traitements antibiotiques raccourcis
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Traitements Antibiotiques courts
Jean-Pierre Bru Maladies infectieuses
Centre hospitalier Annecy Genevois
Courts ?
Comment définir la du rée d’un traitement
antibiotique ?
Durée nécessaire et suffisante pour obtenir la guérison complète et définitive de l
’infection
• Largement fondée sur des données empiriques
• Guérison difficile à affirmer , possibilité de rechute tardive de certaines infections
• Exprimée le pl us souvent sous la forme d’une fourchette
• Rarement mentionnée dans l’AMM des antibiotiques
• Sources : ou v rages médicaux ( PI L LY , POPI , GE NetPi ,… ) , Conférences de Consensus , Recommandations AFSSAPS / ANSM / HAS , Conférences d’Experts
Comment définir la durée d’un traitement antibiotique ?
Traitements Antibiotiques la juste
durée
Jean-Pierre Bru Maladies infectieuses
Centre hospitalier Annecy Genevois
Le genre bactérien est le plus grand succès de vie sur terre
S.J. Gould In: la vie est belle
Adaptation
Quantité
variable microbes humains facteur
Nb sur terre 5 X 1031 6 X 109 1022
Masse(tonne) 5 X 1016 3 X 108 108
Tps génération 30 mn 30 ans 5 X 105
Durée sur terre 3.5 X 109 4 X 106 103
In bacteria we trust
Qui a inventé la pénicilline ?
Alexander Flemming 1928 September the 3rd
From the publication of Flemming announcing the discovery of penicillin British Journal of Experimental Pathology 1929
Pénicilline Céphalosporine Aminosides Quinolones Macrolides Rifamycines Tétracyclines Phénicolés Glycopeptides Acide fucidique
Penicillium chrysogénium Cephalosporium Streptomyces Streptomyces erythreus Nocardia mediterranei Streptomyces aureofaciens Streptomyces venezuelae Amycolatopis orientalis Fusidium coccineum
Antibactérien champignon
Mechanisme de l’action antimicrobienne
DNA gyrase
Ribosome
Protein binding penicillin
Paroie bactérienne
Membrane bactérienne
quinolone
Beta lactamine
Aminoside
macrolide
Macrolides: mode d’action
Macrolides: mode d’action
Les résistances bactériennes
Naturelle la souche sauvage est naturellement insensible à l’antibiotique
Acquise
la bactérie a acquis un /des mécanismes de résistance
Les 4 phases de la résistance bactérienne
1 l’événement génétique et ses conséquences 2 la sélection des bactéries exprimant le mécanisme 3 transmission à un autre individu 4 amplification dans la collectivité
macrolides: méchanismes de résistance enzymatique
plasmid
Plasmid: acquired (and transferable) génétic material
Code for enzymes synthesis : méthylase
Enzymes will méthyl site of fixation of the macrolide
CH3
méthylase
Macrolides kétolides: mécanismes de résistance enzymatique
Plasmid Gène ermB inductible
Plasmide: materiel génétique acquis par la bacterie (et transferable)
Code pour synthese d’ enzymes: méthylase
Les Enzymes méthylent le site de fixation du macrolide
CH3
méthylase
induction
macrolide kétolide
plasmid
Enzyme synthesis
inhibition
yyyyyyyyyyy
Enzymes will fix on the bétalactam molecule and lyse it
PBP Béta-lactamine
Beta lactamines: méchanismes de résistance enzymatique
Plasmid: acquired (and transferable) génétic material
Code for enzymes synthesis : méthylase
Beta lactam: resistance by target modification
DNA gyrase
Protein binding penicillin
Cell wall
Bacterial membrane
Beta lactam
PBP 2’
Synthèse protéine
yyyyyyyyyyy
DNA gyrase
Ribosome
Protein binding penicillin
Paroie bactérienne
Membrane bactérienne
quinolone
Quinolones: résistance par mutation
Origine des gènes de résistance L’exemple EBLSE
TEM SHV CTX-M
Jpb Belle Ile 02709/08
Origine des gènes de résistance
Origine des gènes de résistance
Antibiotiques produits naturels
Microorganismes disposant d’un mécanisme de protection sont sélectionnés
