tachycardie ventriculaire- cartographie- a henry …- introduction d’un introducteur avec...

Atelier Electrophysiologie

diagnostic et thérapeutique

TACHYCARDIE

VENTRICULAIRE

PHYSIOPATHOLOGIE

• Trouble du rythme naissant au-dessous de la bifurcation du faisceau de HIS

• Succession de plus de 3 extrasystoles

ventriculaires

• Tachycardie généralement régulière > 110/mn

(jusqu’à 240/mn)

• QRS larges > 120ms

• Soutenue ou non (> ou < 30 secondes)

• Mono ou polymorphe

• Aigüe (ischémie myocardique) ou chronique récidivante sur cardiopathie ou sur cœur sain

PHYSIOPATHOLOGIE

Fréquente mauvaise tolérance hémodynamique

Risque de transformation en Fibrillation

Ventriculaire et de mort subite

ÄURGENCE CARDIOLOGIQUE

Mécanismes

électrophysiologiques

• Foyer arythmogène ectopique qui prend

commande de l’activation ventriculaire

• Circuit de ré-entrée au travers d’une zone de conduction lente à l’intérieur

du myocarde ventriculaire (cicatrice d’IDM ou zone anévrismale) ® La

tachycardie est liée à la création d’un circuit fermé intraventriculaire

Ä L’influx électrique est ensuite conduit au reste

du myocarde ventriculaire en « tache d’huile »,

généralement sans emprunter les voies normales de conduction

EPIDEMIOLOGIE

• TV avec cardiopathie sous-jacente (90% des TV)

Ä Risque de mort subite dans 62% des cas

• TV sur cœur sain ou idiopathiques (10% des TV)

Ä Faible risque de mort subite

EPIDEMIOLOGIE

Parmi les TV sur cœur sain ou idiopathiques …

- Tachycardies infundibulaires (75-90% des TV idiopathiques)

• TV soutenues paroxystiques habituellement

déclenchées par l’effort.

• TV non soutenues répétitives monomorphes

Age de découverte : 30-50 ans Ratio H/F =1

Symptômes variables : 73% des patients sont

symptomatiques (palpitations 40%, syncope 23%)

- Tachycardies fasciculaires ou de Belhassen plus fréquente chez l’homme 3H/1F

jeune (15-40 ans) (Hémibranche postérieur gauche, VG)

7

DAI*

Cœur sain

Traitement

anti-arythmique

Ablation

Très bon pronostic

DAI*

Cœur sain

Traitement

anti-arythmique

Ablation

Très bon pronostic

DADADADAAI*AI*DADAAblationAblationTraitementTraitement

antianti--arythmiquearythmique

Cœur sain

Traitement

anti-arythmique

Ablation

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Cardiopathie sous-jacente

Fibrillation ventriculaire ou

TV « mal tolérées »

DAI*

Ablation

Traitement

anti-arythmique

DAI* Ablation

TV « bien tolérées »

Si Récidives, TV fréquentes,

réfractaires aux anti-arythmiques DAI*

DAI*

Cardiopathie sous-jacente

Fibrillation ventriculaire ou

TV « mal tolérées »

DAI*

Ablation

Traitement

anti-arythmique

DAI* Ablation

AblationAblation

TraitementTraitement

antianti--arythmiquearythmique

AblationAblation

TV « bien tolérées »

Si Récidives, TV fréfrfr quentes,

rérr fractaires aux anti-ii arythmiques

Si Récidives, TV fréquentes,

réfractaires aux anti-arythmiques

* DAI: Défibrillateur Automatique Implantable

Légende

Traitement de première intention

Traitement de seconde intention

Association de traitements parfois utilisée

Association de traitements classique

* DAI: Défibrillateur Automatique Implantable

Légende

Traitement de première intention

Traitement de seconde intention

Association de traitements parfois utilisée

Association de traitements classique

INDICATIONS

DE L’ABLATION

• entre 800 et 900 procédures par an en France

• Seuls quelques centres experts de la TV (Bordeaux ,

Nancy, Nantes, Toulouse, Lille...).

