syndrome du qt long congénital

Syndrome du QT long congénitalSyndrome du QT long congénital

STORDEUR BenjaminService de CardiologieCHU – Poitiers

GénéralitésGénéralitésPrévalence : 1/5000 naissancesPrévalence : 1/5000 naissances

CanalopathieCanalopathie

Allongement intervalle QTc Allongement intervalle QTc – > 440 ms chez l’homme> 440 ms chez l’homme– > 450 ms chez la femme> 450 ms chez la femme

Risque élevé de troubles du rythme gravesRisque élevé de troubles du rythme graves– FVFV– Torsades de pointesTorsades de pointes

SymptômesSymptômes– SyncopesSyncopes– Morts subitesMorts subites

Mode de transmissionMode de transmission

Sd de Romano-WardSd de Romano-Ward– Autosomique dominant (>95%)Autosomique dominant (>95%)– Autosomique récessif (<5%)Autosomique récessif (<5%)

Sd de Jervell-Lange et NielsenSd de Jervell-Lange et Nielsen– Autosomique récessifAutosomique récessif

Potentiel d’action cardiaquePotentiel d’action cardiaque

Allongement de la repolarisation par :– Augmentation de

courant entrant dépolarisant

– Diminution de courant sortant repolarisant

GénétiqueGénétique

12 gènes identifiés12 gènes identifiés

3 gènes présentent 60 à 75% des formes 3 gènes présentent 60 à 75% des formes de QT long congénital avec mutation de QT long congénital avec mutation génétique identifiée.génétique identifiée.– LQT1: KCNQ1LQT1: KCNQ1– LQT2: KCNH2LQT2: KCNH2– LQT3: SCN5ALQT3: SCN5A

GénétiqueGénétique

Syndrome du QT Long : gènes Syndrome du QT Long : gènes identifiésidentifiés

SyndromeSyndrome GèneGène ProtéineProtéine CanalCanal FréquenceFréquence

LQT1LQT1 KCNQ1KCNQ1 Kv7.1αKv7.1α Iks 30-35%30-35%

LQT2LQT2 KCNH2KCNH2 Kv7.11αKv7.11α IkrIkr 25-30%25-30%

LQT3LQT3 SCN5ASCN5A Nav1.5αNav1.5α INaINa 5-10%5-10%

LQT4LQT4 ANK2ANK2 Ankiryn-BAnkiryn-B INa,k,IncxINa,k,Incx 1-2%1-2%

LQT5LQT5 KCNE1KCNE1 minkβ minkβ IksIks 1%1%

LQT6LQT6 KCNE2KCNE2 MiRP1MiRP1 Ik1Ik1 RareRare

LQT7LQT7 KCNJ2KCNJ2 Kir2.1α Kir2.1α Ica,lIca,l RareRare

LQT8LQT8 CACNA1CCACNA1C Cav1.2α1cCav1.2α1c INaINa RareRare

LQT9LQT9 CAV3CAV3 Caveolin-3Caveolin-3 INaINa RareRare

LQT10LQT10 SCN4BSCN4B Nav1.5β4Nav1.5β4 INaINa RareRare

LQT11LQT11 AKAP9AKAP9 YotiaoYotiao IksIks RareRare

LQT12LQT12 SNTA1SNTA1 A1-SyntrophinA1-Syntrophin INaINa RareRare

Iks: courant potassique sortant repolarisant lent; Ikr: courant potassique sortant repolarisant rapide; Ina: courant sodique entrant dépolarisant rapide; Ica: courant calcique entrant dépolarisant

DiagnosticDiagnostic

Données ECG et présentation cliniqueDonnées ECG et présentation clinique– Critères de SchwartzCritères de Schwartz

Diagnostic génétiqueDiagnostic génétique– Identification de la mutationIdentification de la mutation

LQTS : Critères de SchwartzLQTS : Critères de SchwartzCritères ECG :Critères ECG : Points Points– QTcQTc > 480 ms> 480 ms 33

460 – 470 ms460 – 470 ms 22450 ms (hommes)450 ms (hommes) 11

– TdP TdP 22– Alternance onde TAlternance onde T 11– Fréquence cardiaque basse pour l’âgeFréquence cardiaque basse pour l’âge 0,50,5

Histoire cliniqueHistoire clinique : :– Syncopes d’effortSyncopes d’effort 22

en dehors de l’efforten dehors de l’effort 11– Surdité congénitaleSurdité congénitale 0,50,5

Histoire familialeHistoire familiale : :– Mb famille porteurs d’un syndrome de QT longMb famille porteurs d’un syndrome de QT long 11– Mort subite cardiaque inexpliquée famille immédiateMort subite cardiaque inexpliquée famille immédiate d’un mb de moins de 30 ansd’un mb de moins de 30 ans 0,50,5

Score :* > 4 pts forte probabilité de LQTS

* 2 à 3 pts : proba. intermédiaire LQTS

* < 2 pts : faible probabilité de LQTS

PJ Schwartz et al. Circulation 1993; 88: 782-4.