1) L ’événement génétique
• PHÉNOMÉNE INDEPENDANT
– MUTATION
– ACQUISITION D ’UN GENE ETRANGER
Le trafic de gènes
Sandra Fournier, MURS/AP-HP, 07/12/0610
Echange connu de gènes de résistance entre
différentes espèces bactériennes (Tenover CID 2001)
Staphylocoque
Streptocoque
Enterobactéries Enterocoque
Vibrio cholerae Pneumocoque
Campylobacter
Pseudomonas
échange G+/G+
ou G-/G-
échange G+/G-
Gram - Gram +
Les 4 phases de la résistance bactérienne
1 l’événement génétique et ses conséquences 2 la sélection des bactéries exprimant le mécanisme 3 transmission à autre individu / bactérie 4 amplification dans la collectivité
Résistance microbienne: phénomène d’adaptation
Évènement génétique Mutation du matériel génétique du microbe Acquisition de matériel génétique
Mutation
transmission R
ANTIBIOTIQUE
L’état de bonne santé
flore endo
flore exo
Hôte Pluri cellulaire
1013 cellules eukariotes
1014 bactéries
Flores bactériennes antibiotiques et résistances
Relations à l’échelon de la bactérie Individuel collectif
Les 3 écosystèmes humains
Flores bactériennes antibiotiques et résistances
Temporal Trends in pneumocoque macrolide resistance and macrolides use, in Spain
Time correlation (macrolides use x rate of MRSP) : r = 0.94, p<.001
Total macrolides use
Macrolide use (twice a day)
• Macrolide use (3 times a day)
Macrolide use (once a day)
Erythromycin resistance
Granizo JJ et al. JAC. 2000; 46: 767-773
H. Goossens Lancet Fev 2005
2- Risque écologique collectif : ex des bactéries à Gram négatif et FQ
41 41 (Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-8)
effet sélectionnant de l’antibiotique
50 40 30 20 10
P. Aeruginosa cipro R % Consomation ciprofloxacine DDD/1OOO J Pt
Hôpital Vega Baja 1992 - 2001
3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
25 20 15 10 5
87 88 89 90 91 92 93 94 95
Conso erythromycine
Résistance à l’érythromycine
Seppala NEJM 1997;337:441
Résistance de Streptocoque A à l’érythromycine Finlande Conso
DD
D /
1000j pts
Rési
stance
%
45 45
0
5 000
10 000
15 000
20 000
Avant Après 0
40
80
120
160
Nb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistants
140
79
(Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43)
Rôle sélectionnant de l’antibiotique
Jpb Belle Ile 02709/08
Quantité d’antibiotique nombre et durée Nature de l’antibiotique Modalités d’utilisation
Tous les antibiotiques sélectionnent
Facteurs aggravants
Exposition de toute la flore !
Oui ++++ Oui ++ Oui ++
Sélection chez un malade d’une population bactérienne résistante conduisant à un inoculum élevé de résistance disponible
Mutation / transmission Largeur du spectre
Sélection sous traitement par tétracyclines de E.coli avec R plasmidique
Flore fécale population communautaire
Moller AAC 1977
Sélection de mutants résistants sous traitement par fluoroquinolone
Flore cutanée
Hoiby LANCET 1997
Antibiotiques résistance et flore : rôle de la durée
Flore fécale Traitements par cefotaxime Probabilité d’émergence d’entérobactéries résistantes
Prévots AAC 1986
Antibiotiques résistance et flore : rôle de la durée
Pépin CID 2005 Épidémie Québec
Clostridium difficile facteurs de risque durée antibiothérapie
Clostridium difficile facteurs de risque durée antibiothérapie
G Privitera AAC 1991 35:208-10
Traitements Antibiotiques la juste durée
Jean-Pierre Bru Maladies infectieuses
Centre hospitalier Annecy Genevois
Le plus court possible
Liens Antibiotique infection
antibiotique infection
Micro-organisme
hôte
Mécanisme agression
Mécanisme défense Pharmacocinétique Diffusion Métabolisme toxicité
Mécanismes de résistance Mécanisme d’action
Comment définir la du rée d’un traitement
antibiotique ?