• Répartition moyenne de l’activité des centres

d’ablation*:

– Tachycardie ventriculaire sur cardiopathie 0-15%

– Tachycardie ventriculaire idiopathique <5%

Quelques données

d’activité en France

* HAS : Méthodes ablatives endocavitaires des tachycardies – mars 2006

TECHNIQUE

GENERALE • Exploration impossible au cours même de la tachycardie (Urgence

vitale)

• Exploration électrophysiologique à postériori en rythme sinusal

• Patient sous anesthésie locale

• ECG de surface puis stimulation endocavitaire du ou des ventricules

(envoi d’extrasystoles ventriculaires selon protocole pré-établi)

ÊUtilisation de cathéters de diagnostic +- cartographie

• Puis Ablation

ÊUtilisation de cathéters d’ablation +- cartographie

ENVIRONNEMENT

• Equipement - Ampli de Brillance

- Baie d’enregistrement : - ECG de surface : 12 dérivations

- ECG endocavitaire

- Stimulateur

- Générateur d’ablation

- Pompe d’irrigation

- Defibrillateur

+/- Système de cartographie 3D

VOIES D’ABORD

• Coeur D : Veine fémorale ou subclavière

• Cœur Gauche : -abord transseptal

-voie aortique rétrograde via l’artère fémorale

• Traitement des tachycardies ventriculaires épicardiques

chez les patients les plus fragiles après échec d’une ablation endocavitaire

• Ponction sous-xiphoïdienne

• Procédure exceptionnelle

• Centres expérimentés

• Complications :

– Hémorragie péricardique

– Sténose coronaire

– Choc cardiogénique

Abord Epicardique

Abord transseptal

• Accès à l’OG à partir de l’OD via le foramen oval

• Technique très délicate

• Risques: perforation cardiaque et de tamponnade

(incidence de 1% environ)

• S’effectue sous ETO, Scopie, ou Echographie intracardiaque

- Introduction d’un introducteur avec dilatateur dans la veine fémorale

- Introduction d’une aiguille transseptale (elle-même entourée d’une gaine

mobile),connectée à une ligne de pression, jusque dans la Veine CS. - Descente de

l’embout distal de la gaine jusqu’à la fosse ovale.

- Perforation de la fosse ovale avec l’aiguille (gaine légèrement retirée)

- Insertion d’un guide 0.032’’ ou 0.038’’

dans l’aiguille transseptale jusqu’à l’OG

- Montage de la gaine sur le guide jusque dans l’OG et enlèvement de l’aiguille

Procédure:

Abord transseptal

• Aiguille transseptale: - Simple ou double biseau pour anatomies

difficiles

- Calibre de l’aiguille : 18-19 Ga (Adulte)

- Corps de l’aiguille l’empêchant de pénétrer trop profondément

au-delà de l’extrémité de la gaine

- Stylet : Mince fil maintenant l’intégrité de la

lumière au cours du maniement de l’aiguille

et facilitant l’insertion de celle-ci dans la gaine.

Diamètre proximal : 0.7mm; distal : 0.35mm

Abord transseptal

Stylet

-Différentes courbures d’aiguille

-Longueurs (71, 89, 98cm)

-Flèche sur la partie proximale :

indique la direction de la courbure distale de l’aiguille – Ergonomie

importante pour un meilleur contrôle de l’aiguille

-Fournisseurs: Bard (aiguille TSX®), Biosense Webster (HeatSpan®),

Medtronic (Brockenbrough®), St Jude Medical (BRKTM, BRKTM XS);

Abord transseptal

•Gaines transseptales:

-Courbure fixe ou orientable

- Tressée ou non

- Matériau : PU

- Diamètre : 8-8.5F (paroi fine)

- Longueur : 63-81cm

- Extrémité distale souple atraumatique

- Valve hémostatique (antireflux et évite l’entrée de bulles d’air)

- Marqueur radioopaque et trous latéraux à l’extrémité distale

Fournisseurs : Bard (gaine orientable Channel®), St Jude Medical (Gamme

SwartzTM Braided, Agilis NxTTM (gaine orientable bidirectionnelle),

Abord transseptal

•Autres gaines

Marché : Biosense Webster (Gamme Preface), St

Jude Medical (Gamme SwartzTM SR & SL, Fast-cathTM

SAFLTM,SEPTTM, RAMPTM); Medtronic (Flexcath®)

