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Soins infirmiers dans la pathologie VIH et
accident exposant au sang
Aline THEVENYInfirmière
Croix-Rouge 2006
LES AES / ANP
Piqûre, coupure, contact sur peau lésée :
Nettoyer à l’eau et au savon, rincerDésinfecter 10 mn Javel ou DakinNe pas faire saigner
Projection muqueuses ou yeux :Laver abondamment au sérum physiologique ou à l’eau claire
Conduite à tenir
Formalités administratives
Déclarer l’accident auprès du cadre du service (déclaration sur cahier infirmerie)
3 volets :Jaune : bureau des ressources humainesRose : médecine du travailBlanc : reste dans le cahier du service
Déclarer également sur le volet séparé accident de travail
Ces déclarations préservent pour des droits ultérieurs
Formalités administratives 2
Contacter le médecin en charge du patient pour recherche de statut sérologique (VIH-VHC-VHB).Contacter le médecin référent prenant en charge les AES afin d’évaluer le risque pour mise sous traitement ARV.A l’issue de la consultation : certificat médical initial en précisant une durée de soins d’un an.
Formalités administratives 3
Le bureau des ressources humaines fourni un triptyque d’accident de travail (1 volet à conserver, 1 pour les Cs, 1 pour la pharmacie)Pour les agents non titulaires : envoyer le 1er volet du CMI à la Sécurité Sociale et le 3ème au bureau de la gestion.La médecine du travail aura pour mission d’analyser les circonstances de l’AES et d’assurer le suivi sérologique réglementaire
Expositions professionnelles
TYPE D’EXPOSITION
STATUT VIH DE LA SOURCE
POSITIF
INCONNU
- Piqûre avec aiguille après geste IV ou IA
Traitement recommandé
Traitement recommandé si sujet source ayant des
pratiques sexuelles homosexuelles ou
bisexuelles ou à risques ou appartenant ou vivant dans
une communauté où l’épidémie est généralisée
- Piqûre avec aiguille à suture ou après geste en IM ou SC- coupure par bistouri
Traitement recommandé
Traitement non recommandé
Contact d’une quantité importante de sang sur muqueuse ou peau lésée
Traitement recommandéSi durée d’exposition supérieure à 15 mn
Traitement non recommandé
Morsures, griffures, contact sanguin sur peau intacte, contact de quelques gouttes de sang sur muqueuse ou peau lésée, contact avec un autre liquide biologique (salive, urine)..
Traitement non recommandé
Traitement non recommandé
Expositions professionnelles
TYPE D’EXPOSITION
STATUT VIH DE LA SOURCE
POSITIF
INCONNU
Partage de
seringues/aiguilles
Traitement
recommandé
Traitement
recommandé
Partage du reste du matériel
Traitement recommandé
Traitement non recommandé
Piqûre avec seringue abandonnée
Traitement non recommandé
Expositions sexuelles Rapport anal
Traitement
recommandé
Traitement
recommandé si sujet source ayant des
pratiques sexuelles homosexuelles ou bisexuelles ou à
risques ou appartenant ou vivant dans une communauté où l’épidémie est
généralisée
Rapport vaginal
Traitement
recommandé
Traitement recommandé si sujet
source ayant des pratiques sexuelles homosexuelles ou bisexuelles ou à
risques ou appartenant ou vivant dans une communauté où l’épidémie est
généralisée
Rapport oral Traitement à évaluer au cas par cas
Traitement à évaluer au cas par cas
Suivi AES non traitéJ0-J8 J28 M3 M6
Sérologie HIV Oui Oui Oui Oui AES
Sérologie VHC Oui Oui si risque
Oui si risque
Oui si risque
Ag HBs Ac anti-HBs
Oui
Ag P24 Oui
Transaminases
Oui si risque VHC
Oui si risque VHC
Oui si risque VHC
Suivi AES traitéJ0 J14 J28 M2 M3 M6
Clinique Oui Oui Oui Oui Oui Oui
Sérologie VIH
Oui Oui Oui
Sérologie VHC
Oui Oui Oui
Ag HBs Ac anti-HBs
Si inconu
Ag P24 Oui
NFS plaq Oui Oui Oui
transaminases
Oui Oui Oui Oui VHC
Oui VHC
amylase Oui Oui Oui
créat Oui Oui Oui
Mesures associées
Pilule du lendemain (si accident sexuel)
Vérification de la vaccination anti-VHB
Traiter une éventuelle infection sexuelle associée (si accident sexuel)
Aide à l’observance Éducation à la prévention Soutien psychologique Rapports protégés pendant 3
mois Pas de don de sang pendant 3
mois
Par piqûre : 0,3 %
Par risques sexuels : 0,04 % à 0,8 % selon les pratiques
Risques estimés
Les soins infirmiers
Soins « classiques » précautions standardsObservance thérapeutique ou éducation thérapeutique :
Rôle de l’infirmière dans l’éducation thérapeutique.
