staff-epp présentation de cas choix d’un code z en

Staff-EPP

Présentation de cas

Choix d’un code Z en situation de diagnostic

Staff EPP CRIMA COLRIMP Montauban, 29 juin 2010

Choix d’un code Z en situation de diagnostic principal

Des recommandations de l’AUNIS (1998) aux guides méthodologiques MCO et SSR 2010

Dr Philippe Cormier

Dr Sophie Beaufigeau-Pulci

1. Présentation de situations cliniques

2. Revue bibliographique

Staff-EPP

2. Revue bibliographique

3. Impact sur le groupage du séjour

4. Propositions de codage ou de questions à l’ATIH

1. Retour MCO après coronarographie

2. Coloscopie de contrôle après l’ablation d’un poly pe

Cas cliniques (résumés) :

choix d’un code Z

3. Séjour multi-unités après chirurgie

4. Hospitalisation de jour MCO en gériatrie

5. FP en SSR pour revalidation, surveillance et adap tation du traitement avant retour au domicile

1. Présentation et guide d’emploi de la CIM10 (AUNIS , 1998)

2. Guide méthodologique de production des informatio ns relatives à l’activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie , obstétrique et odontologie (ATIH, décembre 2009) et en soins de s uite et de réadaptation

Les éléments de réponse

odontologie (ATIH, décembre 2009) et en soins de s uite et de réadaptation (ATIH, novembre 2009)

3. Instruction N °DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 relative aux condit ions de facturation d’un groupe homogène de séjour (GHS) po ur les prises en charge hospitalières de moins d’une journée ainsi q ue pour les prises en charge dans une unité d’hospitalisation de courte d urée (UHCD)

4. Questions/réponses forum de l’ATIH

1. 25 contributions (questions/réponses)

Le forum de l’ATIH

2. Répondant à un ou plusieurs des sujets traités

3. Ce travail sera adressé à l’ATIH

• « Facteurs influant sur l’état de santé et motifs d e recours aux services de santé » (Z00-Z99)

• Ce chapitre permet l’enregistrement des motifs de

Choix d’un code Z en situation de diagnostic principal

• Ce chapitre permet l’enregistrement des motifs de recours aux services de santé autres que maladies, traumatismes et causes externes

• Les codes du chapitre XXI peuvent être employés pou r enregistrer un motif unique ou principal de recours aux soins, s’ils en respectent la définition

• Les catégories Z03 et Z04 sont celles des « suspici ons non confirmées ». On désigne ainsi le cas de patients c hez lesquels une symptomatologie ou des circonstances externes o nt fait évoquer une affection ou une lésion traumatique qui est infirmée au terme des investigations

Catégorie Z04 « Examen et mise en observation pour d’autres raisons »

au terme des investigations

• Z04.880 est le code des examens et mises en observa tion pour bilan préopératoire

• Destinées au codage des recours aux soins pour surv eillance après traitement. Elles peuvent être utilisées sans limite de temps après que la totalité du traitement a été administr é ou bien pour évaluer un traitement en cours

Catégories Z08 et Z09 « Examen de contrôle et de surveillance après

traitement … »

• Ces codes sont typiquement des codes de surveillanc e négative au sens du guide des situations cliniques

• Lorsqu’un code Z08 ou Z09 est en position de DP, le code de la maladie surveillée doit figurer en position de DR c haque fois qu’elle respecte sa définition

• Exemple

• Surveillance après chimiothérapie pour cancer du se in (quadrant supéro-interne) (SSR)

• FP Z08.2° surveillance après chimiothérapie

traitement … »

• FP Z08.2° surveillance après chimiothérapie

• MMP cancer du sein C50.2

• AE sans objet

• et non Z54.2 convalescence après chimiothérapie

• Contributions du forum de l’ATIH

• Diabète : surveillance, déséquilibre, décompensatio n, complications # 133 # 134

traitement … »

complications # 133 # 134

• Préparation d'un diabétique à une intervention et r etour # 20576 # 20657

• Choix du DP au retour de REA # 21227 # 22034

• La catégorie Z43 correspond aux soins de stomies

• La mention de leur fermeture et de leur réfection p armi les

Catégorie Z43 « Surveillance de stomies »

