traitement de la dépression de ladolescent samuele cortese service de psychopathologie de l enfant...

Traitement de la dépression de l’adolescent

Samuele Cortese

Service de Psychopathologie de l’ Enfant et de l’ Adolescent

Hôpital Robert DebréParis

INTRODUCTION

“Dépression”:• EPISODE DEPRESSIF MAJEUR• TROUBLE DEPRESSIF MAJEUR• DEPRESSION MELANCHOLIQUE• DEPRESSION SAISONIERE• DEPRESSION ATYPIQUE• TROUBLE DEPRESSIF AVEC

CARACTERISTIQUES PSYCHOTIQUES• DYSTHYMIE• TROUBLE DE L’ ADAPTATION AVEC

HUMEUR DEPRESSIVE

INTRODUCTION (2)

Pourquoi faut-il traiter la dépression chez

l’ adolescent?

INTRODUCTION (3)

• Retentissement fonctionnel (famille, école, activités extrascolaires)

• DYSTHYMIE prédicteur de TDM• TDM en adolescence prédicteur de TDM

chez l’adulte• TDM facteur de risque de suicide• TDM facteur de risque de Trouble

Conduite, addiction (drogue, alcool, nicotine)

TYPES D’ INTERVENTION

• Psychologique

• Éducatif/psychosocial

• Pharmacologique : toujours combiné aux premiers

INDICATION DU TRAITEMENT PHARMACHOLOGIQUE

• Troubles dépressifs avérés avec retentissement fonctionnel

PHARMACHOTHERAPIE

Usage / Indications >> Essais cliniques >> AMM

PHASES

Trois phases

• Aigu : 6 premiers mois

• Préventif des rechutes : 6 à 12 mois

• Prophylaxie des récurrences : au delà d’un an

PHARMACHOTHERAPIE

• Tricycliques

• ISRS

• Autres molécules

TRICYCLIQUES

• Imipramine (TOFRANIL)

• Clomipramine (ANAFRANIL)

• Desipramine (PERTOFRAN)

• Amitriptiline (LAROXYL)

TRICYCLIQUES (2)

• Utilité remise en cause

• AMM avant 15 ans : Laroxyl

• Pas d’études long terme

• Pas d’études sur groupes spécifiques

• Intérêt dans cas particuliers ?– EDM sur THADA– Échec des ISRS– EDM et énurésie

TRICYCLIQUES (3)

• Intérêt dans cas particuliers ?– EDM sur THADA– Échec des ISRS– EDM et énurésie

TRICYCLIQUES (4)

• Effets secondaires fréquents, bénins• Centraux• Anticholinergiques• Cardio-vasculaires

• Autres : poids, rash, comitialité, mouvements anormaux, virage de l’humeur

• Effets sévères, liés aux taux plasmatiques• Cardio-toxicicité : QT long• Centraux : confusion, état de mal, coma

TRICYCLIQUES (5)

• Bilan pré thérapeutique– Clinique– ECG, bilan hépatique, beta-HCG

• Adaptation progressive (paliers de 25 mg) • Prises fractionnées• Surveillance clinique et biologique

– Taux plasmatiques : J7 + adaptation de dose– ECG (PR>.20ms, QRS >.12ms, QT >.48ms) BH / 3

mois

• Diminution progressive

ISRS• Fluoxetine (PROZAC)

• Sertraline (ZOLOFT)

• Paroxetine (DEROXAT)

• Fluvoxamine (FLOXYFRAL)

Fluoxétine autorisée aux USA dans l’indication dépression, demande d’extension AMM en cours en France

ISRS

Essais contrôlés positives:

• 3 fluoxétine

• 1 sertraline

• 1 paroxetine

Essais contrôlés négatives:

• 2 paroxetine

ISRS

Molécule dose initiale (mg)

dose cible

initiale (mg)

dose cible (mg)

fluoxétine 5 20 10-60

sertraline 50 50 50-200

paroxetine 10 20 20-40

fluvoxamine 50 200 300

ISRS

• Doses progressives

• Prises fractionnées sauf fluoxétine

• Surveillance– Clinique : poids, mouvements anormaux

• Pas de surveillance des taux plasmatiques

• Diminution progressive

ISRS

NNT (number needed to treat):

• Fluoxetine: 4

• Sertraline: 10

ISRS

• Meilleure tolérance, moindre dangerosité en surdosage

• Effets fréquents (10-30%)• Gastro-intestinaux, poids, irritabilité, insomnie, sédation,

impatiences, sécheresse buccale

• Effets occasionnels• Virage, comitialité, rash, troubles sexuels

• Effets rares• Sd amotivationnel, sd EP, sd canal carpien, SIADH, sd

sérotoninergique, hostilité/nervosité, ELS ?

• Surveillance clinique + constantes

ISRS

ELS:

• Taille échantillon

• Échantillon biaisées

• Étude courte durée

• Pas mesure spécifique « suicidality »

• Idéation présente avent ?

• Effet age, sexe, SES ?

Autres familles chimiques

• IMAO– Non sélectifs, non réversibles– IMAO-A réversibles et sélectifs

• Inhibiteurs recapture NA et 5HT (SNRIs)– Venlafaxine : taux plasmatiques plus faibles

chez l’enfant

• Miansérine et Mirtazapine– Pas de données pharmaco-cinétiques

PSYCHOTHERAPIES

• Information + soutien famille/enfant

• Adaptées aux besoins famille/enfant

• Ciblant les facteurs de risque• Cognitivo-comportementales

– Les mieux évaluées, les moins disponibles

• D’inspiration analytique• Thérapies familiales• Thérapie interpersonnelle (Canada)

Stratégies thérapeutiques:

• Si EDM non compliqué: débuter avec psychothérapie

• Si absence de réponse ou dépression sévère ou compliqué: pharmacothérapie

Stratégies thérapeutiques:pharmachotherapie

• ISRS actuellement traitement de 1ère intention – Rapport bénéfice/risque favorable pour fluoxétine– Plus discutable pour les autres

• Si échec à 10 sem ou réponse partielle– Rechercher facteurs de résistance

• Observance• Stress psycho-sociaux• Comorbidité (THADA-moindre réponse dans ce sous

groupe-, abus de substances…)• Trouble bipolaire

– Adapter posologie– Autre monothérapie (ISRS ?)

Stratégies thérapeutiques (2)

• Si résistance – = Échec de deux traitements successifs– Rechercher facteurs de résistance– Autre ISRS ou autre type AD ?– Association AD ?– Potentialiser avec Lithium ?– Adapter psychothérapie

Durée du traitement

• TT aigu : 6 mois au moins EDM• Maintenance : 6-12 mois

• Comorbidité• Délai de réponse long• TS grave, stress psychosociaux• En fait, tendance actuelle vers TT systématique 6-12 mois

• Prophylaxie : Au delà de 12 mois• Rechutes (3 épisodes)• Trouble dysthymique, Double dépression• Caractéristiques psychotiques

Particularités

• Induction manie/hypomanie:

surveiller; ± thymoregoulateur

• Dépression psychotique:

combinaison antidèpresseur et antipsychotique

Recommandations générales

• Viser rémission complète

• ISRS (fluoxétine) en première intention

• Traiter la comorbidité

• Inclure la famille (volet psycho éducatif)

• Gérer le contexte et le retentissement