traumatismes graves du bassin du polytraumatisé lille 12 novembre 2008 elodie brunel réanimation...

TRAUMATISMES GRAVES DU BASSIN

DU PolytraumatiséLille 12 novembre 2008

Elodie BRUNELRéanimation polyvalenteCHU Rangueil - Toulouse

INTRODUCTION

• Les traumatismes graves du bassin (TGB)

– Mécanisme lésionnel violent : anamnèse

– AVP– Chute : hauteur importante– Ecrasement : accident de

travail

Préhospitalier – Critères de VittelCritères d’évaluation Critères de gravité

Variables physiologiques Score de Glasgow <13Pression artérielle systolique < 90 mmHgSaturation en oxygène < 90%

Cinétique de l’accident Ejection du véhiculePassager décédé dans le même véhiculeChute > 6 mVictime projetée ou écraséeAppréciation globale : déformation du véhicule, vitesse, absence de

casque ou de ceinture de sécuritéBlast

Lésions anatomiques Traumatisme pénétrant (hors avant bras et jambe)Volet thoraciqueBrûlure sévère, inhalation de fuméesFracas de bassinSuspicion atteinte médullaireAmputation au niveau du poignet, de la cheville ou au dessusIschémie aiguë de membre

Réanimation préhospitalière Ventilation assistéeRemplissage > 1000 ml de colloïdesCatécholaminesPantalon antichoc gonflé

(Terrain) Age>65 ans, Insuffisance cardiaque ou coronarienne, insuffisance respiratoire, grossesse (2ème et 3ème trimestre), Trouble de la crase sanguine 

Un seul critère = TRAUMATISME GRAVE

INTRODUCTION

• Les traumatismes graves du bassin

– 10% des entrées Trauma center I*– Polytraumatisé : lésions associée– Syndrome hémorragique– Mortalité : 8 à 20 % (max 50 %) – Hématome rétro-péritonéal (HRP) : 60% des décès– Saignement veineux et/ou artériel et/ou osseux

Toute fracture de bassin doit être considérée comme associée à un HRP jusqu’à preuve du contraire

*Demetriades D J Am Coll Surg 2002

INTRODUCTION

Lésions associées : – 1/3 : une lésion associée– 2/3 : ≽ deux lésions associées

– Atteintes :• Thoraciques (73%)• Abdominales (61%)• Cérébrales (66%)• Squelettiques (88%)

DEFINITION

• Traumatismes graves du bassin (13-17%)

– Fractures instables : • type B et C de la classification de l’AO d’après Tile, rupture de l’anneau pelvien et atteinte postérieure• Fréquence des lésions associées et mortalité croissante*

– Risque hémorragique établi MAIS pas d’association type de fracture / importance de l’hémorragie

*Starr J. Orthop Trauma 2002

**Cryer . J Trauma. 1998

– Stables : 15 – 25 %, > 4 culots globulaires (CG)**!

OTA-AAST Pelvic Injury Symposium: Abstracts 2000

Tile / AO Classification

TYPE A TYPE B TYPE C

Avulsion, Stable Ring Rotationally Unstable Rotationally and Vertically

Unstable

Young-Burgess Classification

AP COMPRESSION LATERAL COMPRESSIONVERTICAL SHEAR

INJURY

DEFINITION

• HRP : espace rétropéritonéal, cellulo-graisseux– Avant : péritoine pariétal postérieur– Arrière : rachis– Haut : diaphragme– Bas: plancher pelvis Saignement veineux :

jusqu’à 4 litres*

*Grimm. J Trauma 1998

PHYSIOPATHOLOGIE

HRP centraux

aorte, VCI, pédicules rénaux, vaisseaux

mésentériques, fracture du rachis,

lésions bloc duodéno-pancréatique

HRP latéralisés

rein, pédicule rénal, surrénale,

colon, foie

HRP pelviens

BASSIN

Diagnostic : TDM INJECTE

HRP latéralisés

rein, pédicule rénal, surrénale,

colon

INTRODUCTION

• Prise en charge multidisciplinaire

– Hiérarchiser examens complémentaires et thérapeutiques

– Indications de l’artério-embolisation des vaisseaux pelviens (AE)

