technique opératoire - synthes.vo.llnwd.netsynthes.vo.llnwd.net/o16/llnwmb8/int mobile/synthes...
Post on 13-Sep-2018
225 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Cervios et Cervios chronOS. Systèmede cage radiotransparente pour arthro-dèse intersomatique cervicale antérieure.
Techniqueopératoire
Synthes 1
Introduction
Technique opératoire 8
Informations sur le produit
Références 27
Cervios et Cervios chronOS 2
Principes de l'AO 6
Indications et contre-indications 7
Implants 22
Instruments 23
Instruments supplémentaires recommandés 25
Remarques sur la stérilisation 26
Contrôle sous amplificateur de brillance
AvertissementCette description est insuffisante pour l'utilisation immédiatedu produit. Il est vivement recommandé de suivre des coursd'introduction à la manipulation du produit, dispensés parun chirurgien expérimenté.
Table des matières
2 Synthes Cervios et Cervios chronOS Technique opératoire
Cervios et Cervios chronOS. Systèmede cage radiotransparente pour arthro-dèse intersomatique cervicale antérieure.
Radiotransparence– Le PEEK Optima permet de visualiser la croissance de l'os
dans le centre de la cage– Marqueurs radiographiques pour visualiser la cage
Bonne stabilité primaire et secondaire– Des dents pointues à la surface de l'implant assurent sa
stabilité primaire et empêchent la migration de la cage – Surface rugueuse, favorisant l'intégration et la progression
de l'os, même sur les dents de la cage, pour une bonnestabilité secondaire
– Forme bombée et cunéiforme pour l'adaptation à l'anato-mie du plateau vertébral
Design de la cage Cervios
– Faible morbidité chez les patients puisqu'une interventionsecondaire n'est pas nécessaire pour prélever de l'os auto-logue*
– Raccourcissement de la durée d'intervention
* Des études ont montré que les douleurs chroniques persis-tent dans 18.7 % des cas jusqu'à deux ans après un prélè-vement d'os au niveau de la crête iliaque.1, 2
1 Goulet et al. 19972 Silber et al. 2003
Cervios préremplie avec chronOS
Synthes 3
chronOS – substitut synthétique d'osspongieux à base de phosphate �-tricalcique
3 Muschik et al. 20014 Allman et al. 2002; Stoll et al. 2004
L'utilisation du phosphate �-tricalciqueau niveau du rachis constitue unebonne alternative aux allogreffes etautogreffes, même lorsqu'un volumeimportant de greffon est nécessaire.3
Résorbable– Le greffon est transformé en os
vivant en 6 à 18 mois
Sûr– 100 % synthétique : aucun risque
d'infection croisée
OstéoconducteurDes macropores interconnectés de dif-férentes tailles (100–500 μm) facilitentl'intégration de tissu osseux. Des micro-pores (10–40 μm) interconnectés assu-rent un apport optimal de nutriments.Le sang du patient, un concentré deplaquettes ou un prélèvement de mo-elle osseuse optimisent les qualités dechronOS pour une bonne fusion.4
OstéopromoteurLa cage Cervios chronOS peut être sa-turée de sang ou de moelle osseuse dupatient à l'aide du système de perfu-sion, de manière rapide et simple, enperopératoire. Cette imprégnation fa-vorise l'ostéointégration et assure unecroissance osseuse rapide dans l'im-plant.
4 Synthes Cervios et Cervios chronOS Technique opératoire
chronOS
Cervios
Seringue de perfusion
Facilité de manipulation
Plus efficace que le trempageclassiqueLe système d'imprégnation sous videpermet d'injecter et d'aspirer le sangou la moelle osseuse du patient dansles pores de la cage remplie dechronOS, en éliminant l'air présentdans la cage. La cage est ainsi trois foismieux saturée qu'avec la méthode detrempage classique. Il est en outre dé-montré que la méthode d'imprégna-tion sous vide ne détruit pas les cellulessanguines.
Méthode classique de trempage : La cage est trempée dans lesang pendant 1 heure. Une proportion relativement faible decomposants sanguins pénètre jusqu'au centre de la cage.
Méthode sous vide : La cage est imprégnée de sang 4 ou 5fois en utilisant une seringue de perfusion. Les composantssanguins sont nettement plus nombreux au centre de la cage.