GENERALITES
Épidémiologie
Les cas de VIH-SIDA dans le monde à la fin 2005 (UNAIDS) : Amérique du Nord 1,2 millions (650 000 – 1,8 million)
Caraïbes 300 000 (200 000 – 510 000)
Amérique Latine 1,8 millions (1,4 – 2,4 millions)
Europe occid centrale 720 000 (570 000 – 890 000)Afrique du Nord et Moyen Orient 510 000 (230 000 – 1,4 million)Afrique subsa 25,8 millions (23,8 – 28,9 millions)Europe orientale et Asie centrale 1,6 million (990 000 – 2,3millions)Sud et Sud-Est Asiatique 7,4 millions (4,5 – 11 millions)
Asie de l’Est et Pacifique 870 000 (440 000 – 1,4 million)
Australie et Nouvelle Zélande (Océanie) 74 000 (45 000 – 120 000)
Épidémiologie (2)* Nombre de personnes vivant avec le VIH / SIDA en 2005
TOTAL : 40,3 millions Adultes : 38 millions dont 17,5 millions de femmes
Enfants de moins de 15 ans : 2,3 millions
* Nouveaux cas d’infection à VIH en 2005
TOTAL : 4,9 millions Adultes 4,2 millionsEnfants de moins de 15 ans : 700 000
* Décès dus au SIDA en 2005
TOTAL : 3,1 millions Adultes : 2,6 millionsEnfants de moins de 15 ans : 570 000
VIH -2
L’évolution de l’infection est plus latente que le VIH1. Latence clinique plus longue.Les marqueurs prédictifs sont les signes cliniques.Il n’existe pas de test quantificateur de l’ARN VIH-2.Mise en place du TTT ARV sur les CD4Pas d’IP en TTT (inefficacité in vitro)
Transmission materno-fœtale possibleRisque moindre que dans le VIH1 (2 à 5 % de transmission VIH2 vs 20 à 25 % pour le VIH1) pour les femmes SANS TTT.Possibilité d’être atteint par les 2 souches (prise en charge sur le mode VIH1)
VIH –2 (2)
Les informationsDans les années 60 LEY P. a mis en
évidence que l’observance était corrélé au degré de compréhension des informations.50 % des informations données43 % ne posent pas de question22 % ne posent qu’une question33 % simulaient la compréhension des termes techniques et ne demandaient pas d’explication
BILANINITIAL
PATIENTSNON
TRAITES
PATIENTS TRAITES
Tous les 3 mois
PATIENTS TRAITESCD4<50
Tous les 3 mois
Sérologie HIVNFS PlaquettesCD4-CD8ARN-VIHTransaminasesCréatininémie
++++++
-+ 3 à+ 6 mois++
-+++++
-+++++
Sérologie VHBSérologie VHC PCR VHCSéro ToxoplasmoseSérologie CMVSérologie syphilis
+++++
Tous les ans si recherche négative au bilan initial
IDR 10uiExamen gynécologiqueRadio thoracique
DISCUTEE+
RECOMMANDEE
-ANNUEL
-
-ANNUEL
-
-SEMESTRIEL
-
Fond d’œilCMV (antigénémie ou PCR)Hémoc MACAg crypto
< 100 T4< 100 T4
<75 T4 et T°-
----
----
++
si T°3 à 6 mois si
T4 < 100
Surveillance de la toxicité des ARV : CPK, bilirubine, amylase, créatinine, glycémie, triglycérides, cholestérol (à jeun)
+
-
+
+
Bénéfices et risques du ttt
Bénéfices escomptés Risques encourus
Suppression de la réplication virale donc moindre sélection de résistance
Risque précoce de résistance avec limitation des options de ttt ultérieures
Prévention du déficit immunitaire (préservation ou restauration)
Incertitude du maintient de l’efficacité des ttt au long cours
Augmentation de la durée de vie et de la qualité de vie
Réduction de la qualité de vie en raison des EI et des contraintes
Meilleure tolérance du ttt chez un patient en bon état général
Méconnaissances des EI à long terme des ARV
Diminution possible du risque de transmission du VIH
Risque de transmission de virus résistant
L’INFIRMIERE
Selon le décret de compétences 2004-802 du 29 juillet 2004 régissant la profession d’infirmier, l’information et l’éducation du patient font partie du rôle propre de l’infirmière (article R.4311-5).
Y sont mentionnés : aide à la prise des médicaments, vérification des prises, surveillance des effets et éducation du patient
Rôle infirmier
Les étapes de prise en charge
Annonce de séropositivité
Initiation du ttt
Modif du ttt
Echec thérapeutique
Amont de prescription (peur du ttt)
Problème observance diagnostiqué
Reprise de ttt après fenêtre thérapeutique
Evaluation de la tolérance au traitement
L’OBSERVANCE
Définitions
L’adhésion est la capacité du patient à adopter une démarche active, à faire sien le traitement et à en devenir partie prenante.
