si le médicament est avant tout une chance pour...
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Si le médicament est avant tout une chance pour le
malade, il représente aussi un risque.
Le sujet âgé est le plus important consommateur de
médicaments. Porteur le plus souvent d’une poly
pathologie, il se trouve donc poly médiqué.
Ces prises diversifiées de médicaments peuvent être à
l’origine d’accidents très graves.
ils sont source de Interaction médicament (IAM),
Effets indésirables (E II),
Pathologies iatrogènes (IP)
Échec du traitement
Dépenses et problèmes de santé publique.
Pourtant ces conséquences sont évitables si on tient compte du
patients, de la pathologie et des médicaments.
Si on calcul le rapport bénéfice risque et on tient compte
de la Pharmacocinétique et de la Pharmacodynamique.
BENEFICERISQUE
La poly pathologie est définie comme étant l’existence de
trois pathologies chez un même patient.
Polypathologie: syndrome multifactoriels, défaillances multiviscérales conséquences multiples cause unique.
Atteintes liées à l ’âge, liées à la maladie de l ’organe, liées à un autre organe.
Addition de maladies ?
Intrication de maladies ?
les patients à risque peuvent être non poly pathologique
(sujet âgé malade ou hospitalisé) et même ne présentant
pas de pathologie évidente (sujet âgé fragile)
une seule pathologie mais à fort risque de mal supporté les
médicaments (diabétique, insuffisance rénale hépatique).
Etats morbides:
dénutrition et le taux d’albumine, obésité
Hémoconcentration et déshydratation
Maladie du système nerveux
Co morbidité: constipation, allergie,
Un diagnostic plus difficile
Interprétation des signes cliniques et examens complémentaires
Anomalies multifactorielles, polypathologie
Antécédents peut donner anomalie
Symptômes : d ’emprunt, qui manquent, oubli, non exprime, non ressenti en trop, névrose, hystérie, hypochondrie, trompeurs incidentalome, fixation, utile
Symptômes multifactoriels : confusion, dyspnée,
Des prises de décision en situation d ’incertitude diagnostique:
Test diagnostique
traitements symptomatiques
E II // âge et nombre de médicamentsAtteinte liées au traitement, nosocomiale, gestes Dg, allitementPathologie Iatrogène 10% Hospitalisation; 20% à 80 ansE II sont favorisés par
Pharmacocinétique et PharmacodynamiePolymedicationAutomédicationPathologies aiguës et chroniquesLe manque d ’essais thérapeutiqueLa mauvaise observanceinteraction médicamenteuse
Diminution de la vidange G :gastroparésie
Augmentation du PH: RGO médicaments
Diminution de la motilité GI: constipation,pullulation microbienne
DISTRIBUTION TRANSPORT
Diminution de l ’eau; médicament HS
Augmentation de la MG; médicament LS
Diminution : de la MM ,de l ’albuminémie et sites de récepteurs donc FL
augmentée surtout pour médicament basique ( AVK )
Diminution de alpha GP pour médicament basique ( B- , lidocaine)
Phase 1 oxydation, réduction,
Phase 2 conjugaison : même
Métabolisme hépatique des médicaments diminue
Variation d ’un médicament à un autre
Variation génétique
Flux hépatique diminue
Diminution de la clairance hépatique
La notion de vieillissement hépatique ne justifie pas à elle
seule la modification de la posologie
Bilan hépatique systématique SA ?
Diminution : FGR; sécrétion et réabsorption tubulaire et de la Cl
Augmentation de la 1/2 vie,
Adaptation des doses pour médicament à élimination rénale
COCKCROFT
F: (140-Age)xP(Kg)/Cr(µmol)
H:(140-Age)xP(Kg)x1.25/Cr
MDRDEquation MDRD «175»
Scr : µmol/l ; âge : année.
certains organes sont particulièrement sensibles et cela
dépend du nombre et de la qualité des récepteurs
le cerveau au psychotropes, benzo
la vessie aux anticholinergiques
le système nerveux autonome dont les mécanismes de
contre régulation sont moins performants.
La barrière hémato-encéphalique devient plus perméable à
nombreux produits actifs.
Altérations de la transmission neurochimique
Capacités et aptitudes cognitives réduites
Cardio-Vasculaire
barorécepteurs
réponse - du cœur au catécholamines
digitoxine+++ car outre les facteurs cinétiques
(augmentation du taux sérique, augmentation de la 1/2 vie
d ’élimination) il y a autres facteurs peu connue .