Durée nécessaire et suffisante pour obtenir la guérison complète et définitive de l
’infection
• Largement fondée sur des données empiriques
• Guérison difficile à affirmer , possibilité de rechute tardive de certaines infections
• Exprimée le pl us souvent sous la forme d’une fourchette
• Rarement mentionnée dans l’AMM des antibiotiques
• Sources : ou v rages médicaux ( PI L LY , POPI , GE NetPi ,… ) , Conférences de Consensus , Recommandations AFSSAPS / ANSM / HAS , Conférences d’Experts
Comment définir la durée d’un traitement antibiotique ?
RECOMMANDATIONS INFECTIONS RESPIRATOIRES HAUTES DE L’ADULTE
ET DE L’ENFANT
SPILF-GPIP-SFP
Recommandations SPILF/GPIP-SFP
La prescription d’antibiothérapie doit être proscrite
(au regard des conséquences individuelles et collectives
qu’elle entraîne) dans les situations suivantes :
– Rhinopharyngite, même en cas de sécrétions nasales
d’aspect purulent ou muco-purulent,
– Angine à TDR- ou en l’absence d’utilisation de TDR
– Otite congestive de l’enfant
– Otite séro-muqueuse de l’enfant
58
L’amoxicilline est la molécule recommandée en première
intention dans l’immense majorité des situations où les
antibiotiques sont justifiés
Enfants
Otite moyenne aiguë
purulente
Sinusite maxillaire Angine à streptocoque
du groupe A
80 – 90 mg/kg/j
2 prises/jour
≤ 2 ans : pendant 8 – 10 jrs
> 2 ans : pendant 5 jrs
80 – 90 mg/kg/j
2 prises/jour
pendant 8 – 10 jrs
50 mg/kg/j
2 prises/jour
pendant 6 jrs
L’amoxicilline est la molécule recommandée en première
intention dans l’immense majorité des situations où les
antibiotiques sont justifiés
Adultes
Otite moyenne aiguë
purulente
Sinusite maxillaire Angine à streptocoque
du groupe A
1 gr 3 fois par jour :
pendant 8 jours
1 gr 3 fois par jour :
pendant 8 jours
1 gr 2 fois par jour :
pendant 6 jours
Les exceptions à l’amoxicilline en première ligne
Allergie aux pénicillines (1)
• OMA purulente ou sinusite, ou angine en cas d’allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines – Enfant : cefpodoxime 8 mg/kg/j en 2 prises par jour sans
dépasser la dose adulte • Durée 5 jours pour l’angine
• Identique à l’amoxicilline pour les autres indications
– Adulte – Cefpodoxime
» 400 mg/j en 2 prises par jour pour les otites et sinusites (durée identique à l’amoxicilline)
» 200 mg/j en 2 prises par jour pour les angines (durée 5 jours)
• Céfuroxime-axétil : 500 mg en 2 prises par jour – Durée 4 jours pour l’angine
– Durée identique à l’amoxicilline pour les autres indications
Les exceptions à l’amoxicilline en première ligne Allergie aux pénicillines & aux céphalosporines
– OMA purulente et sinusite enfant (<6 ans) : Pediazole® : 50 mg d’érythromycine et 150 mg de sulfafurazole en 3 prises par jour (durée identique à l’amoxicilline)
– Otite et sinusite (durée identique à l’amoxicilline) • enfant > 6 ans : Pyostacine® : 50 mg/kg/j en 3 prises (durée
identique à l’amoxicilline) • adulte : Pyostacine® : 3 grammes/j en 3 prises
– Angine • azithromycine
– Enfant : 20mg/kg/j en une prise par j pour 3 j – Adulte : 500 mg/j en une prises pour j pour 3 j
• clarithromycine – Enfant : 15 mg/kg/j en deux prises par j pour 5 j – Adulte : 500 mg/j en deux prises pour 5 j
• josamycine – Enfant : 50 mg/kg/j en deux prises par j pour 5 j – Adulte : 2 g/j en deux prises pour 5 j
Exacerbation de BronchoPneumopathie Obstructive Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de
l’adulte
SPILF – AFSSAPS Juin 2010
Pneumonie communautaire Peut-on réduire la durée du traitement ?