Système de perfusion Synthes.Pour l'imprégnation sous vide de l'implantavec des facteurs ostéoinducteurs.
Synthes 5
Prélèvement de moelle osseuse avecle matériel d'aspiration de moelle os-seuse.
chronOS perfusé avec du sang, 12 semaines aprèsl'intervention
Système d'aspiration de moelle osseuse(BMAS). Perfusion de moelle osseuse.
La règle d'or : os autologueL'os autologue est le matériau idéalpour les reconstructions osseuses. Ce-pendant, le matériau osseux du patientn'a pas toujours la qualité nécessaireou n'est pas toujours disponible enquantité suffisante. La procédure deprélèvement d'os autologue augmenteégalement la morbidité du patient.
Un substitut efficace : la perfusionde moelle osseuse Des études ont montré que la combi-naison de chronOS et de moelle os-seuse autologue soutient et accélèrel'ostéointégration.5
5 Becker et al. 2006
Perfusion avec du sang ou de la moelleosseuse : La cage est fournie stériledans la seringue de perfusion pour fa-ciliter la perfusion de l'implant.
chronOS perfusé avec de la moelle osseuse, 12 semainesaprès l'intervention
Érythrocytes
Cellules souches
Plaquettes
Leucocytes
6 Synthes Cervios et Cervios chronOS Technique opératoire
Principes de l'AO
L'Association pour l'étude de l'ostéosynthèse (AO) a formuléen 1958 quatre principes de base qui sont devenus les lignesdirectrices de l'ostéosynthèse.1
Ces principes sont les suivants :
– Réduction anatomique – Fixation interne stable – Préservation de la vascularisation – Mobilisation active, précoce et indolore
Les objectifs fondamentaux du traitement des fractures desmembres et des arthrodèses vertébrales sont identiques.Dans le cas du rachis, un objectif spécifique est la récupéra-tion fonctionnelle maximale des éléments neuraux lésés.
Principes de l'AO appliqués au rachis2
Réduction anatomique Restauration de l'alignement normal des vertèbres pour amé-liorer la biomécanique du rachis.
Fixation interne stableStabilisation du segment rachidien favorisant la fusion os-seuse.
Préservation de la vascularisationCréation d'un environnement optimal pour la fusion.
Mobilisation active, précoce et indoloreMinimisation des lésions de la vascularisation spinale, de ladure-mère et des structures nerveuses, pouvant contribuer àune réduction de la douleur et à une amélioration fonction-nelle.
1 Müller et al. 19952 Aebi et al. 1998
Synthes 7
Indications et contre-indications
Cervios est destiné à l'arthrodèse intersomatique cervicaleantérieure (ACIF).
IndicationsPathologies cervicales pour lesquelles une arthrodèse seg-mentaire est indiquée : – Ruptures de disque et hernies discales – Discopathies dégénératives et instabilités – Pseudarthrose ou échec de spondylodèse
En cas d'arthrodèse multisegmentaire, une fixation complé-mentaire par plaque est recommandée.
Contre-indications– Ostéoporose – Instabilités – Fractures vertébrales – Tumeurs rachidiennes – Infections rachidiennes
8 Synthes Cervios et Cervios chronOS Technique opératoire
1Planification préopératoire
Instrument
X000007 Abaque pour radiographies pour Cervios
Avant l'intervention, estimer la taille et la forme appropriéede la cage. Comparer l'abaque radiographique Cervios auxdisques intervertébraux adjacents sur une radiographie laté-rale. Lorsque le segment est en distraction complète, l'im-plant doit s'insérer étroitement et exactement entre les pla-teaux vertébraux.
La détermination finale de la taille et de la forme de l'implants'effectue avec un implant d'essai en peropératoire. Pour ob-tenir une stabilité maximale du segment, il faut implanter lacage la plus grande possible.
Technique opératoire
2Exposition et préparation du disque
Exposer le disque affecté et les corps vertébraux adjacentspar une incision antérolatérale dans le rachis cervical.
Découper une fenêtre rectangulaire de la même largeur quela cage Cervios (15 mm) dans le ligament longitudinal anté-rieur et l'anneau fibreux.
Remarque : Préserver au maximum ces structures qui sontimportantes pour la stabilité du segment opéré.
Avec un rongeur, retirer le matériau discal par la fenêtre.
