thérapeutiques et outils en tabacologie quand ? qui ? oùpas d’effet renforçant réduit...
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Thérapeutiques et outils en
tabacologie quand ? Qui ? Où?
Journée nationale du GRRITA
24 novembre 2014
Dr Luc Perrin
Plan Quelle est la place de chaque professionnel?
Partir de la situation du patient Situations particulières des fumeurs
Quelle prise en charge relationnelle?
Quelle est la place de chaque traitement?
La place de la cigarette électronique
3 types d’objectif de prise en charge Abstinence et prévention de la rechute
Réduction des consommations
Période d’arrêt de durée limitée
Protocole d’aide
Quelques chiffres Angleterre: <20% de fumeur depuis 2014
Australie-Nouvelle Zélande: 18%, Canada 17% depuis
plusieurs années
France 30%
Tobacco end game: Finlande: éradication du tabagisme pour
2040
Public CSAPA-CAARUD: 96 à 99% de fumeurs
Quels sont les professionnels
concernés? Pour tous les professionnels, la question du tabac doit être
une préoccupation constante
Renseignement systématique sur:
la consommation
le trouble de l’usage (dépendance)
Critères simples
Test de Fagerström
Quels sont les professionnels
concernés? Médecin généraliste Mais les traitements de substitutions sont en vente libre en pharmacie, pas besoin d’ordonnance
L’éducateur, le psychologue, l’infirmière, le pharmacien, l’assistante sociale, personnel hospitalier, la secrétaire… ont une possibilité d’action, une disponibilité que n’a pas forcément le MG
Implication de l’ensemble des acteurs Culture commune à promouvoir
Les patients nécessitant une
attention particulière Femmes enceintes + projet de grossesse + post-
partum + allaitement +contraception ATCD maladies cardio-vasc, respiratoire, cancer,
diabète Adolescent(e)s Co-addiction + troubles psychiatriques Patient VIH Hospitalisation Tabagisme péri-opératoire Travailleurs exposés à cancérogènes et toxiques Sportif
La prise en charge relationnelle Impliquant l’ensemble des professionnels
Psychothérapies individuelles ou familiales
Entretien motivationnel
Analyse et anticipation des situations de rechutes + développement d’alternatives gratifiantes non liées à la substance
Tenue d’un carnet (colonne de Beck)
Travail sur l’affirmation de soi
Expression des émotions, gestion du stress
Travail éducatif: rapport à soi et aux autres
Entretien motivationnel Augmentation de la motivation intrinsèque au changement
Ne pas juger
Exploration de l’ambivalence du patient
4 piliers:
Empathie
Rouler avec la résistance
Développer la divergence
Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle
Tenir compte du stade de
motivation du patient
Pré-contemplation Conseiller d’arrêter.
Proposer une évaluation du niveau de trouble de l’usage
Proposer réduction des consommations
Renouveler cette approche aux prochaines consultations
Contemplation explorer l’ambivalence
évoquer les craintes et les bénéfices d’un arrêt
évaluer sa confiance dans sa capacité à arrêter le tabac
Décision Fixer une date, explications traitement
Action
Rechute
LES MEDICAMENTS Substituts nicotiniques TNS
Varénicline
Bupropion
Les substituts nicotiniques (TNS):
PATCH Preuve de leur efficacité
Balance bénéfice/risque favorable
Objectifs: Apaiser le craving +++
Pas d’effet renforçant
Réduit l’effet renforçant de la substance de dépendance
Possibilité de fumer sous patch
Savoir interpréter les signes de surdosage: Dégoût de la cigarette, céphalée, nausée, palpitations, bouche pâteuse,
trouble du sommeil
3 situations Surdosage
Sous-dosage
Bon dosage
Les substituts nicotiniques (TNS):
COMPRIMES, GOMMES,
INHALEURS
Preuve de leur efficacité
Balance bénéfice/risque favorable • Pas de traitement de la dépendance
Privilégier plutôt ceux à mode de diffusion lente: comprimés
Mode de prise: chiquée
Difficultés rencontrées Substituts nicotiniques largement sous utilisés
Causes:
Sous repérage tabac et trouble de l’usage
Préjugés/idées fausses
« La nicotine donne le cancer/Je ne peux pas fumer avec
un patch, je risque le surdosage»
Méconnaissance de ce qu’est le trouble de l’usage
« S’arrêter c’est une question de volonté/ Les patchs ne
marchent pas car j’ai rechuté »
Tolérance des soignants à laisser fumer
« Il faut bien lui laisser quelque chose / On ne peut pas tous
faire en même temps / Il ne va pas comprendre »
Soignants eux-mêmes fumeurs
Professionnel fumeur « Et vous, docteur vous fumez? »
Oui / non / je me suis arrêté… ne pas répondre
directement
Quel est le sens de cette question pour le patient: peur
d’être incompris?