L’observance signifie RESPECTER son traitement (posologie, horaires de prises, intervalles entre les prises…)
Les éléments clés
La relation soignant – soignéÉquipe pluri-disciplinaireConfianceNon jugementDisponibilitéÉcouteÉchangesPertinence des informations et conseils
A propos des traitements ARV
La pathologie VIH est une maladie chronique :Le succès des traitements dépend des capacités des personnes à pouvoir les prendre et ce dans la durée.Les traitements mis en place sont au long cours Les patients désirent une vie normaleLes traitements sont complexes et contraignants à prendre (horaires, modalités, effets secondaires…)
Trois étapes déterminantes dans la prise en charge du patient qui conditionne l’observance au long cours :
AVANT la mise en place du traitement (période + ou – longue représentant le temps nécessaire au patient pour intégrer l’idée de prendre le tttLA MISE EN PLACE DU TRAITEMENTLE SUIVI
Les étapes de l’observance
Pour une bonne observance il faut:
Respecter les temps de l’observance.Avoir des effets secondaires moindres ou pas d’effets secondaires.Le nombre de comprimés doit être à < 4.Le nombre de prises doit être réduit.Les contraintes horaires doivent être adaptées aux heures de repas et au rythme de vie.Penser que c’est un traitement au long cours et non curatif.
Les MédicamentsUn traitement ARV ne se met JAMAIS EN URGENCE (sauf dans le cas des accidents d’exposition au sang).
Le patient doit bénéficier d’informations et d’explications explicites d’une part par le médecin et lors des consultations infirmières d’observance
Adhésion au TTT
La rentabilité du traitement dépend étroitement de la qualité d’observance du patient.
Un patient a plus de chances d’adhérer à sa décision de traitement s’il a effectuer les procédures suivantes :
Adhésion au TTT (2)
Avoir assimilé et tenu compte des informations qui lui ont été transmises ou qu’il s’est procurées lui-même (à réajuster) Avoir exploré des alternatives à la prise d’un traitement.Avoir évalué les avantages et les inconvénients du traitement et des alternatives.
Adhésion au TTT (3)Avoir anticipé les contraintes et les changements requis par la prise de traitement. Avoir anticipé les problèmes particuliers qui peuvent surgir au décours du traitement.
Adhésion au TTTNiveau d’Adhésion Patients
indétectables
Moins de 70 % 6 %
70-80 % 25 %
80-90% 50 %
90-95 % 64 %
Plus de 95 % 81 %
95 % d’observance correspond à 1 dose sur 20 manquée
Les points de l’observance
Au plan émotionnel : ¤ Dans quel état se trouve le patient (état dépressif, anxiété, crise émotionnelle ayant un impact sur la prise de son traitement).¤ La prévalence du ressenti pour la prise de son traitement.¤ L’existence d’un syndrome du survivant (culpabilité d’avoir survécu à la mort d’un être aimé).¤ Son niveau d’estime de soi.
Les points (2)Au plan cognitif :¤ Sa perception de l’efficacité de son traitement.¤ Ses attentes par rapport à son traitement (pour le maintien d’un état asymptomatique).¤ Son analyse coût-bénéfice.¤ Son niveau d’information sur : les modalités de prises, les risques de non-observance.¤ Sa compréhension des résultats d’examens biologiques.¤ Ses capacités de mémorisation.
Les points (3)Au plan comportemental :¤ Les éventuelles difficultés d’organisation et de management de son temps.¤ L’existence de situations qui modifient ou annulent l’intention de prise de traitement (usage d’alcool, de drogues…)¤ L’existence de perturbations dans ses comportements d’alimentation ou de sommeil liées à son traitement.¤ Ses réactions face aux effets secondaires¤ Sa manière de gérer les conflits qui émergent entre priorité de soin et qualité de vie.
Les points (4)Au plan social :¤ L’existence de situations où le patient doit se cacher pour prendre son traitement. ¤ Le niveau d’aide de l’entourage dans la prise de son traitement.¤ La présence d’autres priorités de survie ¤ L’existence de ressources économiques et sociales minimales.
Les obstaclesManque d’adhésion, de conviction du patient face au traitement. Complexité des traitements. Accès au traitement (PIH). Perte de revenu ou d’un travail, précarité. Vie familiale perturbée.
