sy mariame chu de rouen. plan introduction techniques de la cryopreservation du tissu ovarien(cpto)...

SY MARIAMECHU de ROUEN

PLANINTRODUCTION

TECHNIQUES DE LA CRYOPRESERVATION DU TISSU OVARIEN(CPTO)

INDICATIONS

TRANSPOSITION DU TISSU OVARIEN

INTRODUCTIONPourquoi congeler et stocker des gamètes?-préserver la fertilité pendant traitements

castrateurs-faciliter les procédures d’ AMP2 sexes inégaux : congélation ovocyte mature

donne des résultats très inferieurs à la congélation du sperme en terme de survie à la décongélation et de potentiel de fécondation

Loi bioéthique 2004-800 du 6 aout 2004

PRELEVEMENT DE TISSU OVARIEN ET CONDITIONNEMENT

COELIOSCOPIE: -idéal; minimum altération du tissu ovarien-prélèvement une partie ou de l’ovaire entier-bilan de l’appareil génital-permet débuter radiothérapie ou chimiothérapie dès le

lendemain-siCI : laparotomieCONDITIONNEMENT:Seuls follicules primordiaux survivent à la décongélationCongélation follicules du cortex et fragments cm²Délai prélèvement-congélation: 30 min

Milieu : Leibowitz sérum de la patiente sucroseCryoprotecteurs: nécessaires à la survie du greffon et

faible toxicité -DMSO ; éthylene glycol ; propanediol: 75% survie des

follicules primordiaux - glycérol moins 10% survie

Congélation/DécongélationQq principes:-nécessité d’un cryoprotecteur-descente en congélation doit etre lente » slow

cooling »:descente par paliers de +5 à -140 degrés-seuls follicules primordiaux survivent à la congélation-la décongélation doit etre rapide »rapid thawing »

Pbroblème : obtenir gamètes matures après décongélation:-autogreffe ovaire-maturation folliculaire in vitro-Xénogreffe-allogreffe

MATURATION POST CONGELATIONAUTOGREFFE:-néovascularisation intense du greffon très rapide et

suffisante pour obtenir survie et croissance du greffon-2 sites :.Orthotopique : situation anatomique ; grossesse obtenue en

Belgique et menée à terme.Hétérotopique : sous bras… ovulation obtenue avec ovocyte mature mais nécessité FIV

ALLOGREFFE:Maturation chez une autre femme; nécessité

d’immunosuppresseurs

MATURATION FOLLICULAIRE IN VITRO:Plusieurs étapes du developement folliculaire ont été obtenus

chez souris

TRANSFERT DE NOYAU:- transfert noyau d’un FP dans cytoplasme ovocyte mature - a été obtenu chez souris

XENOGREFFE:Maturation gamète humain chez animal immunodeficientSurvie folliculaire et même maturation ovocytaire meilleure

que par autogreffePb éthique+++(transmission agents infectieux? Altération du

patrimoine génétique?

RESULTATS ACTUELS

Chez animal Chez humain

Autogreffe orthtotopique

Souris,rat,mouton 3 grossesses dont 1 FCS

Autogreffe hétérotopique

Souris,embryon chez brebis

Ovocyte mature

xénogreffe Souris dans rat Ovocyte mature

Maturation in vitro souris Stade pré-antral

Transfert de noyau Ovocyte souris aucun

Congélation ovaire entier

Rat; embryon chez brebis

aucun

Indications de la CPTOBut :préserver fertilité en protégeant tissu ovarien des

menaces qui pèsent sur réserve folliculaire3 types: 1) iatrogènes+++Rayons: destruction dose dépendante 9grays=castrationAgents alkylants dont cyclophosphamide 20g =castrationMais grossesses ont été obtenues pr doses plus élevées

2)Stock folliculaire menacé : Turner; maladies auto-immunes ; galactosémies congénitales; pathologies infectieuses

3)Déstruction liées au temps: ménopause

Principales indications:

-irradiation corporelle totale(leucémies…)-agents alkylants à doses importantes(thalassémies, lupus…)-association radio_chimiothérapie (hodgkin…)-ovariectomies bilatérales

Indications futuresMénopauseTtt de la ménopause précoce

QQ PROBLEMES PRATIQUESAGE:<35 ans

Au-delà: réserve folliculaire largement réduitePerte folliculaire liée à cryopréservationEnfant: technique très intéressante

Quantité ovaire à prélever?Grande variabilité interindividuelle post traitementFemme:1 ovaire entierEnfant : 1/2 ovaire

Balance perte folliculaire liée au traitement/ perte liée à la cryopréservation

TRANSPOSITION OVAIRES et CPTODéplacement ovaire en dehors champs irradiation en

préservant l’un de ses pédicules vasculaires2 grands sites:-gouttière pariéto-colique: irradiation centro-pelvienne-rétro-utérine: hodgkin

Impact de la chimiothérapie et radiothérapie sur utérus:-pas altération fonction utérine post chimio-altération de la réçéptivité utérine post RT: réduction du

volume utérin et élasticité utérineRisque de FCS, FCT , prématurité et petit poids de naissance

Pas action préventive contre toxicité gonadique de la chimiothérapie

Permet préservation de la fonction ovarienne dans 60 à 100% cas

Dose ovarienne réduite à 5-10%

2 principales indications chez adulte:-maladie de Hodgkin-certains stades précoces de cancer invasif du col

Chez enfant : Hodgkin ,médulloblastome , sarcome d’Ewing

Technique chirurgicale Sous AG; par coelioscopie

Inspection des annexes et cavité abdominale; prélevements çytologiques

Dissection avec instruments atraumatiques ;limiter utilisation bipolaire (lésions du cortex par diffusion thermique)

Section du péritoine ant et post du ligament large puis section ligament utéro-ovarien et trompe par endo-GIA au ras de la corne utérine

Pédiculisation annexe sur ligament lombo-ovarien et mobilisation vers le haut et latéralement sans torsion du pédicule,après décollement pariéto-colique D

fixation au péritoine pariétal au dessus EIAS par agraffeuse automatique

Mise en place de clips pour repérer l’ovaire

Pour l’annexe G: repérage de uretère à GMobilisation de l’annexe par section du péritoine du ligament

largeSection utéro-ovarien et lombo-ovarien par endo-GIAExtraction de l’annexe par un sac

Pour transposition rétro-utérine:

-surtout utilisée dans Hodgkin

-permet de ne pas désolidariser les ovaires des trompes

-nécessite que le ligament utéro-ovarien soit assez long pour pouvoir rapprocher les ovaires des utéro-sacrés

-les ovaires sont repérés par des clips et approchés des US par une pince gripp et agrafés au ligament avec des pinces automatiques

Association CPTO et transposition ovarienne:

technique simple et efficace

Possible en cas irradiation pelvienne

En cas désir de grossesse: -stimulation ovarienne et FIV; ponction écho-guidée n’est pas

un obstacle-si échec : greffe orthotopique

conclusionCPTO offre de nombreuses possibilités théoriques de

préservation de la fertilité

Indications restent rares

Importance de l’information éclairée de la patiente

Pb éthique++

référencesAubard Y.congélation du tissu ovarien 2002

Aubard Y. mises à jour du CNGOF 2003

Donnez J and al. Livebirth after orthotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue Lancet 2004

Oktay K. tranplantation of cryopreserved human ovarian tissue results in follicle growth 2000

M Baron et al.transposition ovarienne et cryopréservation du tissu ovarien avant radiochimiotherapie d’un cancer du rectum

B.Courbière et al quels sont les actuels espoirs de grossesse après cryopréservation du tissu ovarien