L’expérience personnelle n’est pas le modèle
Cette aide a des bases scientifiques validées
La légitimité professionnelle face au tabagisme
repose sur la nécessité de respecter la liberté de
décision de la personne face à sa dépendance
VARENICLINE (champix) Saturation des récepteurs acéthylcholine (agoniste partiels)
Efficacité comparable aux patchs
Balance bénéfice/risque défavorable
Effets secondaires:
Troubles neuro-psychiques: dépression, suicides, agressions physiques et idées d’homicides, céphalées, perturbations des rêves, hallucinations, convulsions
Troubles cardio-vasculaires: angor, infarctus du myocarde, trouble du rythme
Nausées, vertiges
Diabète
Éruptions cutanées…
Allergie
En cas d’inefficacité des substituts nicotiniques + thérapie de soutien
BUPROPION (zyban) Dérivé d’une amphétamine: amfébutamone
Efficacité modeste dans le sevrage tabagique
Balance bénéfice/risque défavorable
Effets indésirables:
risque réactions allergiques
troubles neuro-psychiques (convulsions):
Attention à tout ce qui peut baisser le seuil épileptogène : sevrage alcool, benzodiazépine, abus d’alcool, traumatisme crânien, diabète
insomnie, angoisse, dépressions
troubles cardio-vasculaires (infarctus, HTA)
En cas d’inefficacité des substituts nicotiniques + thérapie de soutien
Le cas de la cigarette
électronique Ne semble pas plus efficace que les traitements classiques
1% d’arrêt de tabac parmi les vapoteurs
Pas d’action sur le craving
Pas de combustion, pas de CO
pas de diminution de morbidité si poursuite tabac
Incertitude à long terme en cas d’utilisation fréquente et prolongée
Porte d’entrée dans le tabagisme (jeunes)
Renormalisation du tabagisme
Non recommandées par l’HAS mais…
Ne pas décourager ceux qui l’utilisent
3 types d’objectifs de prise en
charge
1) Abstinence et prévention de la rechute
2) Réduction des consommations
3) Période d’arrêt de durée limitée Grossesse / péri-opératoire
Hospitalisation, transport, lieu public
Dans tous les cas:
Garder à l’esprit l’abstinence et la prévention de la rechute
Importance de réduire le craving
1) Abstinence et prévention de la rechute Objectif prioritaire:
Arrêt du produit et maintien de l’arrêt ou
Espacer le temps entre les rechutes
Travail sur la rechute:
Avant sevrage:
distinguer faux pas et rechute
dédramatiser rechutes et les anticiper (pensées +situations)
Lors de rechute ou faux pas, analyser:
Contexte, situations déclenchantes
Conséquences dommageables
Attention à l’effet violation de l’abstinence: culpabilité
Colonnes de Beck
L’ensemble des substances doivent baisser: pas de compensation
Colonnes de Beck
2) Réduction des consommations
Pour les fumeurs qui ne sont pas prêt à l’arrêt complet
Étape intermédiaire à l’arrêt et le maintien de l’arrêt
Phénomène de compensation si baisse de consommation de tabac sans TNS (titration-nourriture-alcool…)
TNS réduit le risque de compensation (prise de poids)
TNS à long terme (+/- cigarettes) participe à la réduction des risques
Le fumeur retrouve une forme de contrôle de sa consommation
→ moteur de changement
Les TNS ont fait la preuve de leur innocuité à long terme: Pas de risque de cancer avec les TNS
3) Période d’arrêt de durée limitée Pour le fumeur dépendant qui fait le choix de ne
pas traiter son addiction
mais qui est dans des situations où fumer:
Est dangereux à court terme:
Femme enceinte
Tabagisme péri-opératoire
N’est pas possible (n’est pas autorisé): Établissement de santé
Transport en commun
Enceinte hébergeant des mineurs
Débits permanent de boissons
Hôtels, restaurants, casinos, discothèques…
Chez soi (opposition des co-habitants)
75% de la population adulte ne fume pas
3) Période d’arrêt de durée limitée
L’enjeu:
Arrêt sur une durée limitée
Reprise de la consommation sans restriction au décours de la
période
Limiter les dommages
Être confortable dans une situation où fumer n’est pas