DiagnosticDiagnostic

Probabilité intermédiaire (score de Schwartz 2-3 pts)l’enregistrement holter ECG – Mesure de l’intervalle QT sur des périodes de

rythme cardiaque stable à 60 bpm– Analyse de la morphologie de l’onde T

Epreuve d’effort – Mesure d’un intervalle QTc supérieur à 440

ms à la quatrième minute de récupération

Lupoglazoff JM et al. Circulation 2001;103:1095-101.

Sy RW et al. Circulation 2011;124:2187-94.

Evaluation électrocardiographiqueEvaluation électrocardiographique

La mesure précise de l’intervalle QT est La mesure précise de l’intervalle QT est indispensable au diagnostic de SQTL.indispensable au diagnostic de SQTL.– Valeur moyenneValeur moyenne– 3 à 5 cycles cardiaques3 à 5 cycles cardiaques– Début QRS jusqu’à fin onde TDébut QRS jusqu’à fin onde T– Dérivations D2 et V5Dérivations D2 et V5– Formule de Bazett QTc = QT / (RR en sec)Formule de Bazett QTc = QT / (RR en sec)1/21/2

Evaluation électrocardiographiqueEvaluation électrocardiographique

LQT1: Onde T à base largeLQT1: Onde T à base large

LQT2: Onde T plate en double LQT2: Onde T plate en double bossebosse

LQT3: Onde T tardive et LQT3: Onde T tardive et pointuepointue

Shimizu W et al. Circulation 1997 and 1998

LQT1LQT1

Tests génétiquesTests génétiques

Laboratoires agréesLaboratoires agrées

Centres de référencesCentres de références

La probabilité d’identifier une La probabilité d’identifier une anomalie génétique chez les anomalie génétique chez les patients avec un diagnostic clinique patients avec un diagnostic clinique très évocateur est de l’ordre de très évocateur est de l’ordre de 70%70%

Un test génétique négatif chez un patient cliniquement atteint ne remet pas en cause le diagnostic.

Tests génétiquesTests génétiques

L’analyse des 3 gènes principaux impliqués dans le L’analyse des 3 gènes principaux impliqués dans le SQTL (KCNQ1, KCNH2, SCNA5) est SQTL (KCNQ1, KCNH2, SCNA5) est recommandée:recommandée:– Patients chez qui il existe une forte suspicion de SQTLPatients chez qui il existe une forte suspicion de SQTL– Patients asymptomatiques avec intervalle QTc allongé Patients asymptomatiques avec intervalle QTc allongé

(QTc > 480 ms)(QTc > 480 ms)

EnvisagéeEnvisagée– Patients asymptomatiques (QTc > 460 ms)Patients asymptomatiques (QTc > 460 ms)

La recherche de mutation directe est recommandée La recherche de mutation directe est recommandée chez tous les apparentés au sein d’une famille avec chez tous les apparentés au sein d’une famille avec SQTL et marqueur génétique identifiéSQTL et marqueur génétique identifié

Ackermann MJ et al. Europace 2011;13:1077-109

Facteur déclenchantsFacteur déclenchants

Schwartz et al. Circulation 2001

Facteurs déclenchants Facteurs déclenchants

LQT1LQT1– StressStress– Effort (émotion, exercice)Effort (émotion, exercice)

LQT2LQT2– Stimulation auditiveStimulation auditive– Émotion pureÉmotion pure– Réveil nocturneRéveil nocturne

LQT3LQT3– SommeilSommeil– ReposRepos

Mécanisme: Stimulation adrénergiqueMécanisme: Stimulation adrénergique

Schwartz PJ et al. Eur Heart J 1999;20:1137-9

Facteurs déclenchants Facteurs déclenchants

Tachycardie sinusale

Facteurs déclenchantsFacteurs déclenchants

ESV polymoprhes, bigéminisme, couplage long (570 ms)

Facteurs déclenchantsFacteurs déclenchants

Prise en charge thérapeutiquePrise en charge thérapeutique

Evictions des facteurs Evictions des facteurs déclenchants (IB)déclenchants (IB)– Modification sonnerie de Modification sonnerie de

téléphone portable, de téléphone portable, de réveil matin, de sonnette réveil matin, de sonnette de la porte d’entrée (LQT2 de la porte d’entrée (LQT2 +++)+++)

