Restriction alimentaire « inter-crise »

Fluctuations pondérales rapides de l’ordre de 2 à 5 kg par semaine.

Distorsions cognitives

•Trouble de l’image du corps avec préoccupations concernant le poids et les formes corporelles

• Envahissement et peur excessive de prendre du poids

• Phénomène de renforcement négatif lié à la culpabilité

Traits associés à la boulimie

• Symptômes anxio-depressifs (TAG, EDC)

• TS fréquentes

• Troubles addictifs et des troubles du contrôle des impulsions (auto-mutilations, kleptomanie)

• Tble de personnalité de type borderline

• Forte impulsivité et difficultés dans la gestion des émotions

• Dysfonction sexuelle

Retentissement de la Boulimie

• Syndrome pseudo-occlusif.

• Hypertrophie des glandes salivaires,érosions dentaires,œsophagites peptiques et syndrome de Malory Weiss.

• Prise de poids (exceptionnellement obésité).

• Mauvais états nutritionnels, +/- dénutrition.

• Ostéoporose, notamment si aménorrhée.

• Ingestion de corps étrangers au cours des vomissements provoqués.

• Troubles hydroélectrolytiques (hyponatrémie, hypokaliémie, hypocalcémie).

• Insuffisance rénale fonctionnelle et œdème, surtout associés aux vomissements.

Diagnostics différentiels

• Tumeurs cérébrales et formes d’épilepsies

• Syndrome de Klein Levin (associant hypersomnie périodique et hyperphagie)

• syndrome de Kluver-Bucy (agnosie visuelle, hyperoralité, hypersexualité et hyperphagie)

• Tbles psychiatriques :

EDC

Trouble de la personnalité de type borderline (comorbide ++)

Accès hyperphagiques (ou hyperphagie boulimique)

Anorexie mentale de type accès hyperphagiques/purgatif

Comorbités psychiatriques

• Tbles addictifs +++ (alcool, tabac, anxiolytiques)

• EDC et tble bipolaire

• Personnalité borderline ou état limite

• Phobie sociale

• Tble anxieux généralisé

Examens complémentaires Boulimie

• Bilans biologiques

NFS, plaquette, TP, TCA, ionogramme complet, urée, créatinine, clairance de la créatinine.

Calcémie, phosphorémie, 25OH-D3.

Bilan hépatique : ALAT, ASAT, PAL et TP.

Protidémie, albumine, préalbumine.

CRP

TSH, a discuter si doute sur une hyperthyroïdie.

Recherche de toxiques sang et urines au moindre doute

• ECG (trouble du rythme, signe d’hypokaliémie sévère, QT long).

• Ostéodensitométrie osseuse.

• Imagerie cérébrale a discuter.

Pronostic de la Boulimie

•Plus rapidement résolutive que l’anorexie mentale

•Taux de rémission à 12 ans de 70%

•Taux de mortalité estimé à 2% par tranche de 10 ans.

Accès hyperphagiques

EPIDEMIOLOGIE DES L’ A.H.

• Prévalence de 3 à 5% sur la vie entière

• Sex-ratio : 2 ♀/ 1♂

• 30-50% de personnes souffrant d’obésité auraient des A.H.

• Très peu de recours aux soins pour les A.H (cs avec un médecin généraliste ou nutritioniste pour surpoids ou comordités organiques).

DEFINITION DES ACCES HYPERPHAGIQUES

Clinique

• Accès hyperphagiques

• Distortions cognitives

• Traits associés à la boulimie

• Retentissement clinique

Distorsions cognitives

• Illusion de contrôle avec phase d’hypercontrôle alternant avec des phases de transgression et de compulsions

• Confusion entre signaux émotionnels, d’anxiété et de faim

• Phénomène de renforcement négatif lié à la culpabilité

Traits associés aux A.H

• Symptômes anxio-depressifs (TAG, EDC)

• Troubles addictifs et des troubles du contrôle des impulsions (auto-mutilations, kleptomanie)

• Tble de la personnalité

• Forte impulsivité et difficultés dans la gestion des émotions

• Dysfonction sexuelle

Retentissement des A.H

• Troubles digestifs : halitose, RGO, ballonnements et douleurs abdominales, alternance diarrhée-constipation... • Stéatose hépatique.

• Répercussions indirectes : systématiquement rechercher et

prendre en charge toutes les complications de l’obésité. •Mauvais états nutritionnels, +/- dénutrition.

• Hypofertilité voire infertilité.

Diagnostics différentiels

• Tumeurs cérébrales et formes d’épilepsies

• Syndrome de Klein Levin (associant hypersomnie périodique et hyperphagie)

• syndrome de Kluver-Bucy (agnosie visuelle, hyperoralite, hypersexualite et hyperphagie)

• Obésité métabolique ou génétique

• Tbles psychiatriques :

Boulimie

EDC et tble bipolaire

Trouble de la personnalité de type borderline et évitante-dépendante

Comorbités psychiatriques

• EDC et tble bipolaire

• Phobie sociale

• Tble anxieux généralisé

• Tbles addictifs (moins fréquent que dans la boulimie)

• Risque suicidaire (plus faible que dans les autres TCA)

Conclusion

• 3 TCA : anorexie, boulimie et hyperphagie boulimie. • Nécessité d’évaluer les nombreux retentissements

• Les comorbidités psychiatriques sont fréquentes et doivent

être recherchées. Le risque suicidaire doit être systématiquement évalué. • L’hyperphagie boulimie doit etre évoquée chez tous les

patients présentant une obésité.