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Sémiologie neurologique du coma.
Dr Pierre Jaquet
Cours DESMIR
Juin 2019
Plan :
1) Conscience, vigilance et coma
2) Examen clinique initial
3) Profondeur du coma
4) Examen clinique
5) Diagnostics différentiels
AnatomieComa, confusion, conscience
>Définitions et Anatomie
>Définitions et Anatomie
Vigilance et conscience
• Vigilance : Etat d’éveil, d’activation cérébrale permettant une réaction aux stimulations extérieures
• Conscience : Connaissance de soi et de l’environnement. (Vigilance et fonctions supérieures)
>Définitions et Anatomie
La vigilance et la conscience
SRAA : partie postérieure du TC
Eveil
CONSCIENCE
>Définitions et Anatomie
Vigilance : Tronc cérébral
>Définitions et Anatomie
• Système réticulée activatrice ascendante (SRAA)
Cycle veille sommeil
• Système neurovégétatif (viscéral, involontaire):
Vasodilatation, sueurs,
Fréquence cardiaque, pression artérielle,
Respiration
• Nerfs crâniens (12 paires):
– Optique (II)
– Oculomoteurs (III, IV, VI)
– Trijumeau sensitif dont cornée (V)
– Facial moteur (VII)
– Cochléovestibulaire (VIII)
– Déglutition, toux (IX,X,XII)
Tronc cérébral
>Définitions et Anatomie
Tronc cérébral
>Définitions et Anatomie
Le siège de la conscience ?
Connexions fonctionnelles à longue distance entre le thalamus et les régions associatives fronto-pariétales
>Définitions et Anatomie
CONSCIENCE
Perceptions, interactions,
communication+
-
VIGILANCE
Éveil, cycle nycthéméral
Eveil orienté
Conscience
>Définitions et Anatomie
Coma
• Etat de non-réponse dans lequel le patient repose
• Les yeux sont fermés et ne peut être éveillé
➔ absence d’éveil
➔ absence de manifestations conscientes
Plum et Posner
>Définitions et Anatomie
Taille de la lésion
>Définitions et Anatomie
CONSCIENCE
Perceptions, interactions,
communication+
-
VIGILANCE
Éveil, cycle nycthéméral
Coma
Coma
>Définitions et Anatomie
>Définitions et Anatomie
L’anesthésie générale
Continuum : conscience>confusion>coma
L’anesthésie générale
>Définitions et Anatomie
Disorders of consciouness
>Définitions et Anatomie
• 66 ans, coma au domicile
ATCD : D2, infarctus ACM droite superficielle / FA
Pneumonie aigue / Levofloxacine
>Retrouvé avec un GCS à 5 à 5h du matin
> Cas clinique
M. S.
Examen clinique initial:
• Les constantes :GlycémieTempératureHémodynamiqueRespiratoire
• Les circonstances :ToxicomanieTraitementsIntoxications (BZD?)Insuffisances respiratoires chroniques
Ex: « The coma cocktail: indications, contraindications, adverse effects, proper dose, and properroute. » Bartlett et al, J Emerg Nurs. 2004
Glasgow coma scale
>Profondeur du coma Teasdale et al, Lancet 1974
Glasgow < ou = à 8
Sur le lit de l’ongle du pouce
Le coma
>Profondeur du coma>Profondeur du coma Teasdale et al, Lancet 1974
Localisation de l'origine des réflexes du tronc cérébral.
Gradient rostro-caudal
>Profondeur du coma
Four score :"Full Outline of UnResponsiveness"
Patient ventiléSignes d’engagement/TCPrédicteur de mortalité
>Profondeur du coma Wijdicks et al, Ann Neurol 2005>Profondeur du coma Wijdicks et al, Annals of Neurology 2005
>Profondeur du coma
Ventilation
Engagement ?
