traitement endovasculaire des axes de jambe: thi idi ti té

Traitement endovasculaire des axes de jambe:

t h i i di ti t é lt ttechniques, indications et résultats

Kheira Hireche, Ludovic Canaud, Charles Marty Ané,Pierre AlricPierre Alric

Department of Thoracic and Vascular Surgery, Montpellier, France

Historiqueq

• Charles T Dotter• Charles T. Dotter

• Technique de recanalisation des artères périphériques:– cathéters de diamètre croissant – au niveau de l'artère poplitée chez une patiente âgée atteinte

de gangrène.

Dotter CT. Circulation. 1964

Department of Thoracic and Vascular Surgery, Montpellier, France

Historiqueq

• Années 70

A d G i (1939 198 )• Andreas Grüntzig (1939-1985)

• Technique de dilatation par ballonnet• Technique de dilatation par ballonnet– succès obtenus au niveau des artères iliaques,

f l li ifémorales et poplitées, puis– artères coronaires et rénales

Department of Thoracic and Vascular Surgery, Montpellier, France

Historiqueq

• Polychlorure de vinyle:• Polychlorure de vinyle:– compliant – haut risque de rupture traumatique de l’artère

• A partir de 1983 de nouveaux progrès:A partir de 1983, de nouveaux progrès:– Numérisation

i h– petits cathéters– ballonnet en polyéthylène

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TechniquesTechniques

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Techniquevoie d’abord: ponction, introducteur

• Percutanée

• Abord chirurgicalHéparine systémique ou

localeDepartment of Thoracic and Vascular Surgery, Montpellier, France

oca e

Techniquevoie d’abord: site de ponction

• Voie fémorale– Homolatérale: la plus utilisée

• Fémorale commune sous l’arcade cruralei d d l d l h i l• Ponction au-dessus de l’arcade crurale: hématome rétropéritonéal

– Controlatérale: Cross Over• Avantages:

– Pas de compression en amont de l’angioplastie– Système de fermeture percutané

• Incovénients– Ponction artérielle du côté asymptomatique– Matériel long, pas toujours accessibles

V i ét d tibi l• Voie rétrograde: tibiale

• Voie humérale: impossible

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p

TechniqueFranchissement de la lésion

• Guide:Guide:– 0.0035– 0.0014, 0.0018,

• Sonde d’angiographie:– Rigidifier le guide– Guider le cathéterisme

• TechniqueI t l i l– Intraluminale

– Subintimale: Bolia Clin Radiol 1989

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TechniqueTraitement de la lésion

• Ballon simpleBallon simple

• Cutting balloon• Cutting balloon

St t tif• Stent actif ou non

• Autres :laser

h i i llatherectomie rotationnellecryoplastie d l ti b ll (DEB)Department of Thoracic and Vascular Surgery, Montpellier, Francedrug eluting balloon (DEB)

TechniqueFermeture de site de ponction

• Ablation du système d’introduction

• Fermeture:– Compression manuelle – Système de fermeture percutanéeSystème de fermeture percutanée

Non recommandée en cas de ponction antérograde

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TechniqueAntiagrégants plaquettaires

• Double: 1 mois

• Monothérapie long cours• Monothérapie long coursCassar Britsh Journal Surg 2005Cassa ts Jou a Su g 005

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Techniquecomplications aigues

P i d i• Point de ponction:– Hématome

Th b– Thrombose• Au niveau du site:

h– Echec– Rupture: inflation prolongée, stent couvert,chirurgie

A di t d it• A distance du site– Spasmes

E b li– Embolies

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Techniquecomplications secondaires

• Précoces:Point de ponction:– Point de ponction:• Faux anévrysme• Sténose

– Site: thrombose

T di R té• Tardives: Resténose

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RésultatsRésultats

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Ballon simpleBallon simple

•• Etude prospective, 80 patients, Etude prospective, 80 patients, • Lésions infrapoplitées

•• Résultats à 12 mois:Résultats à 12 mois:– Taux succès technique : 100%Taux succès technique : 100%– Taux de perméabilité primaire: 37.9%– Taux de sauvetage de membre: 75.9%g

Gargiulo JEVT 2008

Department of Thoracic and Vascular Surgery, Montpellier, France

Gargiulo JEVT 2008

L’angioplastie subintimaleL angioplastie subintimale

E d i 67 iE d i 67 i•• Etude retrospective, 67 patients, Etude retrospective, 67 patients, • Lésions infrapoplitées

•• Résultats à 36 mois:Résultats à 36 mois:– Taux de perméabilité primaire: 56%– Taux de sauvetage de membre: 85%

Bolia JEVT 2002Bolia JEVT 2002

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Cutting BalloonCutting Balloon

•• Etude rétrospective, 69 patientsEtude rétrospective, 69 patients, • Lésions infrapoplitées• Lésions infrapoplitées