possible
Prise de conscience d’un arrêt possible: garder à l’esprit arrêt
et maintien de l’arrêt
6 conseils en cas d’arrêt sur
période courte 1. Repérer les situations qui se répètent où le patient ne peut
pas fumer
2. Si période courte (<1h): privilégier les gommes ou pastilles Autant que nécessaire
Possible de refumer à l’arrêt de la dernière gomme/pastille
3. Si période >5h: privilégier les patchs 1h avant
Privilégier durée 24h
En tester plusieurs, trouver celui pour lequel on est à l’aise
Association possible avec gomme + patch si envie de fumer
Possible de fumer à l’arrêt du patch sans restriction
6 conseils en cas d’arrêt sur
période courte 4. Si période entre 1h et 5h: essayer les gommes
(ou pastilles) et/ou les patchs au choix
5. Toujours une plaquette de gommes ou pastilles dans le paquet de cigarettes (ou tabac à rouler)
6. Si fort craving et décision de sortir pour fumer, ne pas solliciter l’accompagnement d’un fumeur
80% des fumeurs veulent arrêter ou sont en période d’arrêt
Cela peut précipiter une rechute
Parfois les fumeurs ne parlent pas de leur désir d’arrêt
Femmes enceintes C’est la combustion, la fumée qui est toxique
Le CO responsable d’une baisse d’oxygénation du foetus
Substituts nicotiniques utilisables quelque soit le terme
1-Thérapie de soutien
2-Comprimés, gommes, inhaleurs
3-Patchs Varenicline et Bupropion contre-indiqué
Cigarette électronique: Pas de combustion, pas de CO
Composé industriel connu depuis longtemps
Raisonnable d’essayer cigarette électronique en attendant traitement de l’addiction
Allaitement: Idem femme enceinte
si réduction de consommation, fumer après la tétée
Encourager l’allaitement
Fumeurs hospitalisés L’hospitalisation est une période propice à l’arrêt de tabac
Dépister le trouble de l’usage
Avoir des traitements de substitution disponible:
Patchs, gommes, comprimés de nicotine…
Proposer arrêt de tabac pendant la durée de l’hospitalisation
Tabagisme péri-opératoire
Tabagisme péri-opératoire X3 risque infectieux, coronaire
X2 transfert en réanimation et complications respiratoires
X2 à 4 complication cicatrice, lâchage suture digestive, thrombose vasculaire, retard consolidation osseuse
+2 jours d’hospitalisation pour chirurgie lourde
2 millions de fumeurs opérés chaque année
Proposer arrêt à court terme, annule le risque 6 à 8 semaines avant opération
2 à 4 semaines après pour chirurgie viscérale (cicatrisation)
2 à 4 mois après pour chirurgie osseuse
Implications des MG Courriers/Mails informant de la date d’opération
Des conséquences du tabagisme péri-opératoire (rappel)
Envoi du protocole Arrêt Tabac pour synchronisation des pratiques
Campagnes nationales d’information
PLAQUETTE A REMETTRE AU PATIENT QUI VA SE FAIRE OPERER
CONCERNANT LE TABAGISME PERI-OPERATOIRE
Madame, Monsieur,
Vous allez subir une intervention chirurgicale le (date) et vous êtes fumeur.
Dans le cadre du plan cardio-vasculaire de l’ARS nous cherchons à réduire l’impact du tabagisme péri-opératoire qui a des conséquences directes sur le risque opératoire pour les patients. En effet fumer quelques semaines avant et après une opération chirurgicale peut entrainer pendant et après l’opération:
un triplement du risque infectieux et coronaire
un doublement du risque de transfert en réanimation et de complications respiratoires immédiates
une multiplication par 2 à 4 du risque de complication de cicatrice, d’éventration après laparotomie, de lâchage de suture digestive, de thrombose de prothèse vasculaire et de retard à la consolidation osseuse
Le tabagisme augmente la durée moyenne de séjour hospitalier de chirurgie lourde de 2 jours (2)
L’arrêt du tabac un mois avant et après une opération (2 mois avant et 2 mois après pour une intervention osseuse) permet d’éliminer ces risques pour les patients. Des bénéfices existent également pour des durées d’arrêt inférieures.