Anesthésiste / Urgentiste

Radiologue

Chirurgien(s)

Fracture ouverte

• 2-4% des fractures de bassin• + Fréquentes chez l’enfant• Ouverture à la peau, dans le vagin ou le rectum• Saignement 4 fois plus important• Mortalité : jusqu’à 50 %

Fracture de bassin de l’enfant

13 / 2850 trauma Chicago (1992-2004)7 / 6 , 8 ansTous impliquent véhicule à moteur (87% : piéton / moto)88% ≥ 2 lésions associéesMortalité 0

Spiegel L. Amm Surg. 2006

74/1008Los Angeles (12 ans)14% hémodyn. Instable3% A°Mortalité 5%

Momiy. Amm Surg 2006

95/2062 enfants / 1450/14568 adultesL.A. 8 ans / 2003Moins fréquent (10% / 4,6%)Lésions associées idTransfusion et artérioembolisation idMortalité 0 / 42

Demetriades D J Traum 2003

CLINIQUE

• Anamnèse +++• Choc hémorragique sans cause thoracique, ni

intra-péritonéale et ni périphérique évidente ➜ HRP ?

• Signes inconstants et peu spécifiques– Palpation et pression des crêtes iliaques– Tuméfaction lombaire, iliaque ou hypogastrique

• Signe inconstant, tardif et spécifiqueEcchymose extensive des flancs ou des OGE

CLINIQUE

• Touchers pelviens– Protrusion osseuse (= fracture ouverte), hématome– Lésions nerveuses (Tr. Sensitifs, béance anale)

• Recherche hématurie– Lésion des voies excrétrices urinaires, localisation?– Lésions vésicales : 5-20% des fractures de bassin

• Choc à vessie pleine : rupture intra-péritonéale• > ½ des ruptures vésicales sont rétro-péritonéales

Radiographie standard

• Bassin de face en salle de déchocage– Systématique / Si choc hémorragique

• Diagnostique " seulement " – 66% des fractures– 53% des fractures de l’anneau postérieur

Fracture grave : type C2 de Tile

Péricardique

Bilan initial - SAUV FAST ECHO (1)

Focused Assessment with Sonography for Trauma

Pleuro-pulmonaire

Espace inter hépatorénal Espace inter splénorénal

Cul de sac de Douglas

Pleuro-pulmonaire

Fenêtres échographiques

FAST ECHO Focused Assessment with Sonography for Trauma

Auteurs / Revue, Année

Diagnostic pour les atteintes viscérales et/ou présence d’un épanchement

Hémody-namiqueStable (S)Instable (I)

Opérateurs Se%

Sp%

VPP%

VPN%

Buzzas GR J. Trauma, 1998

Viscères et

épanchement Epanchement

S et I Chirurgien /Radiologue

Chirurgien /Radiologue

73 / 79

88 / 89

97/ 99

98/ 99

65 / 94*

65/ 94*

98 / 97

99/ 99

Miller ST J Trauma, 2003

Viscères et épanchement

S 42 98 67 93

Poletti PA Radiology, 2003

Epanchement

Viscères

S

S

Radiologue

Radiologue

93

41

95

94

93

87

95

62

Ruchholtz S J. Trauma, 2004

Epanchement S et I 75 97 97 80

Friese J. Trauma, 2007

Epanchement S et I Interne de chirurgie

26 96 85 63

Bloc opératoire ou Artério

Embolisation ?

Epanchement intrapéritonéal?