Délai d’apyrexie
• 3 jours ( température < 37°2 )
Halm E.A. JAMA 1998;279:1452-7
• 30 heures (17 à 68 h) pour température < 37°8 , 2 fois
consécutives , sans antipyrétique
Stralin K. CID 2004;38:766-7
Li J.Z. American Journal of Medicine, The 2007; 120:783-790
Méta-analyse - 15 études randomisées - 2796 patients
PAC non sévères - Monothérapies / BL , FQ , Macrolides
< 7 jours > 7 jours
Pneumonies communautaires Dunbar L.M. CID 2003;37:752-60
LEVOFLOXACINE
750 mg / j - 5 jours
LEVOFLOXACINE
500 mg / j - 10 jours
Succès clinique 92,4 % 91,1 %
Eradication
microbiologique
93,2 % 92,4 %
Fine I - I I 93,4 % 96,2 %
Fine I I I 89,8 % 86,3 %
Fine IV 92,6 % 84,4 %
Fine V _ 66,7 %
Pneumonies communautaires Dunbar L.M. CID 2003;37:752-60
LEVOFLOXACINE
750 mg / j - 5 jours
LEVOFLOXACINE
500 mg / j - 10 jours
Succès clinique 92,4 % 91,1 %
Eradication
microbiologique
93,2 % 92,4 %
Fine I - I I 93,4 % 96,2 %
Fine I I I 89,8 % 86,3 %
Fine IV 92,6 % 84,4 %
Fine V _ 66,7 %
Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes
communautaires de l’adulte
Diapositives réalisées par le comité des référentiels de la SPILF à partir des Recommandations publiées en Juin
2014
Synthèse réalisée par la SPILF validé le 7 juillet 2014
Prise en compte des éléments de gravité :
- sepsis grave*
- choc septique*
- indication à un drainage chirurgical ou instrumental des voies
urinaires (hors sondage vésical simple)
Recommandations 2008 Recommandations 2014
IU simple IU simple
IU compliquée IU à risque de complication
ou avec FDR de complication
Prostatite IU masculine
* Prise en charge initiale des états septiques graves de l’adulte et de l’enfant. Réanimation 2007, 16: S1-21
Modification de la terminologie
BU positive
Traitement de 1ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique
Traitement de 2ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours
Traitement de 3ème intention (en dernier recours)
- fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine)
- nitrofurantoïne : pendant 5 jours
Cystite simple
BU positive ECBU*
Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé
Antibiotique** selon l’antibiogramme
(5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol)
• 1er amoxicilline
• 2ème pivmécillinam
• 3ème nitrofurantoïne
• 4ème cotrimoxazole
ou amoxicilline-acide clavulanique
ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine)
ou céfixime
• 5ème fosfomycine-trométamol sur avis d’expert
1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5)
Traitement de 1ère intention
-nitrofurantoïne
Traitement de 2ème intention si contre-indication à
la nitrofurantoïne
- céfixime
- ou fluoroquinolone
Adaptation à l’antibiogramme
systématique
Durée totale : 5 à 7 jours
* Autant que possible, différer le traitement jusqu’à obtention de l’antibiogramme ** Par ordre de préférence
Cystite à risque de complication
Pyélonéphrite aiguë (PNA)
homme ?
non
grossesse ?
signe de gravité ? sepsis grave
choc septique, indication à
un drainage
cf PNA sans signe de
gravité
non
non
cf IU masculine
cf PNA gravidique
cf PNA grave
oui
oui
oui
Pyélonéphrite aiguë – stratégie générale
Facteur de risque de complication ?