Synthes 9
3Distraction du segment
Instrument
396.395/396 Distracteur cervical gauche/droit
Instrument facultatif
– – – Écarteur pour os
La distraction du segment est indispensable pour rétablir lahauteur du disque et faciliter l'accès à l'espace intervertébral.
Écarter le segment avec le distracteur cervical.
Option en cas de distraction insuffisante :Écarteur pour osDans le cas de disques gravement collabés et dégénérés avecdes ostéophytes postérieurs, il peut s'avérer difficile d'obtenirune distraction suffisante avec le seul distracteur cervical.Dans cette situation, on peut utiliser un écarteur pour ospour obtenir une meilleure distraction et un meilleur accès àla partie postérieure du corps vertébral.
Remarque : L'utilisation d'un écarteur pour os génère unepuissante force de distraction ; il faut donc l'utiliser avec pru-dence afin d'éviter de provoquer une distraction excessive.Se reporter aux mesures effectuées lors de la planificationpréopératoire pour éviter une distraction excessive.
Technique opératoire
4Préparation des vertèbres et des plateaux vertébraux
Avec une curette arrondie, retirer les couches cartilagineusesde la surface des plateaux vertébraux des vertèbres adjacen-tes ; cureter jusqu'à la dénudation de l'os vascularisé.
Cette technique de préparation préserve la forme naturellede l'os et l'os cortical situé sous les couches cartilagineuses,ce qui augmente la résistance à l'enfoncement de l'implant.
Remarques :– Un curetage adéquat des plateaux vertébraux est très im-
portant pour la vascularisation du greffon osseux ou dechronOS. Un curetage excessif peut cependant entraînerune résection d'os situé sous les couches cartilagineuses etaffaiblir les plateaux vertébraux.
– Il est important d'éliminer tous les ostéophytes pour obte-nir une décompression complète des structures nerveuseset éviter le risque d'une compression partielle après l'inser-tion de l'implant.
10 Synthes Cervios et Cervios chronOS Technique opératoire
Synthes 11
5Détermination de la taille et de la forme de l'implantavec un implant d'essai
Sélectionner l'implant d'essai sur base de la hauteur estiméeen préopératoire et de la configuration anatomique du pa-tient. Sélectionner la forme de l'implant d'essai (bombé oucunéiforme) qui correspond le mieux aux plateaux vertébrauxpréparés.
Remarque : Les implants d'essai comportent un code decouleur qui facilite la distinction entre la cage bombée et lacage cunéiforme. Les implants d'essai bombés sont dorés etles implants d'essai cunéiformes sont bleus foncés.
Implants d'essai
Hauteur Bombé (doré) Cunéiforme(bleu foncé)
5 mm 396.931 396.921
6 mm 396.932 396.922
7 mm 396.933 396.923
8 mm 396.934 396.924
9 mm 396.935 396.925
10 mm 396.936 396.926
Bombé Cunéiforme
Technique opératoire
6Montage de l'implant d'essai sur le support
Instrument
396.891 Support, court, pour Cervios ou ou 396.989 Support pour cages cervicales
Les supports comportent les indications gravées «CRANIAL»et «CAUDAL» pour monter correctement l'implant d'essaisur le support.
Montage d'un implant d'essai bombéLa surface bombée de l'implant d'essai ou de l'implant doittoujours être dirigée crânialement. Les implants comportentdeux flèches dirigées crânialement. Connecter l'implant d'es-sai sur le support de manière à ce que la surface crâniale del'implant corresponde au côté gravé «CRANIAL» du support.
Montage d'un implant d'essai cunéiformeLes faces crâniale et caudale des implants cunéiformes et desimplants d'essai cunéiformes sont identiques. Les implantsd'essai cunéiformes peuvent être montés sur le support avecn'importe quelle surface dirigée crânialement.
12 Synthes Cervios et Cervios chronOS Technique opératoire
Synthes 13
7Option : Montage du limitateur de profondeur surle support
Instrument
396.993 Limiteur de profondeur pour supports396.891 et 396.989
Le limitateur de profondeur peut être monté sur le côté dusupport. Il comporte une butée qui entre en contact avec lebord antérieur du corps vertébral lorsque l'implant Cerviosest inséré 2 mm au-delà du bord antérieur du corps verté-bral.
