spondylarthropathies. spa arthrite réactionnelle rhumatisme pso sapho sp des enterocolopathies sp...

Spondylarthropathies

SPA

Arthrite Réactionnelle Rhumatisme Pso

SAPHO

SP des enterocolopathies

SP indifférenciée

Combinaisons de manifestations cliniques :

Atteinte axiale, Sd enthésopathique, arthrite periphérique

Sd extra-articulaire: iritis, pso, balanite, uréthrite, diarrhée, enterocolopathie inflammatoire

Epidemio

Prévalence : 0,5% globale

Prévalence SPA: 0,2%

Homme jeune 20 - 40 ans

3H / 1F

Delai diagnostic 5 à 7 ans

Physiopathologie

• Synovite (Tte articulation) (enthése --> synoviale?)• Facteurs génétiques: Si SPA: 90% HLA B 27

(B27 +: 7% pop saine, 90% SPA, Arthrit réact. 70%, Rhum pso: 30%, Rhum enterocolop. 75%, )

• Facteurs environnement: lien infection/ Arthrit réact

théorie du mimetisme moléculaire (chlamydiae)

PhysiopathologieEnthèse cible privilégiée

(ancrage des ligts tendons capsule dans l ’os)

enthésopathie inflammatoire

phase inflammatoire initiale --> érosions os

phase de fibrose cicatricielle

phase d ’ossification --> syndesmophyte

Rachis (disque, art post ligt interépineux)

Sacro-iliaques (peu de synoviale, bcp ligt)

autres sites (calcaneum, thorax ant, …)

Evaluation et suivi structural

Syndesmophyteévident

Score mSASSS(modified Stoke AnkylosingSpondylitis Spinal Score)

Normal

Érosion

Sclérose

Squaring

Pont osseuxcomplet

2

0

1

1

1

3

3

2

• Mesure de l’atteinte structurale des SAprenant en compte :

– rachis lombaire + cervical de profil

• Cohorte OASIS = groupe témoin "historique"

– 133 SA ,suivi radiologique > 4 ans

(Wanders Arthritis Rheum 2004)

Score mSASSSScore évaluant la progression radiologique

Clinique

Douleur inflammatoire

Spondylarthrite ankylosante• Douleur rachidiennes (DL), inflammatoire, DM

shober, DDS, ampliation thoracique• Sacro-iliaques: dl fessières, pseudo sciatique

à bascule (dl appui, trépied)• Enthésopathies périphériques

talagies inferieures ou postérieures

thoraciques ant inflammatoires

orteil ou doigt en saucisse• Mono ou oligoarthrite (mbre inf): inaugure 20%

Autres mesures

• Ampliation thoracique

• Menton sternum

• Nuque mur

• Rotations cervicales

• Examens articulations peripheriques

• Examen general

Sd Extra-articulaire

• Uveite ant

• Enterocolopathies inflammatoires– Diarrhées, … (crohn, RCH)

• Psoriasis

Spondylarthrite ankylosante• Biologie:

Vs CRP peu élevées, voire nle 30% des cas

B27+ : 90% des cas• Imagerie:

Rx signe stade évolué, TDM IRM précocité

Sacroiliaque: sacroiliite bilatérale

Stade I: pseudoélargissement berges

Stade II: érosions en timbre poste

Stade III: condensation des berges articulaires

Stade IV: fusion avec disparition interligne

Critères diagnostic > 6 points• Douleurs nocturnes, ou raideur matinale lombaires ou dorsales1 point

• Douleurs fessières uni ou bilatérales 1 point

• Douleurs fessières à bascule 2 points

• Oligoarthrite asymétrique 2 points

• Doigt ou orteil en saucisse 2 points

• Talalgie ou autre enthésopathies 2 points

• Iritis 2 points

• Uréthrite 1 point

• Diarrhée moins d’un mois avant le début d’une arthrite 1 point

• Antécédent Psoriasis, balanite ou enterocolopathie chronique 2 points

• Sacro-iliite radiologique 3 points

• HLA B 27 ou Antécedents familiaux de SPA, FLR, Pso, MICI2 points

• Amélioration en 48 h sous AINS, rechute rapide à l’arrêt 2 points

Imagerie

• Radios standards

• Scanner des sacro iliaques

• Scintigraphie osseuse au Tc 99m

• Echographie

• IRM

La sacro-iliaque

• Chronique des lésions : – Ostéite : condensation– Phase érosive – Ossification – Ankylose