• La mention de leur fermeture et de leur réfection p armi les inclusions citées sous son titre montre que le mot surveillance peut correspondre à une attitude très active, inclu ant une éventuelle intervention chirurgicale

• L’affection ayant nécessité la mise en place d’une stomie est saisie en tant que MMP

• Malade ayant subi quelques mois plus tôt une résect ion sigmoïdienne pour perforation diverticulaire, réhos pitalisé pour fermeture de la colostomie (MCO)

• DP Z43.3 ; pas de DR

Catégorie Z43 « Surveillance de stomies »

Exemples

• DP Z43.3 ; pas de DR

• Soins de trachéostomie pour cancer du larynx sous g lottique (SSR)

• FP Z43.0 surveillance de trachéostomie

• MMP C32.2 tumeur maligne du larynx, étage sous-glot tique

• Patient porteur d’un stimulateur cardiaque hospital isé pour son réglage : Z45.0 (AUNIS)

Catégorie Z45 « Ajustement et entretien d’une prothèse interne »

• Séjour pour changement du générateur (épuisement no rmal) d’un stimulateur cardiaque (MCO) : DP Z45.0

• Contributions du forum de l’ATIH # 135 # 136

• La catégorie Z48 peut être employée pour les soins postinterventionnels immédiats (par opposition à la surveillance au long cours : Z08, Z09)

Catégorie Z48 « Autres soins du contrôle chirurgicaux »

• Par soins postinterventionnels on entend notamment la surveillance post opératoire et celle qui fait suite à un acte m édicotechnique tel qu’une intervention par voie endoscopique ou endova sculaire et l’imagerie interventionnelle

• Patient ayant subi une amputation d’un membre infér ieur en raison d’une artériopathie oblitérante. L’essentiel des so ins a concerné les pansements du moignon et la surveillance de la cica trice. Celle-ci s’est secondairement infectée. (SSR) :

Exemples

s’est secondairement infectée. (SSR) :

• FP Z48.0° pansements postopératoires/ MMP Z89.5 amputé d’une jambe/ AE I70.2 artériopathie des membres inf érieurs, puis

• FP Z48.0° soins locaux/ MMP T87.5 infection du moignon/ AE sans objet

• Patient ayant subi une pneumonectomie pour cancer b ronchique (lobe supérieur) a bénéficié de soins postopératoir es (lutte contre la douleur…) (SSR) :

• FP Z48.8 soins postopératoires/ MMP Z90.2 pneumonec tomie/

Exemples

• FP Z48.8 soins postopératoires/ MMP Z90.2 pneumonec tomie/ AE C34.1 cancer bronchique

• Soins locaux après retrait d’une vis d’ostéosynthès e d’une fracture du tibia, menaçant la peau (SSR) :

• FP Z48.0° soins locaux postopératoires/ MMP Z98.8 patient opéré/ AE T84.1 déplacement d’une vis d’ostéosynthè se

• Patient hospitalisé après pontage coronaire en rais on d’un infarctus du myocarde antérieur. Les soins ont porté sur la s urveillance postopératoire (soins de la cicatrice, surveillance électrocardiographique et échographique, ajustement du traitement

Exemples

électrocardiographique et échographique, ajustement du traitement anticoagulant (SSR) :

• FP Z48.8 surveillance postopératoire

• MMP Z95.1 porteur d’un pontage coronaire

• AE I21.08 infarctus du myocarde antérieur

• Patient atteint de brûlures du 2 ° degré de la main droite qui a bénéficié initialement de pansements puis rehospitalisé après greffe de la peau (SSR)

• FP Z48.0° pansements

• MMP T23.2 brûlure d’une main au 2 ° degré

Exemples

• MMP T23.2 brûlure d’une main au 2 ° degré

• AE T31.0 surface brûlée

• puis

• FP Z48.0° pansements postopératoires

• MMP Z94.5 greffe de peau

• AE T23.2 brûlure d’une main au 2 ° degré

• DAS T31.0 surface brûlée

• Lorsqu'un patient…revient quelques jours après…faut-i l mettre un code Z de convalescence en DP ou peut-on mettre l'é tiologie ? # 101 # 102

• Au sujet des codes Z48.0 et Z48.9 # 733 # 734

Exemples

• Au sujet des codes Z48.0 et Z48.9 # 733 # 734

• Surveillance complication acte # 2581 # 2677 # 28 26 # 3076

• Retour pose de stent réalisé dans un autre établiss ement # 19355 # 19508 # 19529 # 20989 # 21006