Ré l à 12 iRé l à 12 i•• Résultats à 12 moisRésultats à 12 mois:– Taux de perméabilité primaire: 59.7%

T d d b 84 2%– Taux de sauvetage de membre: 84.2%

CHU M t lli JVS 2008CHU Montpellier JVS 2008

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StentStent

d id i•• Etude prospective:Etude prospective:–– 16 patients16 patients– 54 ballon simple

• Lésions infrapoplitéesLésions infrapoplitées

P d diffé S B ll i lP d diffé S B ll i l•• Pas de différence Stent vs Ballon simplePas de différence Stent vs Ballon simple

i C h C di 2008Peregrin Cath Cardiovasc Interv 2008

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Stent actifStent actif

E d i 103 iE d i 103 i•• Etude prospective 103 patientsEtude prospective 103 patients• 41 stent nu • 62 stent actif • Lésions infrapoplitéesp p

•• Résultats à 3ansRésultats à 3ans :Résultats à 3ans Résultats à 3ans :– Taux de perméabilité primaire: 32% vs 17% – Pas de différence taux de sauvetage de membre : 82%g

Siablis J Vasc Interv Radiol 2009

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AutresAutres

L• Laser : - Sauvetage de membre : 93% à 6mois g

Llaird J Endovasc Ther 2006

• Atherectomie rotationnelle : - En cours d’évaluation:<20 cas Suivi 6 mois

• DEB

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RésuméRésumé

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IndicationIndication

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Indication cliniqueIndication clinique

Ischémie critique

« Association de douleur de repos de type ischémiquerésistante aux antalgiques, ou de troubles trophiques du pieds ou des orteils, persistants depuis au moins 15 jours p p p javec une PAS < 50 mmHg à la cheville ou < 30 mmHg aux orteils ou absence de pouls chez le diabétique. » p q

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Indication cliniqueIndication clinique

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Traitement endovasculaireou chirurgie ?

P di lPontage distal:

– Taux de sauvetage de membre de 81–88% à 1 an Pomposelli J Vasc Surg 1995

– 30% patients nécessite des interventions itératives Kalra J Vasc Surg 2001Kalra J Vasc Surg 2001

– Série multi-centrique > 500 patients q p< 50% en vie ou asymptomatique à 1 an

Watson Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999

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Traitement endovasculaire ou chirurgie ?Etude BASIL

• 62% des patients traités par voie endovasculaire:• 62% des patients traités par voie endovasculaire:Lésions d’artères de jambe

• Résultats:– Taux de sauvetage de membre:Taux de sauvetage de membre:

Similaire dans les 2 groupes – Coût plus important pour la chirurgieCoût plus important pour la chirurgie

Adam Lancet 2005

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Traitement endovasculaire ou chirurgie ?g

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Traitement endovasculaire ou chirurgie ?

Avantages du traitement endovasculaire

• AL possible• Traitement itératif• Possibilité de réaliser un pontage en cas d’échecPossibilité de réaliser un pontage en cas d échec• Dans le même temps qu’une artériographie

préopératoirepréopératoire

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Indications de traitementl ifi i ASCclassification TASC

• Type A sténose < 1 cm• Type A sténose < 1 cm • Type B

M ltiple sténoses < 1 cm– Multiple sténoses < 1 cm– Une ou deux sténoses, < 1 cm de la trifurcation– Sténose associée à une lésion fémoro-poplitée

• Type C– Sténoses 1-4 cm – Occlusions 1-2 cm – Sténoses extensive de la trifurcation

T D• Type D– Occlusions > 2 cm;– Lésions diffuses

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– Lésions diffuses

Stratégie TASC A, B, CStratégie TASC A, B, CLésions fémoro-poplitées étenduesp p

Oui Non

Autres facteursInsuffisance rénaleAllergie à l’iode

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Stratégie TASC Dg

Substitut Veineux

Oui Non EndovasculaireAutres facteursInsuffisance rénale Oui Non EndovasculaireAllergie à l’iode

Risque chirurgical élevéOui NonOui Non

Endovasculaire Pontage

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Conclusion

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ConclusionConclusion • Indication: Ischémie critiqueIndication: Ischémie critique

• Résultats:

– TASC A, B, C• Taux de perméabilité primaire 50%Taux de perméabilité primaire 50%• Taux de sauvetage de membre 80%

Similaire à cel i des pontagesSimilaire à celui des pontages

– TASC D: Risque d’amputation * 2.6

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ConclusionConclusion •• Stratégie:Stratégie:Stratégie:Stratégie:

– TASC A, B, C• Endo asc laire en première intention• Endovasculaire en première intention• Si échec choix en fonction :

De la présence d’un substitut vasculaire– De la présence d un substitut vasculaire– Du risque chirurgicale

TASC D:– TASC D:• Supériorité de la chirurgie• Fonction• Fonction

– De la présence d’un substitut vasculaire– Du risque chirurgicale

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Du risque chirurgicale