FAST Echo dans le trauma du bassin

Echographie abdominale : Ruchholtz S. J Trauma 2004

1472 Trauma graves

80 bassins graves

49 épanchements - 31 épanchements +

3 chirurgies

• 2 F. ouvertes

• 1 rupture de vessie

Écho : 6,6 ± 6,0 min

Rx bassin : 10,2 ± 6,0 min

31 Intervention chir.

16 TDM3 chirurgies différées

• 1 rate

• 1 SCA / HRP

• 1 rupture diaphragmatique

1 seul HRP isolé

1 FN 1 FPSe=75%; Sp=97%

VPP=97%; VPN= 80%

FAST Echo dans le trauma du bassin

Friese et al J Trauma Jul 2007

FAST + FAST -

X / TDM +

11 31

X / TDM -

2 52

Sensibilité 11/42 = 26 %

Spécificité 52/54 = 96 %

VPP 11/13 = 85%

VPN 52/83 = 63%

Internes chir > 3ème année, formés

Tomodensitométrie (TDM)

• Corps entiers• Non injecté + injecté au niveau thoraco-

abdomino-pelvien• Diagnostics

– Fracture(s) de bassin– HRP ± fuite active de PDC– Lésions associées

Artério-embolisation plus rapide.

Yoon Radiographics 2004

Fuite de PDC à la TDM

PRISE EN CHARGE : REANIMATION

Choc hémorragique

– Remplissage (HES) ± catécholamines– Correction des troubles de coagulation : +/-

fibrinolyseANTICIPER LES COMMANDES DE CGUA, PFC, CPA…

– Anti-fibrinolytiques, facteurs VIIa*– Analgésie voire anesthésie générale +

sédation

*Dutton J Trauma .2004

PRISE EN CHARGE : REANIMATION

• Choc hémorragiqueFacteurs VIIa*

Indications dans saignement actif- après ttt par antifibrinolytique- Ac tranexamiqueAdulteEnfant

*Dutton J Trauma .2004, Boffard J Trauma 2005

Avec : - plaq > 50000 , Hb>7g/dl ,TP>30% - fibrinogène>1g/l- protidémie>30g/l- calcium ionise >50 mg/l- température>35°C

Ne remplace pas la chirurgie ni l’artérioembolisation

Dose : 80 µg / Kg (?)

PRISE EN CHARGE : REANIMATION

• Autres mesures

– Antibiothérapie si traumatisme ouvert X 48h• Plaie souillée : Amox + Ac. Clav. + Gentamycine

– BO et choc hémorragique : 1 dose Amox + Ac. Clav. – Sondage urinaire

• Après bilan lésionnel• (Une tentative)• Si échec ou lésion :

– KT sus-pubien sous échographie

– Intervention chirurgicale

PRISE EN CHARGE : CONTENTION

• Contention orthopédique

– Diminue douleur et saignement

– Permet le tamponnement d’un saignement veineux

– Plusieurs systèmes

PRISE EN CHARGE : CONTENTION

• Drapage circonférentiel du bassin*

Non-invasif

Facile d’utilisation

Rapide

Faible coût

Pression trop importante sur un fragment

Gène examens

* Routt. J Orthop Trauma. 2002

PRISE EN CHARGE : CONTENTION

• Pelvis strap*

* Bottlang. J Orthop Trauma. 2002

PRISE EN CHARGE : CONTENTION

• Geneva belt*

* Vermeulen B, Swiss Surg. 1999

PRISE EN CHARGE : CONTENTION

• Pantalon anti-choc

– Contention des fractures– Diminution du saignement par contre pression

externe et augmentation de la pression artérielle

– Efficacité sur la survie controversée– Respect des contre-indications

• Traumatisme thoracique • Patient non intubé/ventilé

PRISE EN CHARGE : CONTENTION• Pantalon anti-choc Avant PAC : PAS : 50 mmHg, FC : 134 bat/min,

Après PAC : PAS : 72 mmHg, FC : 121 bat/min

MI : 60 mmHg, A : 50 mmHg

A. Obturatrice (Tc ant. AII)

Retiré (compartiment abdo)

PAS : 86 mmHg,

FC : 136 bat/min

Après embolisation sélective du tronc postérieur de l'artère iliaque interne (AII) gauche.