Contre indication de la Contre indication de la pratique sportive en pratique sportive en compétition (excepté compétition (excepté bowling, cricket, golf et tir à bowling, cricket, golf et tir à l’arme à feu) (IB)l’arme à feu) (IB)Eviction de tout médicament Eviction de tout médicament connu pour allonger le QT connu pour allonger le QT (IB)(IB)– www.qtdrugs.org

Efficacité des bêtabloquantsEfficacité des bêtabloquants

Moss et al. Circulation 2000; 101:616-623

Efficacité des bêtabloquantsEfficacité des bêtabloquants

Moss et al. Circulation 2000; 101:616-623

Efficacité des bêtabloquantsEfficacité des bêtabloquants

Moss et al. Circulation 2000; 101:616-623

Efficacité des bêtabloquantsEfficacité des bêtabloquants

Réduction des évènements cardiaquesRéduction des évènements cardiaques– 0.97±1.42 à 0.31±0.86 évènements/an chez les sujets

atteints

Réduction significative de la fréquence des syncopes

Réduction des morts subites chez les sujets atteints

LQT1 et LQT2 : Bénéfice clair des bêtabloquants

LQT3 : Bénéfice des bêtabloquants moins établi

Moss et al. Circulation 2000; 101:616-623

Prise en charge thérapeutiquePrise en charge thérapeutique

Patients symptomatiquesPatients symptomatiques– Bêtabloquants Bêtabloquants (Nadolol, 50mg/m2) à

vie.(IB)½ vie longue (10 à 20 heures) afin de couvrir tout le nycthémère

– Posologie est à adapter en fonction des résultats du bêtablocage induit.

Baisse de la fréquence cardiaque de 20 % environ et un plafonnement des fréquences cardiaques à l’effort à 130 bpm

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrythmias and the prevention of sudden death

Efficacité DAIEfficacité DAI

Etude prospective de 233 patientsEtude prospective de 233 patients– LQT1 = 37LQT1 = 37– LQT2 = 61LQT2 = 61– LQT3 = 31LQT3 = 31

Suivi de 10 ansSuivi de 10 ans

Schwartz et al. Circulation. 2010;122:1272-1282

Efficacité DAIEfficacité DAI

Schwartz et al. Circulation. 2010;122:1272-1282

Efficacité DAIEfficacité DAI

Schwartz et al. Circulation. 2010;122:1272-1282

Prise en charge thérapeutiquePrise en charge thérapeutique

DAI– Mort subite récupérée (IA)Mort subite récupérée (IA)

– Persistance des symptômes sous BB- Persistance des symptômes sous BB- (syncopes) (IIa B)(syncopes) (IIa B)

– QTc > 500 ms et LQT2 ou LQT3 (IIb B)QTc > 500 ms et LQT2 ou LQT3 (IIb B)

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrythmias and the prevention of sudden death

Prise en charge thérapeutiquePrise en charge thérapeutique

Patients asymptomatiquesPatients asymptomatiques– Bêtabloquants

Enfant < 15ans, QTc +++, Famille avec mort subite, Mutations dans parties transmembranaires

– Les autres ??? Stratification du risque+++Au minimum liste des médicaments contre-indiquesContre-indications sport sauf pratique familiale avec contrôle Holter/Epreuve d ’effortSuivi+++

Stratification du risqueStratification du risque

Priori S et al. N Engl J Med 2003;348:1866-74

Stratification du risqueStratification du risque

Priori S et al. N Engl J Med 2003;348:1866-74

Stratification du risqueStratification du risque

Priori S et al. N Engl J Med 2003;348:1866-74

Stratification du risqueStratification du risque

Priori S et al. N Engl J Med 2003;348:1866-74

Stratification du risqueStratification du risque

Priori S et al. N Engl J Med 2003;348:1866-74

Before 40 years of age and before therapy

Stratification du risqueStratification du risque

Forme génétiqueForme génétique

Type de mutationType de mutation

Durée de l’intervalle QTc (>500 ms)Durée de l’intervalle QTc (>500 ms)

Sexe (Masculin)Sexe (Masculin)

AgeAge

ConclusionConclusion

Diagnostic difficileDiagnostic difficileApport génétiqueApport génétiqueÉviction des facteurs déclenchants et Éviction des facteurs déclenchants et modification mode de viemodification mode de vieEfficacité des BB- et DAI chez les patients Efficacité des BB- et DAI chez les patients symptomatiquessymptomatiquesPatients asymptomatiques: meilleure Patients asymptomatiques: meilleure stratification du risque afin d’améliorer stratification du risque afin d’améliorer suivi et prise en charge thérapeutiquesuivi et prise en charge thérapeutique