• Retour après pose d'un pace maker # 16755 # 17529

• Codage retour de chirurgie # 18791 # 18868

• Diagnostics principaux dans les RSS multiRUM # 2612 8 # 26129

• Patient pris en charge pour une hémiplégie spastiqu e due à un infarctus par embolie sylvienne. Dans un premier temps l’esse ntiel des soins a porté sur la rééducation physique puis sur la réadaptatio n du patient à son environnement personnel (réapprentissage des gestes de la vie quotidienne) (SSR) :

Catégorie Z50 « Soins impliquant une rééducation »

Exemples

• FP Z50.1 rééducation physique

• MMP G81.1 hémiplégie spastique

• AE I63.4 infarctus cérébral par embolie sylvienne,

• puis

• FP Z50.8 réadaptation

• MMP G81.1 hémiplégie spastique

• AE I63.4 infarctus cérébral par embolie sylvienne

• Patient pris en charge pour rééducation d’une hémip légie flasque récente par infarctus cérébral dû à une thrombose de l’artè re sylvienne gauche ;

Exemples

par infarctus cérébral dû à une thrombose de l’artè re sylvienne gauche ; par ailleurs diabète non insulinodépendant et hyper tension artérielle primitive (SSR) :

• FP Z50.1 rééducation

• MMP G81.00 hémiplégie flasque

• AE I63.3 infarctus cérébral par thrombose

• DAS E11.5 diabète ; I10 hypertension artérielle

• Patient ayant bénéficié dans le cadre d’une démence sénile de type Alzheimer d’une prise en charge par un psychologue e t un animateur (exercices de mémoire et de concentration) (SSR) :

Exemples

(exercices de mémoire et de concentration) (SSR) :

• FP Z50.8 soins impliquant d’autres moyens de rééduc ation

• MMP F00.1* démence de la maladie d’Alzheimer, à débu t tardif

• AE G30.1† maladie d’Alzheimer, à début tardif

• Patient atteint d’un syndrome frontal séquellaire d ’un œdème cérébral traumatique. Il a bénéficié d’une rééducation en vu e d’une réintégration professionnelle (SSR) :

Exemples

professionnelle (SSR) :

• FP Z50.7 ergothérapie et rééducation professionnell e NCA

• MMP F07.0 trouble organique de la personnalité

• AE S06.1 œdème cérébral traumatique et non pas T90. 5 séquelles de lésion traumatique intracrânienne

• Z50.1 ou Z50* ou Z50.8 # 21193 # 22756

Exemples

• Z50.1 ou Z50* ou Z50.8 # 21193 # 22756

• Choix du DP en hôpital de jour de gériatrie MCO # 1 9897 # 20598

• La catégorie Z51 est destinée au codage des prises en charges motivées

Catégorie Z51 « Autres soins médicaux »

• La catégorie Z51 est destinée au codage des prises en charges motivées par des actes thérapeutiques. Quid Z51.5 soins palliatifs ?

• Patiente hospitalisée dans le cours d’une chimiothé rapie pour cancer du sein (quadrant supéro-interne). Les soins de SSR on t concerné la préparation puis la surveillance après chimiothérap ie (SSR) :• FP Z51.4 préparation à une chimiothérapie/ MMP C50. 2 cancer du

sein/ AE sans objet

Catégorie Z51 « Autres soins médicaux »Exemples

• Patient ayant présenté un épisode d’œdème aigu du p oumon sur fibrillation auriculaire paroxystique, atteint d’un e cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque globale, a dmis en SSR dans les suites de cet épisode après stabilisation de so n état. Il la bénéficié d’une surveillance et de la poursuite des soins méd icaux (équilibration du traitement) (SSR) :• FP Z51.88 soins médicaux et surveillance/ MMP I50.1 œdème

pulmonaire/ AE fibrillation auriculaire/ DAS cardio pathie hypertensive avec insuffisance cardiaque

• Après un séjour en MCO pour décompensation d’un dia bète insulinodépendant, patient hospitalisé en raison de difficultés à équilibrer son traitement. Il est par ailleurs port eur d’une cardiopathie