PAS : 95 mmHg,

FC : 114 bat/min

En place

Solution de secours

Laplace, AFAR. 2002

PRISE EN CHARGE : CONTENTION

• Contention orthopédique : Fixateurs externes

Au bloc opératoire

Apprentissage +++

Pas pour tous les types de fracture

PRISE EN CHARGE : CONTENTION

• Contention orthopédique : C-clamp*

* Ertel J Orthop Trauma 2001

Mise en place plus simpleet adapté au fractures postérieures

PRISE EN CHARGE : ARTERIOGRAPHIE

• Indications– Instabilité hémodynamique– Fuite PDC à la TDM– …– Toutes fractures graves de bassin (A° pré-emptive,Velmahos

J Trauma 2002)– Choc hémorragique + BE>-6 (Balogh J Trauma nov.2007)

• Diagnostic– Fuite de PDC

PRISE EN CHARGE : ARTERIOGRAPHIE

• Technique– Aortographie type Seldinger– Abord fémoral, huméral– Cathétérisme sélectif artères iliaques internes

± lombaires puis cathétérisme supersélectif

PRISE EN CHARGE : ARTERIOGRAPHIE

• Renouveler – En cas d’échec– Si persistance de l’hypotention et acidose

Shapiro.J Trauma.2005

31 angio / 678 bassins

16 fuites + 15 fuites -

3 nv AE 5 A ➜ 4 E

PRISE EN CHARGE : EMBOLISATION

• Indications

– Instabilité hémodynamique– Fuite de PDC à l’artériographie

Fuite de PDC à l’artériographie

*

IS

PRISE EN CHARGE : EMBOLISATION

• Technique

– Matériel résorbable en 48 h / non résorbable– Bilatérale / unilatérale

PRISE EN CHARGE : EMBOLISATION

• Efficacité : 90%-100%– Stop à l’artério. – Restauration hémodynamique

• Echecs : – Cathétérisation impossible– Troubles de l’hémostase– Saignements diffus– Saignement d’origine veineuse

EMBOLISATION DISCUSSION

• Absence de fuite ≠ absence de lésion artérielle– spasme artériel– hypotension– compression par l’hématome

• Précocité– instabilité = signe tardif– facilité technique– épargne sanguine– saignement veineux

• Indications– Instabilité hémodynamique– Fuite de PDC à l’artériographie

Pas de preuve

CHIRURGIE

• Pas d’indication pour le rétropéritoine…– Hémostase difficile voire impossible– Risque septique– …sauf lésion des gros vaisseaux

• Si chirurgie intra-péritonéale : décompression de l’HRP et reprise du saignement

• « Preperitoneal pelvic packing », Cothren J Trauma Aug 2007– > invasif

– < contrôle hémorragique…………….lire les commentaires

• « Extraperitoneal pelvic packing », Totterman J Trauma Aug 2007…+Arterioembolisation

Hiérarchisation examens complémentaires et thérapeutiques

2007

Salle d’accueil des urgences vitales Evaluation de la gravité

Patient instable

Catégorie 1

Patient stabilisé

Catégorie 2

Patient stable

Catégorie 3

Malgré

remplissage

+ catécholamines

+ PSL/NL

Par

remplissage

+/- catécholamines

+/- PSL/NL

Mais

« Traumatisme Grave »

Quels examens? à qui?

Instabilité sans déglobulisation : Pneumothorax compressif, hémopéricarde, trauma médullaire, contusion cardiaque…

Patient instable RT

FAST

RB

Hémorragie IA ? HRP ?

-

BO

+

Pelvic binder AE

-+ +

Fracture bassin grave ?

+/-C-Clamp + BO + AE

Non

BO puis AE

AE puis BO

ou

Oui

TDM corps entier

+

Hémorragie IA ? HRP ?

+

-

BO ou surveillance armée

+

AE ou Surveillance armée

-+ +

Fracture bassin grave ?

Catégorie 2 : RT + FAST + RB

Catégorie 3 : RT +/- FAST

Patient stabiliséet stable

TDM

Non

AE puis BO

ou

BO puis AE

ou

Surveillance armée

FE + AE +/- BO

FE + BO puis AE

ou

ou

Surveillance armée

Oui

CONCLUSION

Un bassin :

Syndrome hémorragique

Lésions associées

Contention (+/-)

Hiérarchisation ex. paracliniques et thérapeutique

Artério-embolisation

" On arrival at the hospital, the pelvic fracture patient is often a mystery "

Dr A. J. Starr