Les signes cliniques de toxicité sont différents
Selon l ’OMS EII d ’un médicament se lit
« Toute réponse nuisible et non recherchée qui se manifeste à des doses utilisées chez l ’homme à
des fins prophylactiques, thérapeutiques et diagnostiques
Effets
indésirables
Effets
indésirables
EII se divisent en
E II et E toxiques
HS et idiosyncrasie imprévisibles
EII 2 à 7 fois élevés à 65 ans, Femmes+++
Posologie et nature
Quels médicaments sont en cause?
(Pirmohamed M et coll. Adverse drug reaction as cause of admission to hospital. BMJ, 2004)
Admissions
Réactions indésirables aux médicaments/Total
1 225/18 820=6,5%
(16% d’interactions pharmaceutiques)
Médicaments à l’origine de l’admission
FANS (29,6%)
Diurétiques (27,3%)
Warfarine (10,5%)
Décès dûs à des réactions
indésirables à des
médicaments
Réactions indésirables aux médicaments/Total
28/1 225=2,2%
Décès causés par:
FANS 67,8%
Warfarine+FANS 10,7%
mauvaise connaissance du patient: exemples
démence anticholinergiques
insuffisance cardiaque ou artériopathie et bêta bloquant,
insuffisance rénale chronique et digoxine,
insuffisance hépatique et anticoagulants,
dysthyroidies et amiodarone.
Antitussif et UGD
Antitussif et glaucome
Antitussif et hypertrophie de la prostate
Antidiarréhique et hypertrophie de la prostate
Antidiarréhique et glaucome
hypertrophie de la prostate et anticholinergiques
Elle est parfois évocatrice : hémorragie sous AVK, coma hypoglycémique, éruption cutanée sous antibiotique.
Le plus souvent elle est atypique :
anorexie et nausées ( AINS et UGD)
incontinence urinaire et prise de benzodiazépines.
La symptomatologie
générales : asthénie, anorexie, fièvre,
LES MALAISES : HTAO; hypovolémie,B- récepteurs adrénergique, BR anti HTA centraux; VDAV nitrés
TROUBLES DU RYTHME ET/ OU DE LA CONDUCTION
respiratoires, toux (IEC) pneumopathies (cordarone)
rhumatologiques: algodystrophies (gardenal), myopathies ( corticoïdes, statine)
troubles NP: troubles du sommeil, vigilance,…
troubles du goût et de l’appétit source d’anorexie et de dénutrition: AINS , digitaline, diurétique, IEC
tube digestif,AINS, AC, cause sous jacente
SYMPTOMATOLOGIE
TROUBLES HE IR
LES ACCIDENTS DE SEVRAGE
LES SYMPTOMES ANTI-CHOLINERGIQUES
la survenue d’une modification du bilan biologique
hépatique, rénale hématologique et de la coagulation doivent
faire rechercher une étiologie médicamenteuse
EN PRATIQUE TOUT EVENEMENT INHABITUEL
OU NOUVEAU
SYMPTOMATOLOGIESYMPTOMATOLOGIE
:
“Tout symptôme constaté chez une personne âgée doit être considéré comme l’effet secondaire d’un médicament, jusqu’à
preuve du contraire.” (
De nombreux syndromes dont souffrent les personnes âgées sont enfait les conséquences de thérapies pharmaceutiques :
confusion mentale emploi de neuroleptiques (par ex.médicaments anticholinergiques, opiacés)
chutes et fractures benzodiazépines, médicaments contrel’hypertension
incontinence urinaire diurétiques
Gardez toujours ceci à l’esprit
IAM est la réponse clinique ou pharmacologique à
l ’administration de plusieurs médicaments // de celle que
l ’on pouvait attendre des effets connus des deux
médicaments pris séparément.
Effets toxique
Induction enzymatique
Inhibition enzymatique
Compétition de fixation sur récepteurs + ou -
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Les interactions les plus souvent retrouvées sont :
L’association de plusieurs anti-hypotenseurs ou d’un hypotenseur et d’un dérivé nitré.
L’association d’un AINS et d’ un IEC
L’association de diurétique et anti arythmiques et de laxatifs
L’association de psychotropes et d’ antihypertenseur.
L’association d’anti-vitamine K et de AINS.
Principales interactionsmédicamenteuses
“Une interaction médicamenteuse commence à avoir des conséquences pour le patient et le praticien lorsqu’elle influe sur l’efficacité attendue
d’un traitement ou lorsqu’elle réduit l’innocuité de celui-ci”
Le risque d’interactions potentielles
augmente de façon quasi exponentielle avec
l’âge et le nombre des médicaments
consommés.
Le risque d’interaction est multiplié par
trois chez les patients qui reçoivent des
prescriptions de deux praticiens en même
temps.