équilibrer son traitement. Il est par ailleurs port eur d’une cardiopathie ischémique et d’une presbyacousie (SSR) :• FP Z51.88 soins médicaux • MMP E10.9 diabète insulinodépendant • AE sans objet • DAS cardiopathie ischémique

• Code CIM10 « Suite de soins médicaux » ? # 26879 # 26904 # 27448 # 27553

• Cassure staturo pondérale # 22939 # 23403

• Retour de coronarographie # 13011 # 13197 # 13377 # 13667 # 16034

• A réserver aux cas de convalescence au sens strict du terme, sans soins

Catégorie Z54 « Convalescence »

• A réserver aux cas de convalescence au sens strict du terme, sans soins actifs particuliers

• Utilisation des codes de convalescence (Z54.-) et d e rééducation (Z50.-) # 131 # 132

Catégorie Z54 « Convalescence »Exemples

• Convalescence, rééducation, surveillance ou soins m édicaux ? (Z54, Z50, Z48 ou Z51.8 ?) # 1033 # 1034

• SSR Post chirurgical : Z540 ? # 3291 # 3441

• Z51.88 en SSR # 25106 # 25112

• Le codage du DP dans les situations de surveillance négative utilise le plus souvent les rubriques suivantes de la CIM-10…• Z71.3 pour la surveillance des affections nutrition nelles ou

métaboliques

Catégorie Z71 « Sujets en contact avec les services de santé pour d’autres

conseils et avis médicaux, non classé ailleurs »

• Z71.4 et Z71.5 pour celle des addictions…

• Les séances d’éducation thérapeutique ne doivent pa s donner lieu à facturation d’un GHS lorsque la venue en établissem ent est motivée par cette seule prise en charge

• Jeune fille présentant une obésité (IMC 35 Kg/m2) l ié à un état anxiodépressif, ayant essentiellement bénéficié d’u ne rééducation nutritionnelle, accompagnée d’une psychothérapie (S SR) :

conseils et avis médicaux… »Exemples

nutritionnelle, accompagnée d’une psychothérapie (S SR) :• FP Z71.3° rééducation nutritionnelle/• MMP EE66.00 obésité IMC à 35• AE F41.2 état anxiodépressif sans objet • DAS cardiopathie ischémique• N.B. : la psychothérapie doit être enregistrée non pas en DAS mais

comme un acte avec le CdAR

• Surveillance négative du diabète # 23431 # 23446

conseils et avis médicaux… »Exemples

• Surveillance négative du diabète # 23431 # 23446

• Codage d'une malabsorption post-opératoire # 4687 # 7193

• Les codes de ces catégories peuvent notamment être utilisés pour le codage des situations de surveillance négative au s ens du guide des situations cliniques

Catégories Z80-Z92 « Sujet dont la santé peut être menacée en raison d’antécédents personnels et

familiaux… »

situations cliniques

• Exemple : antécédent de cancer colique opéré, hospi talisé pour s’assurer de l’absence de récidive, ce qui est confirmé… Le co de est ici Z85.00

• … Un antécédent personnel ou familial de maladie en position de DP ne justifie jamais de DR

• Contributions du forum de l’ATIH• Contrôle systématique (endoscopique colo/gastro) # 4320 # 4369

Catégories Z93 « Stomies »

• Les Catégories Z93-Z98 sont destinées au codage des états postinterventionnels qui ne nécessitent pas de soin s. Elles permettent d’enregistrer une « présence » (de stomie…) et s’opp osent aux catégories Z43 à Z46 qui doivent être employées lorsque les mê mes états nécessitent des soins. En conséquence il est illogique d’utilis er la plupart des codes des

des soins. En conséquence il est illogique d’utilis er la plupart des codes des catégories Z93-Z98 pour coder le DP ou un DAS

• Exemples• malade porteur d’une trachéostomie, hospitalisé pou r un autre problème (une autre affection) ; le personnel soign ant assure les soins de la stomie : ils justifient d’enregistrer Z43.0 c omme DAS • même malade mais il assure lui-même les soins de sa stomie : l’absence de soins impose Z93.0, qui ne peut être e nregistré éventuellement que comme une donnée à visée documen taire

Catégories Z95 « Présence d’implants et de greffes cardiaques et vasculaires »

• Le codage du DP dans les situations de surveillance négative utilise le plus souvent les rubriques suivantes de la CIM-10…