• toute uropathie
• immunodépression sévère
• insuffisance rénale sévère
• sujet âgé « fragile » (cf définitions)
non oui
Antibiothérapie probabiliste
FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone)
à privilégier si hospitalisation
ou ou
C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois)
si contre-indication : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine)
ou aztréonam (hospitalisation)
Relai par voie orale adapté aux résultats de l’antibiogramme
(hors BLSE ; si BLSE : cf tableau correspondant) :
amoxicilline
amoxicilline – acide clavulanique
fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine)
céfixime
Cotrimoxazole
Durée totale du traitement
• 7 jours si FQ ou β-lactamine parentérale 10 à 14 jours le plus souvent
• 10 à 14 jours dans les autres cas
cas particulier : 5 à 7 jours si aminoside durant tout le traitement
PNA sans signe de gravité
Traitement probabiliste
C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine
si allergie : aztréonam + amikacine
- si [sepsis grave ou geste urologique] ET [antécédent d’IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois]
carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine
en cas d’allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine
- Si choc septique ET [IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois, ou antibiothérapie par péni +
inhibiteur, C2G, C3G ou fluoroquinolones dans les 6 mois, ou voyage récent en zone d’endémie d’EBLSE, ou
hospitalisation < 3 mois, ou vie en long séjour ]
carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine
en cas d’allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine
Relai adapté aux résultats de l’antibiogramme
Arrêt carbapénème dès que possible
Poursuite en parentéral si critère de sévérité persistant
Puis relai oral : idem PNA sans signe de gravité
PNA grave
Durée totale de traitement : 10 à 14 jours
IU masculine
sepsis grave /
choc septique
hospitalisation
antibiothérapie
probabiliste : idem
PNA grave
rétention d’urine
ou immunodépression
grave
hospitalisation
antibiothérapie
probabiliste : idem
PNA à FDR de
complication mais sans
signe de gravité
fièvre ou mauvaise
tolérance des SFU
ambulatoire
antibiothérapie
probabiliste : idem PNA
simple sans gravité
autres cas
ambulatoire
différer le
traitement jusqu’à
l’antibiogramme
En relais :
fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) et cotrimoxazole à privilégier
14 jours
≥21 jours à discuter si :
-uropathie sous jacente ou ne régressant pas sous traitement antibiotique
-lithiase urinaire, immunodépression
-molécule autre que fluoroquinolone ou cotrimoxazole.
IU masculine
Recommandations de Bonnes Pratiques
pour la
Prise en charge des infections Infections
Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de
l’adulte
Comité de pilotage
SPILF Jean-Pierre BRU Rémy GAUZIT
SF2H Joseph HAJJAR Olivia KEITA-PERSE
AFU Patrick COLOBY
Président Vincent Le Moing Vice president Franck Bruyère
Groupe de travail
Sous-question 3 : durée de traitement
R.51. Il est recommandé de traiter 5 à 7 jours les cystites associées aux soins (B-III). R.52. Un traitement plus court de 3 jours peut être envisagé en cas de cystite chez la femme de moins de 75 ans en l’absence de critère de fragilité et en cas d’amélioration des signes après ablation de la sonde vésicale (B-III). R.53. Il est recommandé de traiter 10 à 14 jours les pyélonéphrites ou orchi-épididymites associées aux soins (B-III). R.54. Il est recommandé de traiter 14 à 21 jours les prostatites associées aux soins (B-III).
Prise en charge des infections
intra-abdominales
Diapositives réalisées par le comité des
référentiels de la SPILF à partir des
Recommandations Formalisées d’Experts (RFE)
organisées par la SFAR
17 décembre 2014
Synthèse réalisée par la SPILF validée le 17 décembre 2014
Prise en charge des infections
intra-abdominales
• Recommandations formalisées d’experts (RFE)
• Organisées par la Société Française d’Anesthésie Réanimation
(SFAR), en collaboration avec :
o l’Association Française de Chirurgie (AFC)
o La Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD)
o La Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF)
o La Société de Réanimation de Langue Française (SRLF)
• Adaptation de la méthode GRADE pour l’élaboration des
recommandations
Recommandations générales
Les points suivants restent indiscutables :
•Quelle que soit la technique (laparotomie, laparoscopie ou drainage),
l’éradication du foyer infectieux doit être systématique et réalisée en
urgence
•L’initiation des anti-infectieux ne doit pas être différée pour effectuer les
prélèvements microbiologiques péritonéaux
•Dans les péritonites communautaires ou associée aux soins, il ne faut
pas effectuer de prélèvement sur les redons et les systèmes de
drainage, car les résultats sont ininterprétables
•Quel que soit le résultat des prélèvements microbiologiques dans les
péritonites communautaire ou associée aux soins, il faut que le spectre
antibiotique comprenne les bactéries anaérobies.