14 Synthes Cervios et Cervios chronOS Technique opératoire
8Insertion de l'implant d'essai et vérification de la taille
Orienter le support dans l'alignement crânial/caudal correctet insérer délicatement l'implant d'essai dans l'espace discal.
Vérifier la position de l'implant d'essai avec l'amplificateur debrillance. Avec le segment en distraction complète, l'implantdoit être maintenu de manière étroite et exacte entre les pla-teaux vertébraux, de manière à ce que la hauteur discale soitmaintenue après le retrait du distracteur.
L'utilisation du plus grand implant possible maximalise la sta-bilité par la tension dans le ligament longitudinal et l'anneaufibreux.
Remarque importante : Si le plus grand implant d'essai in-sérable ne s'adapte pas étroitement entre les deux vertèbres,il faut choisir la hauteur suivante d'implant pour l'implanta-tion finale.
Remarque : Les implants d'essais ne sont pas destinés à uneimplantation ; ils doivent être retirés avant l'insertion descages Cervios.
Technique opératoire
Synthes 15
9Détermination de la taille
Sélectionner la cage bombée ou cunéiforme correspondant àl'implant d'essai.
Cages
Hauteur Forme Cervios CervioschronOS
5 mm bombée 889.931S 870.931S
6 mm bombée 889.932S 870.932S
7 mm bombée 889.933S 870.933S
8 mm bombée 889.934S 870.934S
9 mm bombée 889.935S 870.935S
10 mm bombée 889.936S 870.936S
5 mm cunéiforme 889.921S 870.921S
6 mm cunéiforme 889.922S 870.922S
7 mm cunéiforme 889.923S 870.923S
8 mm cunéiforme 889.924S 870.924S
9 mm cunéiforme 889.925S 870.925S
10 mm cunéiforme 889.926S 870.926S
16 Synthes Cervios et Cervios chronOS Technique opératoire
10Préparation de l'implant
a. Cages Cervios vides
Instruments
396.891 Support, court, pour Cervios ou ou 396.989 Support pour cages cervicales
396.996 Bloc de remplissage pour Cervios
396.999 Chasse-greffon pour Cervios
Assortiment facultatif
177.300 Assortiment pour prélèvement de greffeosseuse en SynCase
Retirer le limitateur de profondeur du support. Monter l'im-plant sélectionné sur le support.
Montage d'un implant bombéLa surface bombée de l'implant doit toujours être dirigée crâ-nialement. Les implants comportent deux flèches dirigéescrânialement. Attacher l'implant au support de manière à ceque la surface crâniale de l'implant corresponde au côtégravé «CRANIAL» du support.
Montage d'un implant cunéiformeLes faces crâniale et caudale des implants cunéiformes et desimplants d'essai cunéiformes sont identiques. Les implantscunéiformes peuvent être montés sur le support avec n'im-porte qu'elle surface dirigée crânialement.
Technique opératoire
Synthes 17
Insérer la cage avec la face crâniale dirigée vers le haut dansle bloc de remplissage ouvert.
Fermer le couvercle du bloc de remplissage.
Remplir le bloc de remplissage avec de l'os spongieux parl'ouverture du couvercle en utilisant le chasse-greffon. L'im-plant doit être complètement rempli.
Option : Assortiment pour prélèvement de greffeosseuseIl est recommandé d'utiliser l'assortiment pour prélèvementde greffe osseuse pour prélever le greffon au niveau de lacrête iliaque. Cette instrumentation permet de prélever enune étape un bloc d'os autologue du diamètre correspon-dant à l'ouverture de la cage. Cela élimine la nécessité d'uneconformation ou d'une préparation ultérieure du greffon etréduit la morbidité au niveau du site de prélèvement.
1
2
10–15�
18 Synthes Cervios et Cervios chronOS Technique opératoire
b. Cages Cervios préremplies de chronOS
Pour assurer la rapidité de la fusion et du remodelage ulté-rieur de l'insert chronOS, on peut utiliser l'implant Cerviosprérempli de chronOS avec le système de perfusion. Le sys-tème de perfusion est un système sous emballage stérileconstitué d'une seringue de perfusion contenant l'implantprérempli.
Perfusion avec du sangOuvrir l'emballage stérile et sortir la seringue de perfusioncontenant la cage Cervios chronOS.