Aliments et médicaments: jus de pamplemousse…
Benzodiazépine
ASC, Concentration maximale renforce les effets de la BDZ
Bloqueurs de canaux calciques
Niveau hématique (maux de tête, hypotension,
tachycardie)
Statines ASC (16 fois) céphalée, myopathie
Arythmie,antihistaminiques
Nombre de maladies hépatiques QT long
Immuno-dépresseurs Effets indésirables néphrotoxicité, maladie hépatique
Antidépresseurs tricycliques
Nombre de maladies hépatiques
Interactions médicaments-aliments les plus fréquentes
Aliments riches en K+: bananes, oranges, légumes-feuilles
Inhibiteurs de l’ECA
Substances diurétiques
Sartans
Médicaments contenant de la vitamine K+
Aliments riches en Ca2+: lait,yaourt, fromage
Digoxine
Substances diurétiques
Hormones thyroïdiennes
Certains antibiotiques
Aliments riches en vitamine K:pommes, épinards, noix, kiwis, brocolis, choux
Warfarine
MILLEPERTUIS: warfarine, digoxine, antidépresseurs,
anxiolytiques, œstrogènes, antiviraux, immunodépresseurs,
anti-tumoraux, anesthésiants, théophylline.
AIRELLES: warfarine
GINKGO: warfarine, bloqueurs de canaux calciques, anti-
inflammatoires, antidépresseurs, acide salicylique.
AIL: warfarine, inhibiteurs de l’ECA, antiviraux, anti-
inflammatoires.
GINSENG: warfarine, antiagrégants, antidépresseurs,
anticonvulsants.
THE VERT: warfarine.
40 à 60%
Traitement est mal expliqué ou souvent mal compris
Formes galéniques ( TV, TA, tremblements, arthrose, préhension)
Troubles cognitifs
Coût élevé, isolement
Mauvaise connaissance du malade
Méconnaissance des EII
Prescription injustifiée
Difficulté pour interrompre le traitement ( Dig-Diu-IC)
Absence de surveillance clinique et biologique
un relâchement de la surveillance clinique et biologique.
Ordonnance longue et complexe source d’erreursOrdonnances multiples
Il faut toujours Réactualiser
Éviter au maximum les traitements
symptomatiques,
traiter toujours les étiologiques,
le traitement préventif est le meilleur
choix.
Favoriser le traitement non
pharmacologique (nutrition, physique,
rééducation…)
Polythérapie et adhésion à un traitement : un vrai
problème
Adhésion = “adéquation entre le comportement du
patient et l’ordonnance du médecin”
Prise de
médicaments
incorrecte
Modification de la périodicité ou
de l’horaire de prise des doses
par le patient
40 à 60% des personnes âgées ne se conforment
pas aux prescriptions médicales (Vik SA et coll. Ann Pharmacoter, 2004)
Polythérapie et interactions: quelle solution?
Traiter les pathologies par ordre de priorité.
Prescrire des médicaments seulement quand c’est nécessaire
pour réduire les risques.
Demander aux patients s’ils utilisent des médicaments en vente
libre ou des médicaments à base de plantes.
Informer le patient sur les aliments contre-indiqués.
Surveiller régulièrement la réponse de l’organisme au traitement
et dépister l’apparition d’effets indésirables.
Revoir le traitement régulièrement.
Raisons pour ne pas suivre une prescription à la lettre
…le nombre de médicaments pris polythérapie
…la périodicité des doses
…le coût du médicament
…la relation médecin-patient
Traitements et
médicaments
connus
Produits
naturels
Médicaments
en vente libre
Aliments
spécifiques
Alcool
L’effet iceberg
elle est fréquente chez le sujet âgé et polypathologique ;
les patients de 70 ans et plus prennent en moyenne 4 à 5 médicaments par jour ; 12 à 15 gélluies (étude personnelle).
Elle est favorisée par : la polypathologie et la polymorbidité
le nomadisme médical avec possibilité de prescriptions multiples qui s’ignorent« B- »
la superposition de traitements symptomatiques
une demande insistante de médications par la personne âgé et sa famille pour des raisons parfois physiques ( dépendance), souvent psychiques, et sociales.
Nouveau produits
.
HYPERTENSIONAINS MEDICAMENTCONTREL’HYPERTENSION
HCT AINSGOUTTE
HYPERTENSION
MACROLIDE ARYTHMIE MEDICAMENTCONTREL’ARYTHMIE
Pour neutraliser les effets
indésirables du dernier
médicament que je vous ai
prescrit, prenez celui-ci, et si
vous ressentez des effets
indésirables, je vousprescrirai un 3e médicament
pour vous aider à supporter
les deux premiers…
Vous ne pourriez
pas plutôt me
rendre ma
maladie?
Cette polymédication majore le risque
› d’effets indésirable des médicaments,
› de mauvaise observance des médicaments
Sélection aléatoire , échecs des traitements
Augmentation du coût économique
Maladies chroniques
Auto médication elle est fréquente chez le sujet âgé.