Définition
Les péritonites avec signes de gravité sont définies par l’apparition
d’au moins deux des éléments suivants, en l’absence d’autre cause
1. Hypotension rapportée au sepsis
2. Lactates plasmatiques au-dessus des valeurs
normales du laboratoire
3. Diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant plus de 2 heures
malgré un remplissage adapté
4. Ratio PaO2/FiO2 < 250 mmHg en l’absence de
pneumopathie
5. Créatininémie > 2 mg/dL (176,8 μmol/L)
6. Bilirubinémie > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)
7. Thrombopénie < 100 000 /mm3
Infections intra-abdominales (IIA)
communautaires
Quelle durée de traitement ?
R23 - Au cours des IIA communautaires localisées, il faut
probablement* faire une antibiothérapie de 2 à 3 jours.
(Grade 2+) Accord FORT
Argumentaire : La grande majorite des recommandations concernant la durée de l’antibiothérapie reposent sur des études de faible niveau de preuve et sur des avis d’experts. Dans les péritonites extrahospitalieres de forme peu sévere, de nombreux arguments sont en faveur d’une antibiothérapie de durée breve (< 5 jours). Cette durée est à adapter selon le degre de contamination constatée en peropératoire et il est indispensable que le controle chirurgical de la source infectieuse soit optimal. La plupart des études supportant ces recommandations sont anciennes et comptaient une proportion importante d’infections appendiculaires (1). Cependant, ces éléments ont éte confortés en 2007 par une étude randomisée qui conclut qu’une durée réduite d’ertapéneme (3 jours) était aussi efficace qu’un traitement ≥ 5 jours dans les péritonites communautaires non séveres (2).
Quelle durée de traitement ?
R24 - Au cours des IIA communautaires généralisées, il faut
probablement* faire une antibiothérapie de 5 à 7 jours.
(Grade 2+) Accord FORT
Argumentaire : La durée de traitement des péritonites communautaires graves n’est pas établie et ne repose que sur des avis d’experts. Il est probable que cette durée dépende des comorbidités du patient, de la sévérite des défaillances d’organes, du délai de reprise et de la qualite du geste chirurgical. Il est souhaitable de réaliser des études prospectives sur ce sujet. La reprise d’un transit digestif, le retour à l’apyrexie, la baisse de l’hyperleucocytose ainsi que la correction des défaillances d’organes sont des éléments classiquement retenus pour évaluer l’efficacite du traitement (1-3).
Infections intra-abdominales (IIA)
associées aux soins
(nosocomiales et postopératoires)
Quelle durée de traitement ?
R44 - Au cours des IIA nosocomiales ou postopératoires, il faut
probablement* faire une antibiothérapie pendant 5 à 15 jours.
(Avis d’experts) Accord FORT
Argumentaire : La durée de traitement antibiotique a éte peu évaluée. Seguin et al dans une série de patients atteints de péritonites communautaires et nosocomiales a rapporté une durée de 15±8 jours de traitement chez les patients porteurs de BMR et de 10±4 jours chez les patients sans BMR (1). Augustin et al. [2] dans une série récente rapportent des durées de traitement de 10±4 à 12±6 jours selon que le traitement probabiliste était adapté ou inadapte . Les BMR étaient présentes principalement chez les patients atteints ayant recu des antibiotiques à large spectre dans l’intervalle entre les deux interventions (2,3).
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