Les facteurs de non observance
Les effets secondairesLes patients relatent dans les oublis de prise de médicaments
oubli tout simplement, (attention que cela reste occasionnel)être occupé,ne pas être chez soi,la reprise des activités professionnelles (ce qui est un paradoxe)
Bénéficiaires des CS IDE
Patients avec qualité d’observance peu satisfaisantePatients se plaignant de la lourdeur des traitements au quotidienPatients réticents à la prescription ou nécessitant un travail en amont (peur, anxiété)Les patients non préparés dans le cas des primo-infections
Patients ayant une vie quotidienne instable (régularité et repères temporels)Patients précairesPatients avec des capacités cognitives peu élaborées ou altéréesPatients ayant des difficultés linguistiques
Bénéficiaires des CS IDE (2)
Les outils de mesure Les outils de mesure de l’observance les plus couramment utilisés sont l’utilisation de piluliers électroniques, charge virale du VIH, le taux de CD4, le dosage des ARV, les auto-questionnaires, le suivi des renouvellements de prescription en pharmacie, le comptage des comprimés, le suivi des consultations par le patient, l’estimation par le médecin du degré d’observance de son patient (subjectif).
Déroulement des Cs IDE
Tester les connaissances du patientExpliquer la nécessité du traitementDéterminer les horaires de prises et en expliquer les modalitésÉvoquer les effets secondaires et les CATDonner des conseils (trucs et astuces) pour les voyages, pour ne pas rater les horaires de prises…
Utiliser les outils (pilulier, planning…)Évoquer les résistances au traitementPréventionRenouvellement des ordonnancesOrientation vers d’autres acteurs de santé si nécessaireProgrammation du suivi.
Déroulement des Cs IDE (2)
Le planning
Diagnostic infirmierNON – OBSERVANCE
Définition : Refus, en toute connaissance de cause, d’adhérer au traitement recommandé.Facteurs favorisants :
système de valeurs du patient : croyance sur la santé, influences culturelles, valeurs spirituelles,relation patient / soignant peur, anxiété altération des opérations de la santé (dépression, paranoïa…) difficultés à changer de comportement (toxicomanie…) manque de ressources, réseaux de soutien inadéquats
PRISE EN CHARGE INEFFICACE DU PROGRAMME THERAPEUTIQUE
Définition : Façon d’organiser le programme thérapeutique d’une maladie ou des conséquences d’une maladie et de l’intégrer à la vie quotidienne ne permettant pas d’atteindre certains objectifs de santé.
Facteurs favorisants :complexité du système de soins ou du programme thérapeutiqueconflits décisionnelsdifficultés économiquesproblèmes économiquesconflit familialhabitudes familiales concernant la santépoints de repères inadéquats ou insuffisantsmanque de connaissancesmanque de soutien social
Diagnostic infirmier (2)
LES COMPLICATION
S
Les Effets secondaires (EI)
Type gastro :NauséesVomissementsDiarrhéesDouleurs abdoGazAltération du goûtAnorexie
Généraux :AsthénieCéphaléesType gastroDouleurs musculaires, articulairesSécheresse muqueuse et peauParesthésies, neuropathies périphTroubles sexuelsLipodystrophie et lipoatrophie
Syndrome coronarien aigu
Infarctus du myocarde, angor…patients de – de 50 ans :
FDR classiques : tabac, ATCD familiaux, HTA, diabète…Troubles de l’hémostaseLipodystrophieTroubles induits par les ttt : cholestérol, triglycérides, insulino (statines…)Infection par le VIH
Lipodystrophie et lipoatrophie
Touches 65 à 85 % des patients à des degrés divers.Anomalies métaboliques associées telles qu’un diabète de type 2 (30%), hypertriglycéridémie (15 à 40%), augmentation du LDL et baisse HDL (20%)Prises en comptes sur des critères cliniques : perte ou accumulation de graisse, anomalies lipidiques,
Perte de graisseFace :
Atrophie des boules de BichatTempes creuséesOrbites enfoncéesArcade zygomatique proéminente
Bras et jambes :MaigreurSur visualisation d’un réseau veineuxSur visualisation musculaire et osseuse
Fesses :Diminution des plis cutanés, perte des contours et des masses graisseusesSur visualisation musculaire
Accumulation de graisse
La taille : graisse abdo viscérale : augmentation du tour de taillePoitrine : hypertrophie mammaire chez l’homme et la femmeCervicale : bosse de bison (Buffalo neck)LipomesFace : répartition anormale des graisses
Recueil d’informationsNotification par le patientEstimation par le médecinPhotographies dans le service et du patientMesures anthropométriques : pli cutané, rapport taille sur hanche, circonférence du couImagerie : IRM, scanner, mammographie, échographie
La lipodystrophie
ConséquencesInterruption ou changement du traitement (avec accord ou non du médecin)Non observance (baisse des doses)Perturbations psychologiques (perturbation de l’image de soi)Risques cardiovasculairesTroubles métaboliques
Lypodystrophie (2)
Prix du kit 2 flacons : 295 €
Le nombre de séances est déterminé en fonction de la réaction de chaque patient
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