1. Transfert du sang de l'incision dans le dispositif deperfusionRetirer le petit capuchon à l'extrémité de la seringue.Transférer le sang de l'incision en tirant doucement sur lepiston de la seringue.
2. Perfusion de l'implant chronOS (fig. 1)Rattacher fermement le petit capuchon pour fermerhermétiquement la seringue. Perfuser l'implant chronOSde manière uniforme en actionnant 10 à 15 fois le piston.
3. Récupération de l'implant chronOS (fig. 2)Retirer le petit capuchon et éliminer l'excédent de sang.Dévisser le couvercle de la seringue. En actionnant lepiston de la seringue, déposer l'implant sur un lingestérile ou dans un récipient stérile.
Technique opératoire
Synthes 19
Connexion de la cage au support
Retirer le limitateur de profondeur du support. Monter l'im-plant sélectionné sur le support.
Montage d'un implant bombéLa surface bombée de l'implant doit toujours être dirigée crâ-nialement. Les implants comportent deux flèches dirigéescrânialement. Attacher l'implant au support de manière à ceque la surface crâniale de l'implant corresponde au côtégravé «CRANIAL» du support.
Montage d'un implant cunéiformeLes faces crâniale et caudale des implants cunéiformes et desimplants d'essai cunéiformes sont identiques. Les implantscunéiformes peuvent être montés sur le support avec n'im-porte qu'elle surface dirigée crânialement.
20 Synthes Cervios et Cervios chronOS Technique opératoire
11Implantation de la cage
Instrument
396.891 Support, court, pour Cervios ou ou 396.989 Support pour cages cervicales
Instrument facultatif
396.993 Limiteur de profondeur pour supports396.891 et 396.989
Si on le désire, on peut monter le limitateur de profondeursur le côté du support.
Orienter l'implant et le support dans l'alignementcrânial/caudal correct et insérer délicatement l'implant dansle segment écarté. On peut faciliter le positionnement enfrappant délicatement sur le support avec un maillet.
Relâcher le distracteur et retirer tous les instruments.
Technique opératoire
Synthes 21
12Vérification de la position de la cage
La position optimale de la cage est centrée par rapport à lapériphérie des plateaux vertébraux. Selon la taille des vertè-bres, le bord antérieur de la cage se trouvera environ 2 mmen arrière du bord antérieur des vertèbres adjacentes.
Vérifier avec l'amplificateur de brillance que la position de lacage est optimale.
15 mm
12.5 mm
H
H
7.5°
7.5°
1 mm
2 mm
22 Synthes Cervios et Cervios chronOS Technique opératoire
Implants
– Dimensions : largeur 15 mm, profondeur 12.5 mm – Les cages bombées et cunéiformes sont disponibles en
6 hauteurs de 5 à 10 mm– Toutes les cages sont conditionnées dans un embal-
lage stérileCervios chronOS est préemballé dans une seringue deperfusion
Formes
1. Bombée
Hauteur Implant d'essai Cervios Cervios chronOS
5 mm 396.931 889.931S 870.931S
6 mm 396.932 889.932S 870.932S
7 mm 396.933 889.933S 870.933S
8 mm 396.934 889.934S 870.934S
9 mm 396.935 889.935S 870.935S
10 mm 396.936 889.936S 870.936S
2. Cunéiforme
Hauteur Implant d'essai Cervios Cervios chronOS
5 mm 396.921 889.921S 870.921S
6 mm 396.922 889.922S 870.922S
7 mm 396.933 889.923S 870.923S
8 mm 396.934 889.924S 870.924S
9 mm 396.935 889.925S 870.925S
10 mm 396.936 889.926S 870.926S
Angle de lordose et hauteur H
Surface de projection
Synthes 23
Instruments
Instruments requis pour les cages Cervios et CervioschronOS
396.89 Support, courtComplètement compatible avec les sys-tèmes suivants : Cervios, Cervios chronOS
396.989 Support pour cages cervicalesBroches de montage mobiles avec indica-tions gravées de la face crâniale et de laface caudale pour éviter un montage incor-rect des cages et cages d'essai bombées
396.931–936 Implants d'essai Cervios, bombés, dorés
396.921–926 Implants d'essai Cervios, cunéiformes,bleu foncé
Code de couleur pour faciliterl'identification.