12

3

4

56 7

8

Enthésite périphérique

• Stade de début : • Epaississement

• hypervascularisation

• ostéite (œdème)

• Stade chronique :• élargissement hétérogène

• +/- bursite de voisinage

• +/- érosions corticales

Radiographies

• Imagerie de 1ère intention

• Peu sensible au début de la maladie

• Erosions

• retard

Scintigraphie osseuse

• Précoce, peu précise sur les lésions anatomiques

• cartographie

• Sensibilité non évaluée

Scanner des sacro iliaques

• + sensible que les radios standards

• Meilleure analyse de la corticale / érosions

• - sensible que l’IRM

Corps Vertébraux

• ROMANUS précoce :

HypoT1

HyperT2

par œdème médullaire et ostéite.

Atteinte ant., post. ou combinée

STIR

Corps Vertébraux

• ROMANUS tardif :

HyperT1 (lésions dégénératives post-inflammatoires : apparition Rx)

• Syndesmophytes : mauvaise visualisation

T1 TSE

Disques

• Spondylodiscite de Anderson : atteinte inflammatoire du complexe disco-vertébral

HypoT1Hyper T2 ou STIR

STIRT1 TSE STIR

Disques

• Ankylose trans-discale (à travers le centre du disque)

T1 TSE

Articulations costo-vertébrales

T1 FS + Gado

Généralités

• Aucun examen complémentaire nécessaire si confirmation radiologique

• IRM >> Rx, scintigraphie, et TDM : – Sacro-iliite radiologique : 9 à 14 ans

– TDM : uniquement lésions osseuses

• Très corrélé à la clinique

Erosions

• Discontinuité de l’os cortical, en contiguïté avec l’interligne

• HypoT1• HyperT2 / STIR

T1 TSE

T2*

STIR

Enthésites

• Inflammation dans les zones d’insertion capsulaire et ligamentaire

• Caractéristique des SpA• Hypersignal en T2 FS et T1

avec Gado

Spondylarthrite ankylosante

• Rachis:

Début : squarring (mise au carré)

Syndesmophyte (ossification fine verticale)

Colonne bambou

Spondylodiscite

• Enthésopathies

érosions ou ossification (épine ischiatique, trochanter, calcanéum)

Spondylarthropathies _ Imagerie Intérêt de l’échographie dans le diagnostic de sacro-iliite

ACR 2002 - D’après Klauser (1113)

IRM saturation de graisse Écho-doppler Écho-doppler + contraste

• L’écho-doppler avec injection de produit de contraste– permet d’apprécier l’hypervascularisation de la sacro-iliaque– pourrait être utile au diagnostic de sacro-iliite

Spondylarthrite ankylosante

• Pronostic: poussées puis rémision

évolution possible vers l ’ankylose

• Complications de l ’ankylose

--> cyphose --> I Respiratoire

si fracture risque neuro +++

Coxite --> PTH

• Complications autres: uvéite, IA

Spondylarthrite ankylosante

Traitement

lutter ctre Douleur et inflammation

prévenir enraidissement

pallier au handicap

AINS ++++

choix variable, parfois au long cours

Anti COX 2 (réduction du risque digestif)

(phenylbutazone)

Spondylarthrite ankylosante

Antalgiques

Corticoides Générale(- efficace/ AINS)

Locale: très efficace

Traitement de fond

Salazopyrine

(sels d ’or, methotrtexate)

Anti TNF (infliximab) +++ :

formes réfractaires: efficacité remarquable

Formes Axiales

Kiné et Antalgiques

AINS +++: au moins 3 ou 4 AINS différents à dose suffisante pdt 2 à 3 sem. pour conclure à un échappement

(phenylbutazone)

Inhibiteur COX 2: celecoxib / ketoprofen / plac X 6 S

celecoxib 200 mg = ketoprofene 200 mg > placebo

(Dougados, Arthritis Rheum. 2001)