• les codes Z95.1 à Z95.8 pour la surveillance des po rteurs de pontage et de stent coronaires, de prothèse valvulaire cardiaq ue ou « d’autres

de stent coronaires, de prothèse valvulaire cardiaq ue ou « d’autres implants et greffes cardiaques et vasculaires »

• Les catégories Z94 et Z95 doivent être distinguées. En effet, en l’absence de rubriques correspondantes dans le groupe Z43-Z46 (hors Z45.0), elles doivent être employées pour coder le DP des situati ons de surveillance négative des porteurs d’organes greffés (Z94), de p ontages coronaires, valves cardiaques et greffes cardiovasculaires (Z95 )

Catégories Z95 « Présence d’implants et de greffes cardiaques et vasculaires »

Exemples

• Patient porteur d’un stimulateur cardiaque, hospita lisé pour changement du générateur (épuisement normal) : DP Z45.0

• Même patient hospitalisé pour un autre problème (un e autre affection) ; le stimulateur a été contrôlé quelques jours auparavan t : l’absence de soins

stimulateur a été contrôlé quelques jours auparavan t : l’absence de soins impose Z95.0 qui ne peut être enregistré que comme une donnée à visée documentaire

• Patient porteur d’un pontage coronaire hospitalisé pour bilan de surveillance ; aucune anomalie n’est constatée : le DP du séjour est codé Z95.1

• Contributions du forum de l’ATIH• Défibrillateur implantable # 4045 # 4055

Cas cliniques

1. Retour MCO après coronarographie

• La situation habituelle appelle un code Z48.- de soi ns post opératoires

• S’il s’agit d’une surveillance (négative), ce peut être un code Z09.-ou Z95.-

• S’il s’agit de l’adaptation du traitement médical, ce peut être un code Z51.88

• exception pour les soins post infarctus .8

Cas cliniques

2. Coloscopie de contrôle après l’ablation d’un polype

• Dans la situation d’ une surveillance négative, le code sera Z09.-(qui appelle un DR qui ici n’a pas raison d’être)

(qui appelle un DR qui ici n’a pas raison d’être)

• ou plutôt Z86.0 (qui n’appelle pas de DR)

Cas cliniques

3. Séjour multi-unités après chirurgie

• Situation d’un séjours chirurgie/surveillance conti nue/chirurgie

• En l’absence d’évènement intercurrent justifiant la mutation dans un

• En l’absence d’évènement intercurrent justifiant la mutation dans un autre service (et qui serait le DP du RUM suivant)

• Soit les 2 ° et 3° RUM ont un DP en Z48.- de soins post opératoires

• Soit il est préféré répéter le DP du 1 ° RUM

Cas cliniques

4. Hospitalisation de jour MCO en gériatrie

• Sous réserve que la prise en charge justifie une ho spitalisation (tracée comme telle dans le dossier du patient)

• Aucun code Z ne permet de décrire à lui seul, en si tuation de DP, une prise en charge plurielle associant réautonomis ation (atelier équilibre), évaluation des troubles mnésiques, éval uation du traitement…

• Il est proposé le code Z50.8 qui a le sens de réaut onomistion ou de réadaptation (ATIH/SSR) mais le choix est laissé à l’établissement en fonction de la caractérisation de la prise en charg e telle que décrite dans le dossier du patient

Cas cliniques

5. FP en SSR pour revalidation, surveillance et adaptation du traitement

avant retour au domicile

• Selon la caractérisation de la prise en charge et a idé des nombreux exemples proposés dans le guide méthodologique, le choix de la FP sera :

• Z51.88 caractérise des soins médicaux

• Z08.- et Z09;- une surveillance

• Z48.- des soins post opératoires (Z43.- pour les soin s de stomies)

• Z71.- pour l’éducation thérapeutique

• Z54.- sera utilisé en l’absence de soins caractérisé s (attente de placement)

Coder avec le chapitre XXI de la CIM

• Un exercice difficile qui nécessite une bonne conna issance des règles de la CIM et de l’usage qui en est fait dans le PMS I

de la CIM et de l’usage qui en est fait dans le PMS I

Cas cliniques

Discussion

• Discussion avec la salle des propositions de codage

• Questions à poser à l’ATIH

• Suite à donner à notre Staff-EPP

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