Facultatif :
396.993 Limiteur de profondeur pour support pourSynCage-C et Cervios
Peut être attaché au support de l'implantd'essai/implant. Il comporte une butée quientre en contact avec le bord antérieur ducorps vertébral lorsque l'implant est inséré2 mm au-delà du bord antérieur du corpsvertébral.
24 Synthes Cervios et Cervios chronOS Technique opératoire
Instruments
Instruments supplémentaires nécessaires pour les cagesCervios vides
396.996 Bloc de remplissage pour Cervios Permet de remplir rapidement et facile-ment l'implant avec un greffon osseux.
396.999 Chasse-greffon pour Cervios Utilisé avec le bloc de remplissage pourtasser fermement le greffon osseux dansles cages Cervios vides.
Synthes 25
Instruments supplémentairesrecommandés
177.300 Assortiment pour prélèvement de greffe osseuse en SynCaseInstrumentation efficace pour le prélève-ment d'os autologue au niveau de la crêteiliaque pour le remplissage de cages Cer-vios vides.
187.780 Instrumentation pour distracteurs cervicauxdans Vario CaseSystème de distracteur qui simplifie l'abordcervical antérieur
187.796 Écarteurs cervicauxPermet une organisation claire du champopératoire grâce à l'utilisation d'écarteurspour une rétraction longitudinale et trans-versale. Pour des informations complémen-taires, consulter la brochure Synthes026.000.068.
Grattoirs pour disques cervicaux (187.772)Les grattoirs pour disques cervicaux facilitent la résection dunoyau pulpeux.
Réf. article Hauteur
389.741 5 mm
389.742 6 mm
389.743 7 mm
389.744 8 mm
389.745 9 mm
389.746 10 mm
389.747 11 mm
389.748 12 mm
26 Synthes Cervios et Cervios chronOS Technique opératoire
Remarques sur la stérilisation
– Les cages Cervios and Cervios chronOS sont fournies stéri-lisées par rayonnement gamma. Il est déconseillé de lesrestériliser.
– Dans certains cas exceptionnels, des cages Cervios videspeuvent être délicatement restérilisées dans un autoclave àvapeur. Dans ce cas, la température de stérilisation à la va-peur ne peut pas dépasser 134 °C. Les cages ne peuventpas être restérilisées avec un gaz (par ex. dioxyde d'éthy-lène ou formaldéhyde) ou par plasma (par ex. peroxyded'hydrogène).
– Les cages Cervios préremplies de chronOS ne peuventpas être restérilisées.
– Ne jamais stériliser le bloc de remplissage par irradiationgamma.
Consulter la notice du produit pour des informationscomplémentaires.
Synthes 27
Références
Aebi M, Thalgott JS, Webb JK (1998) AO/ASIF Principles inSpine Surgery. Springer-Verlag, Germany.
Allmann M, Florias E, Stoll T, Hoerger F, Bart F (2002):Haematological evaluation of blood samples after vacuum-like impregnation of a Beta-TCP ceramic bone substitute be-fore implantation.
Becker S, Maissen O, Ponomarev I, Stoll T, Rahn B, Wilke I(2006) Osteopromotion by a _-Tricalcium Phosphate/BoneMarrow Hybrid Implant for Use in Spine Surgery. Spine 31 (1): 11-17
Goulet JA, Senunas LE, DeSilva GL, Green.eld ML (1997) Au-togenous iliac crest bone graft. Complications and functionalassessement. Clin Orthop 339: 76-81
Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1991)Manual of Internal Fixation. Techniques Recommended bythe AO/ASIF Group. Third edition, Springer-Verlag, Berlin.
Muschik M, Ludwig R, Halbhubner S, Bursche K, Stoll T(2001) Beta-tricalcium phosphate as a bone substitute fordorsal spinal fusion in adolescent idiopathic scoliosis: preliminary results of a prospective clinical study. Eur Spine J. 10 (2):178-84.
Silber JS, Anderson DG, Daffner SD, Brislin BT, Leland JM,Hilibrand AS, Vaccaro AR, Albert TJ (2003) Donor site mor-bidity after anterior iliac crest bone harvest for single-levelanterior cervical discectomy and fusion. Spine 15; 28(2):134–139.
White AA, Punjabi MM (1990) Clinical Biomechanics of theSpine. Philadelphia: Lippencott, William and Wilkins. 7, 9.
top related