thérapeutique psychothérapies...
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Faculté de Médecine Poitiers
ThérapeutiquePsychothérapies Chimiothérapies
ThérapeutiquePsychothérapies Chimiothérapies
Module DPathologie 9
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Faculté de Médecine Poitiers
Thérapeutiques en psychiatrieThérapeutiques en psychiatrie
Psychothérapies :– Individuelles ou groupales...– Analytiques ou comportementales...
Chimiothérapies– Tranquillisants et hypnotiques– Antidépresseurs– Neuroleptiques– Thymorégulateurs
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BibliographieBibliographieSenon, Sechter, Richard : Mémento de thérapeutique psychiatrique, HermannSenon, Sechter, Richard : Traité de thérapeutique psychiatrique, HermannSenon, Richard : Les tranquillisants et hypnotiques, Que-Sais-Je, PUFMoro, Lachal : Introduction aux psychothérapies, Nathan université
Huber : Les psychothérapies, Nathan universitéSinelnikoff : Les psychothérapies, ESF
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Relation médecin maladeRelation médecin malade
Le médecin ne guérit pas que par le médicamentEffet placebo du médicament : 30 à 40%Relation médecin-malade : – Écoute, attention– Soutien– Empathie– Transfert
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Faculté de Médecine Poitiers
Changement et psychothérapies (1)Changement et psychothérapies (1)
Modifications cognitivesModifications affectivesModifications des schémas relationnelsApprentissage à parler, analyser, élaborer, interpréter, symboliserRéajustement des affects au vécu
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Changement et psychothérapies (2)Changement et psychothérapies (2)
Diminution des illusionsÉlargissement du champ des représentationsAccroissement des capacités de défenseMeilleure fiabilité de l’appareil psychiquePlus grande souplesse de fonctionnementPlus grande capacité d ’adaptation à des situations difficiles
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Changement et psychothérapies (3)Changement et psychothérapies (3)
Libération des contraintes moralesDiminution de la culpabilitéDiminution de la souffrance psychiqueDiminution de l’inhibitionRestauration des capacités à agir, penser, aimer
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Symptômes // personnalitéSymptômes // personnalité
Absence de parallèle entre symptômes et personnalitéTravailler sur le symptôme ou la personnalité ?Thérapies brèves ou thérapies longues ? Éviter l ’amalgame : – Symptôme => thérapies brèves– Personnalité => thérapies longues
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Objectif des Psychothérapies :modifications symptomatiques ou de la personnalité ?
Objectif des Psychothérapies :modifications symptomatiques ou de la personnalité ?
Symptôme Thérapies cognotivo-comportementales Thérapies brèves Programmation Neuro-Linguistique (PNL) Analyse transactionnelle
Personnalité Psychanalyse Thérapies systémiques Thérapies familiales
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Psychothérapies et techniques d ’intervention psychologiquesPsychothérapies et techniques d ’intervention psychologiques
Psychothérapie :– Théorie de la
personnalité validée
– Théorie de la modification des troubles
– Évaluation– Praticiens formés
TIP :– Pas de théorie de la
personnalité validée– Modification des
troubles – Évaluation
Conseil psychologique– consueling– Guidance
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Diversité des psychothérapiesDiversité des psychothérapies
Thérapie comportementale de l ’agoraphobieThérapie cognitive des dépressionsThérapie interpersonnelle des dépressionsThérapie brève psychanalytiqueThérapie de coupleThérapie familiale
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Fondements théoriquesFondements théoriques
Théories de la personnalité :– Psychanalyse : Freud
Théories scientifiques :– Thérapies cognitivo-comportementales– Thérapies systémiques
Théories philosophiques :– Phénoménologie : Husserln, Heidegger– Gestalt-thérapie : Brentano, Kohler
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Classification généraleClassification générale
P dynamiques individuelles
P analytiques P émotionelles P existentielles
P de Groupe P G analytiques P G comportementales
TCC T comportementales T cognitives T systémiques
T corporelles Relaxation, sophrologie bioénérgie
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P dynamiques individuellesP dynamiques individuelles
Analyse : Freud, Lacan, Jung, MorenoÉmotionnelles : – bioénérgie : Lowen– Cri primal : Janov– Thérapie par le cri : Casriel, Jalenque
Existentielles :– Dasein analyse : Binswanger– gestalt-thérapie : Perls– rebirth : Orth
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P de groupeP de groupe
Analytiques :– Psychodrame : Moreno– Institutionnelles : Anzieux, Kaes– Familiales
Comportementales : – Analyse transactionnelle : Berne– Thérapies familiales
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Thérapies corporellesThérapies corporelles
Training autogène : SchultzSophrologie : CaycedoRelaxation analytique : SapirBioénergie : Reich