↗Coma +Mydriase x2
↗ Coma +Mydriase x1
Passage en état de mort encéphalique
Osmothérapie + chirurgie
↗ Coma ++ bradyC+hoquet
>Profondeur du coma
L’interrogatoire
Circonstances : Entourage, environnement, téléphone
Mode d’apparition :Brutal : heure début Progressif : conscience => confusion => coma
L’examen neurologique : signes de localisation
L’examen général
>Examen Clinique
Quelques réflexes
• Signes d’engagement : Osmothérapie (Neurochir)
• Paralysie oculomotrice/asymétrie : AVC (USINV/NRI)
• Sd méningé fébrile/purpura : Antibiothérapie
• Traumatisme cérébral : Minerve, sphincters
• Clonies, saccades oculaires, morsures, urines : Epilepsie
• Toxidromes
>Examen Clinique
• Vigilance, fonctions supérieures• Syndrome méningé• Marche• Tonus• Motricité• Sensibilité• Réflexes • Paires crâniennes• Cervelet
Examen neurologique …faisabilité ?
>Examen Clinique
Examen neurologiquedans le coma
• Vigilance, fonctions supérieures• Syndrome méningé• Marche• Tonus• Motricité• Sensibilité• Réflexes • Paires crâniennes• Cervelet
Asymétrie : 4 membres + face
Réflexes du TC / oculomotricité ++
>Examen Clinique
Les réflexes du tronc cérébral•Réflexe ciliospinal
•Réflexe fronto-orbiculaire : V-VII
•Réflexe oculocéphalique vertical : III
•Réflexe photomoteur : II-III
•Réflexe cornéen : V-VII
•Réflexe oculocaloriques : VIII-VI→III
•Réflexe massétérin : V
•Réflexe oculocéphalique horizontal : VI→ III
•Réflexe oculocardiaque : V-X
•Réflexe de toux : X-XII-Phréniques
>Examen Clinique
• Examen clinique :
Glycémie à 1.5mmol/L=> resucré
Apyrétique, stable sur le plan respi/Hdiq
GCS 9
Déviation des yeux à droite + Hémiparésie G
>Que faites vous ? Que recherchez vous ?
>Cas Clinique
M. S.
Trouver une cause
>Examen Clinique : trouver une cause
Contexte
Mode d’apparition
Signes de localisation
Imagerie injectée
PL
EEG
Toxiques
Atteinte focale : imagerie + EEG
• Vasculaire : Hémorragie, ischémie, PRES
• Traumatique : HSD/HED, embarrure
• Epilepsie partielle (post critique)
• Infectieux : empyème, abcès, encéphalite
• Néoplasie : tumeur maligne ou bénigne, secondaire, hématologique
• Inflammatoire : ADEM, encéphalites…
→ C’est la localisation qui compte pas la taille de la lésion…
>Examen Clinique
Atteinte diffuse : bio + PL + EEG
• Epilepsie, méningite, PRES
• Surtout extraneurologique : – Métabolique : glycémie, natrémie, phosphore,
hypercapnie, hypothermie…
– Toxique : BZD, morphiniques, anesthésie
– Insuffisance : HDiq (ACR), respi, rénale, hépatique, surrénale (urée >40, Ammoniémie > 90)
– Sepsis
– Méningite carcinomateuse
90
>Examen Clinique
Oculomotricité:Ouvrez les yeux !
>Examen Clinique : oculomotricité
>Examen Clinique : oculomotricité
Oculomotricité: Ouvrez les yeux !
>Examen Clinique : oculomotricité
>Examen Clinique
>Examen Clinique : oculomotricité
>Examen Clinique : oculomotricité
>Examen Clinique : oculomotricité
>Examen Clinique : oculomotricité
>Examen Clinique : oculomotricité
IRM normale sauf séquelle infarctusEEG anomalies post-critiques à droitePL normale
Diagnostic ? • Crises convulsives sur séquelles infarctus sylvien droit• Car : hypoglycémie (iatrogène)/quinolones• Signes de localisation post critiques
Réveil progressif…
>Examen Clinique : oculomotricité
>Examen Clinique : oculomotricité
Diagnostic différentiel
• Locked in syndrome : AVC du tronc cérébral, épargnant la réticulée activatrice ascendante (vigilance et conscience +)
• Hystérie (phénomène d’opposition lors de la levée des paupières)
• Tétraplégie périphérique (origine nerveuse : Guillain Barré)
• Mutisme akinétique : lésion bifrontale, yeux ouverts, réactions automatiques
➔ Professionnel pendant votre examen!
>Diagnostic différentiel
Merci pour votre attention.
Pierre.jaquet@aphp.fr
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