Les médicaments les plus souvent impliqués sont l’aspirine, les anti-
inflammatoires non stéroïdiens et les laxatifs, Anti tussifT; ATB
Vente sans ordonnance
« over the counter » (OTC)
Autoprescription+++
Autoprescription des examens de radiologie (PC)
ConseilsS ’ automédiquer pour un temps courts
Éviter les associations
Respecter la mise en garde
Informer le médecin
Effets toxique des médicaments sur le foie
( furosémide, colchicine, aspirine, contraceptifs, sulfamides AINS…)
Maniement des médicaments chez le malade atteint de
pathologie hépatique
Tranquillisants chez les cirrhotiques avec augmentation de la
sensibilité cérébrale
AINS et antalgique
Corticoïde chez les cirrhotiques
Les médicaments cardiovasculaire B-
Femme âgée de 80 ans
Fievre ; dehydratation
Hospitalisation
Allitement
Phlebite/ EP
Décompensation cardiaque: ACFA
Complications du décubitus
DCD
Hyperthyroïdie
Cascades de maladies ?
L'immobilisation: traitement de certaines affections Dans les premières heures: thromboemboliquesPréventionUne héparine de bas poids moléculaire à titre préventifLe massage-drainage des membres inférieurs; le lever, la contention élastique du pied à la cuisse.
Les escarres de décubitus : prévention:surveillance quotidienne et Soins des zones à risque:Les pansements de décharge ;L'hygiène ; des changes L'application d'huiles peroxydées.Une bonne nutrition hydratation.
supports anti-escarres. (matelas, lit, coussin)
Constipation fécalome un régime riche en fibres, largement hydraté, des massages réflexes de l'intestin. Des mucilages doux, des évacuations au doigtier, si nécessaire des lavements, parfois des suppositoires;
Les infections respiratoiresLa lutte contre le reflux gastrique,l'éviction des fausses routes par l'eau gélifiée une alimentation mixéeUne bonne hygiène buccale et des soins de bouche limite le risque d'infection pulmonaire et lutte contre l'hyposialie iatrogène (anticholinergique).Une kinésithérapie respiratoire doit compléter ces mesures.
Avant la prescription écouter, examiner
s ’assurer du diagnostic
s ’ assurer que la plainte EII
connaître les pathologies
connaître les médicaments
hiérarchiser les pathologies en fonction de la gravité et de l’évolution
Connaître le P et la T, FR FH, TA couché debout, état d ’hydratation et de nutrition
Connaître les fonctions cognitifs, le degré d ’autonomie et de dépendance
Projet du patient à court, moyen et long terme
S ’assurer du consensus thérapeutique
Connaître les paramètres PD et PC
Choisir le médicament moins EII
marge de sécurité large
1/2 vie courte
simple à prendre
Voie d ’administration et forme galénique la plus adaptée
Adaptation à la FR et FH
Éviter les nouveaux médicaments
Manier avec prudence
Éviter le double emploi
Lors de la prescription
Expliquer le choix , le but, les modalités, les risques
potentiels, les EII, les IAM et arrêt brutal…
Rédiger une ordonnance lisible
S ’assurer que le traitement est bien compris
Tenir compte des autres soins nécessaires et indispensable
sur ce terrain++++
Le carnet de santé
Après la prescription
Évaluer le traitement
Son efficacité
Sa tolérance
Poursuivre
Arrêter
Programmer une surveillance
LA POLYPATHOLOGIE EST UN GRAND SYNDROME
GERIATRIQUE MAIS ELLE NE DOIT PAS ENTRAINER LA
POLYMEDICATION
LES VARIATIONS INDIVIDUELLES EXIGENT DU
PRESCRIPTEUR UN EFFORT CONSTANT, AFIN D ’ AJUSTER
L ’ORDONANCE MEDICAMENTEUSE D ’UNE PERSONNE
AGEE.
LA FREQUENCE D ’APPARITION D ’EFFETS INDESIRABLES
INDUITS PAR LA POLYMEDICATION, SOUVENT
INCONTOURNABLE EN GERIATRIE, PEUT ETRE REDUITE
PAR UNE PRESCRIPTION RIGOUREUSEMENT ADAPTEE A LA
PERSONNE AGEE ET PAR UNE FIDELITE AU REGIME
THERAPEUTIQUE
sujet âgé et médicaments
« Si un bon médecin ne guérit pas toujours de sa
maladie un homme affaibli par l’âge, au moins le
préserve-t-il d’un mauvais médecin, aggravant le
mal, le rendant incurable, précisément en ce qu’il
ignore ce qu’est le malade »
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