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Indications et CI des TCC Indications et CI des TCC
Indications :– Phobies sociales & phobies simples– Agoraphobie & TP– TOC– Stress post-traumatique
CI :– PMD– Schizophrénie
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Indications et CI des T corporellesIndications et CI des T corporelles
Indications : – Affections psychosomatiques– Troubles anxieux et névrotiques– Dysthymies– Troubles fonctionnels et
somatoformesCI :– Hystérie mal stabilisée– Psychoses décompensées
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AnalyseAnalyse
Indications :– Non sytématisables– Troubles anxieux et névrotiques– Troubles phobiques
CI :– Absence d ’élaboration et de verbalisation– Absence de demande– Absence d ’introspection
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Médicaments psychotropesMédicaments psychotropes
Pr Perault : cours de pharmacologieTranquillisants et hypnotiques : Senon, Richard : Tranquillisants et hypnotiques, Que-sais-je, PUFAntidépresseurs, neuroleptiques, thymorégulateurs : Senon, Sechter, Richard : Mémento de thérapeutique, Herman
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AntidépresseursAntidépresseurs
Classification pharmacologiqueActivité sérotoninergique et/ou noradrénergique ?Associations et potentialisation
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AD : classification pharmacologique
Tricycliques TCA
IMAO
ISRS
«Atypiques»
AD à action duale
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Classification actuelle des AD
1. TCA2. IMAO3. SSRI ou ISR4. SRI non S ou IRS non S5. NaSSA (NA et 5HT Specific Antagonists)
: mirtazapine Norset®6. SNRI (5HT, NA Reuptake Inhibitor) :
venlafaxine Effexor® et milnacipran Ixel®
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NA/5 HT : inhibition de recapture
NA 5 HT 1 5 HT 2 5 HT 3TCA + + + +SSRI 0 + + +néfazodone 0 + - +venlafaxine + + + +minalcipran + + + +mirtazapine + + - -
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Pas de modification de l’échelle d’efficacité avec molécules nouvelles
1. tricycliques : – 60 à 70% des malades améliorés– l’Anafranil reste la référence
2. ISRS – 55 à 65%
3. IMAO :– 50 à 65%
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Tricycliques
Anafranil® (10, 25, 75 mg)Tofranil® (25, 75 mg)Defanyl® (75 mg)Prothiaden® (25, 75 mg)Quitaxon®, Sinequan®Ludiomil® (25 et 75 mg) Laroxyl®, Elavil® (25, 75 mg)Surmontil®
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AD Atypiques «classiques»
Athymil (miansérine) (10, 30 et 60 mg)Norset (mirtazapine) 15 mgConflictan (oxaflozane)Stablon (tianeptine)Survector (amineptine) : suppriméVivalan (viloxazine) (100 et 300 LP)
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IMAO (sélectifs & réversibles)
Humoryl® (taloxatone)
Moclamine® (moclobémide)
Pour mémoire : Déprenyl® (Maladie de
Parkinson)
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Critères de choix
Pharmacocinétique ?Voie veineuse ?Efficacité ou rapport efficacité / Effets secondaires ?Effets secondaires ?Clinique ?
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Pharmacocinétique tricycliques
T 1/2 longues :– Anafranil® : 15 à 20 h– Laroxyl® : 17 à 40 h– Ludiomil® : 50 h– Quitaxon® : 25 h
T 1/2 courtes :– Survector : 1 h (supprimé)
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Pharmacocinétique IRS (t 1/2 et mbtes)
Floxyfral® : 15-20 hProzac® : – fluoxétine : 24-96 h– nor-fluoxétine : 4 à 15 jours
Déroxat® : 4-65 hSéropram® : 33-36 hZoloft® : – sertraline : 26 h– nor-sertraline : 66-78 h
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AD Atypiques
Athymil® : 15-40 h
Cledial® : 1 h
Stablon® : 2-3 h
Vivalan® : 3 h
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AD très récents
Effexor® : venlafaxine : 5h, 11h
(desmethyl)
Ixel® : milnacipran : 8h
néfazodone : 4h
Norset® : mirtazapine : 20h
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NA : pharmacologie
NA + : – activité AD– SE : tachycardie et tremblement
alpha 1 -PS :– pas d’activité clinique– SE :
hTA orthostatique, tachycardie réflexevertiges
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5 HT : pharmacologie
5 HT 1 +– clinique : AD– SE : -
5 HT 2 +– clinique : -– SE : agitation, nervosité, troubles sexuels
5 HT 3 + – SE : nausées, vomissements, migraines
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Associations et potentialisations
Pharmacocinétiques Pharmacodynamiques d’AD– Alpha 2- présynaptique : tricycliques– Blocage des autorécepteurs 5HT1A par
béta bloquants– Blocage des récepteurs 5HT2 post-sy
Pharmacodynamiques de psychotropes : – Li+– H thyroidiennes (béta + post-sy)
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Syndrome sérotoninergique
Signes psychiques : – CM, obnubilation, onirisme, agitation
anxieuse– Hypomanie, dysphorie
Signes moteurs :– myoclonies
Signes neurovégétatifs– HTA, hTA, tachycardie
Signes digestifs : nausées, diarrhées
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Critères cliniques de choix de l’AD
Caractéristiques de la dépression : – Mélancolies et formes sévères :
Anafranil®, Effexor® en première intention– EDM sujet âgé :
