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TUBERCULOSE

PULMONAIRE

COMMUNEDr Wajdi KETATA

Service de Pneumologie CHU Hédi Chaker Sfax

Introduction

Tuberculose : Maladie infectieuse, contagieuse,

consécutive à la multiplication du bacille de Koch

Maladie à déclaration obligatoire

Tuberculose pulmonaire commune : manifestations

de la tuberculose pulmonaire en dehors de la primo-

infection et de la miliaire.

Introduction

Atteinte pulmonaire : la plus fréquente des

localisations viscérales (70 - 80%)

Problème de santé publique

Diagnostic évoqué devant des tableaux radio-

cliniques suggestifs et confirmé par l’examen

bactériologique

Evolution souvent bonne, parfois émaillée de

complications

Epidémiologie

Situation épidémiologique variable selon les

pays

Maladie endémique, de répartition mondiale

Pays en voie de développement ++

Recrudescence dans les pays où la prévalence

du SIDA est importante

2008: 9,3 millions de nouveaux cas et 1,8

millions de décès

Epidémiologie

48,7/100000habitants1975

2002 18,9/100000 habitants

2010 22,4/100000 habitants

Facteurs de risque

Facteurs de risque individuels

âges extrêmes (enfants de moins de 3 ans et

personnes âgées)

malnutrition

traitements immunosuppresseurs

maladies chroniques ou s’accompagnant d’une

immunodépression : diabète, éthylisme, toxicomanie

VIH, cancer, insuffisance rénale

exposition professionnelle au BK

Facteurs de risque

Facteurs de risque collectifs

Mauvaises conditions socio-économiques

Précarité d’habitat

Promiscuité,

Transplantation

Agent pathogène

Mycobactérium tuberculosis hominis+++

Mycobactérium bovis

Mycobacterium africanum

Agent pathogène

Coloration de Ziehl Neelson

Culture sur milieu de Löwenstein-Jensen

Agent pathogène

Le plus souvent par voie aérienne

Autres modes moins fréquents:

Voie digestive : ingestion de produits laitiers

non pasteurisés (Mycobactérium bovis)

Voie cutanée ou muqueuse : blessure de la

peau.

Modes de transmission

Primo-infection tuberculeuse

Immunité cellulaire

Infection latente Infection patente

Equilibre biologique entre l’organisme et les BK quiescents

1er contact avec le BK

90% 10%

Histoire naturelle

Réactivation de bact. quiescentes

Rupture de l’équilibre biologique

Nouvel apport extérieur de BK

Tuberculose maladie

Histoire naturelle

Nécrose caséeuse centrale

Cellules épithéloides

Cellules géantes type Langerhans

Lymphocytes

Granulome épithéloide et giganto-cellulaire avec nécose caséeuse

Anatomie pathologique

Circonstances de découverte

Toux > 3semaines FièvreSueurs

Hémoptysie

Douleurs thoraciques

AsthénieAnorexie

Amaigrissement

statut vaccinal par le BCG

antécédents personnels de TBC (PIT, pleurésie,

TPC)

notion de contage tuberculeux dans le milieu

familial ou professionnel

existence d’un facteur de risque

Interrogatoire

Souvent normal

Apprécie l’état général: poids, température,

degré d’asthénie et de dénutrition

examen pulmonaire : signes non spécifiques en

rapport avec la circonstance de découverte

recherche une autre localisation extra-

pulmonaire de tuberculose

Examen physique

Radiographie thoracique

Radiographie thoracique

Radiographie thoracique

Radiographie thoracique

NFS

en général normale

leuconeutropénie

hyperleucocytose avec lymphocytose

anémie inflammatoire

VS souvent modérément élevée

Sérologie VIH demandée en cas de suspicion

Bilan biologique

IDR à la tuberculine

IDR à la tuberculine

IDR < 5 mm: NégativeFaux (-): erreur technique, examen

précoce, maladie anergisante, formes graves de tuberculose

IDR > 10mm: positiveInfection tbc affirmée (BCG> 10 ans)Interprétation difficile (BCG < 10 ans)

Entre 5 et 9 mm: IndéterminéeInfection tbc? Vaccination BCG?

Mycobactéries?

Recherches de BK

Prélèvements:

expectorations matinales

sécrétions dégluties et recueillies par tubage

gastrique le matin, avant le lever du lit

liquide d’aspiration bronchique

autres produits (liquide pleural, fragment de

biopsie bronchique).

La recherche bactériologique comporte:

L’examen direct (coloration de Ziehl-Neelson):

retrouver les BAAR sans préciser l’identification

La culture est systématique (milieu de

Löwenstein Jensen) permettant d’identifier

l’espèce du bacille

L’antibiogramme : étude de la sensibilité du

bacille isolé aux antituberculeux

Recherches de BK

Obtenir l’amendement des signes cliniques

Guérir le patient

Stériliser les lésions pour éviter les récidives

Prévenir la sélection de bacilles résistants chez

les patients contagieux

Diminuer la source de contamination en

stérilisant rapidement l’expectoration

Objectifs du traitement

Bilan hépatique

Hémogramme

Créatininémie

Uricémie

± évaluation ophtalmologique (champ visuel et

vision des couleurs) si Ethambutol

± Examen ORL (audiogramme) si Streptomycine

Bilan pré-thérapeutique

Association de plusieurs antituberculeux

A jeun: pour faciliter l’absorption

Prise unique par jour

Traitement prolongé

Principes du traitement

Traitement antituberculeux

Traitement antituberculeux

INH

RIF

PZA

ETB

2 mois

6 mois

0 mois

Modalités du traitement

Isolement du patient si bacillifère

Arrêt du travail 1 à 2 mois

Prise en charge de tares associées

Traitement symptomatique (dyspnée, hémoptysie)

Déclaration obligatoire

Enquête dans l’entourage

Gratuité des soins

Mesures associées

Vérifier l’observance du traitement: coloration

orangée des urines, protocole DOTS

Vérifier l’efficacité du traitement : clinique,

radiologique, bactériologique

Surveiller la tolérance: interrogatoire, examen

clinique, bilan hépatique, examen ophtalmo,

audiogramme

Surveillance

Guérison 98% des cas de TBC non résistante

amélioration symptomatique

nettoyage radiologique complet ou une

stabilité des lésions

négativité de l’expectoration à l’examen

direct et après culture à la fin du 6ème mois

d’un traitement bien conduit

Evolution

Complications

Extension de la maladie par voie bronchogène

ou hématogène

Insuffisance respiratoire aiguë

Pneumothorax ou pleurésie

Hémoptysie

Evolution

Séquelles

Dilatation des bronches

Fibrose rétractile

Emphysème para-cicatriciel

Greffe aspergillaire sur cavité résiduelle

Cancer su cicatrices

Rechutes (2%)

Evolution

Dépistage de la TBC maladie et son traitement

Dépistage et traitement des primo-infections

Protection et vaccination par le BCG

Prévention

Maladie infectieuse contagieuse, endémique

Aspects cliniques et radiologiques polymorphes

Diagnostic positif bactériologique.

Pronostic habituellement favorable sous

traitement bien conduit.

Traitement basé sur les antituberculeux dont la

réussite nécessite la compliance au traitement

Conclusion