( Cortisone , MTX, immunosuppresseurs: +/-)

• Évolution du score SASSS modificationà 2 ans :– continu : 0,4 ± 1,7 (IC95 : 0-0,8)– à la demande : 1,5 ± 1,7 (IC95 :

0,9-2,1)p = 0,002

• Pas de différence significative concernantla symptomatologie

• Un traitement AINS continu diminuela progression radiographiquede la spondylarthrite ankylosante

Efficacité structurale des AINS dans la SA (3)Efficacité structurale des AINS dans la SA (3)

ACR 2003 - D’après Wanders (518)

Sc

ore

de

pro

gre

ss

ion

SA

SS

Sm

od

ific

ati

on

à 2

an

sProbabilité cumulative

ContinuStratégie

1,00,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

10

8

4

2

0

- 2

- 4

- 6

- 8

- 10

6

À la demande

Les biothérapies disponibles en 2007

anti TNF (trois) anti IL1Ac chimérique Ac tot humanisé Rec soluble IL1 ra

Infliximab adalimumab(D2E7) etanercept anakinra

REMICADE HUMIRA ENBREL KINERET

IV SC SC SC

3 mg/kg/8sem 40 mg / 15j 25mgx2/sem 100 mg /j

10à12 j … 10à12 j 3j 6 h

PR, SPA, Crohn PR PR, SPA PR

Formes Axiales

Etude Française: Infliximab50 pts (39 ans, 38H + 12F) , suivi 6 M, 90%B27+

S0 S8

EVA 67 16 < 0.0001

Activité SPA 70 18 < 0.0001

BASDAI 57 16 < 0.0001

CRP 50 8 < 0.0001

--> 92 % répondeurs

Suivi: retraitement en moy : 8 Sem.

Effets Secondaires Anti TNF et SA

• Idem PR mais ( - de cortisone, - IS)

• Réactions lors perfusion

• Infections (tuberculose)

• Lupus induit

• Recul insuffisant pour Cancer

• Recul insuffisant pour LMNH ( suivi +++ )

Spondylarthrite ankylosante

Traitement physique: Kinésithérapie +++

prévenir enraidissement, déformation,

Kiné respiratoire

Assistante Sociale, 100%

Corset

Chirurgie: Prothése

Spondylarthropathies

• Arthrites réactionnelles– Syndrome oculo urethro synovial

• Arthrites des enterocolopathies inflammatoires

• Rhumatisme psoriasique

Rhumatisme Psoriasique

Dr Brocq Olivier

Service de rhumatologie

Pr Euller Ziegler

Introduction• RP indissociable des spondylarthropathies (SAI

• Cible des SAI: l’enthèse (PR : synoviale)– Atteinte synoviale par contiguité

• Insertions osseuses des tendons, ligts, capsule

• Structures fibreuses: – Ligt interosseux : symphyse pubienne, munubriosternale,

disque intervertebral– Articulations mixtes : région sacroiliaq

PLIS (INVERSE)

PALMO-PLANTAIRE

RP• La plus grande affinité pour enthèse

• Caractéristique : IPD,

• succession : osteolyse et ankylose

• Parfois : résorption houppe, acro-osteolyse

• RP autonome– Minorité de pso sont arthropathique

Portrait du RP• Psoriasis ou ATCDS : 90%

• Sd rachidien

• Sacro-iliite atypique (recherche systématique)

• Atteinte distale radio type enthésopathique

• Pas de FR +

• B27, B16 (38,39) ou B17

Clinique RP• Grand polymorphisme début (aigue, progressif)

• Classification 1973 :Moll et Wright– Arthrites interphalangiennes distales 5%– Arthrites mutilantes 5%– Polyarthrite séronégative symétrique 15%– Mono ou oligoarthrite doigts / orteils 70%– Spondylarthrite ankylosante 5%

• Classification incompléte, passage de 1/ l’autre– Atteintes calcanéennes

Clinique RP• Formes selon l’âge

– Rare chez enfant– Début moyen 40 à 50 ans

• Formes selon atteinte cutanée– Atteinte cutanée précède: majorité– Les 2 en même temps : 15%– Atteinte articulaire précède : 15 à 25%– Grande freq atteinte unguéale : 50 à 80%