•Intérêt des gaines pour abord transseptal et autres abords

• limiter les contraintes infligées aux KT (Dc et Ablation) lors

de trajets vasculaires tortueux (gaine droite)

•Faciliter les mouvements des cathéters (gaines fixes (contre-

courbure entre le KT et la gaine) ou orientables)

•Maintenir une position la plus stable possible (lors de mvts de

sondes trop importantes) ® meilleur ciblage et efficacité de

l’ablation

•Assurer un meilleur contact avec le tissu

•Limiter les temps de fluoroscopie et de procédure

® Visualisation précise en temps réel des structures anatomiques

intracardiaque et des dispositifs présents dans les cavités.

Le guidage échocardiographique permet:

- de sécuriser et d'optimiser la qualité du geste,

-de diminuer la fréquence des complications (tamponnades)

et d'en permettre un dépistage précoce.

Fournisseurs:

-ACUNAV® de Biosense Webster

-ULTRA ICE® de Boston Scientific

-Cathéter d’écho pour CARTO 3 : Soundstard® de Biosense W.

Dispositifs médicaux

Echographie intracardiaque

EXPLORATION

ELECTROPHYSIOLOGIQUE

Cathéters diagnostiques : • Reliés à la baie d’enregistrement et à un stimulateur

• Stimulent les zones désirées pour re-créer la pathologie

• Enregistrent l’activité électrique endocavitaire pour localiser

l’origine de la pathologie

EXPLORATION EP

Cathéters diagnostiques (suite) :

Configuration des électrodes : le plus souvent quadripolaire ou déca.

Matériau : Pt(90%)/Ir 10% ou Alliage Au

Espacement entre les électrodes : 5mm, 10, 2-5-2 ou 2-8-2 mm Courbure : fixe

(Cournand, Josephson, Damato) , uni ou bidirectionnelle avec poignée ergonomique

/forme.

Matériau du Cathéter : PU ou PEBAX, tressage simple ou dble brin (Torque)

Diamètre du cathéter : 5, 6F (existe en 4 à 8F)

Longueur du cathéter : totale (ie :100-120 cm)

Push et Trackabilité du KT.

Qualité du signal

EXPLORATION EP

Cathéters diagnostiques (suite) :

Cathéter Pentaray® (Biosense Webster)

- 20 électrodes réparties le long de 5 branches flexibles

- Espacement : 4-4-4; 2-6-2mm

- Longueur 115cm Diamètre : 7F

- Courbure : Damato ou Cournand

- Surface étendue de diagnostic: 7cm2

- Diagnostic très précis: haute résolution

- Indications: tachycardie ventriculaire, arythmies complexes

Approche électro-anatomique : LA CARTOGRAPHIE

• Objectifs : enregistrer les signaux électriques endocavitaires, reconstruire

l’anatomie des cavités cardiaques et établir un lien entre les 2 au travers d’une «

Carte d’activation »

• Intérêts:

• Localisation précise de ou des zones arythmogènes

• Interprétation et définition de la stratégie thérapeutique

• Navigation précise et en toute sécurité vers la zone cible à ablater

• Technique non fluoroscopique

• Diminution de la durée de la procédure

CARTOGRAPHIE

• 2 systèmes actuellement sur le marché :

• SYSTEME CARTO 3® de BIOSENSE

Ä application d’un champ magnétique

Ä nécessité d’utilisation d’un cathéter

spécifique NAVISTAR®

• SYSTEME EnSite Velocity ® de ST JUDE MEDICAL

Ä application d’un champ électrique et détection des

variations d’impédance au contact des électrodes

Ä possibilité d’utiliser tous catheters Dc et d’ablation

Cartographie conventionnelle

EnSite NavX™

Cartographie sans contact

EnSite Array™

Segmentation TDM/IRM

EnSite Verismo™

Système EnSite®, les logiciels

Segmentation TDM/IRM

EnSite Verismo®

•Principe:

®Intégration d’une image Scanner ou IRM

® Conversion d’images 2D en structures 3D

® Segmentation rapide et simple

®Peu utilisé dans le traitement de la tachycardie

ventriculaire (développé dans l’atelier FA)

Cartographie conventionnelle

EnSite NavX™

Principe: ® Triangulation des cathéters à partir de patchs cutanés :

- application d’un champ électrique : émission d’un signal

à 5.6 kHz

entre 3 paires de patchs (avt-arrière, haut-bas, dte-gche)

- détection des variations d’impédance au contact des

électrodes

-Chaque électrode est localisée 93 fois par seconde

-Affichage simultané de 12 sondes et 64 électrodes

-Navigation dans toutes les cavités cardiaques en temps réel

Scopie Standard EnSite NavX

Cartographie conventionnelle

EnSite NavX™

•Compatible avec TOUS :

– Les cathéters de diagnostic et d’ablation

– Les générateurs de RF et cryo-ablation

– Les scanners et IRM au format DICOM 3

Représentation des cavités cardiaques

® Mise en place d’un cathéter de référence (dans le sinus coronaire)

® L’opérateur vient au contact de l’endocarde avec un autre KT

® Création automatique d’un nuage de points très dense par balayage des parois cardiaques

® Localisation et validation de chaque

point et reconstruction anatomique

de la cavité

® Jusqu’à 16 surfaces peuvent être

représentées

® Il faut moins de 15 minutes

pour créer une géométrie

Cartographie conventionnelle

EnSite NavX™

Exemple de

représentation de

l’oreillette gauche

Cartographie conventionnelle

EnSite NavX™

Création d’une carte d’activation

® Mesure du délai d’apparition de l’influx électrique entre le cathéter de

référence fixe et l’autre cathéter.

• Acquisition des données électrophysiologiques avec des cathéters standards

• Les données collectées sont représentées par des

couleurs sur la géométrie

• 20 cartes possibles par géométrie

• 5000 points par carte

• Technologie MultiPoint : acquisition des données

sur plusieurs électrodes simultanément

Cartographie sans contact

EnSite Array™

• Principe:

® Acquisition de la carte électrique sur un battement grâce à un

cathéter spécifique

® Réduit la durée des procédures

® Intérêt pour les TV mal tolérées par le patient et monomorphes

• Cathéter EnSite Array® (St Jude Medical)

– 9 French, 110cm, lumière interne de 0,032

– Ballon distal de 7.5ml, maillage en acier inox

– 64 microélectrodes sur un maillage de 1.8 x 4.5 cm

Cartographie sans contact

EnSite Array™

Le ballon servant lui-même de référence (pas de patch externe), Réalisation

d’une cartographie 3D autour du ballon avec un cathéter d’ablation

Principe de fonctionnement

EnSite Array™

• Mise en place du EnSite Array dans une position stable sans contact avec les parois cardiaques

• Reconstruction des électrogrammes unipolaires virtuels à la surface de l’endocarde

– Plus de 3000 sites

– Rafraichissement 1200 fois par seconde

– Sur un seul battement

ABLATION par

RADIOFREQUENCE

-Envoi d’un courant de RF dans l’électrode distale d’un cathéter

d’ablation.

-Les cellules conduisent la chaleur et lui offre une résistance =

chaleur résistive.

-Les cellules meurent lorsque la température atteint 50°C et

deviennent zone cicatricielle. La conduction électrique est alors

stoppée de façon irréversible.

ABLATION par

RADIOFREQUENCE Les Cathéters d’ablation (développés dans l’atelier FA): -enregistrent l’activité électrique du coeur,

-stimulent et ablatent

Caractéristiques : Electrode distale:

- en Pt/Ir ou Au,

- taille : 4-8mm (3.5-4mm pour KT irrigué)

•Irrigués (systématiquement dans les cavités gauches)

ou non irrigués

•Navigationnels (Navistar® pour CARTO 3 de Biosense Webster) ou non

•Courbure orientable

NavX et Ablation

• Navigation pendant les tirs de RF

• Indicateur de contact

• Marqueur de lésions

• L’affichage en temps réel de l’amplitude du signal permettant de mettre en évidence l’efficacité de l’ablation