Nous vous encourageons vivement à arrêter votre consommation de tabac pendant cette période ou en cas d’impossibilité d’arrêt de la réduire au maximum. Une fois la période péri-opératoire passée, vous pourrez reprendre votre consommation de tabac sans restriction.
Il existe des possibilités pour réduire et arrêter votre consommation de tabac sur de courtes périodes dans des conditions confortables. Si vous êtes intéressé, vous pouvez vous rapprocher de
votre médecin traitant ou du tabacologue de notre hôpital.
Durant son séjour hospitalier, des substituts nicotiniques seront à votre disposition pour assurer la poursuite confortable de votre arrêt de tabac.
Courrier au médecin traitant provenant d’un service de
chirurgie avant opération
Chère consœur, cher confrère,
Votre patient(e) Mr/Mme …… doit subir une intervention chirurgicale à l’hôpital X , le (date) Votre patient(e) a été repéré(e) comme fumeur (se).
Dans le cadre du plan cardio-vasculaire de l’ARS nous cherchons à réduire l’impact du tabagisme péri-opératoire ce qui nécessite l’implication des médecins généralistes.
En effet, il est bien établi maintenant depuis 2005 (1) que le tabagisme péri-opératoire a des conséquences directes sur le risque opératoire pour les patients avec un coût économique important pour la société : triplement du risque infectieux et coronaire
doublement du risque de transfert en réanimation et de complications respiratoires immédiates
multiplication par 2 à 4 du risque de complication de cicatrice, d’éventration après laparotomie, de lâchage de suture digestive, de thrombose de prothèse vasculaire et de retard à la consolidation osseuse
Le tabagisme augmente la durée moyenne de séjour hospitalier de chirurgie lourde de 2 jours (2)
L’arrêt du tabac un mois avant et après une opération (2 mois avant et 2 mois après pour une intervention osseuse) permet d’éliminer ces risques pour les patients. Des bénéfices existent également pour des durées d’arrêt inférieures.
Si vos patients souhaitent à cette occasion poursuivre leurs démarches d’arrêt, ils peuvent s’appuyer sur nos professionnels : N°……………..
Nous vous joignons comme support 2 fiches (Fiche1 destination professionnel et Fiche 2 destination tout public).
Durant son séjour hospitalier, des substituts nicotiniques seront à disposition du patient pour lui assurer un sevrage confortable.
Protocole Utilisable par le plus grand nombre:
MG, spécialiste, sage femme, infirmier(e), pharmaciens, psychologues, travailleurs sociaux, fumeurs eux mêmes…
Basé sur le rapport HAS 2014 Objectif: Aider les soignants à rendre autonome les patients
pour maintenir l’arrêt du tabac
Apporte des réponses pratiques: Comment faire le diagnostic de trouble de l’usage
Les principes du traitement du trouble de l’usage
Comment adapter les doses, réduire la consommation
CAT en cas de rechutes, en cas de déni
Quand adresser au spécialiste…
Fiche1/Fiche2
Merci
Références HAS 2014, Recommandation de bonne pratique, Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage
individuel au maintien de l’abstinence en premier recours, Octobre 2013
Le tabac en France :un bilan des années 2004-2014, Le point sur la recherche en cours, Aurélie Lermenier- Jeannet, OFDT
Les comportements d’achats de tabac des fumeurs précaires fréquentant les CAARUD/CSAPA parisiens, Aurélie Lermenier, OFDT, 2011
Conseils pour un fumeur et son entourage non fumeur, Marc Auriacombe, Le courrier des addictions (13), N°2, avril-mai-juin2011
Repérage diagnostique de la dépendance au tabac dans une perspective thérapeutique. Sommes-nous performants? A propos d’une étude, Luc Perrin, 2010
Comment combiner les stratégies pour obtenir le sevrage tabagique? P. Guichenez, Le courrier des addictions, N°3 juillet-août-septembre 2010
Comment augmenter et soutenir la motivation à l’arrêt du tabagisme, P.Guichnez, J Perriot, Le courrier des addictions, juillet-août-septembre 2012
L’arrêt de la consommation de tabac: Note de cadrage de l’HAS de mars 2012
La Revue Prescrire, 2011, Tome 31, N°338, Suppl Int Med, p355
Reynaud M. Traité d'Addictologie. Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 2006.
Dautzenberg B, Dureuil B, Trosini-Desert V, Jacques A. Le défi de la prise en charge du tabagisme péri-opératoire. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire. 2006;21-22:142-5.
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