Clinique RP

• Manif. extra-articulaires (spondylarthropathies)– Fibroses pulmonaires rares– IAo, BAV– Uveites– Amyloses AA (formes sévères inflammatoires)

Critères diagnostiques de Fournié(Rev Rhum 1999;66:513-524)

A: Signes cliniques ou histoire clinique Points

1 - Psoriasis antérieur ou concomitant au début du rhumatisme

6

2 - Psoriasis familial en l'absence de psoriasis personnel ou psoriasis postérieur au début du rhumatisme.

3

3 - Arthrite d'une interphalangienne distale. 3 4 - Atteinte cervico-dorsale inflammatoire. 3 5 - Mono ou oligo-arthrite asymétrique. 1

6 - Talalgie, pygalgie, douleur sponatanée du plastron sterno-costo-claviculaire d'horaire inflammatoire ou enthésalgies diffuses sensibles aux AINS.

2

Critères diagnostiques de Fournié B: Signe radiologique

7 - Un des Critères Radiologiques des Doigts ou des Orteils (CRDO)

5

C: Signes biologiques

8 - Présence de l'antigène HLA B 16 (38, 39) ou B17.

6

7 - Absence de facteur rhumatoïde 4

Un patient sera classé RP si la somme des points est égale ou supérieure à 11 points; la sensiblité est de 95% et la spécificité de 97,5%.

« CRDO », d ’après Fournié

Critères Radiologiques des Doigts et des Orteils

CRDO 1 = arthrite érosive d'une articulation interphalangienne distale

CRDO 2 = ostéolyse interphalangienne donnant un interligne anormalement élargi et des surfaces adjacentes très nettement délimitées.

CRDO 3 = ankylose d'une articulation interphalangienne.

CRDO 4 = périostite juxta-articulaire en spicule ou en bande d'un doigt ou d'un orteil

CRDO 5 = résorption de la houppe phalangienne ou ostéo-périostite de la phalangette.

Modalités de traitement

Les Classiques• AINS = de principe• Corticoides PO =

avec prudence• Corticoïdes IV• Salazopyrine• Méthotrexate• Ciclosporine A• Colchicine,...

Les Modernes• LEFLUNOMIDE (pas

d ’AMM)

• anti-TNF-– Etanercept

(ENBREL°) (AMM)

– Remicade° (pas d ’AMM)

– Humira° (pas d ’AMM)

ACR 2003 - D’après Antoni (604)

L’infliximab dans le rhumatisme psoriasique : étude IMPACT (3)L’infliximab dans le rhumatisme psoriasique : étude IMPACT (3)

• Tolérance

– 1 réaction sévère à l’injection d’infliximab

– 1 infection sévère dans chaque groupe lors de la phase initiale

– 2 infections sévères dans la phase II : gastro-entérite et pyélonéphrite

• Efficacité rapide (S2) et stable (S50), tant sur les manifestations articulaires que sur l’atteinte cutanée

• Effet cutané

Sco

re P

AS

I m

oye

n

1600

2

4

6

8

10

p < 0,01

Placebo

Infliximab

Spondylarthropathies _ Traitement

• L’etanercept– améliore les symptômes articulaires et cutanés du rhumatisme psoriasique– est bien toléré– inhibe la progression des lésions radiologiques

ACR 2002 - D’après Ory (442)

Rhumatisme psoriasique : inhibition de la progression radiologique par l’etanercept (4)

1,0

0,5

0,0

-0,5

p = 0,0005*

0

Placebo

6 12 mois

Etanercept

1,5 p = 0,0001 *1,5

1,0

0,5

0,0

- 0,5

1,00

- 0,03

p = 0,0001

Placebo (n = 104)

Etanercept (n = 101)

Score de Sharp

Évo

luti

on

dep

uis

l’i

ncl

usi

on

Arthrites réactionnelles

Syndrome oculo urethral et synovial

SAPHO

Synovite

Acné

Pustulose

Hyperostose

Ostéite