ISRS : tolérance mais interactions médicamenteusesFormes anxieuses : Athymil®, Norset®Formes ralenties : Moclamine®
– Troubles de l’adaptation dépressifsIRS
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Critères cliniques de choix de l’AD (2)
TOC : 5HT : Anafranil ou ISRSTP : tricycliques ou ISRSPhobies : IMAOTroubles du sommeil : tricycliques sédatifsBoulimie, Impulsivité : ISRSStress : ISRSDouleurs : tricycliques et ISRSObésité : sibutramine (Sibutral®)Sevrage tabagique : bupropion (Zyban®)
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RMO
Limitation des associations d’ADLimitation des associations de psychotropesDoses efficacesDurée du traitement
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NeuroleptiquesNeuroleptiques
Classification chimiqueClassification cliniqueEffets thérapeutiquesEffets secondaires
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Neuroleptiques : classification chimiqueNeuroleptiques : classification chimique
Phénothiazines : – aliphatiques : Largactil, Nozinan, Tercian,
Théralène– pipérazinées : Moditen– pipéridinées : Piportil, Melleril, Neuleptil – apparentées : Loxapac, Léponex
Thioxantènes : Fluanxol, ClopixolButyrophénones : Haldol, Droleptan, DipipéronBenzamides : Dogmatil, Solian, Tiapridal
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Faculté de Médecine Poitiers
Neuroleptiques : classification cliniqueNeuroleptiques : classification clinique
Sédatifs // effets II anticholinergiques– Nozinan, Tercian, Melleril, Tiapridal
Antiproductifs : – Largactil, Leponex, Haldol, Moditen,
Antidéficitaire : – Solian, Dogmatil, Orap
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Effets thérapeutiquesEffets thérapeutiques
SédatifsAntipsychotiques et antiproductifs– antihallucinatoire– antidélirant– anti-interprétatif
DeshinhibitriceAntiémétique
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Effets secondairesEffets secondairesEffets psychiques :– Somnolence et passivité– Dépression– Psychodysleptique : confusion ou bouffée
déliranteEffets extrapyramidaux :– Syndrome extrapyramidal, dystonies,
akatisie...– Dyskinésies tardives
Neurovégétatifs : hypoTA, atropiniques
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Effets secondaires (2)Effets secondaires (2)
Cardiaques : modifications ECG, TRHématologiques : leucopénies, agranulocytoseDigestifs : nausées, vomissements, caries, constipation, hépatites cholestatiquesEndocriniens: hyperprolactinémie, dysménorrhée, aménorrhée-galactoréeMixtes : prise de poids, diminution de la libidoCutanés : rush
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Mutations pharmacologiques
Remise en cause du modèle dopaminergique mono-receptoral et du concept de pureté et de sélectivitéAu delà du D2 :– D1, d3, d4
Au delà de la dopamine : – 5ht2, 5 ht3...
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Faculté de Médecine Poitiers
Interactions 5HT-DA sur neurone DA
intraneuronale :– diminution de synthèse DA =>
augmentation 5HTP => augmentation de libération DA
extraneuronale et présynatique :– activation du 5HT2 présy =>
diminution de la libération DA
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Modèles de la schizophrénie
Hypothèse bidimensionnelle– S déficitaire : hypodopaminergie
– S productive : hyperdopaminergie
Hypothèses DA corticales-sous corticales
Modèles 5HT cortico-sous corticaux
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Faculté de Médecine Poitiers
Antipsychotiques atypiques
Blocage des 5HT2
Augmentation de synthèse de 5HT
Activation des récepteurs 5HT1A post-
sy
Effet antidéficitaire et AD
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Indications électives des nouveaux neuroleptiques
deuxième intention :– schizophrénies résistantes– schizophrénies difficiles– effets latéraux des N classiques– délires chroniques
première intention ?– pathologies associées, terrains fragilisés– psychoses aiguës : sujet jeune ou âgé
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Autres indications
Parkinson : clozapine, rispéridoneHuntington : pimozide, clozapineGilles de la Tourette : pimozide, clozapineDémences : clozapine, rispéridoneDyskinésies tardives : rispéridoneAgressivité : piampérone, pimozide, rispéridoneAnxiété : ziprasidoneDépressions résistantes : clozapine.…
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Tranquillisants et hypnotiquesTranquillisants et hypnotiques
Activité commune des tranquillisants et hypnotiques
1. Action tranquillisante et anxiolytique2. Action sédative, hypnotique3. Action myorelaxante4. Action anticonvulsivante5. Action amnésiante6. Action orexigène
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Tranquillisants :Tranquillisants :
Non benzodiazépiniques : – méprobamate : Equanil®– hydoxizine : Atarax®
Benzodiazépines :– 1ere génération : Librium®, Valium®,
Tranxène®, Lysanxia®, Seresta®, Temesta®
– 2ème génération : Xanax®, Rivotril®, Lexomil®
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HypnotiquesHypnotiques
Benzodiazépiques : – Mogadon®, – Rohypnol® : restrictions d’emploi
Non benzodiazépiniques– Stilnox® ou zolpidem– Imovane® ou zopiclone
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